578-天津医科大学优秀大学生暑期夏令营活动申请表

天津医科大学优秀大学生暑期夏令营活动申请表 姓 名 性 别 身份证号 就读高校 贴申请人近照 就读院系 申请 人基就读专业 本情CET4 分 CET6 分 其他 外语水平 况 通讯地址 邮 编 固定电话: 电子邮箱 联系电话 手机: 申请专业 申请申请 推免研究方向 专业申请导师 信息 ?愿意 ?不愿意 是否愿意在申请相关专业间调剂 ,自高中起, 主要 学习 和工 作经 历 ,本科期间, 何时 何地 获得 何种 奖励 或荣 誉 ,发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果, 何时 参加 过哪 些科 研工 作～有 何学 术成 果 第1页 其他 对申 请具 有参 考价 值的 情况 推荐人1 推荐人2 推荐 人简姓名 况,相职称 关专 所在单位 业副 高及联系电话 以上电子邮箱 职称, 申请 人所 在高 校院 系推 荐意 见 院系负责人签名: 年 月 日 院系盖章 申请 申请人所在专业同年级人数为 人～该生排第 名,成绩截止至第 学期, 人成 绩排 名证 明 教务处或院系负责人签名: 年 月 日 教务处或院系盖章 1、本人保证提交的申请表及全部申请真实、准确～若有任何弄虚作假行为～本人愿意被 取消推荐免试资格并承担相应法律及道德责任。 2、本人自愿参加本期活动～活动间服从学院的统一安排～遵守学院规章及管理规定。因申请违反学校的安全制度、安全条例、操作规程或因其他方面的学员自身原因而造成人身伤亡或人声经济损失～由本人承担全部责任～天津医科大学不承担任何责任。 明 特此声明。 申请人签名: 年 月 日 第2页