病史采集万能公式

病史采集万能公式 2009年执业(助理)医师考试病史采集模版 病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史:包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)病因、诱因 2)主要症状的特点 3)伴随症状 4)全身状态:即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况) 、诊疗经过 1) 是否到医院看过,曾做过哪些检查, 2) 做过哪些治疗，治疗效果如何, 2 二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:24 岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而 45 岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和不缺即可。 一、发热 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、创伤,(2)热度,病程,性质(持续性还是间断性),发热规律(稽留热还是驰张热),持续时间,加重或缓解因素,伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大,出血,昏迷,头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史, 二、疼痛 1、头痛 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度,病程,疼痛出现时间,部位,范围,性质,程度,持续时间,加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系),有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史, 2、胸痛 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度,病程,胸痛部位,范围,性质,(有无放射痛,)程度,持续时间,影响疼痛的因素(体力活动,精神紧张,)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现,缓解方式(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何,口服硝酸甘油能否缓解, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好, 3、腹痛 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:与饮食有无关系(2)发作急缓程度,病程,部位,性质,范围,发生时间(餐前,餐后,)和进食的关系,和体位关系, 伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮, (3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史, 4、腰背痛 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:外伤、劳累时间、天气、饮食(2)起病缓急，进展速度,病程,疼痛的程度、(3)伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、(胆囊炎、胰腺炎的放射痛)(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5、关节痛 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:天气、饮食、劳累(2)起病急缓,病程(演变,)性质(是否游走性,有无红肿热痛、关节畸形,)程度,和天气、活动的关系,(3)伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大, (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况,治疗是否有效, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史,是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作 三、咳嗽与咳痰 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病,有无服血管紧张素转换酶剂,(2)咳嗽性质(干性,湿性,)程度,时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧,)咳嗽的音色,痰的颜色、性状、气味、痰量,咳痰与体位的关系, (3)伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血,怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。 (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何,抗生素，解痉。止咳药物有无效果。 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史,、职业。 四、咯血 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病(2)咯血的性质(咳出还是呕出,)咯血的量,血液的颜色与性状,(3)伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰,有无皮肤粘膜出血,是否伴黄疸,杵状指?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病,有无结核病史及结核病人接触史,个人工作史和吸烟史, 五、呼吸困难 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、异物、劳累、刺激性气体(2)起病急缓(是突发性还是渐进性,)程度,性质,(是吸气性,呼气性,还是呼吸都感到困难,)缓解因素,和体位、时间的关系, (3)伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状,)、咯血(咯血量及血液性状),有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,有无下肢水肿(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物、花粉过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、有无季节性发作过敏史,高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患,职业史(粉尘或刺激性气体接触史), 六、心悸 一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)病因诱因:劳累、情绪、感染 (2)心悸病程、性质(间歇性或阵发性),发作频率,持续时间,缓解因素,进展性况,与体力活动关系,(3)伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 二、相关病史:1、既往有无类似病史,有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症,有无烟酒嗜好,药物使用情况。 2、药物过敏史、家族遗传病史 七、水肿 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、劳累、药食物(2)水肿部位,发展快慢,进展速度,程度,性质(凹陷性,非凹陷性,)有无颜面水肿,何时加重,水肿与月经期的关系,(3)伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿,有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难,有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀,有无长期腹泻、消瘦、体重减轻,近期有无服药史,(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,尿常规、肾功能、B超、心电图的情况(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史,有无疫水接触史。 八、恶心与呕吐 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药物、体位(2)发作急缓(持续性,间歇性,)恶心和呕吐的病程,呕吐的程度,频率,呕吐物的量、颜色、气味、性状,呕吐的前驱症状(吐前恶心,不伴恶心，突发性喷射状呕吐,)呕吐与进食的关系,(3)伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力,有无皮肤、巩膜黄染,有无头痛、头晕、意识障碍,女性已婚的注意有无怀孕(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史, 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，既往有无不洁食物史、传染病接触史,有无消化系统性疾病,有无高血压和头部外伤史,有无腹部手术史,有无肝肾疾病、神经官能症,末次月经是否正常(注意早孕),家族有无肿瘤病史。 