美容外科临床技术操作规范

美容外科临床技术操作规范 美 容 外 科 临 床 技 术操 作 规 范 美容外科临床技术操作规范 目 录 美容外科的特点和技术实施中的基本原则 第1章 第一节 美容外科的学科特点 第二节 美容外科技术实施的基本原则 第三节 美容外科技术实施效果评价的基本原则 第2章 美容外科一般性操作规范 第一节 美容外科手术适应证、禁忌证 第二节 美容外科手术操作原则及基本技术 第三节 美容外科常用组织代用品植入技术操作 第四节 美容外科临床审美操作 第五节 美容外科的心理诊断与辅导 第六节 美容外科手术的麻醉 第七节 病历与知情通知书 第3章 常见美容外科手术操作规范 第一节 眉部美容外科技术 第二节 睑部美容外科技术 第三节 鼻部美容外科技术 第四节 耳郭美容外科技术 第五节 口唇部美容外科技术 第六节 颌面美容外科技术 第七节 面部除皱美容外科技术操作 第八节 乳房美容外科技术操作 第九节 脂肪抽吸与腹壁成形技术操作 第十节 会阴部美容外科技术 第 2 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 第1章 美容外科的特点和技术 实施中的基本原则 第一节 美容外科的学科特点 一是以人体美学理论为基础，实施外科审美、美容外科学的临床实践是维护、 修复和再塑人的形体美的一种医学实践，遵循人体形式美法则进行整体设计，通 过外科技术实施于每一个美容就医者身上，并在医者与美容就医者相互沟通的基 础上，具体对象具体应用，力求达到外科审美的境界。 二是美容外科研究和实践的对象是具有生命的形体美，是一项锦上添花的操作 技术，因此，美容外科比任何传统医学学科更具有精湛的技术、严谨的作风、准确的操作、艺术的创造及更高的成功满意率，更需要高度的审美能力与技艺实践相糅合，乃至融为一体。 三是美容外科学基本操作特点是在外科和整形外科基本技术进一步高度精化的基础上，矫正不足、切除多余、填补缺少、拉紧松弛、恢复错位等。美容外科学技术正逐步由定性修复发展为定量美学修复。 四是美容外科学的目的是维护、修复和塑造正常健康人的容貌美与形体美，是医学审美、心理技术与外科技术相结合的复杂过程，也是一种医源性创伤，如果手术选择错误，可致术后形态效果不佳、功能损害，甚至危及生命，因此必须在术前严格选择适应证和禁忌证。 第二节 美容外科技术实施的基本原则 一、医学审美原则 在美容外科技术操作中，医学审美不仅仅是一种指导原则，还必须成为一种医疗操作技能，并贯穿于其时间的全过程。 1. 医学审美是一种对人体美的直觉 它与人的心理因素息息相关，其中包括人格特点、社会心理背景、个人审美习惯等方面。因此，在美容医学的操作过程中，一定要顾及就医者的心理因素，把握审美技能、心理技能与临床技能三者的结合实施这一重要原则。在这三者中，医学是基础，心里是条件，审美是核心，这是成为美容医师的必备条件。 2. 不断提高医学审美技能的水准 美容医师的医学审美技能水准，是建立在其对医学人体美学要则的深刻理解和长期临床实践的基础上的，是反映其医疗水平高低的尺度之一。医学人体美的要则主要有对称、比例(如黄金定律等)、对比、协调、和谐、整体性和多样统一等形式美规律，以及对色彩、亮度、层次和角度的掌握。医疗美容专业技术人员，应将上述理论与规律运用于美容医学临床审美的始终，并不断总结提高，才能使自己的医学审美技能日臻完善。 3. 在临床审美实施中贯彻整体性原则 即在对人体健康状态和审美评价整个过程中都应遵循整体与局部并重的原则，既重视局部变化，也不可忽视整体的审美和健康。 4. 审美具有极强的社会特性 作为社会的医疗美容专业人员，应了解人体审美的社会流 第 3 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 行性，如体形、眼形、脸形、眉形、鼻形等的造型变化，不同职业、不同年龄的差异，但绝不允许任何损害人体功能而一味追求时尚性，甚至追求改变人种的面型等错误做法。 二、美容医学心理诊断和辅导的原则 人们的美容就医行为在实质上是一种美容医学心理的需求，美容外科技术实施的心理学目标就是力求最大限度地满足美容就医者的审美心理需求。因材，在美容外科技术操作的全过程中，美容医学心理诊断和心理辅导必不可少。 美容外科技术操作中进行心理诊断的目的，是切实把握每一位美容就医者的美 容医学心理适应证和禁忌证，选择适当的医疗美容技术操作，以预防美容医疗纠纷的发生。 美容外科技术操作中进行心理辅导的基本原则是:舒缓美容就医者的焦虑情绪，纠正其异常审美心理，在充分沟通的基础上，给以积极的心理指导。 美容医疗师必须在实施技术操作之前，对就医者进行耐心的、仔细的心理判断和辅导。 三、美容医学伦理学原则 医疗美容技术操作的主要目的在于满足就医者的审美心理的需要。因此，在医疗美容技术操作的全过程中应遵循以下伦理学原则: 1. 知情同意原则 美容就医者对所实施的医疗美容技术操作方法的优缺点、局限性、并发症等有知情权。美容医师与美容就医者应就此达成共识，并双方签订知情同意书一式两份。 2. 局部微创原则 在实施医疗美容技术操作的过程中，应尽量达到创伤最小、美学效果最佳的目的。 3. 整体不伤害原则 任何医疗美容技术操作都不能伤害美容就医者的器官功能和整体健康，更不能危及其生命安全。 4. 尊重和保密原则 医疗美容技术操作者应尊重美容就医者的隐私权和肖像权，例如，在未经美容就医者同一情况下，不得在非学术性刊物上公布其术前、术后照片等。 第三节 美容外科技术实施效果评价的基本原则 与传统医学的临床与护理实施相比较，美容医学的临床与护理技术实施更具有社会心理效应。其治疗目的是在保证人体健康与正常功能的前提下，努力使所治疗部位的缺陷得以修复和美化，更符合人体形式美的要则和美学参数的近似值，并产生积极的社会心理效应。在临床上，一般可据此目的来明确疗效评价的基本要求和主要内容，遵循循证医学的基本原则，并明确主次，使之具有可操作性。 一、 疗效评价的主要内容 1. 保证健康 鉴于美容医学的临床与护理技术操作是一类具有创伤性或侵入性的医学技术，是为了人体审美的目的而导致的一种对人体不可避免的局部伤害，这种伤害有可能诱发人体的某些潜在性疾病的发作。因此，保证人体健康是医学美容技术操作的基本点。 2. 功能正常 美容医学实施中的任何技术操作，都不能以牺牲人体的胜利功能为代价而片面地求得美容的效果。 3. 美学效果 美容外科技术操作应使缺陷得到一定修复，外貌得到不同程度的美化。 第 4 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 4. 心理效果 心理效果与美学效果相辅相成。一般来说，良好的美学效果可带来积极的社会心理效果。凡经美容医学的临床与护理技术实施后获得了满足感，增加了自信心，增进了身心健康，就是一次成功的医疗美容技术操作。 5. 社会效果 凡得到周围人群的认可与赞许，美容就医者的社会适应能力得到一定程度的提高，就意味着达到了美容外科技术实施的社会效果。但是，有时可 能由于美容就医者的人格异常、审美观异常或其他原因，而导致社会、婚姻或其他人际关系的紧张等后果;有时尽管医疗美容技术操作达到了良好的美学效果，也难以达到积极地社会效果。这种情况在临床上是常见的，也应尽量避免。 二、疗效评价的基本原则和要求 1. 疗效评价应以健康、功能与美学效果为依据，社会心理效果仅做参考。在临床实施中，前者的客观性和操作性较强;后者影响因素复杂，难以把握，不可作为美容医学实施效果评价的主要依据。 2. 根据健康、功能、美学三个方面进行评价。一般可将美容外科技术操作的效果分显效、有效、无效三个定性等级，若有争议，以专家评价为准。 3. 在离心、社会两方面，若美容就医者具有人格、审美和社会目标等情况异常者，不能受其周围人群异议和新闻媒体宣传的干扰，而应以美容心理医生的临证判断为依据。 4. 凡美容外科技术实施后仍处于恢复期者，暂不进行疗效评价。对置入填充效果有异议者，应根据国家主管部门的有关文件的原则和要求加以评价。 第 5 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 第2章 美容外科一般性操作规范 第一节 美容外科手术适应证、禁忌证 一、适应证 1. 容貌、体形有畸形、缺陷、老化及瑕疵者，并有强烈的修复、改善及美化愿望者。 2. 解剖生理功能正常条件下的求美状态者，通过美容外科手术，能达到改善、美化要求 并能最大限度地接近人体理想的美学参数。 3. 美容就医者精神心理状态正常。 4. 美容就医者无全身器质性疾病，受术区无感染灶。 二、禁忌证 1. 有严重糖尿病或心、肺疾病及严重高血压者。 2. 血液疾病或凝血机制异常者。 3. 月经期或妊娠期的妇女。 4. 精神病患者或各种心理障碍者。 5. 要求手术部门不明者或要求过高者。 6. 经手术难以达到美容目的者。 第二节 美容外科手术操作原则及基本技术 一、 操作原则 1. 无菌 严格掌握无菌技术，包括手术前准备、术后护理、器械的灭菌和最大限度防止 手术野的污染。应在思想和习惯上养成高度的无菌观念，且有规章保证并严格执行。 2. 无痛 无痛性手术是应遵守的基本原则，完善麻醉有利于手术操作、术后恢复及获得 良好的美容效果。 3. 微创 培养爱护组织的良好观念，要求每一手术步骤要尽量避免造成不必要的创伤， 要使每一操作都具有目的性，手法要轻柔、准确、熟练和迅速。 4. 无血 手术中必须确切止血，尽量防止术后形成血肿、创口出血或渗血。 5. 无死腔 手术中必须彻底消除死腔，防止术后形成血肿及感染。 6. 无张力缝合 创口缝合时应力求达到无张力的缝合。 二、基本操作技术 1. 皮肤切口设计原则 隐蔽;尽量平行皮纹方向或按轮廓线做切口;避开重要的 血管神经;避开功能活动部位。 2. 皮肤切开的方法 做切口时应使用锋利的刀片，一次性切开皮肤全层，切忌拉锯式切 开，造成不整齐的切口线，同时刀片应与皮肤垂直或呈45-60?角，要求切口缘对合 第 6 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 紧密、无张力、轻度外翻。 3. 剥离与止血 (1)剥离:剥离组织时要求层次清楚，动作轻柔。剥离以锐性剥离为主，或找准剥离间 隙，尽量减少出血、减轻创伤。 (2)止血:手术中应迅速彻底止血，减少失血量，保持手术视野清晰，避免术后出血。 常用止血方法有:压迫止血法;电凝止血法;结扎止血法;其他止血法;药物止血法、血管阻断法、头发血管夹止血法等。 4. 缝合技术 美容外科对缝合的要求:创口对合整齐、无张力、无死腔残留、轻度外翻、 缝线不宜过粗、针距不宜过宽。常用缝合方法如下: (1)间断缝合法:每逢一针即打结，缝线互不相连，缝合时进针角度应与皮面垂直，带 或不带皮下组织，使创缘平整并稍外翻。面部切口可采用5-0、6-0尼龙线或丝线，针距4mm，边距2mm。 (2)双重间断缝合法:适用于深的伤口的缝合。为消除死腔和减少皮肤缝合张口，增加 皮下缝合。 (3)straith缝合法:此法是先从深层进针，浅层出针，再由对侧伤缘皮下浅层进针， 深层出针，打结在深层，然后间断缝合皮肤。 (4)pick间断缝合法:此种缝合方法是在间断缝合时，缝线通过深层组织， 从而可消 除死腔。但缝合后有时在缝合处有凹陷或酒窝样改变，影响术后形态效果。 (5)梯形间断缝合法:或称皮下组织重叠间断缝合。对凹陷性有张力的伤口，可进行梯 形缝合，已矫正凹陷。 6)褥式缝合法:褥式缝合有水平褥式缝合和垂直褥式缝合两种。水平褥式 ( 缝合有助于 对抗张力，使创缘接触面增大;垂直褥式缝合对创缘的血运影响较小。两者均可以使创缘略为外翻，并消除皮下死腔。多用于阴囊等处易内翻的伤口。 (7)连续皮内缝合法:将针从一侧真皮深层向浅层穿出，再从对侧真皮浅层向深层穿出 打结。也可以自一侧皮内顺切口方向穿出，再从另一侧皮内穿出，以同样的方法两侧交替缝合，直到切口端收紧缝线打结。皮内缝合后表皮对合无张力，表皮不必缝合，可减少缝线反映引起的增生疤痕。皮内缝合可以用金属线，拆线时将金属线抽出。 (8)连续锁边缝合法:从一侧皮缘进针，另一侧皮缘穿出，针线从绕的线圈内穿出，拉 紧缝合线再缝合下一针。连续锁边缝合数针，不必打结。因此缝合速度较快，常用于皮片移植的缝合。其缺点是如一处断裂，可使较长一段缝线松脱，因此有张力伤口缝合时不用。 (9)枕式缝合法:缝合方法与褥式缝合相似，并在两侧皮肤进、出针处衬垫小纱布枕， 以增大缝线与皮肤表面的接触面积，避免缝线局部张力过大。枕式缝合主要用于鼻尖、鼻翼及耳部等立体器官结构修复时的两面压迫固定与塑形。 (10)双重连续缝合法:双重连续缝合是由一侧创缘以较大针距穿入，另一侧以较小针 距穿出，再从一侧创缘小针距穿入，从另一侧大针距穿出，打结。 (11)环状缝合法:环状缝合是由一侧创缘以较大针距穿入，另一侧以较小针距穿出， 再从一侧创缘小针距穿入，从另一侧大针距穿出，打结。 (12)连续双重锁边缝合法:此法与连续锁边缝合相似，只是缝线从线圈内穿出后再从 线圈内穿出一次，形成双重锁紧。双重连续锁边缝合可以防止因一处缝线断裂而引起的较长一段缝线松脱。 (13)连续褥式缝合法:连续褥式缝合也可以有连续水平褥式缝合和连续垂直褥式缝合 两种，这两种缝合由于易产生皮肤不平整，较少应用。 