腹腔镜下腹股沟区解剖

腹腔镜下腹股沟区解剖 何凯 姚琪远 自 1887 年 Ba s si ni 首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来 , 已有 100 多年历 史 ,腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程 。目前无张力疝修补手术方式多 () 样 ,各有其优缺点 , 腹腔镜腹股沟疝修补术 L I H R作为无张力疝修补的一种方 式 ,以其微创 、修补全面和恢复快深受患者欢迎 。然而 L I H R 后仍有约 0 . 2 %的 复发病例 ,另约有 0 . 3 %,0 . 8 %其他各类 L I H R 并发症 ,如发生脏器损伤 ,慢性 神经性疼痛等 , 回顾主要与 L I H R 放置补片大小不当 , 以及手术操作时对 [ 1 ] L I H R 时腹股沟管后壁的解剖结构认识不足有关。所以本文就 L I H R 时腹股 沟区的局部解剖作一综述 。 一 、腹腔镜疝修补历史及演进 自 1887 年 Ba s si ni 首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来 , 已有 100 多年历 史 ,腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程 。特别是自 20 世纪 80 年代以 [ 2 ] 来 ,随着腹腔镜技术运用于外科手术以来 ,先后有 1990 年 Ge r 等报道了腹腔镜 下用金属夹关闭疝囊颈口的方式 ,随后还自行设计了用于关闭内环口的金属夹 , 对 12 例患者进行内环口关闭手术 。由于只对疝环口作简单的关闭 ,并没有针对腹股沟管的薄 弱或缺 损进 行修 补 , 术 后 复 发 率 极 高 , 已 逐 渐 被 其 他 术 式 取 代 。 [ 3 ] 1991 年 Dio n 和 Mo ri n介绍了 TA P P 手术方法及手术效果 ,方法是切开腹膜 ,横断疝囊内环 ,潜行分离内环周围 、Ha s sel bac h 三角 ,将一适合网片送入腹腔 ,平 铺覆盖内环口 ,应用钉合器将其固定 ,然后缝合腹膜防止术后肠粘连 。这一手术 遵守了无张力疝修补的原则 ,被广为接受并取得了很好的手术效果 ,患者术后恢复快 ,复发率 极 低 。与 此 同 时 , 各 种 改 良 的 手 术 方 法 及 新 的 术 式 仍 不 断 出 现 。 [ 4 ] 1991 年 , To y 和 Smoo t 报道了 IPO M ,早期有较好的手术效果 ,但后来发现 ,由于网片与腹腔内的肠管直接接触 ,易导致术后肠粘连 、肠穿孔及感染脓肿等并发 [ 5 ] 症 。1992 年 , Mc Ke ma n和 L a w s 首次描述了 T E P 的方法 。这一手术改变了手 术入路 ,完全在腹膜外进行操作 ,网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损 ,避免了腹腔的被干扰及肠粘连的发生 。其主要手术步骤是 : 脐部小切口分离至腹膜前 ,然后 用带气囊的分离 Troca r 分离扩大腹膜前间隙 ,另两个 Troca r 在脐与耻骨连线中 上及中下 1 / 3 处置入 ,分离出腹股沟区重要解剖标志 ,处理疝囊 ,置入足够大网片 ,覆盖腹股沟区 ,摊平后钉合固定 ,或不钉合 。该手术由于操作空间小 ,解剖结 构层次不易辨清 ,技术难度大 ,需具丰富经验的外科医师才能完成 。所以 ,目前占 主导地位的腹腔镜腹股沟疝修补术主要是 TA P P 和 T E P 两种 。 二 、腹腔镜疝修补手术的并发症 作者单位 :200040 上海 ,复旦大学附属华山医院外科 腹腔镜疝修补术可有多种并发症 , 尽管总体上看腹腔镜疝修补术并发症很 低 。并发症轻者包括气肿 、血肿及血清肿 ,气肿可以很快自行吸收 ; 血肿或血清 肿需要与术后复发相鉴别 , 一般可通过 B 超加以区别 。原因多为分离腹膜前间 隙时损伤小血管 ,或术后网片局部刺激所致 。术后顽固性的神经性疼痛通常是损伤了股外侧皮神经及生殖股神经的分支 ,预防关键是不要在髂耻束中外 1 / 3 的 “疼痛三角”上钉 。由 Troca r 穿刺导致的内脏损伤已极少见 。膀胱 、输精管 、髂外 血管的损伤常与术者手术操作有关 。腹壁下血管或闭孔分支血管的损伤可用电 凝钩或超声刀止血 ,而髂外血管的损伤常是致命的 。因此术中应避免在输精管与 精索血管之间的“死亡三角”进行钉合 。另外 IPO M 及 TA P P 手术可出现术后肠 粘连 、肠梗阻的并发症 。主要是该两种手术进入腹腔 ,网片可与肠管接触发生粘 [ 6 ] 连甚至穿孔 。Sc hwa b 等报道了 1338 例患者的手术并发症 ,无手术死亡 ,发生 () ( ) ( 肠管损伤 3 例 0 . 2 % 、膀胱损伤 4 例 0 . 3 % 、肠粘连和肠梗阻 4 例 0 . 