九、呕血与便血 1、呕血 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药(2)呕血的病程(初发,复发,)首发时间、发作次数、持续时间,呕血量、颜色、性状,(3)伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少,(了解出血量对全身的影响,)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸,有无皮肤巩膜黄染, (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病、史有无摄入粗糙食物史或异物,有无剧烈呕吐,有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌,有无血液病,有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史, 2、便血 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药物(2)便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性,间歇性,)每次持续时间,每日便血次数,便血量,血液颜色,与大便的关系(相混,不相混,)便血形式(与大便一起排出,便后滴出,喷射性,纸巾上有鲜血,)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。(3)伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、有无剧烈呕吐史,有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病,有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史,有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史, 十、腹泻与便秘 1、腹泻 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药物(2)起病急缓,病程,性质(持续性,间歇性,复发性,)大便的次数和每天大便的量,粪便的性状、颜色, (3)伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状, (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史有无不洁食物史,近期有无腹泻病人接触史,有无消化系统疾病,有无服泻药史,流行病学史,、烟酒嗜好,肿瘤遗传史。 2、便秘 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药物、生活、精神(2)起病急缓,病程,性质(持续性,间歇性,复发性,)大便的次数、量,粪便的性状、颜色,是否费力(3)伴随症状:是否有恶心呕吐、腹胀及腹部肿块 (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、肠结核消化系统疾病,烟酒嗜好,肿瘤遗传史。 十一、黄疸 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药物、手术、输血(2)起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性,)皮肤巩膜黄染程度及色泽,是否伴陶土样便,是否伴浓茶色或酱油色尿,注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 (3)伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、包快、食欲不振、腰背痛、恶心呕吐乏力,是否有体重下降,是否有蜘蛛痣、皮下出血,(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、有无肝炎或肝炎病人接触史,有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病、血液病。 十二、消瘦1 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦(2)体重下降的时间和范围,食欲变化(亢进、正常、减退,)(3)伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗、咳血、出血、多饮、多尿,大小便次数是否正常,是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻,(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症,有无烟酒嗜好,家族遗传肿瘤病史。 十三、无尿、少尿与多尿 1、无尿; 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(肾前性、肾实质性、肾后性、)大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗(2)每天排尿次数及尿量,小便颜色,有无尿频、尿痛、血尿、脓尿<100ml/d(3)伴随症状:是否伴发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压,(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史,结核病史。 2、少尿; 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(肾前性、肾实质性、肾后性 (2)每天排尿次数及尿量,小便颜色,<400ml/d(3)伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压,(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史, 3、多尿 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药物(2)每天的排尿次数及尿量,夜间排尿的次数和夜间尿量多少,<2500ML/D(3)伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦,(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史,有无糖尿病, 十四、尿频、尿急与尿痛 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、肿瘤、药物(2)每天的排尿次数及尿量,有无尿中带血,疼痛的部位、性质、程度、缓急、有无放射、与排尿的关系,尿道口有无分泌物(3)伴随症状:是否伴发热、盗汗、口渴、多饮多食、多尿、皮疹、脱发、关节痛、消瘦,(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,外伤、手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史,有无糖尿病,毒物接触史。 十五、血尿 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:药物、过敏、外伤、感染(2):小便的颜色(洗肉水样、酱油样、葡萄酒样)、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿),持续性、间断性 (3)伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征,与睡眠有无关系。 (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史,有无职业毒物接触史。 十六、惊厥 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无先兆特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍、感染、缺氧、中毒、肿瘤、心脏(2)惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素, (3)伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失,有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现(意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛)(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,头部外伤、手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无脑部外伤史,有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史,有无家族史。 十七、意识障碍 一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病(2)发病急缓,昏迷前有无前驱症状,意识障碍的程度,过程(时轻时重,波动性大,清醒后再度昏迷,)四肢自主运动和肌张力如何, (3)伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短、皮肤出血发绀等,并注意这些症状与意识障碍的先后次序。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过,做过哪些检查,(2)用过何种药物,效果如何, 二、相关病史:1、有无药物食物过敏史,手术史,2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史，有无心、肝、肺、肾等慢性疾患,有无糖尿病、高血压及脑部疾病,有无烟酒嗜好,有无 毒品、没气我、化学物品接触史。