影1像外科与微创胸外科几个问题的再认识

影1像外科与微创胸外科几个问题的再认识 11 影像外科与微创胸外科几个问题的再认识 何建行 广州呼吸疾病研究所 当年，当我们的前辈探索如何治愈胸腔疾病的时候，采取了后外侧标准切口、正中切口和横断胸骨的赫氏切口，通过这三种标准切口几乎解决了所有的胸外科疾病，因为受当时科技条件限制, 虽然这三种切口设计上创伤较大，但对解剖和疾病自然形成的探索过程似乎还是需要的。经过三、四十年胸外科的探索，我们对胸部自然疾病的转归和大体的解剖已经有了深刻的认识，而且慢慢形成了一套行之有效的治疗方法和程序。随着整个自然科学(电子成像设备、影像学、远距离操作机械与手工缝合结扎技术等)发展，慢慢形成了胸腔镜外科。胸腔镜外科的出现给传统胸外科带来了曙光和启示。使我们有可能选择创伤更小的切口，去完成以前标准大切口才能完成的工作。 胸腔镜外科经过10多年的发展，其特点在于创伤小、操作难度大、适应症范围有限的特点，虽然科技有了一定的发展，但并非可以随心所欲，还不能够在胸心外科的绝大多数适应症和经济上得到普及，这就迫使胸腔镜外科与传统胸外科的糅合，形成了微创胸外科的各种入路。一种好的技术必须具有先进性、科学性、在经济同技术上的可普及性，以及实用性，才可以称之为“好”的技术，再先进的技术，得不到普及，也算不上好的技术。所以胸腔镜外科经过10多年的发展，也应该淘汰一些不能普及和非实用性的技术，我们的使命是为患者的治疗与保护而手术，而不是为表演而手术，我们的终极目标是使患者受益。 一、微创胸外科手术的定义与概念: 1、微创胸外科手术是指在不违反传统外科与肿瘤学治疗效果的前提下，以视觉为主，联系眼手协调，以器械操控被切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部有限的一个或一个以上切口影视或直视手术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它应包括减少麻醉创伤、缩短手术时间、减少手术操作引起的创伤等等一系列围术期的各个环节，尽最大可能减少因手术给病人带来的心理和生理上的痛苦，是“生物—社会—心理”医学模式的具体体现。 2、它包括了影像胸腔镜、纵隔镜手术(Thoracoscopy Surgery，mediastinoscpy)、影像辅助的小切口直视手术(Video Assisted Thoracic Surgery ,VATS或Video Assisted Thoracic Muscle-spare Surgery, VATMS)、手辅助的电视胸腔镜手术,以及保留胸肌小切口手术(Muscle-sparing Minithoracotomy)四种胸部入路术式。以胸腔镜为代表的胸部微创外科是胸外科领域最重要的进展之一，也是胸部微创外科的主要组成部分，但并不是代表微创外科的全部。保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法之一。微创不局限于哪种手术方式和方法，它的终极目标是通过各种方法最大限度地减少机体损伤(局部和全身)，有利于功能恢复。 3、微创胸外科强调的是整体与局部的统一，只重视局部而忽略整体是对微创外科的曲解，重视微创外科的整体概念比单纯强调小切口有更深的含义:就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害最大化减少。也就是说微创胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的“小”;手术整体对心、肺、肝、肾功能及神经与运动系统所造成的损害显著减轻。微创胸外科包涵了2个概念精髓:第一，微创胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的;其二，切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创胸外科手术。 