第 7 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 5. 包扎与固定 敷料包扎要求达到3.33-4.0kPa的压力，良好的包扎应能保持7-14d。 常用的包扎材料有消毒纱布、纱布绷带、各种胶布、通气胶纸、弹性绷带及弹力网套等;固定用材料有石膏夹板，牙科打样膏、热塑夹板、木夹板等，均可按 需选用。 (1)一般包扎:创口覆以平整纱布，以疏松纱布压紧或填平凹陷，具有适当压力。也可 用多条通气胶带减张粘贴，使切口处皮肤松弛，必要时外加绷带包扎，或以石膏固定。 (2)颜面部包扎:上面部包扎、单眼包扎、双眼包扎、单耳包扎、双耳包扎，还有半颜 面，全颜面包扎，鼻部上唇，颌部包扎等。若把耳包扎在一般情况下重集睑手术、除皱手术在术后1周左右拆线;下睑袋矫正术、面部 疤痕切除手术在术后5-7d拆线;乳房手术在术后8-10d拆线;关节部位及复合组织游离移植术等，在术后10-14d拆线。对老年人、营养不良者、切口张力较大等特殊情况，应考虑适当延期拆线。特殊情况可于术后5-7d先间断拆线，待2-3d后再全部拆除缝线。 三 术前准备 术前准备包括以下内容 1. 确定适应证及禁忌证 2. 术前社会美容心理状态的判定 3. 病历采集 4. 手术知情同意书(一式两份)的签署 5. 排除体内潜在性疾病的存在，若为大、中型手术，术前应进行系统检查，判断是否有 手术禁忌证。若为老年人，则须预测其手术承受能力如何。局部专科检查须力求详尽、认真、仔细、充分了解局部畸形、缺陷及瑕疵的形成原因、部位、程度、范围和性质，周围组织的健全状况，化验及其他辅助检查结果。小型手术一般只需检验凝血机制及血常规，大、中型手术则须进行系统的血液及有关肝、肾、心和肺功能的化验和辅助检查。 6. 备血。对于较大手术中需输血者，术前应做血型鉴定及交叉血试验，验好适量血液备 用，也可采用自体血回输。 7. 术式选择与手术设计。美容外科医师必须具备良好的医疗道德作风，具有全心全意为 美容就医者服务的思想，从实际出发，制定出一整套的治疗计划，为美容就医者接触痛苦。手术实施者要向美容就医者说明各种术式的优缺点和可能产生的术后并发症及其预防处理的原则，取得美容就医者术后积极主动的配合，以便使术后并发症发生率降低到最低程度，这也是审美能力的实施过程。手术设计应简便、安全、可靠，且能满足美容就医者的要求。医师的每个治疗计划及设计都必须征求就医者的意见，得到就医者的理解及配合。 (一)手术区域准备 1. 发际内切口的手术 术前3d，每天用1/1000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液洗头，术前 1d剃去切口两侧2-3cm宽的头发，其余头发扎小辫。 2. 眼部手术 术前2-3d，每天用生理盐水冲洗结膜腔，或滴氯霉素眼药水，每天3次。 但无需剃去眉毛和剪除睫毛。 第 8 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 3. 鼻部手术 术前2-3d用抗生素滴鼻液滴鼻，术前1d剃须，必要时剪除鼻毛。 4. 口腔手术 术前2-3d，用复方硼砂溶液漱口，术前应漱口刷牙。 5. 乳房手术 术前1d应洗澡，并于立位设计切口线。 (二)术区消毒范围 1. 头面部 (1)除皱术:全部头发，包括前额、两鬓及颈后皮肤。 (2)鼻部:全面部皮肤及鼻前庭。 (3)口唇部:面部、唇部、口需大单1，中单1，小无菌巾4。铺单步骤:同眼部手术、，但需盖 住双眼。用无菌巾2块，于面、颈部左、右各交叉铺巾1块，以显露手术部位。无菌巾交叉点处，用巾钳固定。大单1条，铺盖全身。无菌巾1块，盖于器械盘上。口腔外手术，铺单法同上，但需另加大单2条，铺盖全身。 4. 腹部手术 需小无菌巾5，中单2及剖腹单1.其铺单步骤依具体手术而定。 5. 颈部手术 需领式单1，小无菌巾8，颈部手术单1，中单3。其铺单步骤依具体手术 而定。 6(胸部手术 需小无菌巾8，剖腹单1，中单9.其铺单步骤依具体手术而定。 需中单1，小无菌单5，会阴手术单1.铺单步骤如下:将中 7. 会阴部手术 单双折置 第 9 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 于美容就医者臀部下。用4块无菌巾固定于手术区四周。医生及护士共同铺置会阴手术者。 8(上肢手术 需大单3，小无菌巾6-8，无菌绷带1，中单2.其铺单步骤依具体手术而 定。 9.下肢手术 需大单2,、中单3、小无菌巾3-5、剖腹单1、无菌绷带1.其铺单步骤依具体手术而定。 四、术后处理 1. 全麻术后。清醒前应有专人监护，并在床旁备急救设备及器械。 2. 术后应注意敷料包扎情况，有无渗血、出血、感染等并发症迹象。对在门诊美容就诊 者，要交待有关注意事项，以便发生并发症时及时就诊，及时处理。 3(术后是否需要卧床休息，休息的时间和卧床的体位视手术而定，以减轻肿胀反应和 不影响伤口愈合为原则。 4(术后酌情给予镇静止痛药物，以消除美容就医者的恐惧紧张心理。 5(手术野暴露时间较长、解剖范围广泛、有感染可能者，可适当地应用3-5d广谱抗生 素。 6(敷料的更换应视具体手术而定，小手术后可不比更换敷料直至拆线，但伤口有渗血 者应及时查视，并清除血痂。更换敷料时，须动作轻柔，以减少操作中给受术者带来的痛苦。 7(为减轻手术切口瘢痕增生，拆线后局部可继续应用透气胶带或弹力带减张2~3个月， 并进行软化瘢痕的综合治疗。 第三节 美容外科常用组织代用品植入技术操作 一、 适应证 面形和体形美容外科手术需要组织代用品者，如软组织、骨组织、乳房组织等要填充增大者。 二、禁忌证 1(填充部位有感染者。 2(有过敏体质者。 三、代用品的选择 隆鼻假体、隆颏假体、硅橡胶块等 1(硅橡胶类 2(乳房假体 各种硅凝胶假体、注水式硅胶囊乳房假体、双层盐水硅凝胶乳房假体、各 种水凝胶乳房假体、包括医用聚丙烯酰胺水凝胶假体等。 3(膨体聚四氟乙烯 商品名是Gore-Tex ，为质地柔软的固体植入体，可修复各种软组织缺损，有隆颏、隆颧、隆鼻、片状及条状假体等用来做各种悬吊手术等。 4(高密度多空聚乙烯 商品名是Medpor ，为质地坚硬的多空聚乙烯，可代替骨组织缺损，多用于颅骨、颧骨、下颌骨等骨组织缺损，其规格有隆颏、隆颧假体、片状假体作为颅骨缺损的修补是较好材料，手术中加温后可随意塑形、降温后变硬。 第 10 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 5(羟基磷灰石系列 是一种坚硬的、固体的、多孔德、粉末状的材料。目前美容外科 用来修复骨组织缺损、植入后可随意塑形，其后逐渐变硬而稳定。也可用作隆鼻材料。 6(医用聚丙烯酰胺水凝胶 是一种水凝胶材料，可直接注射填充替代软组织。如注射隆颞、隆颊、隆颏、隆鼻、隆乳等。根据其黏度分为A、B、C三型，A型最黏，B型次之，C型最稀。隆颞、隆颏、隆鼻多选用A型，隆颊、隆乳多选用B和C型。除此之外，医用聚丙烯酰胺水凝胶还有1.0mm注射器装，用来注射填充皱纹和小型凹陷缺损，以及囊壁仍为较薄的硅胶的隆乳假体，后者亦称为医用聚丙烯酰胺水凝胶乳房硅胶囊假体。 四、注意事项 1(选用组织代用品(或称植入体)时必须使用国家药品监督管理局批准生产的合格产品。绝对禁止使用无生产许可证、未经批准使用的非合格、非法产品。 2(使用组织代用品的医师必须长期随诊，并告知病人术后3个月、6个月随诊1次，其后每年随诊1次。以便早期发现异常。尤其新近批准上市使用的产品更要观察长期效果。 3(植入人体的组织代用品对人体而言仍然是一种异物，可引起异物反应，易于发生感染等。操作时要严格执行无菌技术，预防感染的发生。 4(产品出厂时已经无菌处理，一旦污染必须再进行无菌处理后才可使用，以预防感染的发生。 5(每位使用者选用植入体时应填写如下: 填写日期 年 月 日 第四节 美容外科临床审美操作 一、 美容外科临床审美的方法 美容外科临床审美的方法主要有目测法、活体测量法与影像法等，其中常用的方法为目测法，主要是对比例、色彩、亮度等的目测和把握。在活体测量法中，要准确掌握人体各部位的测量重点，善于灵活运用人体各部位的美学参数。 二、美容外科临床审美的步骤 临床审美的步骤应在尊重美容就医者意愿的前提下，循着由点到面，从局部到整体的步骤进行，在未征得美容就医者同意或是美容就医者缺乏整体审美的意愿与要求时，一般仅在其提出的要求美化的局部进行审美。 局部审美指鼻部、眼及眼周、下颏、乳房、腹部等单个部位。 整体审美指整个头面部或体形乃至全身。 整体审美的步骤概括为:从上到下、从大到小。从头部、躯干到四肢，掌握形状、大小、 第 11 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 相互间比例。再从头部看脸形，三停五眼比例关系，眼、鼻、唇、耳的位置、大小、形状、高低起伏度及额、颧、下颌、下颏的起伏度，皮肤的色泽、质地、松紧度，毛发的疏密、颜色、光泽度等。体形观察三维，乳房的大小、形状、松弛度及乳头、乳晕的形状、大小，腹、腰、臀、四肢的曲线与局部脂肪堆积程度等。 三、对美容就医者审美缺陷的认定 对美容就医者审美缺陷的认定是指医师通过与就医者的交流及对就医者的审美，确定美容就医者的某一处或数处审美缺陷，即医师通过手术可使其造型得到改观、美化的部位。必须明确医师认定的审美缺陷应当得到美容就医者的认可。审美缺陷认定的要点是:部位、局部的美学描述，最后说明其缺陷程度。 四、美容手术的审美效果预测 当确定将对美容就医者进行某一项美容外科手术后，医师应对手术的美学效果有较明确的预测，并与就医者进行必要的沟通，其要点如下。 1. 医师要对手术的美化作用有较大的把握。 2. 因为手术往往是在某一局部，必须明确塑造美的区域(即局限性)并告知就医者。 3. 对就医者不能夸大手术的审美效果。 4. 告知就医者可能出现风险与并发症，一旦发生，必然会影响手术的审美效果。 5. 手术的审美效果一般以改善、改观、美化等定性词语表达，并可以用具体的数字描 述来加以说明。 五、美容手术设计与操作的审美 手术设计与操作的审美是为了达到预期审美效果的具体审美行为，严格执行外科手术操作原则及基本技术(详见本章第二节)是执行审美行为的具体体现。 第五节 美容外科的心理诊断与辅导 美容外科的目标是满足人们自我审美的需要，要取得美容手术的良好效果，心理诊断和辅导必不可少。美容外科医师应该掌握心理诊断和辅导的基本技能。 一、美容外科的心理诊断 心理诊断是美容外科诊断过程中必不可少的程序。美容外科医师应该明确心理诊断的目的，把握美容心理诊断的要点。 1(心理诊断的目的 (1)筛选合适的美容就医者。 (2)避免不必要的医患纠纷。 (3)提供针对性心理护理的依据。 2(心理诊断的要点 第 12 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 (1)了解美容就医者的基本人格。 (2)了解美容就医者要求做美容手术的动机。 (3)分析客观缺陷与主观反应的差距。 (4)鉴别严重精神障碍者。 二、美容外科的心理诊断程序 1(一般程序 美容外科一般程序是指美容外科医师必须履行的诊断程序。 (1)与美容就医者进行充分的交流沟通。 (2)了解美容就医者要求手术的确切目的。 (3)把握美容就医者的期望值。 (4)细心观察美容就医者行为。 (5)必要时应该了解美容就医者的社会背景。 (6)最后判断美容就医者有无畸形、缺陷、老化及瑕疵，术后有无改善或达 到美容就医 者所提要求的可能性。 2(特殊程序 美容外科特殊程序是指美容外科医师根据自身的经验，在必要 时请有关精神医学专业人员参与的诊断程序。 (1)必要时进行有关人格与心理障碍的心理测试。 2)必要时请精神病科医师会诊。 ( 三、美容外科的心理禁忌证 1(相对心理禁忌证 相对心理禁忌证指在没有明确的心理诊断或心理辅导帮 助下，应该暂缓手术，等到时机成熟时再慎重选择手术的就医者，包括以下几种: (1)对手术期望值过高者。 (2)不能与医师充分沟通者。 (3)对医师不信任者。 (4)对手术犹豫者。 (5)有躯体感觉异常者。 (6)推测有体像障碍表现者。 (7)推测有人格障碍者。 2(绝对心理禁忌证 绝对心理禁忌证指完全不适合手术者，包括以下几类 (1)医者与就医者意见分歧明显。 (2)经精神医学鉴定，有明确的、严重的心理障碍者。 (3)有明确的妄想症状者或诊断明确的精神分裂病人。 四、美容外科的术前术后心理辅导 1(术前心理辅导 (1)降低就医者的美容期望值。 (2)调整受术者的情绪。 (3)交代清楚手术的不良反应。 第 13 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 2(术后心理辅导 (1)说明手术的不良反应，安慰受术者。 (2)对受术者进行积极的心理暗示。 (3)对术后表现严重精神症状者应该请精神病科医生会诊，避免轻率的再次 手术。 五、美容外科手术心理纠纷的处理原则 1(充分进行解释说明。 2(请其他医师会诊。 3(请心理医师疏导。 第六节 美容外科手术的麻醉 一、美容外科的麻醉特点 容外科中的美容就医者体质健康者多、弱体制者少，且体表手术多、深 1(美 部手术少， 故麻醉相对比较安全、简单。 