左心房黏液瘤的急救治疗

左心房黏液瘤的急救治疗 中华现代外科学杂志JournalofChineseModemSurgery2009年第6卷第8期 ? 论着? 左心房黏液瘤的急救治疗 罗滨,孟春营,扶志敏,温定国 ? 449? [摘要]目的探讨左心房黏液瘤的诊断和治疗经验,以提高手术疗效.方法回顾 2002年1月至2007年6月我院收 治的15例左心房黏液瘤病例,术前均经彩色超声心动图确诊,均在体外循环下行 黏液瘤摘除术,同期行二尖瓣成形术1例,三 尖瓣成形术5例,房间隔缺损修补术2例.结果1例于术前死亡,余无围术期及手术 死亡,随访1个月,5年,1例复发再次 手术.其余均达到临床治愈.结论左心房黏液瘤一经确诊应尽快手术,手术效果满 意,复发率低;彩色超声心动图对诊断 及术后随访有重要作用,应注意术后随访. [关键词]左心房;黏液瘤;外科手术 [中图分类号]R730.262.8[文献标识码】A[文章编号】1681—102X(2009)08-0449-03 Emergencytherapyonleftatrialmyxoma LUOBin,MENGChun—ying,FUzHI— m,eta1.DepartmentofCardiacSurgery,ShenzhenPeople'sHospital,The SecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity,Shenzhen518020,China [Abstract]0bjectiveTostudytheexperiencesofdiagnoseandtherapyonleftatrialmyxoma,f orimproving surgicalresults.MethodsToinvestigatetheclinicalresults,fromJanuary2002toJune2007,1 5casesdiagnosed leftatrialmyxomabyDopplerechocardiographywereoperatedundercardiopulmonarybypass.Mitralvalveproplasty wereoperatedononepatienandtdcuspidvalveproplastywereoperatedonfivepatients,atrialseptaldefectwerere— pairedontwopatients.ResultsOnecasediedbeforeoperation,theothersgotasuccessfulresuhs,nodeathhap- penedonpreoperativeperiodandoperativecourse.Follow— upforonemonthtofiveyearswasdone,onecasewasad— mittedtoreoperationforrecurrenceofleftatrialmyxoma.1'heothercasesgotabetterclinicalresults. Conclusionearlydiagnosisandtimelyoperationareveryimportanttothepatientsofleftatrialmyxoma.Doppler Echocardiographywouldhaveanimportantusefulnesstodiagnoseandpostoperativefollow—up. [Keywords]leftheartatrium;myxoma;surgeryoperation 心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤,约占 心脏肿瘤的25%,心脏良性肿瘤的50%_lJ.左心房 黏液瘤占心脏黏液瘤75%,虽多为良性病变,但可 引起严重的血流动力学改变,体,肺循环栓塞甚至猝 死,危及患者的生命.因此,应及早发现,及时手术 治疗.我科自2002年1月至2007年6月共收治15 例左心房黏液瘤患者,均在体外循环下行手术摘除, 术中经过顺利,术后恢复良好,现总结如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组15例,男10例,女5例,年龄 作者单位:518020广东,暨南大学第二临床医学院深圳市人民医 院脏外科 18,59岁,平均(3O.5?12.6)岁,病史36h,2年. 全组均有活动后心悸,气促,头晕.1例有晕厥史,1 例有脑栓塞偏瘫,2例入院时不能平卧,咳粉红色泡 沫痰.心尖部闻及舒张期隆隆样杂音8例,收缩期 杂音3例,双期杂音4例,症状和杂音随体位改变而 变化10例.胸部x线照片:心胸比率0.50—0.68, 肺淤血11例,呈"二尖瓣型"心影9例.