骨关节病的诊断和鉴别诊断

一、骨性关节炎 （一）、种类 骨性关节炎，包括骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。这些名称反映了骨性关节炎的特点，反映了人们对骨性关节炎的认识。 （二）、特点 中年以后，慢性的变形性关节疾病多累及手的小关节及一些负重的大关节，例如膝关节、踝关节、髋关节。 （三）、病理特点 关节软骨的变性、破坏，进而发展为关节软骨下骨的骨质硬化，关节边缘软骨下骨反应性增生，周围关节囊骨赘增生，为最常见的慢性进展性关节疾病。 （四）、发病机制 骨性关节炎的发病机制经历了一个认识过程。刚开始认为骨性关节炎是炎症反应的过程，之后又发现它与力学负荷的受力不均衡有明显的关系。因此现在一致认为它是力学和生物学共同作用的结果。由于软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨质降解合成失调，最终导致骨性关节炎。 （五）、临床特点 1 、关节疼痛 关节疼痛是骨性关节炎最主要的临床特点。骨性关节炎疼痛的主要特点是负重痛。活动后的疼痛休息后可缓解。例如撕裂疼痛与皮肤的切割痛不一样，骨性关节炎的疼痛另外一个主要现是镇痛，疼痛部位不明确，活动后明显加重。 关节炎疼痛由多种因素引起。以膝关节疼痛为代表分析，滑膜的炎症、肌肉的痉挛、韧带的牵张、骨赘增生对韧带的牵张、软骨下骨骨折均会引发膝关节疼痛。若关节炎的晚期出现静息痛，表明骨内压力增高，也是引起疼痛的原因。 2 、僵硬 僵硬是骨性关节炎很明显的特点，表现为晨起僵硬，简称晨僵。晨僵的时间通常为15到30分钟，很少超过1小时，与类风湿性关节炎有区别，晨僵轻微活动后可出现改善。另外，休息、静止一段时间后，也会出现关节的僵硬。 3 、关节变形和关节肿大 骨性关节炎的关节肿大，常见的是手，例如手的指尖关节出现关节肿大或关节膨大，出现小结节。再如长期的负荷的改变，导致一些负重关节的改变，例如膝关节出现内翻畸形或外翻畸形，经常看到的X形腿或O形腿，就代表了关节的变形。 4 、活动受限 活动受限的原因很多。以膝关节为例，例如半月板、软骨碎片的脱落会导致关节内的机械绞索；骨质增生形成阻挡、韧带牵张、肌肉痉挛，这些都会引起膝关节活动受限。 （六）、分类 1 、原发性 原发性骨性关节炎是指较常见的老年性骨性关节炎，病因并不十分明确。随着人的老化，逐渐出现了老年性骨性关节炎。它还包括一些特殊的类型，例如脊柱的骨关节炎、全身性的骨关节炎、侵蚀性的骨关节炎，还有一种特殊的称之为弥漫性特发性骨肥厚症，英文为DISH，主要累及脊柱。 2、继发性 （ 1 ）、关节内创伤 若关节内有创伤，没有达到解剖复位，关节面不平整超过 2毫米 左右，长期以往，就会出现关节内的创伤性关节炎。通常会见到踝关节的创伤性关节炎。 （ 2 ）、关节发育不良 小孩的先天性髋脱位或髋臼发育不良，到中年以后，会出现继发的骨性关节炎。 （ 3 ）、无菌性坏死 常见的为骨头坏死，骨头坏死早期影响了骨头的血供引起软骨下骨塌陷，骨质的血晕不好，继而出现软骨的骨头塌陷，再出现一些骨性关节炎的表现。 （ 4 ）、Paget's 病 Paget's 病为地形性骨炎，也会引起骨性关节炎。 （ 5 ）、关节感染 关节感染为 引起继发性骨性关节炎的原因。关节感染常见的为化脓性关节炎，由于关节软骨、关节间隙的破坏，继而出现大量的骨质增生修复，导致关节炎。 （ 6 ）、神经性疾病 夏科氏关节，由于神经功能的神经支配，导致一些关节的轻微创伤，创伤后，机体并没有出现很好的修复，导致神经性关节炎。 另外，还有其他的常见继发性原因，例如 代谢性疾病、内分泌性疾病、晶体沉积疾病、软骨发育不良、关节内过多应用激素等也均会引起继发性骨性关节炎。 （七）、病理变化 主要是软骨受累，继而出现软骨下骨板以及滑膜、关节周围组织的受累，表现为软骨下骨出现硬化，囊性变。 软骨的形态改变分为早期、进展期、终末期。 变化包括失去均一性、变薄；糜烂、溃疡；凹陷、裂开；软骨下骨皮质裸露、骨赘。 