2(美容外科手术多为体表中小手术，且成人多。故局部麻醉最为常用。 3(美容外科中的美容就医者可能有心理障碍，故麻醉及手术前要做充分的解释工作。 医患双方达成心理沟通，取得美容就医者的信任与合作。 4(局部麻醉多为手术医生自己操作，美容外科医师不仅要完成手术，还要熟练掌握局 部浸润麻醉技术，而且要对麻醉效果及美容就医者的安全负完全责任。 5(小儿、老年、特异体质、高度紧张型美容就医者，以及须做复杂的大型美容外科手 术的美容就医者，应尽可能收入医院，在麻醉专科医师的配合下完成手术以提高安全性。 二、常用麻醉方法的选择 1(根据美容就医者的年龄 小儿及少年多选择全身麻醉，对于少数较大年龄的少年，其意志坚强，能承受一定的痛苦，善于合作，如手术时间不长可采用局部麻醉。成人体表手术中，小手术多选择局部麻醉。局部麻醉下可合用强化麻醉完成大手术。少数操作复杂，时间长的大手术适用全身麻醉或椎管对于心理安慰无效的紧张个体，局部麻醉下可完成的手术可配合基础麻醉。对于过分恐惧疼痛，不愿察觉手术过程的美容就医者，可根据就医者的要求做全身麻醉。 3(根据操作的要求 部分手术中需要美容就医者配合，宜做局部麻醉。有的手术要求术区不因局部注药而变形，便于即时观察手术效果，应尽可能选择神经小分支的阻滞麻醉。 4(减少麻醉并发症的需要 为了减少麻醉并发症，提倡应用可靠的局部麻醉。 三 、麻醉方法 全身麻醉需麻醉专科医师实施:局部麻醉包括以下几种: 第 14 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 (一) 硬脊膜外腔阻滞麻醉 需麻醉专科医师实施(见麻醉科操作规范分册) (二) 蛛网膜下腔阻滞麻醉 需麻醉专科医师实施(见麻醉科操作规范分册) (三) 常用神经阻滞麻醉 常用神经阻滞麻醉剂是1.0%~1.5%利多卡因加1:100万~200万肾上腺素。常用神经阻滞麻醉包括以下几种: 1. 眶上神经和滑车上神经阻滞 (1) 标志点:眶上神经从眶缘中内1/3交界处的眶上切迹(或孔)穿出，距中线2.5cm。 滑车上神经在眼眶上鼻角处出眶，距中线1.7cm。2条神经均位于骨膜浅浅面。 麻醉方法:左拇指保护眶缘，左示指扪及眶上孔处，垂直进针至骨面， (2) 有异样 感或进入眶上孔时注药1~1.5ml阻滞神经:退针至皮下，沿眼眶向内侧进针至眼 眶上鼻角处。注药1ml阻滞滑车上神经，或在眶缘上鼻角处穿刺注药阻滞滑车 上神经。 2. 泪腺神经阻滞 (1) 标志点:泪腺及泪腺神经在外眶正上方，眶壁与眼球之间。 (2) 麻醉方法:在外眦上方的眶上缘处进针至骨面，再将针尖帖骨面向眶壁深部约 0.5cm，注药0.5~1ml。 3. 颧颞神经阻滞 (1) 标注点:颧颞神经从颧颞孔穿出后进入颞窝，在颞肌前缘距颧弓上方2.0cm处 穿出至颞浅筋膜层浅面。 (2) 麻醉方法:在颧颞神经穿出点垂直进针约0.5cm深，注药1ml。 4. 眶下神经阻滞 (1) 标注点:眶下管由外向内下走行，其开口眶下孔在眶下缘下部0.6~0.8cm处。 (2) 麻醉方法:左手示指扪及眶下孔，在鼻翼外侧0.5~1.0cm处进针，与皮肤成45 度角，刺向眶下孔方向，针刺入眶下孔0.5cm，注药1ml，阻滞眶下神经。 5. 鼻旁神经和滑车下神经阻滞 (1) 标志点:鼻旁神经在鼻骨下缘近中线的凹陷部与鼻上软骨交界处穿出至皮下层; 滑车下神经在内眦部偏上的眶缘处出眼眶至皮下层。 (2) 麻醉方法:左手示指扪及鼻骨下缘凹陷处，在鼻侧面鼻翼上方进针，针在皮下 上行至鼻旁神经穿出点，注药0.5ml阻滞鼻旁神经，稍退针后继续上行至内眦部 偏上的眶缘处注药0.5ml阻滞滑车下神经。 6. 耳颞神经阻滞 (1) 标注点:耳颞神经主干在耳屏以上2~3cm范围内的颞浅筋膜下层中与颞浅动脉 伴行。 (2) 麻醉方法:左手示指扪及颞浅动脉搏动，在动脉后侧进针，刺入0.5cm至深筋 膜浅面，注药1ml，对耳屏为低位阻滞，耳上极为高位阻滞。 7(颏神经阻滞 (1) 标注点:颏神经丛下颌骨颏孔管穿出，颏孔管从后上向前下走行，其开 口在下颌 1、2前磨牙下方，牙面至下颌缘中点处。 (2)麻醉方法:左手示指触摸颏孔，在颏孔后晌方向前下穿刺，进入颏孔后注药1ml， 或在相当于颏孔处的骨面上注药2ml。 8(肋间神经阻滞麻醉 (1)麻醉方法:就医者证明，双手抱头，胸部稍垫高，以腋中线与各肋骨下缘交点为穿 共 58 页 第 15 页 美容外科临床技术操作规范 刺点，左手指端压住肋间隙，垂直进针至肋骨下缘的骨面。左手指将皮肤下移的同时右手轻轻提针使针尖能滑过肋骨下缘，再进针0.3~0.5cm，回抽无血，即可注药3ml。 (2)注意事项:操作时不可穿通胸膜，隆乳麻醉时，做双侧第3~6肋间神经阻滞，注意 防止用药过敏。 (四)表面麻醉 1(结膜囊表面麻醉，用0.5%丁卡因或1%利多卡因，滴入法给药，每次1或2滴，隔 2~5min滴1次，共2~5次。 2(男性尿道黏膜表面麻醉，采用灌注法给药，注射器头上接一小段合适的导尿胶管， 注入0.5%丁卡因或1%利多卡因2~3ml，给药后提住阴茎头3~5min即可。 (五)局部浸润麻醉 1(一针式浸润 做皮肤1.0cm以病历记录与知情通知书 一、 病历记录 1、 病史 内容包括现病史，过去史，家族史等，有药物过敏史时应特别记录，女性还应 记录月经史及生育史。 2、 检查 (1) 全身检查:美容外科手术多数以局麻手术为主，但应按常规进行全面检查，尤 其是对于先天畸形者，更应注意是否合并有内脏和其他部位的畸形。对于一些 年长的美容就医者，则应通过全身检查以判断其对该手术的适应能力，以避免 美容手术诱发潜在性疾病。 (2) 专科检查:是对拟实施美容外科手术的部位进行的视诊、触诊及其功能方面的 第 16 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 客观检查，并照相记录。如须行组织移植，还要对供区的组织进行检查，并做 好详细记录，必要时做美学参数测量并以线条图表示。 (3) 化验检查:包括血、尿、便常规、出、凝血时间，凝血酶原时间及肝肾 功能检 查。 (4) 特殊检查:必要时须行X线、心电图、脑血流图、B超以及病理检查等。 3、 术前谈话记录 详见“知情手术同意书” 二、手术知情同意书 知情同意是一条医学伦理学的基本原则。目的是保证美容外科手术的顺利实施并取得预期效果。使美容就医者慎重严肃，正确对待美容外科手术，并理解手术后可能出现的种种并发症、不良反应及不可预测的情况发生。避免造成不必要的麻烦和纠纷。尤其新术式的不确定因素较多，长期效果难以预测，要加以说明，故术前应常规签订“知情手术同意书”，一式两份。 1. 基本内容 美容外科知情手术同意书内容除美容就医者真实姓名，性别，年龄。工作 单位，家庭住址，电话，术前诊断，手术名称，手术日期，病历号，手术编号及美容就医者或家属签字外，还包括以下几方面内容。 (1) 对于美容手术，医生虽尽最大努力，但由于个人审美观不同和受目前医疗水平 ， 不一定能完全满足美容就医者的要求，可能效果不尽如人意或出现并发症等。 (2) 术后应严格遵从医嘱，若发现异常，应及时就诊，医生尽快医治，美容就医者应 予以配合。 (3) 术后手术部位恢复自然有一定时间(轻者1~3个月，重者可达6个月以上)，并因 年龄、体质、手术不同有所差异，美容就医者应予以理解。 (4) 美容就医者有精神病史或其他特殊病史，术前应如实详告医生，若隐瞒病史而出 现不良后果，由美容就医者本人及家属负责。 (5) 告知各种术式的优缺点和可能发生的并发症。 (6) 美容外科手术更多需要定量修复，然而就目前的技术水平难以达到精确定量修复， 美容就医者应予以理解。 (7) 生物材料及组织代用品，尤其是新材料若长期植入体内，其远期效果或是否终身 安全有效，仍难以预估。这一点美容就医者应了解。 (8) 患者签字(包括“我已经读了全部内容并与我的医生讨论了这些内容及条款，我 感觉对于手术过程和可能出现的不良反应有了清楚的了解”或类似内容) 2. 专科内容 (1) 手术可能达到什么样的结果。 (2) 手术是一次完成还是分期进行，假如需要分期手术，则分期次数是多少，间隔期 的长短如何。 (3) 手术有无危险性，疼痛程度如何，采用什么麻醉方式。 (4) 手术是否失血，程度如何，需不需要输血或住院治疗。 (5) 手术是否有并发症，如何处理。 (6) 手术愈合需要多长时间。 (7) 手术效果可维持多久。 (8) 手术前后的注意事项及护理。 (9) 手术有何禁忌证。 第 17 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 第3章 常见美容外科手术操作规范 第一节 眉部美容外科技术 眉提升术 【适应证】 1. 鱼尾纹明显。 2. 上睑皮肤松弛。 3. 眉下垂或眉形欠佳。 4. 近期接受前额部提升术效果不佳者 【禁忌证】 1. 上睑皮肤张力过大，睑闭合困难。 2. 有瘢痕增生趋向者。 3. 有出血倾向、感染灶、糖尿病、心理障碍者等。 【术前检查】 1. 专科情况 双眉区有无感染及破溃;眉松垂程度;额肌肌力是否正常等 2. 全身检查 血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间等; 【手术操作要点】 1. 2. 3. 4. 设计外宽内窄的新月形，切口位于眉区上缘近毛根处。 常规消毒铺巾。 局 部麻醉。 按术前设计切除眉上区的皮肤，切除皮肤宽度要适当。彻底止血:将 切口内缘皮下 组织深层上提至切口上缘处，分内、中、外3点固定于切缘下额肌筋膜上，在 眉梢侧注意勿损伤额肌和面神经的额肌入肌点。 5. 缝合皮下组织及皮肤。 6. 嘱患者睁眼平视，检查双眉位置是否对称。 【术后处理】 1. 口服抗生素预防感染。 2. 5~7d 拆线。 【并发症】 1. 血肿。 2. 感染。 3. 双侧眉形不对称。 4. 切口与眉毛之间的距离较大。 5. 瘢痕明显。 【注意事项】 1. 切开、止血、缝合，严格执行微创原则。 2. 切口外侧勿损伤额肌及面神经的额肌入肌点。 3. 切口要紧密靠近眉缘。 共 58 页 第 18 页 美容外科临床技术操作规范 第二节 睑部美容外科技术 一、重 睑 术 【适应证】 1. 精神正常，无心理障碍的美容就医者。 2. 睑裂细小、上睑皮肤悬垂于睑缘、睫毛平直或上睑臃肿的单睑，主动要求手术者。 3. 原为重睑，由于某些原因造成多层皱褶、重睑皱襞变浅者。 4. 原为重睑，但重睑皱襞窄、浅或形成内双者，睫毛平直，眼睑缺乏立体感。 5. 上睑皮肤松垂、内高外低呈“三角眼者”。假性上睑下垂。 6. 两睑不对称者。 7. 轻度内翻倒睫者。 【禁忌证】 1. 精神状态不正常，或有严重心理障碍，要求不切合实际的重睑形态者。 2. 有出血倾向，高血压、糖尿病尚未控制者及患有肝、肾、心脏疾病者。 3. 先天性弱视，内、外眼及眼周有急、慢性感染者。 4. 面瘫睑裂闭合不全者。 5. 各种原因所致眼球过突或眼睑退缩者。 6. 家属坚决反对者。 7. 上睑下垂，提上睑肌功能不良者。 【设计原则】 1. 重睑皱襞的宽度取决于睑板的宽度，一般为6~8mm宽(正常静止的闭眼位)。 2. 重睑线应与上睑弧度平行，且睑缘全长一致。 【术后处理】 术后次日复诊。局部涂眼药膏，0.25%氯霉素眼药水点眼3~5d。 (三)切开法重睑术 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 沿设计重睑线切开上睑全层皮肤，可切除部分切口投影下的眼轮匝肌并暴露睑板前 组织及提上睑肌腱膜，依情况切除或不切除切口下唇的眼轮匝肌，必要时依具体情况切除部分上睑皮肤和过多的眶内脂肪，彻底可靠地止血。 4. 直视下用5-0~6-0丝线、尼龙线或其他缝线，先内、中、外三点定点缝合，将切口 上、下唇皮肤创缘与提上睑肌腱膜或睑板前筋膜间断缝合，使之粘连固定，形 成重睑。 5. 定点缝合后，嘱美容就医者睁眼观察双重睑形成的宽度、弧度、长度及双侧 对称性， 均满意后，缝合剩余皮肤。 【术后处理】 术后24h换药，术后5~7d拆线。 二、下睑袋矫正术 (一)经皮肤入路睑袋矫正术 【适应证】 第 19 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 1. 下睑皮肤松弛者。 2. 眶隔弹性降低，眶隔脂肪膨出者。 3. 眼轮匝肌肥厚者且松弛者。 4. 下睑睫毛内翻者。 【禁忌证】 1. 要求保留眼轮匝肌圆枕者。 2. 内眼及眼周有感染性疾病者。 3. 瘢痕体质者。 4. 高血压及出血性疾病、糖尿病者等。 【术前准备】 1. 专科检查。下睑皮肤、眼轮匝肌松弛程度及眶隔脂肪膨出情况，下睑有无退 缩及睑球分 离，内眼及眼周有无炎症。 2. 实验室检查。血常规等。 3. 如服用抗凝药物者须停药2周以上。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 画线设计。沿下睑缘下1~2mm平行于睑缘之外眦部，然后沿鱼尾纹方向折 向下方1.0cm 左右画线。 3. 局部浸润麻醉。 4. 按画线切开皮肤，在皮下或眼轮匝肌下剥离至下眶缘水平，彻底止血。 5. 