一概念:发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈...

一概念:发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈... 发 绀 (cyanosis) 一(概念:发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种现，也称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。 二(发生机制:发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白为15g,d1，能携带20容积,的氧，此种情况称为100,氧饱和度。 动脉血 (氧饱和度96,) 毛细血管血液 (氧未饱和度为3.5容积,) 静脉血 (氧饱和度为72,—75,，氧未饱和度为5—6容积,) 当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g,L(5g,d1)时(即血氧未饱和度超过6.5vol,d1)皮肤粘膜可出现发绀。但临床实践资料表明，此说并非完全可靠，因为以正常血红蛋白浓度150g,L计，50g,L为还原血红蛋白时，提示已有1,3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度(Sa02)66,时，相应动脉血氧分压(Pa0)2已降低至34mmHg(4.5kPa)的危险水平。事实上，在血红蛋白浓度正常的患者，如Sa02<85,时，发绀已明确可见。但近年来有些临床观察资料显示:在轻度发绀患者中，Sa02>85,占60,左右。若病人血红蛋白增多达180g,L时，虽然Sa02>85,亦可则出现发绀。而严重贫血(Hb<60g,L)时，虽Sa02明显降低，但常不能显示发绀。故而，在临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况。 三(病因与分类:根据引起发绀的原因可将其作如下分类: 1(血液中还原血红蛋白增加(真性发绀):又包括中心性发绀、周围性发绀、混合性发绀三类。 (1)中心性发绀:表现为全身性发绀。除四肢及颜面外，也累及躯干和粘膜 的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。这与周围性发绀不同，后者在发绀部位的皮肤温度低。中心性发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气 降低所致。一般可分为:?肺性发绀:功能障碍、肺氧合作用不足，导致Sa02 即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常见于各种严重的呼吸系统疾病，如气道阻塞、重症肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺瘀血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等;?心性混合性发绀:由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而直接进入体循环动脉系统，如分流量超过心输出量的1,3，即可出现发绀。常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、艾森曼格综合征等。 (2)周围性发绀:此类发绀常由于周围循环血流障碍所致。其特点表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位，如耳垂、甲床等。而且该部位皮温低，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消 退，血液Sa0正常。这两个特点亦是与中心性发绀的鉴别点。周围性发绀可分2 为:?瘀血性周围性发绀:常见于引起体循环瘀血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等;?缺血性周围性发绀:常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。 (3)混合性发绀:中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等。 2(血液中存在异常血红蛋白衍生物 (1)高铁血红蛋白血症:由于各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，致使失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达到30g,L(3g,d1)时可出现发绀。常见于苯胺、硝基苯、伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致发绀，其特点是发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可消退，用分光镜检查可证实血中高铁血红蛋白存在。由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称“肠源性青紫症”。 (2)先天性高铁血红蛋白血症:自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史，身体一般状况较好。 (3)硫化血红蛋白血症:为后天获得性。服用某些含硫药物或化学品后，使 血液中硫化血红蛋白达到5g,L(0(5g,d1)即可发生发绀。但一般认为本病患者须同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。 四(伴随症状: 1(发绀伴呼吸困难:常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等。高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。 2(发绀伴杵状指(趾):提示病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症，以及某些慢性肺部疾病。 3(发绀伴意识障碍及衰竭:主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。 五(问诊要点: 1(发病年龄与性别:自出生或幼年即出现发绀者，常见于发绀型先天性心脏病，或先天性高铁血红蛋白血症。 2(发绀部位及特点 用以判断发绀的类型。如发绀为全身性，则为中心性发绀，如出现于身体末端或下垂部位，则为周围性发绀。 3(发病诱因及病程:急性起病，既往无心肺疾患者，应注意询问有无服用相关药物或化学毒物史，以及大量食用变质蔬菜史等。 心 悸(palpitation) 一(定义:心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心率和心律异常、正常者均可有心悸。 二(病因:见于心脏搏动增强、心律失常以及心脏神经症三种情况。 1(心脏搏动增强 心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。 生理性者见于: ?健康人在剧烈运动或精神过度紧张时;?饮酒、喝浓茶或咖啡后;?应用某些增加心率的药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。 病理性者见于下列情况: (1)心室肥大:高血压、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。 (2)其他引起心脏搏动增强的疾病:?甲亢:由于基础代谢率增加，交感神经兴奋性增高，导致心率加快。?贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。 ?发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。?