3 ) ( ) ( ) % 、腹壁下血管损伤 5 例 0 . 4 % 、顽固性血清肿 持续超过 2 个月12 例 ( ) () 0 . 9 % 、神经性疼痛 11 例 0 . 8 % ,并认为腹腔镜疝修补手术并发症极低 , 是安全可靠的手术 。 三 、术后复发问题 腹腔镜术后早期的复发多与手术操作有关 ,特别是在学习曲线的前期 。稳定 后 TA P P 及 T EP 的复发率均很低 , 与开放无张力疝修补无明显差别 。Sc hwa b [ 6 ] [ 7 ] ( ) 等报道 1388 例患者术后复发 11 例 0 . 6 % 。Gra nt 报道 25 个机构者 4165例患者的综合分析也取得了相同的结果 ,即复发率较有张力疝修补明显降低 ,而 与植入网片的开放无张力疝修补无明显区别 。采用腹腔镜修补的患者疼痛轻 、恢 复至正常活动更快 。一般认为 ,复发原因可能是术者缺乏操作经验 ,解剖分离不够 、网片钉合不牢靠 、网片尺寸太小 、网片卷曲折叠等 。 四 、腹股沟管后壁的局部 解剖 下面我们就腹腔镜下腹股沟疝修补术中需要明确的一些腹股沟管后壁 解剖 ( ) 结构作一些阐述 图 1。 1 . 腹膜皱襞 :腹膜皱襞分成脐正中韧带 ,左右各两条脐内侧韧带和脐外侧韧 [ 1 ] 带。脐正中韧带是由胚胎时脐尿管的遗迹所形成 ,从膀胱到脐 。脐内侧韧带是 由腹膜覆盖脐动脉末梢部形成的皱襞 。脐外侧韧带为腹膜皱襞包绕腹壁下血管 和数量不定的脂肪组织形成 。这三条腹膜皱襞间又形成三个浅窝 ,外侧窝位于脐 外侧韧带外侧 ,是斜疝经过腹股沟管内环的部位 ,内侧窝为外侧和内侧脐韧带之间的区域 ,与腹股沟直疝形成相关 ,膀胱上窝则位于脐内侧韧带和脐正中韧带之 间 ,随着腹腔镜疝修补术的发展 ,这一区域被逐渐重视 ,考虑可能与脐疝和腹股沟 筋膜 和壁层腹膜之间的空间 ,也有人认为是腹股沟管后壁两层腹横筋膜之间的间 隙 ,包含了腹股沟区重要的解剖结构如精索 ,输精管 ,腹股沟发生的疝囊和疝内容 [ 9 ] 物 ,以及支配该区域的神经血管都走行于此空间。腹腔镜下腹股沟疝修补时需 要重复游离该间隙 ,内侧至耻骨结节 ,外侧到腰大肌表面 ,上侧到弓状线 ,下侧到 [ 10 ] 髂耻束下方 2 c m ,补片覆盖的面积也相当于此。 3 . 耻骨肌孔 :过去 ,外科医师包括解剖学家对腹股沟区解剖结构的认识都是 ( ) 经腹股沟管的前路观察 ,法国医师提出了耻骨肌孔 myop ecti neal o rifice的解剖 概念 ,后来法国 Stop p a 和 Rive s 医师及美国 Wa nt z 医师同样强调耻骨肌孔这一 [ 11 ] 解剖结构的重要性。耻骨肌孔是一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂 孔 ,被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上 、下两区 ,上区有精索 ,内环 及 He s sel bac h 三角 ,下区有股血管 、神经及卵圆窝 、其上有陷窝韧带防护 ,此区域 后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在 ,一旦腹内压增加或同时存在此区域的缺损 , 即可导致腹股沟疝的发生 。 [ 8 ] 4 . 腹股沟管后壁 :腹股沟管后壁可分为浅 、深两层。浅层厚而坚韧 ,深层薄 弱 。主要由腹横筋膜构成 ,后壁的外侧部内面有凹间韧带增强 ,浅层内三分之一 (可见联合腱 联合腱是指腹内斜肌与腹横肌共同附着在耻骨梳的前端或耻骨嵴的 ) 部分腱膜 ,也有人认为联合腱止在耻骨梳韧带上 。然而真正的联合腱极为罕 () 见 ,现在通常称联合腱的结构是腹横肌的内下部分 又称为腹横肌腱弓。外侧三 ( ) 分之一为平滑肌下缘有一白色致密的筋膜弓 ,中份有一卵圆形窝 即犁状窝,此 ( ) 处较薄弱 ,其纵径与腹股沟韧带平行 ,长 2 . 8 ?0 . 9c m ,横径与腹股沟韧带垂 [ 10 ,12 ] () 直 ,长 1 . 4 ?0 . 5c m。目前认为无论是各种类型的腹股沟疝修补术 ,都应 [ 13 ] 该是修复腹股沟管后壁处的缺损为主。 () 5 . 髂耻束 或股深弓:髂耻束为腹横筋膜增厚形成 ,是位于髂腰筋膜与耻骨 结节之间的结缔组织带 ,与腹股沟韧带平行 ,恰位于腹股沟韧带内侧半的后方 ,位 于精索后方 ,白色 、厚而致密 ,为腹横筋膜增厚形成 ,位于腹股沟韧带后上方 ,其弓 形下份纤维与腹股沟韧带后缘毗邻 、相贴 ,向上续为股鞘前壁 , 向外上续于髂筋 膜 ,内侧与腹横肌下缘筋膜相会合 。髂耻束呈凹缘向上的弓形 ,宽约 1 . 0 c m ,其 [ 14 ] 厚薄有个体差异 ,但较恒定 。L a nge 等认为 ,腹股沟管后壁增厚的腹横筋膜及 髂耻束有加强后壁防止腹腔内容物疝出的作用 ,所以在疝修补术中 ,髂耻束在加 强腹股沟管后壁方面都起着相当重要的作用 。 6 . 腹股沟区的神经 :腹股沟区的神经主要包括有髂腹下神经 、髂腹股沟神经 、 生殖股神经的生殖支和股支及股外侧皮神经 。