切除切口下松弛的一条眼轮匝肌，暴露眶隔，如眶隔脂肪过多，则切除多余 的脂肪，如 眶隔膜松弛，则缩紧眶隔膜。 6. 将松弛的眼轮匝肌在外眦部重叠或碶形切除5~8mm缝合缩短，悬吊缝合外 眦韧带。 7. 嘱患者睁眼仰头向上看，嘴大张时，切除下睑多余的皮肤，在下睑无明显睑 球分离，缝 合皮肤。切除的皮肤定量必须准确。 8. 用5-0或6-0缝线缝合皮肤 【术后处理】 1. 切口涂眼药膏。 2. 包扎压迫24h。 3. 术后5~7d拆线。 【并发症】 1. 血肿。 2. 感染。 3. 下睑外翻。 4. 下睑瘢痕增生。 5. 双侧明显不对称。 6. 切口线距睑缘过宽，缝线痕迹明显。 7. 眶隔脂肪去除过少、过多或明显不均匀。 (二)经结膜入路睑袋矫正术 【适应性】 下眶隔脂肪过多或膨出，形成囊袋样外观，且无皮肤及眼轮匝肌松弛者。 【禁忌证】 1. 内眼及眼周有感染性疾病者。 第 20 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 2. 高血压及出血性疾病者。 3. 月经期。 【术前检查】 1. 专科检查 检查框隔脂肪分布情况。 2. 实验室检查 血常规，出、凝血时间等。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 在下穹隆结膜下距睑缘2~3mm处做5~10mm长的横切口，切开睑结膜。 4. 钝性剥离眶结膜，轻微压迫眼球，下眶确定半月弧的部位及形状，检查眶隔 脂肪分布情况。 2. 实验室检查 血常规等。 【手术操作要点】 1. 标记半月弧并画线。 2. 常规消毒铺巾。 3. 局部浸润麻醉。 4. 经皮肤入路(操作同皮肤入路睑袋矫正术)，充分暴露眶隔脂肪并充分释放， 向下移位 至半月弧下方和下眶缘前方。 5. 将移位的眶内脂肪缝合固定于上述标记移植部位，以免移位无效。 6. 余同经皮肤入路睑袋矫正术。 【术后处理】 1. 切口涂眼药膏。 2. 加压包扎24h。 3. 术后5~7d拆线。 【并发症】 1. 血肿。 共 58 页 第 21 页 美容外科临床技术操作规范 2. 感染。 3. 双侧明显不对称。 4. 皮下纤维增生，局部硬化。 5. 视神经压迫。 (四)激光睑袋矫正术 【适应证】 1. 年龄较轻，一般在45岁以下。 2. 睑袋以脂肪膨出为主，皮肤及眼轮匝肌松弛不明显。 3. 无明显眼轮匝肌肥厚。 【禁忌证】 1. 皮肤松弛较明显者。 2. 有下睑上睑缘位于瞳孔上缘，下垂1~2mm。 上睑缘遮盖瞳孔上1/3，下垂3~4mm。 2. 中度下垂 第 22 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 3. 重度下垂 上睑缘下落到瞳孔中央水平线，下垂4mm以上。 【其他功能测定】 1. 额肌肌力测定。 2. 提上睑肌肌力测定。 3. 上直肌功能测定。力弱者术后易发生暴露性角膜炎。 4. 排除“重症肌无力”和“下颌瞬目综合症”。 【主要并发症】 1. 血肿。 2. 矫正不足。 3. 矫正过度。 4. 睑闭合不全。 5. 睑内翻到睫。 6. 穹窿部结膜脱垂。 7. 睑缘弧度不佳。 8. 睑外翻。 9. 暴露性角膜炎。 (一) 提上睑肌缩短上睑下垂矫正术 【适应证】 提上睑肌功能障碍，轻中度上睑下垂，提上睑肌动度在5mm以上的就医者。 【手术操作要点】 1. 常见消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 沿设计重睑线切开上睑全层皮肤，切除切口投影下的一条眼轮匝肌，深达上睑睑板及及 肌筋膜浅层。 4. 暴露睑板全长及其上缘提上睑肌附着处，在提上睑肌与睑结膜之间注入生理盐水1.0ml， 在睑板浅层沿皮肤切口弧形切断提上睑肌腱膜1.5~2.0cm，于切口内、外两侧分别向上剪开1.0~1.5cm‘形成一肌瓣，将其向睑缘迁移8~12mm。用5-0或6-0缝线固定睑板千元4~5针。剪除多余上睑肌。 5. 缩短提上睑肌，一般没矫正1mm上睑下垂，须缩短4~6mm以上的提上睑肌。 6. 按切开法重睑术式缝合皮肤。 7. 加压包扎， 【术后处理】 术后48h解除加压包扎并更换敷料，术后5~7d拆线。 (二) 阔筋膜悬吊上睑下垂矫正术 【适应证】 中、重度上睑下垂。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 切取一条阔筋膜，制成悬吊用筋膜条备用。 4. 沿设计重睑线的内1/3和外1/3各做一个切口，深达上睑睑板。 5. 在眉上方做内、中、外3个2~3mm长的切口，深达额肌表面。按W形悬吊法，将筋膜 第 23 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 条通过以上5个切口，固定于上睑睑板和眉上额肌组织中。 6. 调整、缝合并固定悬吊筋膜条，使之张力适度，缝合皮肤切口。 7. 加压包扎。 【术后处理】 术后48h解除加压包扎并更换敷料，术后5~7d拆线。 (三) 额肌筋膜瓣悬吊术 【适应证】 中、重度上睑下垂，特别是提上睑肌动度小于4mm，下垂量达4mm以上的重度上睑下垂者;额肌动度在10mm以上者。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 沿重睑设计线切开上睑皮肤，深达上睑睑板。 4. 沿重睑切口上缘皮下分离至眉上0.5~1.0cm，并横行切断额肌，在其两侧剪开1.5~2.0cm， 在额肌深面分离形成额肌瓣，瓣宽1.5~2.0cm。 5. 成形额肌筋膜瓣隧道可沿眶隔鼻部美容外科技术 凡是身体健康，精神正常，要求手术而又无禁忌证者均可接受鼻部美容术。有一般外科手术禁忌证者及患有鼻部急、慢性感染性疾病者，不适合做这种手术。 术前要与美容就医者在手术方法、材料选择、术后效果等方面达成共识，测量鼻部各种数据，做好充分的准备。术前检查首先观察外鼻形体及其异常情况，进行血常规检查，并按病史及系统检查结果，进行相应项目检查。 鼻部美容术的并发症包括血肿，感染，肿胀，排斥反应，鼻假体移位、偏斜，组织坏死，鼻外形欠佳、不对称，畸形复发。 一、隆 鼻 术 【适应证】 1. 低、中鼻形者。 2. 鼻端低平者。 共 58 页 第 24 页 美容外科临床技术操作规范 3. 典型鞍鼻畸形者。 4. 鼻背软组织有足够量者。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 选择鼻前庭切口、鼻孔内切口、鼻小柱旁切口或碟形切口等入路，切口以隐蔽且利 于操作为好。 4. 沿鼻翼软骨和鼻骨表面骨膜下分离形成相应的假体植入腔隙。 5. 压迫止血。 6. 置入雕塑好的国家药品监督管理局批准使用的鼻假体，如外形不佳或置入后不稳 定，应重新雕刻调整，确认无误后，缝合切口。 【术后处理】 术后24~48h 换药，术后7d拆线。一旦出现并发症，宜于原切口入路取出假体后，对症处理。 【并发症】 1. 感染及血肿。 2. 植入物发生排斥反应或下移造成皮肤破溃外露。 3. 植入物偏移。 4. 植入物有体表投影。 二、驼峰鼻矫正术 【手术操作要点】 1. 常规消毒，包头铺巾。 2. 局部浸润麻醉或全麻。 3. 在大翼软骨和鼻侧软骨之间做双侧鼻内切口，切口鼻骨下缘骨膜。 4. 在鼻骨浅面行骨膜下剥离，上达鼻根，两侧达上颌骨额突。 5. 亦可经鼻翼缘切口或鼻前庭切口，将鼻背软组织在鼻骨膜前面分离。 6. 用专用鼻骨凿截鼻骨的顶部，再截断其基底部。 7. 手法缩窄鼻背，成形鼻梁。 8. 缝合切口，用碘仿纱布填塞鼻腔。 9. 用塑性塑料或薄石膏板妥善外固定。 【术后处理】 术后3d抽出鼻腔填塞物。术后7d 拆线，并拆除外固定。 三、鹰钩鼻矫正术 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 采用鼻端部蝶形切口或双侧鼻前庭联合切口，切开皮肤。 4. 鼻翼软骨表面分离。 5. 在鼻翼软骨穹隆部上方切除部分鼻中隔软骨，还常需凿除隆起的鼻骨。 6. 再将鼻翼软骨和鼻中隔软骨缝合固定，上提和抬高鼻尖。 共 58 页 第 25 页 美容外科临床技术操作规范 7. 缝合切口，用碘仿纱布填塞鼻腔。 8. 鼻外轻加压包扎或行鼻背部外固定(同驼峰鼻矫正术)。 【术后处理】 术后2d 抽出鼻腔填塞物。术后5~7d 拆线。 四、鼻翼缺损修复术 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 根据鼻翼缺损的大小、形状，选用合适的方法修复。 (1) 等分缝合法。 (2) V-Y缝合法。 (3) Z成形术法。 (4) 各种皮瓣法、包括鼻唇沟皮瓣转位法等。 (5) 耳郭复合组织移植法。 4. 缝合。 【术后处理】 术后视情况换药，术后7d 拆线。 五、鼻尖美容术 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 根据鼻端、鼻尖形状，选用合适的方法。 (1) 扁平鼻尖;V-Y成形法，鼻翼软骨拆线。 六、鼻小柱及鼻孔美容术 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 根据鼻小柱及鼻孔形状，选用合理的方法。 (1) 鼻小柱倾斜:Z成形术法。 (2) 鼻小柱短宽:梭形切除术加V-Y成形法。 (3) 鼻小柱缺损:皮管法;各种皮瓣法。 第 26 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 (4) 鼻孔较大:鼻翼软骨成形法。 4. 鼻孔 缝线路径及操作方法基本同方法二，不同点就是缝线两端均穿出皮肤，在鼻外加碘仿纱布卷结扎固定，此方法可靠性差。 4.方法四(外脚切开悬吊法) 鼻孔下缘有单纯的下垂时，可将患侧鼻翼软骨外侧脚切开，将上方的一半上提位固定，一般与健侧鼻软骨缝合，或穿出鼻唇沟，在皮下结扎。 (二)鼻孔过大矫正术 1.Y-V成形法 Y的两壁位于鼻翼基底，主干位于鼻孔基底，按Y形切开皮肤、肌层，前移三角瓣，呈V形缝合，缩小过大鼻孔。 2.Z成形法 鼻翼基底为Z字的一角，另一角在鼻翼外侧吗，两角互换扩大鼻孔。 (三)鼻孔过小矫正术 1.V-Y成形法 将鼻翼基底做V形切开，呈Y形缝合扩大鼻孔。 2.Z成形法 将鼻翼基底作Z字的一角，另一角在鼻翼外侧，两角互换扩大鼻孔。 (四)鼻尖低平合并鼻翼塌陷矫正术 鼻小柱过短，可采用鼻小柱V-Y成形术增高鼻小柱的方法;同时，可行两侧鼻翼软骨内侧脚缝合术或外侧脚内移固定，使鼻尖提高而矫正鼻翼畸形。若鼻小柱仍短，还可行复合组织移植术(常用耳郭软骨移植术)或隆鼻术矫正。伴有鼻翼塌陷者，可行鼻翼悬吊术矫正。 第 27 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 第四节 耳郭美容外科技术 招风耳矫正术 【适应证】 6~7岁健康儿童，耳郭发育已达到成人耳郭大小，可手术矫正，重建对耳轮及对耳轮上、下脚、耳舟及三角窝等。 【禁忌证】 1. 局部或全身患炎症等疾病者。 2. 年龄过小，耳郭过小者。 【术前检查】 详细检查局部畸形情况。 1. 专科检查 2. 实验室检查 血尿常规、胸部X透视，酌情检查肝肾功能等。 【麻醉】 局部浸润麻醉:儿童不合作者可用全麻。 【手术操作要点】 首先在耳郭前用亚甲蓝标出对耳轮，对耳轮上、下脚及上、下脚结合部和三角窝。亚甲蓝针穿透全层，标出耳软骨的对耳轮位置，然后再耳郭背侧标出皮肤切口位置，按画线切开皮肤，分离两侧皮缘并暴露耳软骨及针刺亚甲蓝着色点。为形成软骨对耳轮等，根据对耳软骨的不同处理方法有如下不同术式。 1. 软骨条切除缝合术 (1) 按前述设计对耳轮等，并切开耳后皮肤。分离切口两侧皮肤瓣。 (2) 显露对耳轮设计线，以设计线为中心，切除1.0~1.5mm长的软骨条。 (3) 前凸缝合切口两侧软骨缘，形成对耳轮和其上、下脚等。 2. 软骨平行切开法 (1) 以着色线为中心，用小的砂轮摩擦除去部分软骨使软骨变薄形成锲形沟宽 6~8mm。 (2) 在锲形沟两缘全层平行切开穿透软骨，并行卷曲缝合成管状。再将两切口外缘 褥式缝合，使软骨管前凸形成对耳轮等，并矫正招风耳。 (3) 切除耳后多余皮肤，适度压迫包扎。 3. 缝合法 轻度招风耳可用此法。 (1) 亚甲蓝常规标定对耳轮及其上下脚，以标定线为中心，宽度1~1.5cm，褥式缝 合3针。 (2) 从耳前皮肤进针，在皮下走行0.5cm后经皮肤出针，两线由原孔进针，分别垂 直穿过软骨相对位置皮肤出针，其中一针原孔进针，皮下走行到对侧针孔出针，两线拉出缝合，两软骨面对合，形成前突的对耳轮，在重复缝合2或3针形成完整对耳轮。 【术后处理】 1. 用湿纱布填塞耳郭凹陷部分，耳后置小纱布块，用棉垫及绷带轻加压包扎，维持所 需外形轮廓及位置，预防血肿形成。 2. 酌情使用抗生素3~5d ，术后5~7d 拆线，良好外固定2周。 【并发症】 1. 血肿。 2. 感染。 第 28 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 3. 矫正不足或矫正过度。 4. 双侧明显不对称。 5. 复发。 