【doc】经内镜胆管造影及鼻胆管引流处理腹腔镜胆囊切除术后胆漏

【doc】经内镜胆管造影及鼻胆管引流处理腹腔镜胆囊切除术后胆漏 经内镜胆管造影及鼻胆管引流处理腹腔镜 胆囊切除术后胆漏 ? 38?史旦科杂志2012年1月第l2卷第1期ChinJMinInvSurg,January2012,Vo1.12.No.1 经内镜胆管造影及鼻胆管引流处理 腹腔镜胆囊切除术后胆漏 詹世林陈建雄彭林辉霍枫陆树桐何邹俊 (广州军区广州总医院肝胆外科,广州510010) ? 临床论着? 【摘要】目的探讨经内镜逆行胆管造影(endoscopicretrogradecholangiography,ERC) 及鼻胆管引流在腹腔镜胆囊切除 (1aparoscopiccholecystectomy,LC)术后胆漏处理中的应用价值.2004年1月,2010年12月,对16例Lc术后胆漏及 早应用ERC检查,了解胆漏的部位,程度,类型.根据具体情况采用鼻胆管引流配合腹腔穿刺置管引流或剖腹探查.结果 ERC检查显示胆管损伤IA型7例,?A型6例,?D型3例.11例行鼻胆管引流7—20d,2例单纯腹腔引流7,11d,胆漏愈 合;3例肝门部胆管空肠吻合,痊愈出院.16例随访3个月,3年,中位时间1年3个月,无腹痛,发热,黄疸及其他并发症. 结论ERC及鼻胆管引流是LC术后胆漏的简便,准确,微创的诊断和处理方法. 【关键词】内镜逆行胆管造影;腹腔镜胆囊切除;术后胆漏;胆管损伤 中图分类号:R657.406文献标识:A文章编号:1009—6604(2012)O1—0038—02 EndoscopicRetrogradeCholangiographyandEndoscopicNasobiliaryDrainageforBiliary LeakageafterLaparoscopic CholecystectomyZhanShilin,ChenJianxiong,PengLinhui,eta1.GeneralHospitalofGuan gzhouCommand,P.Guangzhou 510010,China 【Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofendoscopicretrogradecholangiography(ERC)andendoscopicnasobiliary drainage(ENBD)inthetreatmentofbiliaryleakageafterlaparoscopiceholecystectomy(LC).MethodsERCwasusedin16 patientswithpost-LCbiliaryleakageinanearlystagefromJanuary2004toDecember2010,todeterminethelocation,extent,and typeoftheleakage.ERCcombinedwithENBDorabdominalexplorationwasthenea~iedoutaccordingly.ResultsERCshowed typeI^biliaryinjuryin7cases,typelI^in6,andtype? Din3.ENBDwasusedin11patientsfor7to20days,andsimple abdominaldrainagewasea~iedoutin2cases,andwasnotwithdrawnuntiltheleakagewashealedin7and11daysrespectively. Hepaticojejunostomywasperformedon3patients,whowerethencuredanddischargedfromhospita1.Amedianof15一monthfollow—up wasachievedinthepatients(3monthsto3years),duringwhichnoabdominalpain,fever,jaundice,norothercomplications occurred.ConclusionERCandENBDisaneffective,simpleandaccuratemethodfordiagnosingandmanagingbiliaryleakage. 