超声心动 图示左心房内有异常回声光团,边界清楚,可随心脏 舒缩而上下活动;有2例舒张期可见光团进入左 心室. 1.2手术方法全组均在全麻,低温,体外循环下 行手术.采用胸骨正中劈开,右心房——房间隔切 ? 450?中华现代外科学杂志JournalofChineseModernSurgery2009年第6卷第8期 口,体外循环时间20,51min,平均(27.6? 11.9)min.术中见肿瘤位于左心房内,有1例瘤体 已嵌入二尖瓣口;有完整包膜l2例,无完整包膜3 例.瘤体呈葡萄状类圆形或椭圆形,颜色多样,质 脆,胶冻样.瘤体大小1.5cm×1.5em×2.0cm至 8.5em×7.0cm×5.8cm,重量l8,334g,平均 (86.4-t-25.3)g,瘤蒂位于房问隔卵圆窝附近12 例,左心房前壁1例,二尖瓣前瓣1例,其中无明显 瘤蒂1例.切除黏液瘤体及瘤蒂周围0.5,1.5em 的房间隔组织,切除后多能直接缝合,1例缺损较大 而用心包片修补.肿瘤切除后用心外吸引吸除残余 组织,用生理盐水冲洗心腔.术中注意探查右心房, 右心室,二尖瓣及三尖瓣情况,同期行二尖瓣成形术 1例,三尖瓣成形术3例. 2结果 1例因在外院未能及时诊断,来就诊时已呈现 严重急性肺水肿现,虽经积极抢救,因肿瘤阻塞二 尖瓣口造成卡瓣于术前死亡.余14例患者,急诊人 院5例,平诊入院9例,因诊治及时,无围术期及手 术死亡;出院前复查心动超声,未见肿瘤复发,心功 能较人院前均有改善.随访1个月,5年,1例于出 院3个月后复发再次手术,复发部位多处,包括右 房,右室及左室流出道.其余病例均达到临床治愈. 3讨论 心脏黏液瘤是最常见的心脏良性肿瘤,其起源 于心内膜下间叶组织,左心房黏液瘤约占75%,其 余依次为右心房,右心室,左心室.瘤蒂大多位于卵 圆窝处房间隔J. 3.1临床表现及诊断左心房黏液瘤的临床表现 取决于肿瘤的位置,大小和蒂的长短,肿瘤活动度. 心脏黏液瘤体积小时,可无症状;肿瘤大时,可出现 心悸,胸闷,气促,心前区杂音,晕厥以及急性左心 衰.左心房黏液瘤可因瘤栓或瘤表面的血栓脱落导 致体循环栓塞,常见于脑,肢体,脾,肾,视网膜,冠状 动脉等,其中脑栓塞最常见,约占栓塞的50%_3J. 本组有1例为瘤栓脱落导致脑栓塞.本组有2例患 者无明显的症状和体征,是在治疗其他疾病时行心 脏彩超检查发现的;凡是出现自主症状就诊的,瘤体 通常较大或是瘤蒂附着在二尖瓣叶导致二尖瓣关闭 不全,左心功能不全. 左心房黏液瘤多数可闻及心前区杂音,杂音性 质类似于二尖瓣狭窄或是二尖瓣关闭不全,有时两 种杂音可同时听到.部分患者症状具有隐蔽性,难 于发觉,有的病例症状及杂音可随体位的变化而改 变,是黏液瘤的一个特征性表现.本组患者有5例 急诊入院,有3例人院时并未诊断为黏液瘤,而是以 肺炎,呼吸衰竭收入院的.分析其原因可以发现,左 心房黏液瘤有部分表现为重度二尖瓣狭窄急性发作 所引起急性肺水肿的临床症状,胸片表现为双肺的 渗出性改变,患者不能平卧,端坐体位,两肺野可闻 及湿哕音;肺弥散功能减退,表现为低氧血症,较少 出现二氧化碳潴留.死亡的一例患者5天前已表现 为明显的心悸,胸闷,气促,因未能及时诊断,人院后 已出现严重的急性肺水肿,虽经及时抢救而未能救 治成功.此外,黏液瘤还可引起一些全身症状,如发 热,乏力,消瘦,关节疼痛,血沉增快,贫血和血清蛋 白异常等,其发生机制可能与肿瘤本身产生白细胞 介素-6(IL-6)HJ,或与肿瘤细胞本身具有神经内分 泌功能有关J. 彩色超声心动图能够显示肿瘤的大小,形状,附 着部位以及在房室之间的往返活动情况,对心脏黏 液瘤具有确诊价值,本组术前彩色超声心动图检查 诊断的正确率几乎为100%.需要引起我们注意的 是对于没有明显瘤蒂的黏液瘤,超声诊断上有一定 难度,因为部分后纵隔恶性肿瘤可能侵犯左房后壁, 并突人左心房内,造成左心房黏液瘤的假阳性诊断. 我们曾经历一例此类情况,术前诊断为左心房黏液 瘤,术中发现为恶性肿瘤侵犯左心房,造成治疗上的 极大被动.为此,我们认为对于未发现明显瘤蒂及 活动度不明显的心脏肿瘤,需行胸部CT检查,明确 肿瘤的性质. 3.2手术时机的选择及方法 3.2.1手术时机由于左心房黏液瘤对心功能影 响迅速而严重,因此,一旦确诊应尽早手术治疗j. 手术切除是治疗心脏黏液瘤的唯一治疗方法.黏液 瘤虽为良性肿瘤,但其潜在的危险性可以带来非常 严重的后果.杨祖谦等报道心脏黏液瘤的患者在等 待手术过程中死亡率高达8%.本组曾有1例因等 待手术时突然猝死.其原因主要是:黏液瘤组织质 脆弱极易破碎脱落,易造成全身重要脏器的栓塞;肿 中华现代外科学杂志JournalofChineseModernSurgery2009年第6卷第8期 瘤随心脏跳动而移动,随时可堵塞二尖瓣口甚至左 室流出道引起左心功能不全或是导致猝死;另外,约 有5%的肿瘤有恶变的倾向.心脏黏液瘤的早期诊 断和早期治疗对患者的预后具有重要的意义.对于 有活动后心悸,胸闷,气促的患者,应仔细辨别心脏 杂音,有可疑者,均应接受超声心动图检查.