第五节 口唇部美容外科技术 一、唇裂术后上唇畸形修复术 【适应证】 唇弓及上唇两侧不对称，瘢痕过宽或上唇长度过短，过长，过 唇裂术后红唇， 紧等不同程度的畸形等。 【禁忌证】 1. 局部炎症。 2. 全身感染性疾病。 【术前检查】 1. 专科检查 确认无面部及鼻唇感染。 2. 实验室检查 血常规检查，凝血酶原时间及相应项目检查。 【术前准备】 1. 清洁口腔。 2. 测量畸形范围，设计手术。 3. 预制合适唇弓。 【手术操作要点】 1. 单侧唇裂术后畸形修复术 (1) 常规消毒铺巾。 (2) 麻醉:局部麻醉或全麻。 (3) 切口:按畸形范围设计切口线，切开畸形处皮肤、黏膜、口轮匝肌组织瓣，分 离后可采用V-Y推进，双Z交叉或设计三角瓣插入法。 (4) 缝合:准确对位，依次分层和间断缝合黏膜，肌肉和皮肤组织。 (5) 凹陷畸形严重者，操作要点与一期唇裂修复术基本相同。 (6) 唇弓减张，限制张口活动。 2(双侧唇裂术后畸形修复术 (1)常规消毒铺巾。 (2)切口:按畸形范围设计切口线，切开畸形处皮肤、黏膜、口轮匝肌组织瓣，唇红畸形可采用V-Y成形、双Z交叉或两侧唇组织瓣滑行推进、双侧肌蒂岛状红唇瓣滑行推进等方法使红唇瓣对齐平整，无张力，恢复唇弓、唇珠自然外形。白唇畸形可采用V-Y成形、旋转推进、W形瓣、星形瓣等方法恢复上唇的高度和丰满度，以及口轮匝肌的结构和功能，达到双侧鼻翼对称。 (3)缝合:准确对位，依次分层间断缝合黏膜、肌肉和皮肤组织。 (4)唇弓减张，限制张口活动。 【术后处理】 1. 保持口腔清洁 2. 术后用1%~3% 过氧化氢擦拭伤口，用硼酸乙醇涂布创口。 3. 根据情况可考虑应用抗生素。 第 29 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 4. 术后4~7d 拆线。 【主要并发症】 1. 伤口裂开，感染。 2. 术后继发畸形。 二、重唇美容术 【适应证】 红唇过厚、红唇 确认无面部及鼻唇感染、 2. 实验室检查 血常规检查，凝血酶原时间和相应项目检查。 【术前准备】 1. 清洁口腔。 2. 测量肥厚畸形范围，设计手术方案。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部麻醉、阻滞麻醉。 3. 按畸形范围在红唇皮肤或黏膜设计切口线，两侧横梭形或连续Z形切口， 向外延伸 到颊部、黏膜、锲形切除过剩的黏膜、增生肥大的黏液腺、适量的口轮匝肌。 4. 准确对位，分肌和黏膜两层间断缝合。 5. 唇外敷料压迫包扎。 【术后处理】 1. 保持口腔清洁。 2. 术后用1%~3%过氧化氢擦拭伤口 3. 根据情况可考虑应用抗生素。 4. 术后6~8d 拆线。 【主要并发症】 1. 伤口裂开。 2. 伤口感染。 三、酒窝成形术 【适应证】 颜面部对称，颊部皮肤无松驰者。 【禁忌证】 1. 局部急性炎症。 2. 全身疾病不能耐受手术者。 【术前检查】 1. 专科检查 确认无面部及鼻唇感染。 2. 实验室检查 血常规检查，凝血酶原时间及相应项目检查。 【术前准备】 1. 清洁口腔。 第 30 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 2. 标记酒窝位置，设计手术方案。 【麻醉】 局部麻醉，阻滞麻醉。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 按定点在面部标出酒窝位置，可在口内相对颊黏膜做一小切口，钝性分离颊肌及其 浅面组织至真皮下。 3. 将黏膜下、肌层、皮下、真皮层缝合结扎，使面颊皮肤定点处真皮与肌肉粘连而出 现酒窝。 【术后处理】 1. 保持口腔清洁。术后6-8D拆线。 2. 术后3、5、7D随诊，如硬结增大，疼痛加重是感染两用人才现，应拆开口内切口 缝线或分开切口，引流感染灶，防止感染穿破皮肤而引起面部瘢痕。 四、唇系带延长成形术 在正常情况下，唇系带应附丽在上、下唇内侧的前庭沟至上、下颌中切牙之间的黏膜与附着齦交线(即膜齦联合线)上。在婴儿出生后，随着牙齿的萌出与牙槽骨的生长，唇系带逐渐退缩，如退缩不好，其附丽位置发生异常，则可引起一系列的症状及不良后果，必须及时进行矫正手术。 【适应证】 1. 2. 3. 4. 唇系带过短。 唇系带附着过低。 将系带组织全部切除，口唇内侧黏膜创面与牙槽骨侧创面相对，形成菱形创面。 修整创缘黏膜。 5. 将黏膜对正，对位缝合呈竖形直线。 6. 口唇黏膜侧张力小，创面易于闭合，而牙槽骨侧因附着齦固定，张力较大，有时不 能完全拉拢缝合。如有骨膜暴露，可覆盖碘仿纱布或消毒锡箔后用牙周塞治剂保护伤口。 第六节 颌面美容外科技术 颌面美容外科是指以美化颌面部轮廓为目的的手术技术，主要包括颞部、颧骨和下颌骨的美容手术。适应证和禁忌证也与其他美容外科手术相同。术前检查和准备比其他类型手术更加复杂，除美容外科常规检查外，还要进行上颌窦检查，骨性结构的,线摄片或计算机扫描，并测定有关的各种数据，满足更加精细的手术要求。 颌面美容外科也有一些特殊的并发症，如植入物的排斥反应、移位、组织坏死、外形欠佳、不对称、畸形复发等。 一、颞部填充技术 【适应证】 双侧颞部凹陷，其程度已影响面形美的美容就医者。 第 31 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【术前检查】 检查头颅发育情况，智力是否正常，拍,线片检查有无明显颅骨畸形。 【术前准备】 依据美容就医者颞部凹陷程度不同、面形特点及本人要求，画线确定填充程度选择填充材料，即固定硅胶、膨体聚四氟乙烯、医用聚丙烯酰胺水凝胶、游离脂肪瓣及颗粒脂肪注射等。 【麻醉】 局部浸润麻醉或全麻 【手术操作要点】 ,(硅橡胶填充术 (,) 先以印模胶放于颞部取模，再依模型大小及形状雕削后消毒。 (,) 选择发际用导引针直接刺入达颞骨骨膜，拔出导引针后再用微创针头贴着骨膜刺入颞部注 射区的上半部，贴颞深筋膜深面注射。 ? 再将针头退后，紧贴颞深筋膜层下进入下半部注射到颞浅脂肪垫的间隙进针口缝合。 【术后处理】 1. 酌情用抗生素,,,,。 2. 轻加压包扎,,,,。 3. ,,,,拆线。 【并发症】 第 32 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 1. 血肿。 2. 3. 4. 5. 感染、切口裂开、假体外露。 填充不足或过度，双侧不对称。 脂肪填充后液化，吸收或硬结形成。 聚丙烯酰胺水凝胶填充后硬结形成，移位至颊部，这是注射层次的错误。 二、颧部美容技术 (一)颧骨增高术 【适应证】颧突或颧弓低平的健康成人。 【禁忌证】同颊部、口内、鼻、眼部美容外科手术。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 做双侧上齿齦沟黏膜切口。 4. 经过黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达颧骨表面。 5. 制作好颧骨生物性或非生物性假体。 6. 按颧骨的形状，将制作好的颧骨假体置入分离好的骨膜下腔隙中。 7. 缝合或螺钉内固定。 8. 放置引流，缝合切口。 【术后处理】 术后,H换药，视情况48H拔除引流条，术后5-7D拆线。 (二)颧骨降低术 【适应证】颧突和颧弓明显高的健康成人。 【禁忌证】 同颊部、口内、鼻、眼部美容外科手术。 【手术操作要点】 1(常规消毒铺巾。 2(局部浸润麻醉或全身麻醉。 3(做双侧上齿齦沟黏膜切口。 4(经黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达颧骨表面。 5(截除或锉除部分颧突或颧弓。 6(放置引流，缝合切口。 7(加压包扎。 【术后处理】 -7D拆线。 术后24H换药，视情况48H拔除引流条，术后5 三、颏成形技术 (一)颏前移术 【适应证】 1(颏前点后缩者(经测量确认确实后退者)。 2(下颌整体矫正手术需增加颏突度者。 第 33 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【禁忌证】 1(全身情况差，区别轻重缓急有器质性病变未愈者。 2(精神情绪不稳定，有心理障碍者。 3(下颌整体后缩而要求矫治咬颌畸形者。 【术前检查】拍摄全颌面断层及头颅骨颌侧位片。 【麻醉】双侧阻滞麻醉或全麻。 【手术操作要点】 1(常规消毒铺巾。 2(自一侧下颌第一前磨牙到对侧第一前磨牙前庭沟做切口，行骨膜下剥离， 显露骨面。 3(标记截骨线，于颏孔下方、根尖下、下颌骨下缘(颏部)上方1.0~1.5cm用 微型电摆 动锯水平截骨. 4(松动骨段前移到预定理想位置后，行微型钢板螺钉或钢丝结扎固定。 5(缝合入路切口。 【术后处理】 1(按麻醉后常规护理。 2(保持口腔清洁。 3(应用抗生素。 -10D拆线。 4(术后8 【主要并发症】 1(伤口裂开、感染。 2(颏神经损伤。 (二)颏后退术 【适应证】经测量确认颏部过突过长者。 【禁忌证】 1(全身情况差，或有器质性病变未愈者。 2(精神情绪不稳定，有心理障碍者。 3(下颌整体前突而要求矫治咬颌畸形者。 【术前检查】拍摄全颌典面断层及头颅颌侧位片。 【麻醉】阻滞麻醉或全麻。 【手术操作要点】 1(常规消毒铺巾。 2(自一侧下颌第一前磨牙到对侧第一前磨牙前庭沟做切口，行骨膜下剥离， 显露颏孔下 方下颌骨下缘。 3(标记截骨线，于颏部颏孔下方，下颌骨下缘上方1.0~1.5cm处水平截骨，移 动骨块到预定位置后，行微型钢板螺钉或钢丝结扎固定。 4(缝合入路切口并包扎固定。 【术后处理】 1(按麻醉后常规护理。 2(保持口腔清洁。 3(适量应用抗生素。 4(术后8-10D拆线。 【主要并发症】 1(伤口裂开、感染。 第 34 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 2(颏神经损伤，下唇麻木。 (三)颏部偏斜矫正术 【适应证】 1(经测定确认颏部偏斜不对称者。 2(面部不对称，经正颌手术后颏部仍不对称者。 【禁忌证】 1(全身情况差，或有器质性病变未愈者。 2(精神情绪不稳定，有心理障碍者。 3(有咬颌畸形而要求矫治者。 【麻醉】 一般采用阻滞麻醉，必要时经鼻腔气管内插管全麻。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 自一侧下颌第一前磨牙至对侧第一前磨牙前庭沟做切口，行骨膜下剥离，尽可能保 留骨膜。 3. 标记中线、按术前设计标记截骨线，按水平移位和梯形骨段旋转式移动颏骨段到对 称位置后，微型钢板螺钉内固定或钢丝结扎固定。 4. 缝合入路切口，压迫包扎。 【术后处理】 同颏后术。 (四)隆颏术 【适应证】 1. 小颏和短颏者，虽咬合功能基本正常，无错合，但外观面部三停比例不适当，与 Ricktts美容平面(鼻尖点到颏前点的连线)不符。 2. 对于有严重的下颌后缩，前牙深覆盖、错合、少数吃呈鸟嘴状畸形的患者，隆颏术 是相对适应证。 【术前检查】 1. 询问病史，查血常规。 2. 物理检查患者咬合关系，面部三停比例关系。测量Ricktts美容平面。 3. 检查局部皮肤、口腔黏膜、牙齿等有无感染性疾病。 【术前准备】 1. 根据Ricktts美容平面的测量结果，确定颏部隆起程度:根据面部三停比例关系，决 定是否下延及下延的长度。 2. 与美容就医者共同选定组织代用品，既固体硅胶，膨体聚罩氟乙烯、羟基灰石微粒 人工骨，医用聚丙烯酰胺水凝胶、自体骨或软骨等。术前用甲紫或亚甲液标出需填充范围、位置、将填充材料雕修，消毒后备用。 【手术操作要点】 1. 双侧颏孔阻滞麻醉，有时铺以切口和预分离区的骨膜表面浸润麻醉 2. 口内黏膜切口:在齿龈沟唇侧纵行或横行切开黏膜、肌肉组织、至下颌颏突骨膜下， 然后用骨膜剥离子紧贴骨质分到颏部，按预先设计范围分出骨膜隙，将雕修好的填充材料放入其间隙内认真调整位置，观察是否合适对称层、黏膜二层缝合，用胶布 第 35 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 皮肤外固定以防填充物移位。 3( 颏下皮肤切口 (1) 此切口在距颏缘1.0-15.cm的颌下皮肤处，横行，长度一般为1.0-2.0cm。 (2) 切开皮肤、皮下组织至骨膜下，沿骨质表面分离需填充区，造成一个椭 圆形骨 膜下间隙，其范围略大于填充材料。 (3) 置入大小合适的填充物，可缝合固定填充物。 (4) 皮下，皮肤间断缝合。术后轻加压固定包扎。 4( 医用聚丙烯酰胺水凝胶颏部填充技术。 (1)设计画线。 (2)填充技巧。从进针点沿骨膜浅层到达中线中点，注入水凝胶，针头在同 一水平线上， 边后退边注入。深层、浅层重叠注射。形成中间高两侧逐渐降低的自然过渡。 (3)注射完毕挤压针孔，排除孔内残余凝胶。 【术后处理】 1. 术后用抗生素3-5d。 2. 每日漱口液漱口4-6次。 -4 d.。 3. 压迫包扎2 【并发症】 1. 感染、切口裂开，假体外露。 2. 假体偏斜。 3. 下唇麻木，下唇自主运动失调。 4. 颏神经损伤。 四、下颌角肥大矫正术 【适应证】 下颌角肥大，咬肌肥厚。 【禁忌证】 下颌骨整体肥大而要法度矫治者。 