11 4、到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法。这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷变化将无以置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现。微创外科手术应该是规范化、标准化，同时也应体现个体化的手术入路选择。 5、影像胸腔镜、纵隔镜手术通常是指在二维影像视觉下通过胸部一个或多个小切口用器械进行的胸部外科手术; 手辅助的电视胸腔镜手术通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且通过其中一个胸部或腹部切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外科手术;影像辅助的小切口直视手术是指通过胸部的有限切口直视主要手术野，如肺门结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术;或结合胸腔镜的二维影像辅助处理非主要术野的处理，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。 保留胸壁肌肉的小切口开胸术通常有数种，常采用腋前线和腋后线之间作一小横切口，用电刀游离背阔肌前缘，将其向后李拉，切断背闹肌附着处的皮下组织，使背阔肌足以向后牵引，2~5肋间入胸。 二、使用腔镜并非就是微创，不用腔镜不一定就是大创伤: 随着微创胸外科的发展，胸腔镜就象手术中的一般器械，如刀，钳子一样，在手术中扮演着一定角色。单纯的胸腔镜手术，腔镜往往起到主导地位，贯穿整个过程。但随着微创胸外科的发展，腔镜在手术中的角色可能是主导或者是辅助的作用。根据患者情况的不同，我们可能在整个手术中从始至终使用腔镜，或者仅仅在一个过程中使用腔镜。我们按照以往手术成功的经验，具体的使用方法取决于:1、安全性;2、根治性;3、微创性。 例如甲状腺的腔镜手术，创伤比传统手术还要大，我们只能称之为“美容手术”，而不能称之为“微创手术”。再例如早期的食管癌病变仅限于粘膜层，使用胸腔镜手术，创伤肯定比传统的“拨脱术”要大;而食管下端贲门癌，用胸腔镜，腹颈联合切口的创伤是否就比左下胸一个切口的创伤大呢, 在胸外科手术中，腔镜只是胸外科医生的一个工具，我们在胸外科手术中根据患者病变的情况、手术者个人技巧的特点，以及患者的经济状态，在达到安全性、根治性的情况下，再考虑微创性的问题，去决定是否使用和什么时候使用腔镜。 三、切口撑开与长度的问题: 1、在同等大小的切口下,切口撑开与否、影视与直视的运用是术者的喜好和习惯。术者应以实践性克服形而上学, 以实用性代替自我局限性。极端的二维操作并不具备科学性,对患者并非总是有益。肋骨的撑开绝对有量度的区别, 撑开切口如不引致椎旁神经的压迫或者引起肋骨骨折, 较之与在另外不同肋间增加2个以上切口，对更多的肋间神经有损伤，创伤可能更小。 例如影像腔镜肺叶手术可能需要,个,(,cm的小切口，,个,,,cm的小切口，总的切口长度可能超过了,,cm并损伤了,根以上的肋间神经，其整体创伤很可能大于,或,个,(,cm的小切口，,个,,,cm的影像辅助小切口并损伤了,或,根以上肋间神经的直视肺叶手术～患者更需要哪种呢,患者的获益应该是第一( 笔者本人有13年的微创胸外科经历，从1994~1998年,我是不主张撑开切口,主张单纯通过二维图象进行手术的拥护和倡导者,因为当初我也随潮流地认同不撑开创伤会更少,更考验术者的技巧。当年我们设计了研究,比较单纯影像手术、影像辅助小切口手术以及传统切口 11 手术三者对机体器官功能损害差异,当年结论是令我失望:单纯影像手术、影像辅助小切口手术两者各与传统切口手术相比对机体器官功能损害有差异;而单纯影像手术与影像辅助小切口手术相比对机体器官功能损害无差异;也即是单纯影像手术并不比影像辅助小切口手术引起的创伤更少。 