而黏液 瘤诊断一经明确,则应尽快行手术治疗.特别是对 已有晕厥发作,呼吸困难的患者,更应尽可能的行急 诊手术,以减少术后并发症的发生及降低死亡率. 即便是平诊人院的患者,我们也主张应限期手 术,已合并有心功能不全的患者,可适当予以强心, 利尿等对症处理,但不能以此作为评价有无手术指 征的唯一.因左心房黏液瘤起病突然,进展迅 速,一旦出现症状,就表明病情已很严重,并有生命 危险,完全可以当作急诊或亚急诊对待. 3.2.2手术方法本组患者均采用中低温,体外循 环,心脏停搏下完成.虽然周华富等主张在心脏 跳动下实施手术,我们认为因黏液瘤组织质脆弱,极 易破碎脱落,从而造成全身重要脏器的栓塞;从安全 性考虑,还是以主动脉阻断,心脏停搏下完成为好. 手术采用右心房——房间隔切口入路,这样,有 利于手术显露,并可探查四个心腔有元多发瘤或合 并畸形,同时,确定房室瓣启闭情况.切口应注意保 护瘤蒂附着点,操作要轻柔,不可随意搬动心脏;切 除瘤体时应夹住瘤体附着处的正常组织,将瘤体提 出心腔,避免瘤体破碎,尽可能将肿瘤完整取出.对 瘤蒂附着处周围0.5,1.5am房间隔或心房壁组织 给予切除,以防止术后复发,同期行瓣膜或瓣环成 形,瓣膜置换术.手术造成的房间隔或心房壁缺损 可视隋况采用直接缝合或补片修复.术中应仔细探 查各心腔,以发现或排除多中心多心腔肿瘤生长及 其他心内畸形,同时,探查二尖瓣,三尖瓣口的大小 和闭合情况,并根据情况给予处理.本组同期行二 尖瓣成形术1例,三尖瓣成形术5例,房间隔缺损修 补术2例,手术效果满意. 3.3围术期处理对于平诊人院的患者,术前一般 不需特别的药物治疗,除已出现心衰外,尽量不用强 ? 451? 心药物.患者应减少活动,睡觉可采用自己感觉症 状减轻的体位,以防瘤体嵌顿而致急性左侧心力衰 竭或猝死.对于已出现急性肺水肿的患者,一般采 用端坐体位,给予镇静,吸氧,禁忌搬动,尽快行急诊 手术.麻醉诱导过程应尽量平稳,减少对患者的刺 激,选择适当的体位以及对循环影响较小的药物,避 免呛咳,挣扎及肌束颤动,加强术中血压及心电图的 监测,定期观察瞳孔,术后早期应适当控制液体的人 量,防止急性左侧心力衰竭,肺水肿的发生,注意神 志,四肢肌张力的变化. 3.4随访心脏黏液瘤的复发率为5%,14%-8], 本组有1例复发,复发率7.1%,为不同部位的多中 心起源的复发.有报道称,此种复发多见于家族性 黏液瘤病,与遗传因素有关J.因此,我们认为应 重视对黏液瘤术后患者的随访患者出院前及出院 后早期应复查超声心动图. [参考文献] 1SharmaSC,KulkarmiA,BhargavaV,eta1.Myxomasoftricuspid valve.JThoracCardiaseSurg,1991,101(5):938-940. 2JelicJ,MilicicD,AlfirevicI,eta1.Cardiacmyxoma:diagnostic印- proach.surgicaltreatmentandfollow—up.Atwentyyearsexperience.J CardiovascSurg,1996,37(6Suppl1):113?117. 3SalcedoEE,CohenGI,WhiteRD,eta1.Cardiactumors:diagnosisand manageme-nt.CurrProblCardiol,1992,17(2):73?137. 4SeinoY,IkedaU,ShimadaK.Increasedexpressionofinterleuk-6mR— NAincardiacmyxomas.BrHeartJ,1993,69(6):565~67. 5PucciA,GagliardottoP,ZaniniC,eta1.Histopathologicandclinical chameterizat—ionofcardiacmyxoma:reviewof53casesfromsingle institution.AmHeartJ,2000,140(1):134?138. 6章斌,张宝仁,郝家骅,等.左心房黏液瘤的外科治疗.中国胸心血 管外科临床杂志,2002,11(9):304-306. 7周华富,陈铭伍,何巍,等.左心房黏液瘤的外科治疗.医学文选, 2003,12(22):843445. 8ActisDatoGM,DeBenedictisM,AefisDatoA,eta1.L0llg—termfol- low—upofcardiacmyxomas(7-31years).JCardiovaseSurg,1993,34 (2):141—143. 9ShinfeldA,KatsumataT,WestabyS.Recurrentcardiacmyxma:see- dingormuhifo—caldisease?AnnThoracSurg,1998,6(1):285-288. (本文编辑:陆华)