【KeyWords】 Endoscopicretrogradecholangiography(ERC);Laparoseopiccholecystectomy(LC);Postoperativebiliary leakage;Bileductinjury 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)常见而严重的并发症之一是胆 管损伤及胆漏,发现和处理及时是胆管顺利修 复的关键之一.尽早应用经内镜逆行胆管造影 (endoscopicretrogradecholangiography,ERC)及鼻胆 管引流,为诊断和处理提供有利依据和条件.2004 年1月,2010年l2月,我们对16例Lc术后胆漏 进行ERC检查和鼻胆管引流,取得了较好的效果, 现报道如下. 1临床与方法 1.1一般资料 本组16例,男7例,女9例.年龄26,65岁,平 均51.8岁.胆囊结石,慢性胆囊炎6例,胆囊结石, 萎缩性胆囊炎5例,胆囊结石,急性胆囊炎3例,胆囊 息肉样病变,急性胆囊炎1例,胆囊结石,急性化脓性 胆囊炎1例.?5例为Lc术后2,38h发现胆漏急 诊行剖腹探查胆管损伤修补后再次出现胆漏或胆管 炎,梗阻性黄疸转入我院,按黄志强的分型,IA 1例,HA3例,?D1例,均采用单纯丝线或Proline线 缝合修补的方法,2例术后1,2d腹腔引流管仍有胆 汁引流,2例术后1—5个月反复发作胆管炎,1例术 后1周出现黄疸行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)4个 月.?2例Lc术后1d腹腔引流管引流胆汁50,70 ml/d.?9例为LC未留置腹腔引流者术后2,5d出 现腹膜炎症状,腹腔穿刺抽出胆汁. 病例选择标准:?LC后腹腔引流管引流胆汁> 50ml/d;?LC后出现胆汁性腹膜炎,腹腔穿刺抽得 胆汁;?LC后胆漏经修补后再次出现胆漏或胆管 炎,梗阻性黄疽. 排除标准:LC术中发现胆管损伤,胆漏;胆漏合 并腹腔大出血;胆漏胆汁性腹膜炎休克. 1.2方法 1.2.1ERC及鼻胆管引流常规行ERC检查,了 中国微创外科杂志2012年1月第12卷第1期 ChinJMinInvSurg,January2012,Vo1.12.No.1 解胆管损伤及漏胆部位,根据胆漏情况放置鼻胆管 引流,引流管远端超过漏胆部位2,5cm.引流1, 2周,经鼻胆管胆道造影,了解胆漏愈合情况.如胆 漏愈合,拔除引流管;如胆漏未愈合,则继续引流至 胆漏消失. 1.2.2腹腔胆汁聚积的处理有腹腔引流管者继 续引流至胆汁消失或胆汁10ml/d以下,拔除腹腔 引流管.无腹腔引流管者,B超引导下穿刺置管(不 透x线带软头聚氨酯导管,俗称猪尾导管)引流. 根据需要放置1,2根或多根.引流过程中如引流 不畅再次置管引流. 1.2.3胆管狭窄及闭锁的处理ERC显示胆(肝) 总管狭窄及闭锁者,行剖腹探查胆管空肠Roux.en—Y 吻合内引流手术. 2结果 2.1ERC检查情况 5例剖腹探查术后者ERC显示:1例肝总管胆 漏,1例右肝管主干胆漏,3例胆(肝)总管中断.11 例未做剖腹探查者ERC显示:2例未发现胆漏,2例 胆囊管残端漏胆,2例肝总管胆漏,3例右肝管主干 胆漏,2例右肝管分支胆漏.ERC检查显示胆管损 伤类型?:IA型7例,?A型6例,?D型3例. 2.2鼻胆管引流情况 5例剖腹探查术后2例放置鼻胆管引流,引流 7,11d.11例未做剖腹探查者中2例ERC未发现 胆漏,未行鼻胆管引流;9例行鼻胆管引流l0,20 d,中位引流时间15d. 2.3腹腔引流及胆漏愈合情况 4例有腹腔引流管者继续腹腔引流,9例B超 引导下穿刺置管腹腔引流,其中放置1根3例,2—3 根6例.