这些结论及学员、患者的反馈使笔者对微创的认识升华到一个新层次: 微创胸外科指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的;而入路是可选择，不应不拘泥于某形式! 1999年后笔者把影像胸腔镜、纵隔镜手术(Thoracoscopy Surgery，mediastinoscpy)、影像辅助的小切口直视手术(Video Assisted Thoracic Surgery ,VATS或Video Assisted Thoracic Muscle-spare Surgery, VATMS)、手辅助的电视胸腔镜手术3种胸部入路术式认同为微创胸外科。 2006年后接受更多学者的意见更把保留胸肌小切口手术(Muscle-sparing Minithoracotomy)四种胸部入路术式认同为微创胸外科。 2,切口的长度:微创外科而言切口的长度是相对的,绝对化是一种形而上学。相对恶性肿瘤而言,肿瘤及预计要切除的标本有多大切口就应多大,这样才能完整地取出肿瘤,符合无瘤污染的原则。切口过小需要拥压着取出肿物,或需要很长时间才能取出肿物又或取出肿物时再扩大切口对患者并无带来获益。。 有些疾病处理的原则是需要完整的和大范围的切除，例如肺癌的根治术:假如一个4cm大的外周型的肿瘤，取出的标本即肿块本身与肺组织的直径可以达到10cm，这时候，再小的伤口如果不撑开是无法完整的取出标本的。那么我们将切口撑大4,5cm与不撑开的切口但在不同肋间增加,,,个1cm切口去完成同样的手术，创伤相差有多大呢,8cm与10cm相差有多大呢,撑开切口可能引起最大的问题在于对椎旁神经的压迫或者引起肋骨骨折，假如轻轻撑开注意不引起以上问题，与在另外不同肋间增加,,,个切口，对更多的肋间神经有损伤，手术时间延长，或大量使用一次性耗材，两者之间谁的创伤更大呢,我们应该反思这些问题( 四.手辅助的问题: 手，是达到和实现人的愿望的最主要、最直接、最方便的介质。目前科技的发展、器械的进步所创造的科学工具，很多时候并不能随术者所欲，不能达到术者需要到达的地方，这时候手的辅助还是必不可少的。在微创手术中，尽可能的使用细长的深部操作器械来代替手进行操作。在目前器械不能达到术者对靶组织的进行完整切除或重建的下，或者简言之，术者感到用手比用器械效果更好时, 手的辅助还是必要的。 在现代化手术的操作中，手和器械操作各占不同比例。把这两者结合兼顾，在绝大多数病例里，可以使患者享受到微创伤的好处。在某些较简单或者良性疾病的外科操作中，器械所占的比例为100,;在某些恶性肿瘤操作中，器械或者镜下操作可能只占20,，所以这些比例的变化，取决于疾病的自然性质、现代化器械和设备的可使用程度、手术者的解剖与操作的熟练性以及患者的经济承受能力。 五、微创胸外科与胸部肿瘤特别是肺癌根治术的关系:肺癌的微创治疗己列入2006,2007年NCCN的指引，且建议建议老年性，体质较差及对美观要求较高的患者多采用之。肺癌 11 手术有保留肌肉的小切口、胸腔镜辅助小切口以及胸腔镜切口入路。 1、微创肺叶切除术相关发病率与死亡率相对较低; 2、术中出血风险小; 3、 I期肺癌术后5年生存率达到76%-94%;II-III期微创肺癌术后5年生存率达到传统大切口的水平( 4、微创可完成系统性纵隔淋巴结清扫; 5、肿瘤切口种植的问题，远远低于理论上的危险; 6、用腔镜辅助可先实时分期，进一步降低探查率;切口比不用腔镜辅助短5-8cm至20cm，胸壁肌肉切断少;下肺韧带和下胸与膈肌之间的粘连以及胸腔顶的粘连易于在腔镜下游离，支气管/血管成形术时操作位点直接在切口直视下，上纵隔距辅助小切口直线距离短，有利于作上纵隔的淋巴清扫。 微创胸外科是一定技术转型时期的历史称谓,它建立在传统胸外科的基础上,操作技术揉合现代科技手段如影像，光源，计算机，器械，材料以及机械缝合,减少了机体功能的创伤和胸壁入路创伤, 就构成了微创伤胸外科，发展方向很可能与图像技术及器械档次的发展有很大关系。