【术前检查】 1( 专科检查 确认无面部、耳周及口腔感染。 2( 实验室检查 血常规检查，拍摄全颌面断层和头颅颌正侧位片，以及医学 必要的项目 检查。 【术前准备】 1. 仔细了解患者对畸形的心理状态和手术要求。 2. 口腔清洁，洁治。 3. 设计手术切口，切除大小。 【麻醉】 基础加局麻或全麻。 【手术操作要点】 1. 口内法 (1) 常规消毒铺巾。 (2) 切口:自下颌第二前磨牙前庭沟底至上颌结节后缘做切口，深达骨膜，行骨膜 下剥离，显露下颌骨外侧面至下颌角，剥离咬肌附丽。 标记下颌角安全截骨线，备槽后按截骨线截除下颌角三角状骨块， (3) 截骨: 截骨 面锉磨圆滑。 第 36 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 (4) 咬肌修整:咬肌肥大者可于缝合牵引下电刀切除内中层部分咬肌。 (5) 缝合:彻底止血，缝合咬肌附丽及入路切口，放置或不放置引流，加压包扎。 2. 外口法 (1) 常规消毒铺巾。 (2) 切口:采用耳后切口或下颌下缘弧形切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌层， 避开面神经下颌缘支后分离腮腺咬肌筋膜和咬肌至下颌角表面，切开骨膜，行 骨膜下分离，剥离咬肌附丽，显露下颌角内外侧面。 (3) 截骨及咬肌修整同口内法。 (4) 缝合:止血彻底，分层缝合咬肌附丽、颈阔肌与皮下、皮肤，放置或不放置引 流，加压包扎。 【术后处理】 1. 按麻醉后常规护理。 2. 保持口腔清洁。 3. 适量应用抗生素。 4. 术后6-10d拆线。 【主要并发症】 1. 伤口裂开、感染。 2. 颏神经损伤，下唇麻木。 3. 面神经下颌缘支损伤。 第七节 面部除皱美容外科技术操作 【适应证】 1. 面部动力性皱纹明显或虽不明显而要求手术矫治者，如额横纹、眉间纵纹、鼻根横 纹、鱼尾纹等。 2. 面颈部老化松垂明显或不明显却要求矫治者，如额、眉、上睑松垂，颊、颌部松垂， 颌下、颈部松垂，等等。 3. 除皱手术适宜年龄为35-65岁。如美容就医者强烈要求，而且存在面颈部老 化征象， 上述年龄范围可适当放宽。 【禁忌证】 1. 全身主要脏器或血液系统病变，经内科医生会诊不能承受除皱手术者。 2. 面颈部皮肤有感染性病灶者。 3. 心理状态或求医动机明显异常者。 【操作方法及程序】 根据面部老化的表现不同分为额部除皱手术、颞部除皱手术及面颈部除皱手术基本 术式。在此基本术式基础上根据老化的具体表现还可以组合，如额颞部除皱手术，颞面部除皱手术，面颈部除皱手术，颞面颈部手术及全面颈部除皱手术等术式。 1. 额部除皱术 (1) 局麻或全麻。 (2) 安全线的确定:眉梢上1.5-2.0cm点定?，外眦点与耳轮前脚点连线中点定?， 第 37 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 耳屏前2.5-3.0cm定点?。???点连线为安全线。 切口选择:发际切口适于前额高(6m以上)者，发际后切口适于前额 (3) 低(6m 以下)者。 (4) 平行于毛根毛囊斜行切开头皮。尽量减少毛根的损伤和切口愈合后的瘢痕宽度 (既脱毛宽度)。 (5) 额区在帽状腱膜下分离，颞区在颞深筋膜浅面分离。至眶上缘上1.5-2.0cm时， 可进入骨膜分离，直至鼻根部、眶上缘、颧弓上缘。 (6) 切除或切断眉间降肌、皱眉肌，以及眉上1.5-2.0cm的额肌。 (7) 拉紧头皮瓣，切除多余头皮，缝合切口。 2( 颞发际切口只适于眉梢与鬓角距离较大者，切口瘢痕略显明显。 (1) 局麻。 (2) 按上述定点确定颞区安全线。 (3) 切口选择:颞发际内切口适于各种患者，但有鬓角变窄、上提或消失的可，颞发 际切口只适于眉梢与鬓角距离较大者，切口瘢痕略显明显。 (4) 平行于毛根毛囊切开头皮 (5) 分离平面选择:颞浅筋膜浅面与颞深筋膜浅面均分离。分离的前界至眼轮外比缘。 (6) 在眼轮匝肌外缘做3-5针放射状向外牵拉与颞浅筋膜重叠缝合，使松弛眼轮匝肌 拉紧，除去颞部皱纹。 (7) 如做两个平面的分离，将形成的颞筋膜瓣向后上提紧固定在颞深筋膜上。 (8) 拉紧头皮瓣，切除多余皮肤后缝合切口。注意两侧外眦高度一致。 3( 面颈部SMAS悬吊除皱术 (1) 局麻或全麻。 (2) 确定安全线。耳屏前2.5-3.0cm定点?;耳垂沟前4.5-5.0cm定点?;耳垂沟下 4.0-4.5cm定点?。三点连线为颧、颊、颈区安全线，该线与额颞区安全线相连为整个额、颞、面、颈部的安全线。 切口选择:鬓角后、耳屏前:耳后切口可位于颅耳沟的下2/3，或颅耳 (3) 沟稍上方的 耳廓侧;由耳后切口转沿枕发际斜向下4-6cm，也可进入枕发际约4 cm。 (4) 沿切口设计线切开。皮下分离先颞下部，然后面颊部，最后耳后颈部。分离颊部 时耳屏前3.5-4.0cm处注意紧贴皮肤剪断颧弓韧带及其瘵行血管和皮神经，同时注意止血。 (5) 颧、颊和颈区分离SMAS-颈阔肌瓣。沿耳屏切口前1.0cm垂直下4-5cm及沿颧弓 横行向前分别切开SMAS，在腮腺区锐性分离成形SMAS瓣前缘直达腮腺前缘，如必须分离超过腮腺前时应以钝性分离为主，防止损伤面神经颧、颊及下颌缘支。 (6) 于耳垂点向下前方将SMAS-颈阔肌瓣剪成前后两叶。前叶向耳前上方提紧，固定 于颞浅筋膜上:后叶向耳后上方提紧，固定于乳突区筋膜骨膜上，其分叉点注意深层组织，固定成形耳垂沟。颈区的SMAS瓣重叠缝合，同时加强腮腺前壁，可防止腮腺膨出。 (7) 皮肤瓣展平、提紧、固定，切除多余皮肤，切口细致缝合。先缝合固定外眦点、 耳垂沟点及耳后点，再切除多余皮肤，缝合真皮层，结打在深层，间断缝合皮肤。 (8) 检查两侧无出血，压迫包扎48-72H。 4( 中面部除皱术 此种术式主要矫治鼻唇沟上段及拉紧松垂的眼轮匝肌下的脂肪垫 (1) 局部浸润麻醉。 (2) 下睑睫毛下1-2mm横行切口，既睑袋切口。 (3) 切开至眼轮匝肌下缘，暴露眶下缘。 第 38 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 (4) 切开眶缘骨膜，在上颌骨和部分颧骨体的骨膜下分离。 (5) 分离后的骨膜及软组织向上提紧重叠，缝合骨膜及软组织。 (6) 眼轮匝机向外上方提紧缝合在外眦韧带上。 (7) 切除多余皮肤和眼轮匝肌，分层细致缝合切口。 5( 额颞部除皱术 (1) 切口选择同“额部除皱术” (2) 局麻或全麻，标记安全线同“额部除皱术”。 (3) 先于颞部切开，行颞浅筋膜浅面(皮下)分离至眼轮匝肌外缘。 (4) 再于额部切开，行帽状腱膜下和颞深筋膜浅表分离。 (5) 上述分离完成后形成位于颞区的颞浅、颞中筋膜瓣，既含有面神经颞支的筋膜瓣。 (6) 降眉肌、皱眉肌、额肌处理同“额部除皱术”。 (7) 头皮瓣复位，向后上方提紧双侧颞支蒂瓣(含有面神经颞支的筋膜瓣)，每侧固定 3或4针。 (8) 提紧头皮瓣，于前额正中、两侧额角及耳轮前角分别缝合固定5针。注意双眉高 度、张力及两侧外眦角对称，然后切除多余皮肤。 (9) 检查分离区无出血，加压包扎48-72H。 6( 额颞面部除皱术 (1) 确定安全线同“额部除皱术”。 (2) 切口选择:将“额颞部除皱术”的切口延至耳垂下沟水平。因无耳后切口，尤适 合于男性短发者。 (3) 局麻或全麻。 先行颞面除皱手术，再行前额除皱手术。 (4) (5) 分离、提紧、固定SMAS瓣同“面颈部除皱术”。不同处在于SMAS瓣是较小的 前叶，而无耳下、颈部形成的后叶。 (6) 皮肤瓣展平、提紧、固定，切除多余皮肤，切口细致缝合。 (7) 后行额颞部除皱术，其操作方法及程序同“额颞部除皱术”。 7( 颞面颈部除皱术 (1) 确定颞、面、颈的安全线同“额部除皱术”。 (2) 局麻或全麻。 (3) 切口选择:同“颞部除皱术”和“面颈部除皱术”中的切口选择。 (4) 先行颞部手术，其操作方法及程序同“面颈部除皱术”。 8( 全面颈部除皱术 既额、颞、面、颈部除皱术。 (1) 全麻加局麻。 (2) 切口选择:同“额部除皱术”和“颞部除皱术”中的切口选择。 (3) 操作方法已于本节各部位除皱术中述及。操作程序:先始于颞部，然后下颈部， 再转至额部，从而完成额、颞、面、颈全颈部除皱术。 9( 内镜除皱术 (1) 麻醉:局麻或全麻。 (2) 切口选择:单纯额部除皱术进选择4个小切口，既?额发际内1.0-2.0CM，对着 眉头外侧0.5CM的垂线上，纵切长1.0-1.5CM;?额发际内1.0-2.0CM，对着眉梢偏内(女)或偏外(男)的垂线上，纵切长1.0-1.5CM，颞部、面部除皱术时选择颞发际内耳上弧形切口，长约4.0CM。 (3) 额部内镜除皱术 1) 以眉外侧1/3点为界将前额分成两个小的外侧部和一个大的中间部。 第 39 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 2) 分离外侧部:从颞缝处向下延伸至眶韧带部位(约为颞窝前界)行骨膜下剥离， 然后在其外侧的颞深筋膜浅面分离。 3) 分离中间部:最好是在帽状腱膜下平面，向下至眶上缘、鼻根部。 ) 暴露皱眉肌、降眉肌后，从骨表面钝性离断皱眉肌，剪断或剪除降眉肌， 4 最后剪 断或剪除额肌。 5) 切口缘挂线，以专用固定钉固定在颅骨外板上。缝合切口。 (4) 颞部 注意术中彻底止血，术后适度加压包扎及应用止血药物。 2( 神经损伤 严格在安全分离平面进行分离，尤其是危险区。 3( 皮肤坏死 浅层分离要防止损伤真皮下血管网喝色素皮肤的主干血管 。 4( 秃发 斜行切口，减少损伤毛囊毛根，缝合要无张力;边距不超过2个毛根，间距 要适当，防止过宽;对合严密，过窄易引起皮缘缺血，瘢痕增宽。 5( 色素沉着 术中彻底止血，术后适度加压包扎可预防血肿、瘀斑吸收后引起的色素 沉着，一旦发生，3——6个月多数可消失。 第 40 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【注意事项】 1( 额部除皱术切除额肌时，注意勿损伤紧邻额肌的脂肪层。 2( 面颈部分离时易出血的部位有:颧弓韧带处，眼轮匝肌外眦附近，鼻唇沟附近，颈 部的颈浅静脉走行部位，这些部位如有出血须确切止血，以防并发血肿。 3( 分离形成SMAS颈阔肌瓣应注意如下问题:?尽量不损伤腮腺筋膜;?绝不能进入 咬肌筋膜下，以防止损伤面神经分支;?于咬肌前缘离断SMAS-颧颊部筋膜时，尽量靠SMAS侧;?颈部分离SMAS-颈阔肌瓣时注意勿损伤瓣深面的耳神经;?SMAS瓣前叶的颧弓骨膜固定，不能超过耳屏前1.7cm的范围。 4( 所谓颞支蒂瓣是指由颞浅筋膜、颞中筋膜组成的含有面神经颞支的筋膜，颞部或额 部分离时，要紧贴颞深筋膜浅面分离，才能保证颞中筋膜的完整性，保证不损伤面神经颞支。 5( 乳房美容外科技术操作 一、隆 乳 技 术 女性乳房体积小于200ml，平胸体型，失去曲线美，又称小乳症。对小乳症的女性可以进行乳房增大手术(简称隆乳术)。注意选择由国家药品监督管理局批准使用的假体。 (一)乳房硅胶囊假体植入法隆乳术 【适应证】 1. 先天乳腺发育不良。 2. 哺乳后乳腺萎缩，轻度松垂(I度)。 3. 乳腺癌手术后胸大肌保留，双侧乳房不对称。 【禁忌证】 1( 全身或乳腺有感染。 ( 乳癌术后有复发或转移倾向。 2 3( 条件不具备而自身需求过大，乳腺腺体过少者。 4( 心理准备不足。 5( 有瘢痕增生史或确定瘢痕体质。 【术前检查】 1. 专科检查 确认双乳区及腋窝无炎症包块等疾患，无乳腺增生包块等。 2. 实验室检查 心电图、血常规，必要时行乳腺超声波等检查。 【术前准备】 术区皮肤准备，标志画线画出乳腺腺体的外周，选择大小、形态适合的假体。 【手术操作要点】 1. 局部麻醉:连续高位硬膜外麻醉;静脉复合麻醉或全身麻醉。 2. 常规消毒铺巾。 3. 通过乳晕、腋窝、下皱襞等隐蔽切口入路，剥离出胸大肌后间隙，但不能超出乳腺 腺体底盘的外周(略大于乳房假体)，填塞及压迫止血。 4. 植入假体，确认假体植入形态良好后，缝合胸大肌(腋窝切口除外)，乳腺、乳晕切 口、皮下及皮肤。 第 41 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【术后处理】 腋窝切口须于乳腺上方加压包扎3—4周，术后3天换药，8—10天拆线，2周后开始乳房按摩。术后4周禁止题重物。 【并发症】 1. 纤维囊挛缩 国外文献报道平均高达40%，最高到75%以上，为难免的并发症，可 二次松解包囊再次植入假体。也可以直接注入医用聚丙烯酰胺水凝胶，其量少于原容积的1/4量。 2( 假体位置异常 分离并矫正位置二次植入。 3. 假体破裂 随时间的延长，破裂发生率增加。可采用纤维囊挛缩的处理方法。 4. 感染。 5. 血肿。 (二)医用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术 【适应证】 1. 先天乳腺发育不良。 2. 生育哺乳后乳腺萎缩，轻度松垂(I度)。 3. 乳腺良性肿瘤或囊肿切除术后，乳房体积小或不对称者。 4. 双侧乳房大小不对称。 【禁忌证】 1. 双乳区有炎症感染或全身有炎症感染。 2. 乳腺严重增生及乳腺包块等疾病。 