重新放置3例.引流5—17d,中位数 10d,胆漏愈合. 2.4手术情况 3例胆(肝)总管中断(?D型)者,行开腹胆 (肝)总管空肠Roux—en-Y吻合.痊愈出院. 2.5随访. 16例随访3个月,3年,中位时间1年3个月. 无腹痛,发热,黄疸等,复查肝功能和B超检查,均 正常 3讨论 LC术后发生的胆漏需要及早了解胆漏的部位, 原因以及程度,为有效处理提供准确依据.ERC及 鼻胆管引流是一种准确,可靠的检查和处理方法. 它可以在第一时间发现胆管损伤的部位,程度..不 同于术中发现的胆管损伤,术后胆漏首要的处理是 胆管引流和腹腔引流,而不是胆管修复.盲目选择 剖腹探查胆管修补,可能由于胆管修补质量不高,而 导致胆漏无法闭合甚至加重,还可能导致胆管狭窄, 闭合而加重胆管的损伤.本组有3例胆(肝)总管 ? 39? 损伤患者,术后2—4d剖腹探查单纯进行胆管修 补,未放胆管内支架支撑,一方面胆漏未完全修复, 胆汁积聚腹腔,感染,瘢痕压迫胆(肝)总管,另一方 面胆管损伤处的不佳缝合使胆管挛缩,闭合,导致胆 (肝)总管中断,术后3,5,6个月第三次开腹行胆 (肝)总管空肠Roux—en.Y吻合. 一 部分胆漏患者虽有腹腔内胆漏,但ERC显示 胆管树无胆漏,说明胆漏的原因可能是迷走胆管损 伤或连接胆管树的一端已闭合,不需要胆管置管引 流,只要腹腔引流就够了.本组2例经腹腔引流7, 11d愈合. 对于单纯的胆囊管残端胆漏,一般腹腔引流可 以自愈,但鼻胆管引流可以把胆管内胆汁引流到体 外或肠腔,而使流向胆囊管的胆汁减少,从而可能缩 短胆囊管胆漏修复和腹腔引流的时间. 胆总管,肝总管以及右肝管的点状损伤(IA, ?A)所致的胆漏,通过胆管内引流和腹腔内双重引 流,都可以达到顺利修复胆管的目的.本组11例未 行剖腹探查及2例探查后胆漏者经鼻胆管及腹腔引 流后均获得较好效果. 不同于术中发现的胆漏可以在熟练的修补技术 和胆总管T管引流下获得满意的效果,术后发现的 胆漏常伴腹腔感染,组织充血,水肿,易脆裂等,此时 的修补难以达到满意的效果.胆总管的T管引流 对胆管损伤大,且引流需要较长时间,而采用鼻胆管 除了起引流的作用外,还可以起到T管的支撑的作 用,而且损伤比T管小.鼻胆管肠内的侧孑L使胆汁 的丢失也少一些.B超引导下穿刺置管腹腔引流相 对微创,可以根据需要放置1根或多根引流管,可以 多根间冲洗.引流不理想者可以重新放置.相对于 腹腔引流管引流,穿刺置管的引流管管径比较小,引 流通畅性稍差.穿刺部位有时因为胃肠遮挡需要精 确定位以避免胃肠组织损伤.有时需要经过肝脏穿 刺置管.如果穿刺引流效果不佳,应及时行剖腹或 腹腔镜下腹腔引流. ERC及鼻胆管引流是Lc后胆漏处理的一种简 单,准确的检查和处理方法.鼻胆管和腹腔双重引 流是Lc术后胆漏特别是IA,?A型胆管损伤胆漏 处理的有效方法. 参考文献 1黄志强.关于胆管损伤的分类.中国微创外科杂志,2004,4:449. 2詹世林,陈建雄,彭林辉,等.胆囊切除术中胆(肝)总管横断伤的 处理.中国微创外科杂志;2009,9(9):806—807. 3詹世林,陈建雄,彭林辉,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊床胆管损 伤的处理.中国微创外科杂志,2006,6(10):752—753. 4黄小强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39239 例分析).中华外科杂志,1997,35:654—656. 5柳茂林,詹世林.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤并发症防治的进展. 实用医学杂志,2005,21:1113—1114. (收稿日期:2011—04—18) (修回日期:2011—10—25) (责任编辑:王惠群)