通常而言，一个关节内有关节软骨且有适当的滑液。关节滑液的主要作用是关节软骨的营养以及润滑，甚至清除一些小的碎片与异物。当软骨出现剥脱或磨损，就出现软骨碎片脱落。这些碎片若滑液无法清除，会产生一些过度反应，出现关节滑液的逐渐增加和关节肿胀。继而软骨碎片剥脱的数量增加，或新生关节内的游离体。由于关节间隙的塌陷导致关节的不稳定，在韧带周围会出现骨赘的增生以维持关节的稳定，进一步发展，软骨下骨暴露，出现骨头磨骨头的情况，此时病人感觉疼痛明显（所述过程如下图左侧所示）。 上右侧示意图表现的是一个骨关节的软骨剥脱，周围可见骨赘的明显增生。 二、骨性关节炎的相关检查 （一）、实验室检查 骨性关节炎的实验室检查通常基本正常。对一些严重的患者，C反应蛋白可轻微升高；血沉轻微高于正常。 （二）、滑液检查 通常骨性关节炎伴有关节炎肿胀、滑液增多。检查滑液会发现蛋白质增多、乳酸脱氢酶的增多、胶原酶、前列腺素及白介素1的增加。 （三）、特异性标记物的检查 骨性关节炎的特异性标记物，临床上并不常用，在此了解即可。例如来自血液、滑液、尿、关节组织的特异性标志物，反映了软骨降解、合成的程度以及软骨下骨的代谢， 反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后 。列举两种，一种是葡萄胺聚糖， 判断病情是否活动 ； 一种是透明质酸， 判断 OA 的预后 。 三、骨性关节炎的影像学检查 （一）、骨性关节炎的影像学特点 骨性关节炎的影像学特点包括以下内容：关节间隙的狭窄，例如膝关节的软骨包括股骨侧、胫骨侧各有 3毫米 左右，基本上关节间隙应维持于 6毫米 左右为正常。膝关节骨性关节炎时，间隙可小于 3毫米 。随着应力的增加，关节面出现硬化、关节边缘出现骨赘。软骨的剥脱，会出现一些游离体，游离体逐渐增加、增大，又称之为关节鼠。当软骨下骨出现微骨折，关节腔的压力增加，渗透到软骨下骨时，可出现囊性变，可见其边界分解较清楚，严重时，由于维持关节的韧带不平衡，可能会出现关节半脱位或变形。 1、 指间关节 在远节指性关节，又称之为Heberden结节，表现为关节软骨的骨硬化，关节周围骨质增生。 下图左、中两图可见在远节指间关节出现一些小的结节，即Heberden结节；近节指间关节也出现关节的肿胀、肿大或关节的畸形，均为骨性关节炎的体表。 下图右可见远节指间关节骨赘增生出现关节的膨大，即Heberden结节。 2、 髋关节 髋关节可见随着受力方向，髋臼上缘密度增加、骨赘硬化、间隙狭窄。 下图左所示，可见股骨头基本维持正常形态，但沿受力方向的关节间隙已有明显狭窄。 下图右为一髋臼发育不良、继发性的骨性关节炎。可见髋臼对股骨头的覆盖较差，在负重面出现明显的骨质硬化、关节间隙狭窄。 3、膝关节 膝关节各室的狭窄不一致，受力侧内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成。 （ 1 ）、膝内翻 膝关节内翻在临床上较常见。由于人行走或单独站立时，人体的受力线基本通过膝关节的内侧，内侧的受力长期以来较大，因此内侧的软骨塌陷，关节间隙狭窄更加常见。如下图左所示。 下图右所示为膝关节骨性关节炎的膝内翻畸形，可见膝关节内侧的胫骨关节狭窄，并骨关节出现骨赘。 （2）、膝外翻 膝外翻畸形，外侧间隙的狭窄。例如年轻时做过外侧半月板切除的病人或是类风湿性关节炎的病人，常见膝外翻关节畸形。如下图左所示。 下图右所示为 膝外翻畸形出现骨赘引起关节炎。 （二）、放射学诊断标准 骨性关节炎有其放射性诊断标准。放射学上0级为正常；Ⅰ级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级较严重，中等量的骨赘，关节间隙明显变窄，有骨质硬化的表现；Ⅳ级指有大量的骨赘，关节间隙明显变窄，有严重的硬化性病变及明显的关节畸形。 