学科的发展正如历史的发展规律:合久必分,分久必合。微创伤胸外科对传统胸外科的修饰与同化，从“一大一小”两个方向发展，“一大”指器官移植与肺癌的综合治疗，“一小”指操作技术、技巧的微创法，每个胸外科医师都应懂得现代器械的使用,最终形成了现代胸外科,也许过了10年不会再有人提微创胸外科,只有现代胸外科。 11 11 盐为什么能刷牙,因为食盐不但能稳固牙齿，还具有保健作用,在我国南北朝梁代陶弘景的《名医别录》中，就记载了食盐具有清火凉血解毒的作用,按照中医的理论，食盐味咸，入肾，齿为骨之余，肾又主骨，所以，食盐能稳固牙齿,《食盐能稳固牙齿保健口腔》由3721健康知识网编辑，转载请注明出处和链接。 食盐能稳固牙齿保健口腔 普及健康知识 在《红楼梦》中曾记载贾宝玉每天清晨就有用盐擦牙的习惯。中国中医科学院西苑医院内科副主任医师陈可远指出，古代人是用盐来刷牙，但是随着朝代更替，单纯的盐牙膏也变得丰富了。 普及健康知识 盐为什么能刷牙,因为食盐不但能稳固牙齿，还具有保健作用。在我国南北朝梁代陶弘景的《名医别录》中，就记载了食盐具有清火凉血解毒的作用。按照中医的理论，食盐味咸，入肾，齿为骨之余，肾又主骨，所以，食盐能稳固牙齿。 我国现代中医学也赞同用食盐保健口腔，除了可以借鉴古人的做法外，方法还可以再简单一些。陈医生说，比如每天早晚用温的淡盐水漱口，牙齿疼痛或者牙龈出血的时候，直接将食盐撒在疼痛处和出血处，可以帮助消炎止痛解毒凉血。也可以用湿牙刷蘸些食盐，每天早晚或者吃完东西后，刷一刷，可以促进整个口腔的健康和卫生。 健康养生 同时，陈医生也强调，食盐只能辅助治疗口腔疾病，不能代替看医生和用药。患有高 11 血压和糖尿病的病人，用食盐漱口或者刷牙的时候，尽量在刷完牙或漱完口后，再用清水把口腔漱干净，减少盐的额外摄入。 除了养成良好的作息习惯外，而最为明星们信奉信赖的除了运动，当然就是《瑜伽美人》中有关专家通过自身体会研究总结出的食物瘦身法了，或许也一样适合于您, 食物瘦身法中的减肥食谱 ( 点击图片,进入下一页 ) 普及健康知识 1米粉瘦身法 生活小常识 就是用米粉来代替米饭的一种方法。米粉是一种低卡路里的食物，它可以增进肠胃的消化功能，预防和治疗成人病。 3721健康网 食物瘦身法中的减肥食谱 ( 点击图片,进入下一页 ) 健康知识 2海带海藻瘦身法 健康养生 这是一种有效的瘦身方法吃饭的时候，可以用海带和海藻将米饭包起来吃，饭量很少，调味料也只有酸辣酱一种，此外，肚子饿的时候也可以将海带海藻当作零食来吃。因为不用控制食用的数量，所以本人很喜欢这种方法。但是建议肠胃虚寒者少用此法，最好是短期性的利用此法。 生活小窍门 食物瘦身法中的减肥食谱(2) ( 点击图片,进入下一页 ) 3卷心菜瘦身法 因为卷心菜属于低热量的食品，每100克的卷心菜只含有40kcal的热量。更重要的是卷心菜含有丰富的 维生素 和矿物质，并且属于高纤维食物，可以将卷 食物瘦身法中的减肥食谱(2) ( 点击图片,进入下一页 ) 健康网 3卷心菜瘦身法 健康网 因为卷心菜属于低热量的食品，每100克的卷心菜只含有40kcal的热量。更重要的是卷心菜含有丰富的维生素和矿物质，并且属于高纤维食物，可以将卷心菜切成适当的大 11 小装在熟料袋里，随时带在身边，等到肚子饿时就拿出来吃，如果觉得没味，可以蘸一点番茄酱来吃。 普及健康知识 此方法对想治疗便秘和肠胃功能失调的美眉，这也是一个不错的方法。 普及健康知识 食物瘦身法中的减肥食谱(2) ( 点击图片,进入下一页 ) 夏季养生 4苹果瘦身法 生活小常识 有着非常惊人的效果，一日三餐都用苹果充饥，而且想吃多少就吃多少，很短的时间就可以收到明显的效果，我但是不建议长期使用，而且食用前后也应该多做一些运动，因为苹果含糖量很高，使用后会觉得浑身疲软困顿，这个时候如果没能打起精神而去睡觉或者不做点活动，那么体重自然很难有变化。建议贫血或者肠胃系统不好的禁止使用此法。