乙肝和柴胡桂枝干姜汤

乙肝和柴胡桂枝干姜汤 ?郝万山伤寒论讲座种说:说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗渴。大便怎么样经常稀，吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤。为什么因为柴胡桂枝干姜汤，适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。 这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干;经常拉肚子吗经常拉肚子;一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗大夫，我心情不好，经常高兴不起来，这不有肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤。 我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三个症状，或者说抓三个方面的问:第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛，胸胁胀满。第二个抓脾阳不足、脾气虚。那就是有便溏，大便溏薄。第三个就抓津液不足的口渴，有口干，口渴。抓这三个就可以用这张方子。 你看，我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久，一般的情况下我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热。用着用着，肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能还不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这张方子，有很好的疗效。 我们北京中医大学国医堂有个肝胆病会诊中心。我们刘渡舟老师在世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别是乙肝，就有丰富的经验。刘老去世以后，我们肝胆病会诊中心，每天病人还是很多。我们所用的治疗方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年摸索出来的，小柴胡汤加减化裁而是来的，治疗肝病的方子和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路。 乙型肝炎的病人，病程比较长久，就是我指得是慢性肝炎，病程比较长久。中医常常辩为湿热毒邪内郁，所用的基础方是柴胡12克，黄岑12克，这不是小柴胡汤的两个打头的药吗，土茯苓10到15克，茵陈12到15克，我常常用的量比较多一些，而用20克，风尾草12到15克，草河车10到15克，叶下珠10到12克，叶下珠这个药是南方的药。在众多的中草药中，从实验室的实验来看，叶下珠对乙肝病毒的比较好的抑制作用。但是在北京很难卖到，这个药如果有的话，我们就可以在土茯苓，风尾草，草河车中去掉一个药可以不用，因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的，叶下珠用到10到15克，垂盆草，这也是一个草药，也是在实验室的实验中，发现它对乙肝的病毒有一定的抑制作用。如果说说这个药方没有风尾草和草河车的时候，你可以用垂盆草，没有垂盆草的时候，用风尾草，草河车都可以，炙甘草，加上炙甘草之后来保护中焦，保护胃气，清热利湿，疏郁解毒，这是个基础方。如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢一个是胁部刺痛，具体地说是肝区刺痛，或者说没有什么更多的自觉症状，但是化验指标呢，γ球蛋白升高，这也提示了有血瘀的指征，如果兼的血瘀的，就在前面的基础方里，加红花10克，茜草10克，当归10克，白芍10克。如果有早期肝硬化的倾向，做B超大体可以知道得早期肝硬化的倾向，那就再加土鳖虫，土鳖虫又叫土元，加10克，泽兰10克，泽兰利水又化瘀，生牡蛎30克，鳖甲30克，或者配着服用鳖甲煎丸，来增强化瘀软坚消癥的效果。有早期肝硬化的时候，我自己在上述基础上还加莪术，白术两个药。莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝结，你怎么知道是湿毒凝结，比方说面色黧黑而有油垢，这个病人 一到，你就觉得他的脸好像没有洗干净，那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒，肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔那么厚腻，你用一般的药都脱不下来，这种病人在临床试验上比较少见，所以见到这种情况，刘渡舟老师的经验，在基础工业方上加生石膏10克，量不重，寒水石10克，量也不重，滑石12克，竹叶12克，银花10克，是个甘寒的、清热的、行湿的、化浊的这样一组药。如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓15克，白术10克。如果兼有脾寒泄泻，一天拉二次，三次，四次，这叫脾寒泄泻了。拉肚子轻一些的，基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果拉得比较重的，那就过渡到我们刚刚讲过的这个柴胡桂枝干姜汤，就直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。 我们又回到柴胡桂枝干姜汤上了，他治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退，脾慢脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻，这个问题方子不寒不热。肝病的病程又比较长，用它比较稳妥，而且也有比较好的疗效。 ?刘渡舟和柴胡桂枝干姜汤 【组成】柴胡24克桂枝9克干姜3克栝楼根12克黄芩9克牡蛎6克(熬)甘草6克(炙) 该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。 l论病机主张胆热脾寒 2抓主证重视口苦便溏 刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。 便溏之证，是判断太阴病的主要依据。 3谈应用注重药量调整 关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道:"余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。" 余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。 临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量;口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。 柴胡桂枝干姜汤中共有七味药:柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为:方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几 乎每次门诊都会用到。 "见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪"。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白;临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量;因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可;桂枝干姜用量要大，一般为10,12g;天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能;背痛另加重桂枝剂量使其通畅也;小便少而短加茯苓、猪苓;肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。 ?加减柴胡桂枝干姜汤 【药物组成】柴胡15克，桂枝10克，干姜8克，黄芩6克，天花粉12克，生牡蛎15克，炙甘草6克。 【制作用法】90天为1疗程，3个疗程为判断疗效的极限。 【功用主治】疏肝利胆，温中健脾，益阴软坚。适用于慢性乙型肝炎。 【随症加减】上腹胀满和(或)畏寒、肠鸣、便溏脾虚寒证明显者，桂枝加至15克，加白术12克，吴萸5克，云苓15克;全身乏力、食欲不振以脾气虚证明显者，加黄芪15克，党参10克;口苦，苔黄，湿热证明显者，黄芩加至10克，加茵陈20克，金钱草20克，桂枝、干姜减量;有瘀血症状者加丹参10克，姜黄10克，三七粉2克。 【临床疗效】共治疗49例，治愈21例，占42.9%;好转24例，无效4例。HBsAg阴转为31/49，HBeAg阴转为45/49，抗HBc阴转17/49。 ?慢性乙型肝炎:慢性乙型肝炎属中医"胁痛""黄疸""肝着"等范畴。张凌燕等治疗112例慢性乙型肝炎患者，中医辨证均属肝郁气滞，肝脾不和，总有效率为73(1%。张林军等用柴胡桂枝干姜汤治疗49例慢性乙型肝炎患者，中医辨证均属胆热脾寒，结果治愈21例，好转24例，无效4例，总有效率为91(8%。刘渡舟教授[8]用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙型肝炎的经验为:只需见到口苦，口渴，心烦，胁痛等胆热症状，以及见到腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背等脾寒症状，就可用柴胡桂枝干姜汤原方，很少加减。