髂腹下神经穿出腹内斜肌处距髂 () 前上棘 4 . ?1 . 5c m ,穿皮下环上方浅出者占 76 . 0 % ,穿内侧脚或皮下环浅 7 [ 10 ,12 ] ( ) 出者占24 .0 % 。神经横径 2 . 0 ?1 . 4m m ,均位于精索前上方。髂腹股沟 ( ) 神经穿出腹内斜肌处距髂前上棘 5 . 0 ?2 . 2c m ,均穿皮下环浅出 ,神经横径 图 1 图 2 ( ) 1 .?0 . 5m m ,位于精索前方 。生殖股神经生殖支穿出腹内斜肌处距髂前上5 ( () ) 棘 7 . 0 ?1 . 5c m ,均穿皮下环浅出 ,神经横径 0 . 9 ?0 . 5m m ,位于精索后下 [ 10 ,12 ] 方 ,走行于髂耻束的下方,特别是在腹腔镜下疝修补术中 , 须注意避免在髂耻束的下方 ,以及疼痛三角进行固定补片或电切 、电凝分离疝囊的操作 ,这些操作 [ 15 ] 往往会损伤生殖股神经和股外侧皮神经 ,引起术后腹股沟区的顽固性疼痛。 7 . 腹壁下动脉 :腹壁下动脉构成海氏三角的外侧界 ,在手术中可作为鉴别腹 股沟斜疝和直疝的标志 。此动脉均在腹股沟韧带中 、内 1/ 3 交界处起于髂外动 ( ) 脉 ,其起始段与腹股沟韧带内侧 1/ 3 之间的夹角为 80?0,?90?,部分腹壁下动 脉 (() ()) 行程弯曲 占 10 . 0 % ,有些为高位弯曲 呈 S 形,有些为低位弯曲 呈 L 形 [ 16 ] [ 10 ] ,另有报道发现有发自腹壁下动脉的异常闭孔动脉。 [ 8 ,12 ] 8 . 死亡三角 :最早由 Sp a w 医师提出 , 又称 Sp a w 三角 , 是指内侧为输精 ( ) 管 ,外侧为精索血管的三角形区域 图 2 。它的重要性在于髂外血管位于其底部 ,通常由腹膜和腹横筋膜将其覆盖 ,术中应避免于此固定 ,从而避免大血管的损 伤 。 [ 8 ] 9 . 疼痛区域 :一般是指,手术中补片固定运用钉枪时会导致术中损伤或术 后卡压腹股沟区的神经 ,从而引起术后顽固性疼痛和某些性功能障碍的某些特定 () 的区域 图 1。一般以髂耻束为界 ,髂耻束末端的下方以及股血管外侧的区域通 常有生殖股神经 、股神经以及股外侧皮神经穿过 ,所以术中建议补片固定钉应放 置在髂耻束以上和输精管外侧 。 [ 17 ,18 ] ( ) 腹腔镜下腹股沟疝修补术 ,术中一定严格遵循两个原则: 1网片大小 要覆盖整个疝内环口 、He s sel bac h 三角区和股环 ,网片的上缘与联合肌腱至少有2 c m 的重叠 , 网片 的内侧 必须 覆盖 整个耻 骨结 节 , 网 片 的 下 缘 必 须 至 少 超 过 Coop e r 韧带下方 1 c m ,网片宜大不宜小 ,以充分分离腹膜前间隙后网片不卷曲 () 为准 ; 2固定补片或手术分离腹膜前空间时切忌在死亡三角和疼痛区域操作 ,避 1 Lo w ha m A S , Filipi CJ , Fitzgi bbo n s RJ J r ,et al . Mecha ni sms of her nia recur rence af t er p rep erito neal me sh rep ai r : Traditio nal a nd lap a ro2 scopic . A nn Sur g , 1997 ,225 : 422 2431 . Ger R , Mo nroe K ,Duvivier R ,et al . Ma nagement of i ndi rect i ngui nal her nia s by lap a ro scopic clo sure of t he neck of t he sac . A m J Sur y , 2 1990 ,159 :3702373 . Dio n YM , Mo ri n J . L ap aro scopic i ngui nal her nio r r hap hy . Can J Sur g ,1992 ,35 :2092212 . 3 To y F K , Smoo t R T J r . To y2Smoo t L apa ro scopic her niopla st y. Sur g L ap a ro sc Endo sc ,1991 ,1 :1512155 . 4 Mc Ker na n J B , L aw s HL . L apa ro scopic p rep erito neal p ro st hetic rep ai r of i ngui nal her nia s. Sur g Ro unds , 1992 , 6 :5972607 . 