低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。 2(心律失常: ?心动过速:各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。 ?心动过缓:?、?度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。 ?其他心律失常:早搏、房扑、房颤等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。 3(心脏神经症 由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行心得安试验可以鉴别，,肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用心得安后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。 三(发生机制: 一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸;心律失常如早搏，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。 心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过 速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如慢性房颤可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。 心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之,心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠心病，就无心悸发生。 四(伴随症状: 1(伴心前区疼痛 见于冠心病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。 2(伴发热 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。 3(伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。 4(伴贫血 见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。 5(伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。 6(伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。 五(问诊要点: 1(发作诱因、时间、频率、病程。 2(有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及宏汗、安眠、焦虑等相关症状。 3(有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。 4(有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。 胸 痛(chest pain) 一(概述:胸痛是临床上常见的症状，也是患者就诊的常见主诉，主要由胸部疾病所致。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。 二(病因: 1(胸壁疾病:急性皮肤感染、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、肋间神经炎、 肋软骨炎、肌痛症、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。 2(心血管疾病:程度较重，如冠心病中的心绞痛、心肌梗死，后者疼痛程度较重，且持续时间长。还可见于心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤、主动脉夹层动脉分离，出现难以忍受的撕裂样剧痛，其它如肺梗死、肺动脉高压和以及神经症等。 3(呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。 4(纵隔疾病:纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 5(其他疾病:过度通气综合征、痛风、反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。 三(发病机制: 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:?肋间神经感觉纤维;?支配主动脉的交感神经纤维;?支配气管与支气管的迷走神经纤维;?膈神经的感觉纤维。 放射痛:除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiatingpain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧、左小指或左颈、左侧面颊部。 四(临床表现: 1(发病年龄:青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上，尤其男性患者，则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 2(胸痛部位:胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛的炎症表现;肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现;带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线;心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛; 夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢，疼痛非常剧烈，并可在短时间内沿撕裂的动脉扩展;胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部;食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后;肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸;肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。 3(胸痛程度及性质:胸痛的程度可呈剧烈、轻微或隐痛。胸痛的性质可有多种多样，例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛;食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛;气胸在发病初期有撕裂样疼痛;胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛;心绞痛呈压榨样痛并有重压窒息感，性质并不尖锐;心肌梗死引起的胸痛更为剧烈，并有恐惧、濒死感;夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛，难以忍受;肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛。 4(疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，较少超过15分钟，通常为5分钟左右，而心肌梗死疼痛持续时很长，可达数小时或数天。 