1、 手 OA 的诊断标准 （ 1 ）、前月大多数时间有手痛、发酸、发僵 （ 2 ）、10 个指定的指间关节中有硬膨大的 >2 个 （ 3 ）、掌指关节肿胀 <2 个 （ 4 ）、远端指间关节硬性组织肥大 >2 个 （ 5 ）、10 个指定关节中有畸形的 >1 个 满足上述 1+2+3+4 或 1+2+3+5 条即可诊断。 2 、膝 OA 诊断标准 （ 1 ）、前月大多数时间有膝痛 （ 2 ）、有骨摩擦音 （ 3 ）、晨僵 <30 分 （ 4 ）、年龄 >38 岁 （ 5 ）、有骨性膨大 满足 1+2+3+4 或 1+2+5 或 1+4+5 条即可诊断。 对于膝 OA 诊断标准，还有 临床加实验室加放射学的诊断标准，增加了关节炎的检查。具体标准如下： （ 1 ）、前月大多数时间有膝痛 （ 2 ）、骨赘形成 （ 3 ）、关节液检查符合 OA （ 4 ）、年龄 >40 岁 （ 5 ）、晨僵 <30 分 （ 6 ）、有骨摩擦音 满足 1+2 或 1+3+5+6 或 1+4+5+6 条可诊断。 3 、髋 OA 诊断标准 髋关节也有类似的诊断标准，同时描述了髋关节活动的受限。 （ 1 ）、前月大多数时间髋痛 （ 2 ）、内旋 <15° （ 3 ）、血沉 < 45mm/h （ 4 ）、屈曲 <115 （ 5 ）、外旋 >15° （ 6 ）、晨僵 <60 分 （ 7 ）、年龄 >50 岁 （ 8 ）、内旋时疼痛 满足 1+2+3 或 1+2+4 或 1+5+7+8 条即可诊断。 另外，髋 OA 诊断 实验室加放射学的诊断标准，在此不做详细介绍。 骨性关节炎需要和哪些疾病加以鉴别？ 四、骨性关节炎的鉴别诊断 （一）、痛风性关节炎 痛风性关节炎，多发于中年以上的男性；突发趾、跖跗等部位单关节红肿热痛， 最常见为第一跖趾关节； 伴或不伴有血尿酸增高。 有1/3的病人，有肾脏的损害，表现有痛风性肾病、急性尿酸性肾病或尿路结石，关节周围可见尿酸盐炎的结晶。若痛风性关节炎做一次关节胫检查，可见关节胫下关节内表现为墙皮样改变，反复发作时可有骨质的改变、关节软骨的破坏。痛风性关节炎很多都与嘌呤类的食物进食有关，例如吃海鲜或喝啤酒，采用一些痛风的治疗如使用秋水仙碱治疗有效。痛风通常在内分泌科或风湿免疫科进行治疗，当有骨质破坏时，会转到骨科进行治疗。 下图所示为痛风的 X 线与CT图。CT可见软组织中有很多的尿酸盐结晶。 （二）、化脓性关节炎 化脓性关节炎多见于儿童和年老体弱的一些病人，以单关节、负重关节受累为主，主要通过血液性传播。 外周血的检查，可见血内白细胞总数、中性粒细胞明显增多，关节液的检查可见化脓性改变，细菌学检查有阳性发现。做细菌培养常用的细菌为金黄色葡萄球菌。因为化脓性关节炎细菌对软骨的破坏很厉害，通常在一周左右就会造成明显的关节损害，软骨下骨、软骨的破坏范围会很广，因此化脓性关节炎应按照急症处理。 下图所示髋关节的化脓性关节炎，在很短的时间内会出现关节间隙的塌陷甚至股骨头的破坏，继而发展就会出现骨质的大量修复，然后会出现关节活动的受限、关节的融合或关节炎的表现。因此化脓性关节炎在临床上要非常重视，一旦出现尽早进行处理，方法包括关节的穿刺冲洗、置管冲洗或切开引流。 （三）、结核性关节炎 结核性关节炎在临床上越来越少见。其特点表现为结核的中毒症状，例如低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等。或身体内有其他的结核灶，例如肺部结核、肠道结核。若做结核菌素实验呈阳性，病变的活动期血沉可以加快；若结核性关节炎处于静止期，血沉可正常。20%的滑液通过抗酸染色可见结核菌。80%的滑液标本培养呈阳性。但事实上临床可见结核菌的培养并不十分容易，因为培养基的时间、培养基的特殊性都导致结核菌的培养比较困难，因此临床上通常插一些 PCR 。 左图示为髋关节的结核。可见关节间隙的明显消失，细微的囊性变，关节周围表现为骨质疏松，并不会出现很多的骨赘，结核导致明显的关节畸形，出现关节的融合，关节周围可有软组织肿胀，出现寒性脓疡、或出现窦道、破溃到皮肤。   （四）、类风湿性关节炎 类风湿性关节炎为全身性的自身免疫学疾病，其特点为多发的对称性关节炎，多侵犯于掌指关节。掌指关节表现为向指侧偏移，继而影响到腕关节使之桡侧偏斜，远端指间关节出现过伸，因此类风湿性关节炎手部的畸形表现为“钮扣指”，或称额颈肌型。晨僵是类风湿性关节炎的特征性标志，时间通常要超过1小时，与骨性关节炎有区别，晨僵的时间长短反映滑膜炎症的情况。类风湿性关节炎主要的病变部位是滑膜，继而到关节软骨，骨性关节炎是累及软骨，因此二者不同。 类风湿性关节炎还有很多关节外的表现，包括心包炎，心内膜炎，和皮下类风湿结节。70%到80%的病人若查血，可有类风湿因子阳性，此为诊断标准之一。 类风湿性关节炎影像学上总体表现为骨萎缩，并没有看到很多骨赘，可见关节间隙均匀出现狭窄，与骨性关节炎不同。骨性关节炎在受体负荷增加的地方出现骨质硬化、增生，类风湿性关节炎即为骨萎缩，无太多骨赘。关节可出现畸形，特别常见的膝关节畸形就是关节的屈曲挛缩，同时在其他关节也会有一些表现，例如肘关节会出现强直，肘关节活动受限。 下图左为髋关节的类风湿，炎表现为全关节炎性狭窄，全关节炎性的狭窄，出现髋臼内陷，髋臼内陷的骨盆里面超过骨盆内壁为髋关节类风湿性关节炎的特点。 下图中也是类风湿性关节炎，没有太多骨赘，出现全关节间隙的狭窄。下图右为手部的类风湿关节炎，表现为骨质疏松，出现关节的间隙狭窄。 （五）、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是临床上经常会碰到的疾病，20到30岁发病，骶髂关节一般是此疾病最早出现改变的地方。强直性脊柱炎可从颈椎向骶髂关节发展，也可从骶髂关节向颈椎发展。骶髂关节炎的发病， X 光片上经常可见关节边缘的模糊、毛糙或小囊状的吸收；出现早期，也可通过 CT 发现骶髂关节的一些病变。在脊柱上面，在椎体和椎间盘的连接部，小关节可出现关节间隙的模糊及骨侵蚀的一些表现。晚期可见脊柱的骨性强直，可出现于腰椎、胸椎甚至累及颈椎。 下图左为一典型的强直性脊柱炎的表现。脊柱出现很多的骨赘增生，椎间盘部位的骨赘增生已经连接起来，没有明确的关节间隙，出现完全的骨性强直。骶髂关节有很多骨质通过，也出现了骨性的强直。 强直性脊柱炎还可以抽血检查，90%的病人会出现 HLA 、 BRT 的阳性，这也是检查的指标。强直性脊柱炎也会累及到周围的负重关节，例如髋关节、膝关节。 上图右，为一青年男性，可见骶髂关节出现完全的骨性融合，腰椎也是骨性融合，髋关节可见骨小梁通过关节间隙，已经完全没有活动。髋关节可强直不同的位置，主要是屈曲位。 （六）、股骨头坏死 股骨头坏死有多种原因。创伤性的股骨头坏死，由于骨胫骨折做完固定，或保守治疗，骨折不愈合，出现股骨头坏死；长期大量的使用糖皮质激素，也是股骨头坏死的原因之一；还一个常见的原因是酒精，过度酗酒出现酒精中毒，导致股骨头坏死。股骨头坏死的特点是先出现骨坏死的疾病，继而出现股骨头的塌陷，然后再出现骨性关节炎。它与骨性关节炎的疾病进展特点不一样。 左图可见关节间隙性明显塌陷，股骨头坏死分为Ⅳ期，图示已经出现了骨性关节炎，也称为股骨头坏死的Ⅳ期。自然病程是先出现股骨头血晕的问，股骨头的坏死，出现骨折的修复，修复与坏死达不到平衡，坏死逐渐增加，出现软骨、股骨头塌陷，继而出现关节间隙的影响，再出现继发的骨性关节炎。髋关节骨性关节炎和原发性骨性关节炎先是关节间隙的塌陷、狭窄，继而出现关节软骨及软骨下骨的硬化，股骨头的外形基本正常，因此股骨头坏死与原发性骨性关节炎不同，是需要鉴别的疾病。 骨性关节炎的体征主要是针对疼痛、压痛点包括关节的畸形、关节肿大的畸形、关节的活动度进行检查，若出现一些其他的症状，例如腰椎的骨性关节炎，可能会出现下肢的神经症状，此时要进行神经学查体，包括肌肉的力量、感觉都要进行检查。但对于骨性关节炎来说最重要的还是影像学检查。影像学检查有很多种，例如X光片、造影、CT、或者核磁，但临床上通常给患者拍一个简单的X光片，就可以诊断骨性关节炎。