3. 其他同乳房硅胶囊假体植入法隆乳术。 【术前检查】 确认双乳区及腋窝无炎症包块等疾患，无乳腺增生包块。 1. 专科检查 2. 实验室检查 电图、血常规，必要时行乳腺超声波等检查。 【术前准备】 标志画线设计，画出双侧乳腺腺体的底盘外周，估计乳腺后间隙的大小及注射填充剂量，将聚丙烯酰胺水凝胶消毒备用。 【手术操作要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 局部浸润麻醉。 3. 在乳腺上级水平线腋前线上外方2-3cm处做一长2-3mm的切口，做局部浸润麻醉。 4. 将乳房用左手捏起，用右手通过切口将特制注射(钝头)针头刺入乳腺后间隙-Cooper 间隙时有落空感，左右摇摆穿刺针头应无阻力，如刺入乳腺腺体，摆针头后腺体随之活动;如刺入肌肉，摆动针阻力大或不动。 5. 将医用聚丙烯酰胺水凝胶用麻药稀释并加入一定比例的庆大霉素或其他抗生素，注 入乳腺后间隙，乳房做塑形按摩，使凝胶均匀分布在乳腺后间隙。 6. 一般情况下，每侧注射100-150ml为佳。 7. 将注射通道感染 应用抗生素等，外用消炎措施无效者，应尽早彻底抽出水凝胶。 2( 血肿 抽出血性水凝胶，或止血后加压包扎，二次填充。 第 42 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 3( 双侧不对称 再次注射水凝胶或抽出部分水凝胶，加以调整。 4( 外形不美 再次注入水凝胶，加以调整。 5( 局部硬结 按摩后不消失，可在局麻下向硬结 抽出水凝胶后加压包扎。 (三)自体脂肪注射隆乳术 【适应证】 1( 身体较肥胖，乳腺发育不良。 2( 生育哺乳后乳腺萎缩或双侧乳房大小不对称，拒绝用其他代用品隆乳者。 【禁忌证】 1( 乳房区或全身有炎症感染。 2( 身体瘦弱无法抽出脂肪。 【术前检查】 1( 专科检查 确认双乳区及吸脂区有无炎症、包块等疾患，乳腺有无增生。 2( 实验室检查 心电图、血常规，必要时行乳腺超声波等检查。 【术前准备】 术区备皮，吸脂区及乳房设计画线，将吸脂瓶及导管消毒。 【手术操作要点】 1. 局部麻醉:静脉复合麻醉;气管 检查乳房形状，测量乳房容积，检查乳房 血、尿常规，心电图、肝、肾、心血管及肺功能等常规检查。 3( 特殊检查 乳腺超声波、钼靶检查等。 【禁忌证】 第 43 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 1( 体质差，或伴有冠心病、高血压病、糖尿病等无法接受手术。 2( 清除血肿，结扎血管，压迫包扎。 2( 感染 抗生素及外用消炎治疗无效者，可手术引流治疗。 3( 乳头、乳晕坏死 如有肉芽创面，可应用皮片移植修复创面。 4( 乳头、乳晕感觉减退或丧失 多数可逐渐代偿恢复。 5( 乳房双侧外形不对称，乳头位置不当 二次手术调整乳头位置。 6( 瘢痕增生 切除瘢痕，二次减张微创缝合。 【操作技术】 乳房肥大缩小术式繁多，依据皮肤切口和乳腺蒂式的不同而演变为近30种方式，详见相关专著。本操作规范仅介绍3种常用的典型术式的操作规范。 (一)双环法乳房肥大缩小术 【适应证】 轻、中度乳房肥大伴轻、中度下垂。 【禁忌证】 重度乳房肥大、巨大乳房或乳房重度下垂。 【手术操作要点】 1. 做局部麻醉，高位硬膜外麻醉，静脉麻醉或气管 切除多余下部腺体，将余下腺体形成的内外两个腺体瓣分别向 内、外方向旋转，固定到胸肌筋膜上，并重叠腺体，缝合固定，形成半球乳房腺体。 6. 皮肤乳晕的形成。将乳晕外周真皮层与腺体固定8-10针，防止乳晕术后扩大，切除 外环多余皮肤后，切缘行真皮内褥式连续荷包 缩小外环，与乳晕缩小接近， 间断缝合皮下和皮肤。 (二)横向双蒂法乳房肥大缩小术 【适应证】 1( 腺体及脂肪组织过度增生的肥大乳房。 2( 乳房肥大与形体不对称，强烈要求手术者。 3( 乳房肥大致患者胸闷、肩背酸痛、行动不便。 4( 乳房下皱襞常汗液浸渍、糜烂者。 【手术操作要点】 第 44 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 1( 新乳头乳晕位置的确定方法 (1) 取站立位，两上臂中点的水平线与锁骨中线的交点。 (2) 第4肋间下缘或第5肋与锁骨中线交点。 (3) 两侧锁骨中线上距胸骨上切迹17.5~19.0cm处的点。 2( 切口设计 (1) 上述方法标记新乳头乳晕位置。 (2) 画出乳房下皱襞位置。 (3) 以乳头为圆心,5~7cm为半径平行乳房下皱襞画弧线，其以新乳头为中心点向两侧画出斜线与弧线交叉，两斜线的夹角为60?-130?的扇 形，夹角越大切除皮肤越多，夹角越小切除皮肤越少，以夹角小为好。 3(手术操作 (1) 手术在硬膜外或吸入性全身麻醉下进行。 (2) 助手提起乳房腺体，手术者在乳房根部上止血带。 (3) 按切口设计切开皮肤，并分离乳房两侧的三角形皮瓣。切除原乳晕外周皮肤，保 留和固定乳晕不与腺体分离，乳晕直径3.5cm~4.0cm。先切除乳腺下方的腺体，再切除新乳头乳晕区的皮肤和其下方的腺体。此时形成两侧(内外侧)为蒂的横向双蒂腺体，在切除乳腺下方时，注意保留乳头乳晕深动脉。放开止血带，电凝彻底止血。 (4) 乳腺成形，先将乳头乳晕缝合固定到新乳头乳晕位置。再将下方的两侧腺体向中 央拉紧缝合，腺体深面于固定胸大肌筋膜，成形乳房下皱襞韧带。再缝合浅层腺体，使保留的腺体呈现半球形，缝合皮肤。同法进行对侧缩小术，检查无出血。可放置闭式引流24~48h,压迫包扎。 (三)垂直双蒂法乳房肥大缩小术 【适应证】 1( 腺体及脂肪组织过度增生的巨大乳房。 2( 乳房肥大致患者胸闷、肩背酸痛、行动不便。 3( 乳房下皱襞常汗液浸渍、甚至糜烂者。 【禁忌证】 1(体质差，或伴有冠心病、高血压病、糖尿病等无法接受手术者。 2(内分泌性疾病所致全身肥胖。 3(局部有感染及其他疾病。 4(瘀痕体质 5(巨大乳房 【手术操作要点】 1(切口设计及新乳头乳晕定位和上止血带同“横向双蒂法乳房肥大缩小术”。 2(按切口设计切开皮肤，切除切口区的皮肤，并分离内外侧皮瓣。 3(切除内外侧多余的乳腺腺体，形成保留上、下蒂的垂直双蒂体组织，放开止血带， 彻底止血。 4(成形腺体及乳房。先将上半部腺体折叠，将乳头乳晕移到新位置并缝合固定。两侧切缘腺体缝合，使保留的腺体呈半球状。 5(缝合皮肤同“横向双蒂法乳房肥大缩小术”。术后置闭式负压引流24~48h,压迫包扎。 三、乳头内陷矫正技术 第 45 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【适应证】 乳头 检查乳头 血、尿常规检查等。 【术前准备】 术区备皮，设计画线。 【手术操作要点】 乳头内陷矫正方法已有8种以上，轻度松弛性内陷可经简单荷包缝合，或称四 点连续缝合而矫正(详见有关专著)。这里仅介绍4种术式。 1( 多V乳头成形术 (1) 局部麻醉 (2) 常规消毒铺巾。 (3) 沿乳晕外周画弧，以此弧作为基底画出八角星形。 (4) 沿画线切开皮肤，分离8个三角瓣，松解缩紧的平滑肌纤维，注意勿损 伤深层 乳管。提起乳头，分别缝合8个三角瓣和外周的8个三角瓣，缩小外周，两周 边交错缝合成形乳头，矫正乳头凹陷。 2( 乳晕四角星形切口乳头内陷矫正术 (1) 局部麻醉。 常规消毒铺巾。 (2) (3) 在乳晕部以乳头为中心，画出4个等边三角形。 (4) 切开至皮下，用缝线牵起乳头，分离三角瓣下有张力的平滑肌，勿损伤 乳管，乳 晕皮肤呈V形切开，Y形缝合。 3( 乳晕菱形切口乳头内陷矫正术 (1) 局部麻醉，常规消毒铺巾。 (2) 在乳晕部以乳头为中心画出4个对称菱形瓣，切除菱形瓣及瓣间的三角 形，上提 乳头。 (3) 缝合成形乳头。 4(Broadbent 矫正术 (1) 局部麻醉。 (2) 常规消毒铺巾。 (3) 在凹陷的乳头及乳晕中心做横行切开 ，深达乳腺。 (4) 在乳头及乳腺组织分别做两对蒂在上的组织瓣，并将其分别向上旋转 180?，对 位缝合成形乳头。此法难免损伤乳管。 【术后处理】 1( 严重乳头内陷需做牵引1~2周。 2( 术后7d拆线。 【并发症】 1(乳腺管损伤。 2(乳头坏死。 3(乳头内陷未完成矫正甚至复发。 四、乳头肥大缩小技术 第 46 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【术前检查】 1(专科检查 乳腺有无包块，双乳头大小及外形是否对称。 2(实验室检查 血、尿常规，心电图，必要时行乳腺超声波等检查。 (一)Sperli法 【适应证】 1( 男性有女性化乳头症者。 2( 女性双侧乳头不对称者。 3( 女性乳头过大，患者要求手术愿望强烈者。 【禁忌证】 1( 未生育的妇女。 2( 哺乳期的女性。 【手术操作要点】 1( 局部麻醉。 2( 将乳头划分成6个区，对其中间隔的3个区行楔形切除。 3( 对乳头下半部分进行环形切除。 4( 缝合皮下及乳头表面皮肤。 (二)半乳头移植法 【适应证】 乳头过长者。 【禁忌证】 乳头高度正常或术后仍需哺乳者。 【手术操作要点】 局部麻醉，把乳头从中央弧形切开，切除其中半侧的上半部乳头组织，将另一 半未切除的乳头皱褶进行缝合。 【术后处理】 术后3d换药，7d拆线。 【并发症】 1( 血肿。 2( 感染。 3( 乳头坏死或部分坏死。 4( 乳头感觉减退。多数可逐渐代偿恢复。 五、乳房下垂矫正技术 乳房下垂是指乳房最低缘低于乳房下皱襞，根据其低于乳房下皱襞程度分为3 度。轻度下垂:最低缘低于乳房下皱襞3cm以 乳房下垂程度，乳腺有无包块， 双乳头乳晕是否对称。 第 47 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 2(实验室检查 血、尿常规，心电图、乳腺超声检查。 【术前准备】 术区备皮，标记画线设计。 【手术操作要点】 1( 做全身麻醉、连续高位硬膜外麻醉或局部麻醉。 2( 常规消毒铺巾。 3( 沿术前设计的双环线切开皮肤，切除双环 乳房下垂程度，乳腺有无包块， 两侧乳头、乳晕是否对称。 2、实验室检查 血、尿常规，心电图，必要时行乳腺超声波检查。 【术前准备】 术区备皮，设计画线。 【手术操作要点】 1( 局部麻醉、连续硬膜外麻醉、静脉复合麻醉或全身麻醉。 2( 沿乳晕上半做新月形切口。 3( 沿切口上缘皮下向上分离至乳腺腺体的上缘，将扁平的腺体缝合成半球吊 缝合在胸大 肌肌膜上。 4( 乳晕上移缝合。 【术后处理】 、 对症止疼。 1 2、 酌情给予抗生素。 3、 术后7-10d拆线。 4、 拆线后戴乳罩塑形。 【并发症】 第 48 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 1、 血肿。 2、 感染。 3、 双侧不对称，如明显不对称，需二次调整。 (三) 隆乳法乳房下垂矫正术 【适应证】 轻度乳房下垂或乳房萎缩者。 【禁忌证】 重度乳房下垂或乳房容积正常者。 【术前检查】 1、专科检查 乳房下垂程度，乳腺有无包块，两侧乳头、乳晕是否对称。 2、实验室检查 血、尿常规，心电图，必要时行乳腺超声波检查。 【术前准备】 术区备皮，标志画线设计。 【手术操作要点】 1( 做全身麻醉、连续高位硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。 2( 常规消毒铺巾。 3( 按设计线切开乳晕上缘皮肤切口，向上分离到第2肋水平，保留真皮下管 网。 4( 逐层分离，在乳腺上缘分离至胸大肌筋膜，在胸大肌后剥离出将要植入乳房假体的腔 隙，止血后植入假体。 5( 将乳腺组织悬吊固定在第2肋骨骨膜及其上面的胸大肌及筋膜组织上，将假体置入乳 腺后间隙。 6( 根据切口上缘的皮肤的张力情况，切除乳头上方月牙形皮肤组织。 ( 缝合皮肤，必要时放置负压引流。 7 【术后处理】 1、 酌情给予抗生素。 2、 术后7~10d拆线。 3、 拆线后戴乳罩塑形。 第九节 脂肪抽吸与腹壁成形技术操作 一、 负压脂肪抽吸术 【适应证】 1. 全身性肥胖。 2. 局部性肥胖 3. 局部相对脂肪突起。 4. 皮下脂肪瘤。 5. 修薄皮瓣。 6. 抽吸部位，常见是腹部、髂腰部、臂部、大腿、小腿、二肢及面颈部多脂肪区。 【禁忌证】 1. 正在成长发育期的少年。 2. 长期应用抗凝药、血管扩张药及激素类药物者，术前1-2周要停药。 3. 45岁以上，有心脑血管疾病、肺功能不全、糖尿病、高血压病、血液系统异常等情 第 49 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 况的美容就医者应慎重对待。 4. 对利多卡因有过敏史者，对肾上腺素及儿茶酚胺类高度敏感的人应慎重对待。 5. 全身或局部有炎症病灶者不宜手术。 【术前检查】 1. 专科检查 (1) 检查术区有无感染灶及其他疾患。 (2) 检查术区有无畸形及其形成原因。 (3) 常规全身查体。 (4) 询问有无药物过敏史及瘢痕增生倾向。 (5) 如为女性应询问月经史及妊娠情况，是否伴有严重的腹壁松弛(裙样腹)等。 2. 实验室检查 (1)血常规 (2)凝血酶原时间。 (3)必要时加做肝、肾功能和心功能等检查。 