5 6 Schwab J R ,Beai r d DA , Ra mshaw B , et al . Af t er 10 yea r s a nd 1903 i ngui nal her nia , w hat i s t he o ut co me fo r lap a ro scopic repai r ? Sur g En2 do sc , 2002 ,16 : 120121206 . Gra nt A M . L apa ro scopic ver su s op en groi n her nia rep ai r : met a2a nal yse s of rando mi sed t rial s ba sed o n i ndividual patient dat a : t he EU Her2 7 nia Triali st s Colla bo ratio n . Her nia , 2002 , 6 : 2210 . 8 Faure J P ,Do ucet C , Ri go ua r d P ,et al . A nato mical pitf all s i n t he t echnique fo r to t al ext ra p erito neal lap a ro scopic rep ai r fo r i ngui nal her nia s. Sur g Radiol A nat ,2006 ,28 :4862493 . 9 Kat k ho uda N , Ca mpo s M R , Mavo r R , et al . L ap a ro scopic ext raperito neal i ngui nal her nia rep ai r : a saf e app roach ba sed o n t he under st a nd2 i ng of rect u s sheat h a nato my. Sur g Endo sc , 1999 , 13 : 124321246 . 张伟 ,郭兴 ,赵爽. 腹股沟区的应用解剖学研究. 局解手术学杂志 ,2006 ,2 : 82283 .10 Gil bert A I , Gra ha m M F , Vio gt WJ , et al . A bilayer p at ch device fo r i ngui nal her nia rep ai r . Her nia , 1999 ,3 :1612166 . 11 12 To t t éE , Va n Hee R , Ko x G , et al . Sur gical A nato my of t he i ngui nal regio n : i mplicatio n s duri ng i ngui nal lap aro scopic her nio r r hap hy . Euro Sur g Re s , 2005 , 37 :1852190 . 13 Ra mshaw B , Shuler F W , J o ne s HB , et al . L ap a ro scopic i ngui nal her nia rep ai r le sso ns lea r ned af t er 1224 co nsecutive ca ses. Sur g Endo sc , 2001 , 15 : 50254 . L a nge J F , Rooijen s P P , Kopp ert B , et al . The p reperito neal ti ssue dile mma i n to t all y ext rap erito neal lap aro scopic her nia repai r . Sur g En2 14 do sc ,2002 , 16 : 9272930 . 15 Taylo r CJ , Ti m Wil so n T. Lo ng2t er m re sult s of lap aro scopic to t all y ext rap erito neal i ngui nal her nio r rap hy. A N Z. J . Sur g ,2005 ,75 : 6372 639 . 16 赵冬梅 ,徐清 ,刘洪付. 腹股沟管的应用解剖学研究. 滨州医学院学报 ,2007 ,6 : 3 :1692171 . 郑民华 ,李健文. 腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨. 腹部外科 ,2004 , 1 :11212 .17 Ca mp a nelli G , Pet ti na ri D , Nicolo si FM , et al . Ingui nal her nia recur rence : cla ssificatio n a nd app roach . Her nia , 2006 , 10 : 1592161 . 18 ( ) 收稿日期 :2008207201 ( )本文编辑 : 李晓霞 () 何凯 ,姚琪远 . 腹腔镜下腹股沟区解剖 [J / CD ] . 中华疝和腹壁外科杂志 :电子版 ,2009 ,3 3:3152319 .