经上述检查除外体 安全。 5. 抽吸中和抽吸后注意体内的水、电解质平衡，其重要指标是尿量。 【术后处理】 1. 如放置引流，可在术后48-72h，将其拔出，更换敷料，仍适度加压包扎。 2. 术后7-10d拆线，继续穿戴弹力织物3-6个月。 【并发症】 1. 血肿。 第 50 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 2. 感染。 3. 4. 5. 6. 表面凹凸不平，两侧不对称。 瘀斑。 皮肤坏死。 脂肪液化坏死。 7. 腹部脏器穿孔。 8. 脂肪栓塞、肺栓塞。 二、 超声脂肪抽吸术 包括体检查皮肤松垂程度，预测切除的范围。 2. 实验室检查 血常规，凝血酶原时间，肺、心、肝、肾功能。 【术前准备】 估计切除皮肤组织量，设计移位脐的位置。 【麻醉选择】 同本节“一、负压脂肪抽吸术”。 【手术操作要点】 1. 多采用平行腹股沟韧带及耻骨联合的W形切口，按画线切开皮肤、皮下组织。 2. 沿腹直肌前鞘和腹外斜肌浅层间隙分离皮肤瓣至双侧肋缘和剑突下。 3. 脐周做环形切口至腹直肌前鞘，使之成为上窄下宽的柱状的游离脐孔和脐茎，注意 脐旁血管的结扎，电灼止血。 4. 双侧腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜斜行U或8字形缩紧缝合。 5. 重建脐孔，患者取戴石位(屈髋、屈膝、半坐位)，拉紧分离的腹部皮肤定位脐孔， 切除直径3-4cm的皮肤，再将原游离的脐孔柱移位至新的皮肤切口，成形新脐孔，将脐孔柱的周边真皮与深层腹直肌前鞘缝合，使其周边凹陷，然后再腹部皮肤缝合成形脐孔。 6. 切除多余皮肤，缝合切口。 7. 加压包扎，酌情放置引流。 8. 术中酌定是否辅以脂肪抽吸术。 【术后处理】 1. 患者取半坐位，并屈髋、屈膝、减少腹壁张力。 2. 术后48-72h检查伤口，如放置引流可在此时拔除。 3. 及早床上或下地活动，预防呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。 4. 术后10-14d拆线。 5. 术后注意呼吸状况，监控血氧含量及饱和度，如遇有呼吸困难和缺氧时，即刻松解 腹部压力，增加腹式呼吸，缓解缺氧。预防呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生。 第 51 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【并发症】 1. 2. 3. 4. 切口边缘皮肤坏死，感染。 术区脂肪液化、坏死，慢性窦道形成。 脐部分坏死或全部坏死。 切口瘢痕增生。 5. 腹壁两侧不对称。 6. 呼吸窘迫综合征。(ARDS) 第十节 会阴部美容外科技术 会阴部美容手术前均需做系统的常规检查，必要时还须做遗传学检查。女性还须详细了解月经史、婚姻生育史等。会阴部美容成形术为特殊的美容项目，无 对禁忌证，但要注意就医者有无精神异常。有感染性疾病者暂缓施术或不予施 一、处女膜修补术 【适应证】 处女膜已破裂，确有修补需要者。 【禁忌证】 外阴及阴道有炎症者，月经期前、月经期及妊娠期。 【术前检查】 1. 专科检查 外阴发育情况，确认处女膜破裂和破裂部位，有无炎症、湿疹、 器官 形态等。 2. 实验室检查 血常规，分泌物涂片检查。 【术前准备】 术前2d开始冲阴道及会阴。 【手术要点】 1. 常规消毒铺巾。 2. 取截石位，局部浸润麻醉。 3. 将处女膜破裂缘修剪成创面，对位缝合黏膜下及内、外黏膜;或将处女膜环形缝合， 以缩小处女膜环形口径，以能通过一小指尖为度。 4. 处女膜破裂较重者，宜剥离阴道口两侧部分黏膜，将处女膜向阴道口中心拉 拢缝合。 5. 术后创面暴露，外涂抗生素软膏，预防感染。 【术后处理】 1. 术后7d内0.5%高锰酸钾溶液每日坐浴1或2次，每次10-15min。 -5d。 2. 口服甲硝唑3 二、阴道松弛缩紧术 【适应证】 各种原因引起的阴道松弛，阴道收缩力下降，性快感减弱。在月经间隔中期实施手术。 【禁忌证】 1. 月经前期、月经期及妊娠期。 2. 外阴及阴道有炎症。 第 52 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【术前检查】 1. 专科检查 外阴发育情况，确认阴道松弛情况，有无炎症、湿疹，邻近器官形态和 有无妊娠等。 2. 实验室检查 血常规，阴道分泌物涂片检查。 【术前准备】 1. 术前2-3d开始冲洗阴道。 2. 术前1d晚上清洁灌肠。 【手术要点】 1. 截石位。 2. 局部麻醉或硬膜外麻醉。 3. 6点位置切开分离阴道黏膜，长度约5cm，达阴道中段。宽度视其松弛程度而定。 4. 剥离暴露阴道括约肌(包括肛提肌，球海绵体肌和会阴浅横肌)，将其重叠缝合。 5. 收紧缝合阴道壁及阴道口肌肉，切除多余的阴道黏膜或其成形为黏膜嵴，缝合皮肤。 6. 检查阴道能容纳2个手指为好，术后收缩能力增强。 7. 如有会阴裂口，同时加以重新缝合肛门括约肌，并拉紧阴部皮下和皮肤后缝合。 8. 确定无出血后阴道外阴发育情况，有无炎症、湿疹，邻近器官形态和有无妊娠等， 排除 两性畸形。 2. 实验室检查 血常规，阴道分泌物涂片检查。 【手术要点】 1. 截石位，常规消毒铺巾。 2. 局部麻醉。 3. 牵引阴蒂，切开阴蒂背侧包皮，分离阴蒂海绵体，从阴蒂根部切除肥大阴蒂，保留 正常阴蒂大小，创面缝合，此项手术由于阴蒂的神经、海绵体大部分被切除后阴蒂性敏感度降低，影响性快感。 4. 将肥大阴蒂的多余皮肤瓣成形小阴唇。 5. 压迫止血。 【术后处理】 -7d拆线。 每日用05%高锰酸钾溶液坐浴1或2次，每次10-15min，术后5 共 58 页 第 53 页 美容外科临床技术操作规范 四、阴道再造术 自1904年Snegurireff首次采用小肠或结肠襻行阴道再造以来，手术方法不断改进和发展，目前已有10余种手术方法，在此仅以腹股沟皮瓣再造阴道为例介绍如下: 【适应证】 1. 先天性无阴道。 2. 男性假两性畸形。 3. 睾丸女性化综合征。 4. 易性癖的易性术。 【禁忌证】 1. 较重的心、脑疾病。 2. 会阴区及供瓣区畸形或有炎症病灶。 【术前检查】 1. 专科检查 外生殖器发育情况，有无睾丸，睾丸的大小并测量阴茎的长度和周径。 检查尿道外口所在部位，有无阴道和 外阴发育情况，有无炎症、湿疹，邻近器官形态和有无妊娠等排除两性 畸形。 2. 实验室检查，血常规检查。 【禁忌证】 会阴及阴道有炎症，经前期、经期或妊娠期。 【术前准备】 术前清洗阴道及会阴。 【手术要点】 1. 取截石位，常规消毒，铺无菌巾。 2. 局部麻醉。 3. 将阴蒂头牵开，在阴蒂背侧皮肤做H形切开皮肤，暴露阴蒂海绵体及其神经血管束， 游离并保护好神经血管束，切除多余的阴蒂海绵体，保留带神经血管蒂的正常阴蒂头部，折叠神经血管束，固定缝合阴蒂头根部。成形有神经支配和血管供应的正常大小阴蒂，保留了阴蒂头的敏感和性快感。 4. 将肥大阴蒂的多余皮肤瓣成形小阴唇。 5. 压迫止血。 第 54 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【术后处理】 每日用0.5%高锰酸钾溶液坐浴1或2次，每次10-15min，术后5-7d拆线。 五、小阴唇肥大缩小术 【适应证】 小阴唇正常宽度为1.5-2.0cm，定位时两小阴唇紧贴两大阴唇之间，略显露如小阴唇肥厚或肥大超出大阴唇1.0cm者属肥大阴唇。行走时阴唇摩擦不适，影响尿流方向和性生活，要求手术治疗者。 【禁忌证】 会阴及阴道有炎症，经前期、经期或妊娠期。 【术前检查】 1. 专科检查 外阴发育情况，有无炎症、湿疹、邻近器官形态和有无妊娠等。 2. 实验室检查 血常规检查。。 【手术要点】 1. 取截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉。 阴茎发育或损 2. 将两侧大阴唇并拢，在小阴唇高于0.5cm水平画线做切口， 伤程度，测量阴茎长度和周径:有无炎症，湿疹，邻近 器官形态等。 2. 实验室检查 血常规检查，凝血酶原时间，必要时做遗传学检查及性激素水平检查。 【术前准备】 术前腹会阴备皮清洗，如有包皮垢，须清洗干净。 【手术要点】 1. 常规清毒，铺无菌巾。 2. 局部麻醉或硬膜外麻醉。 3. 于阴茎根部做M形、W形或其他形状的切口，切开皮肤分离出皮下静脉，牵开或切 断。 4. 分离阴茎浅悬韧带并紧靠耻骨联合切断。 5. 分离阴茎深悬韧带并部分或全部切断。 6. 必要时可进一步分离出两侧阴茎海绵体脚20-30mm，向中央拉拢缝合，进一步延长 阴茎。 7. 彻底止血。 8. 缝合创口的皮下组织，可选用不同的局部皮肤 包绕阴茎背根部和封闭其余创面。 第 55 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【术后处理】 术后卧床休息;可口服已烯雌酚，以减少阴茎勃起;术后分2次拆线，第1次于术后8-10d间隔拆线，第2次于术后12-14d拆完。 七、阴茎大部分缺损的修复 【适应证】 阴茎因外伤性离断或手术切除造成大部分阴茎缺损。 【禁忌证】 1. 较重的心、脑疾病。 2. 会阴部及阴茎残端有炎症。 【术前检查】 1. 专科检查 阴茎发育情况，测量残留阴茎的长度和周径，检查睾丸大小，阴囊和阴 茎残端及腹部有无炎症、湿疹。 2. 实验室检查 血、尿常规，出、凝血时间及凝血酶原时间，必要时查心、肝、肾功 能。 【术前准备】 腹会阴部备皮并清洗干净。 【手术要点】 1. 取平卧位，硬膜外阻滞麻醉。 2. 腹会阴皮肤常规消毒，铺无菌巾。 3. 阴茎残端设计一形似阴茎头的冠状沟切口线。 4. 切开并分离阴茎皮肤，切断阴茎浅、深悬韧带。 5. 用腹股沟岛状瓣或阴囊瓣修复阴茎海绵体创面。 6. 测量阴茎延长后的长度，环形包扎，并留置导尿管 【术后处理】 应用广谱抗生素预防感染，术后2周拆线。为预防夜间勃起，可于早晚时服用异丙嗪1片(25mg)及氯丙嗪半片(12.5mg)。 八、先天性尿道下裂的修复 尿道下裂的手术方法目前已有200余种，现就我国李式瀛创造的阴囊纵隔状皮瓣成形尿道为例介绍如下。 【适应证】 尿道下裂由于纤维挛缩致使阴茎向腹侧弯曲，尿道开口也有不同部位，手术括矫正弯曲畸形及成形尿道。手术有分期手术和一次手术完成两种，原则上应学龄前完成全部手术治疗。阴囊纵隔皮瓣为轴型皮瓣，血供良好，手术成功率为成形尿道的首选皮瓣。 【禁忌证】 1. 会阴部有炎症感染病灶。 2. 阴囊毛很多，必须先脱毛才能做尿道成形术。 【术前检查】 1. 专科检查 了解阴茎、睾丸及阴囊发育情况，尿道外口所在部位，阴茎勃起时弯曲 的部位和程度，会阴部有无炎症、湿疹、硬结。 2. 实验室检查 血、尿常规，出凝血时间。 【术前准备】 第 56 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 下腹及会阴备皮并清洗干净。 【手术要点】 1. 平卧位，硬膜外麻醉。 2. 常规皮肤消毒，铺无菌巾。 3. 切口设计。 4. S形切开阴茎腹侧皮肤和筋膜，彻底切除挛缩的纤维索，直至阴茎矫直。 5. 切开阴囊纵隔皮肤宽1.5-2.0cm，显露纵隔血管，将皮肤翻卷缝合成尿道。 6. Z形缝合切口。 7. 尿道插入支架管，并做耻骨上膀胱造瘘。 8. 阴茎与阴囊成45度角固定。 【术后处理】 1. 保持尿管排尿通畅。 2. 应用抗生素。 3. 术后8-12d拔除尿道支架管，若排尿通畅于术后2周拔除膀胱造瘘管。 九、阴茎再造术 自1936年Bargoras用腹部皮管通过多次手术完成阴茎再造以来，再造阴茎的方法已创新至10余种，现将带双血管蒂的髂嵴复合组织瓣一期再造阴茎并神经转位术介绍如下。 【适应证】 1. 先天性无阴茎。 2. 3. 4. 5. 男性假两性畸形。 阴茎癌已做全阴茎切除或外伤、烧伤造成全阴茎缺损。 小阴茎畸形勃起时的长度和周径均小于4cm。 异性癖的易性术。 【禁忌证】 会阴区及供瓣区有感染病灶。 【术前检查】 1. 专科检查 外生殖器发育情况，有无炎症、湿疹，测量小阴茎的长度和周径。 2. 实验室检查 血、尿常规，出、凝血时间及凝血酶原时间，查心、肝、肾功能，性 染色体及性激素水平。 【术前准备】 1. 做有关药品的过敏试验。 2. 会阴部及供瓣区备皮并清洗干净。 【手术要点】 1. 常规消毒，铺无菌巾。 2. 取平卧位，硬膜外麻醉或全麻。 3. 皮瓣设计。 4. 按设计线切取皮瓣、髂骨嵴并成形尿道(带下腹壁浅动静脉和旋髂浅动静脉血管蒂) 成形阴茎皮瓣宽10-12cm，尿道皮肤宽4cm，全长12-14cm。 5. 分离双侧股外侧皮神经并转位至再造阴茎。 6. 腹部供瓣区移植皮片修复。 7. 前尿道留置支架管，并取耻骨上膀胱穿刺造口术。 8. 术毕将再造阴茎用敷料固定于45?位。 第 57 页 共 58 页 美容外科临床技术操作规范 【术后处理】 1. 2. 3. 4. 应用抗生素预防感染，并适当应用扩血管药。 保持膀胱造口管尿液通畅。 严 密观察阴茎血运并保温。 术后8-12d拔除尿道支架管，若排尿正常可于术后2 周拔除造口管。 第 58 页 共 58 页