5(影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在体力活动或精神紧张、饱食、大量吸烟时诱发，停止原活动，休息后或含服硝酸酯类药物后于短时间内(1,2分钟)缓解;而心肌梗死所致疼痛则经上述处理无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，反流性食管炎患者常在弯腰拾物时出现疼痛，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。 五(伴随症状: 1(伴有咳嗽、咳痰和(或)发热:常见于气管、支气管和肺部疾病。 2(伴呼吸困难:常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。 3(伴咯血:见于肺栓塞、支气管肺癌等。 4(伴面色苍白、血压下降及休克表现:多见于急性心肌梗死、 夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞。 5(伴吞咽困难:多提示食管疾病，如反流性食管炎等。 六(问诊要点: 1(一般资料:包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2(胸痛表现:包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射。 3(伴随症状:包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。 水肿 【应掌握的重点】 1(人体组织间隙中有过多液体潴留时称为水肿。水肿分为全身性水肿和局部性水肿。局限性水肿是指水肿局限于身体某一部位。全身各部分(主要是皮下组织)组织间隙均有液体留时称为全身性水肿，各部分液体潴留的程度可不相同。如水肿部位在用手指按压时出现凹陷，则称为压陷性水肿。一般情况下水肿不指某一内脏器官局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。 2(体内潴储留的液体未超过体重的10,时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐性水肿。 3(全身性水肿的程度分为: ?轻度 仅见于眼睑、眶下组织、胫骨前、踝部水肿，指压后可见轻度组织下陷，平复较快; ?中度 全身组织均明显水肿。指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢; ?重度 全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外胸腔、腹腔、鞘膜腔内可有积液，外阴部亦可见严重水肿。 4(发生机理 正常情况下，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出，进入组织间隙成为组织液，同时组织液又不断地被毛细血管静脉端回吸收进入血管内，两者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。维持此种平衡的主要因素有:?毛细血管内静水压;?血浆胶体渗透压;?组织间隙的机械压力，即组织压;?组织液的胶体渗透压。还有淋巴液回流。 维持液体平衡的因素发生障碍，则出现水肿，产生水肿的主要因素:?钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等;?毛细血管滤过压(毛细血管静脉端静水压)升高，如右心功能不全等;?毛细血管通透性增高，如急性肾炎等;?血浆胶体渗透压降低，如肝硬化时血清蛋白减少等;?淋巴回流受阻，如丝虫病等。 5(全身性水肿病因及临床表现 ?心源性水肿 水肿是右心功能不全的主要表现。导致水肿的各种因素均参 与心源性水肿的形成。其特点是最先出现于人体的下垂部位，主要临床表现除水肿外还有颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝肿大、静脉压升高等，水肿重者甚至出现胸水、腹水。 ?肾源性性水肿 水肿是肾脏疾病的重要表现。肾炎的各个阶段均可出现水肿。肾性水肿，在早期只于早晨起床时在眼睑及面部出现，然后出现全身性水肿，其分布与体位关系不大，多为轻度或中度水肿;肾病综全征的水肿常明显，可出现胸、腹腔积液。 心源水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面开始延及全身 从足部开始，向上延及全身 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小 伴随症状 高血压，蛋白尿，管型尿，血尿，眼底心脏增大，心杂音，肝肿大，静脉 改变等 压升高等 ?肝源性水肿 肝硬化失代倘期水肿的主要表现是腹水，还可先出现踝部水肿。其特点是发生缓慢，由踝部逐渐向上蔓延，头面部及上肢常无水肿，而有腹水，甚至有胸水。 ?营养不良性水肿 由于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠疾病、重度烧伤等，维生素,缺乏(脚气病)可引起水肿。其特点是水肿前常1 有消瘦、体重减轻等，水肿也是从下肢开始逐渐向上蔓延至全身。亦可有胸腹腔积液。 ?粘液性水肿 常在面部及下肢出现水肿，以面部水肿明显，严重者亦可累及全身，甚至有浆膜腔积液。其特点为指压水肿部位皮肤时无明显的凹陷，又称为非凹陷性水肿，这是组织液中蛋白含量较高所致，同时伴有皮肤苍黄、干燥、毛发脱落、反应迟钝及中度贫血等;因甲状腺机能减退引起; ?经前期紧张综合症 其特点为月经前,,,,天出现眼睑、踝部及手脚部轻度水肿，伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，以及神经官能症的症状。月经后排尿量自然增加，水肿及其它症状逐渐消退; ?药物性水肿 某些药物可引起水肿，常见的有肾上腺皮质激素、硫脲、睾丸酮、雄激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等; ?妊娠高血压综合症 部分初产妇于妊娠24周以后出现水肿，可为全身性，伴有高血压、蛋白尿及眼底改变。正常妊娠中期以后，也有不同程度的下肢水肿，主要因增大的子宫压迫盆腔静脉，引起下肢静脉回流障碍所致，无蛋白尿与高血压。 ?特发性水肿 主要在身体下垂部位出现水肿，绝大多数为妇女，原因未明，与内分泌功能失调及直立体位的反应异常有关，立卧位水试验有助于诊断。 6(局限性水肿病因及临床表现 ?局部静脉回流受阻 上腔静脉受肿瘤、肿大的淋巴结或动脉瘤压迫，血液回流障碍，则可出现头颈部、两上肢及上胸部水肿，即所谓“披肩状”水肿，伴有颈静脉怒张，胸壁浅静脉曲张，有时有纵隔剌激症状，称为上腔静脉综合症，最常见于肺癌患者。下腔静脉受腹腔内肿块压迫或血栓阻塞，可出现下肢与阴囊水肿，常伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水，亦可有肝脾肿大，称为下腔静脉综合症。 ?淋巴回流受阻 主要由丝虫病引起，多发生于肢体，患部皮肤粗糙、增厚，并起皱褶，皮下组织也增厚称为象皮肿。 ?局部毛细血管通透性增加 有时一侧偏瘫有肢体可发生轻度或中度水肿，可能因神经营养障碍导致局部毛细血管通透性增加所致。 ?神经血管性水肿 多见于面、舌、唇等处，因变态反应疾病。其特点是突然发生的，无痛的，硬而有弹性的局部水肿，变化较快，如累及声门则可导致窒息。 ?局部炎症或创伤可出现局部水肿，伴红、热、痛。 7(伴随症状 ?伴肝大者可见于肝源性、心源性与营养不良性水肿;如同时有颈静脉怒张、肝颈静脉反流征，则为心源性;若有奇脉为缩窄性心包炎或大量心包积液。 ?伴蛋白尿、管型尿常见于肾炎，肾病综合征或肾郁血等;轻度蛋白尿也可见于心源性水肿，发热等。 ?伴蜘蛛样痣、黄疸及肝脾肿大，则为肝源性水肿。 ?伴呼吸困难、发绀，则为各种心脏病及上腔静脉综合征等。 ?与月经关系明显，未发现其它引起水肿的原因者，则为特发性水肿。 ?水肿伴失眠、烦躁、思想不集中等，见于月经前期紧张综合征。 病史采集要点】 【 1(水肿的特征 水肿是局限性或全身性。水肿是凹陷性或非凹陷性。水肿的部位，首发部位，发展过程。水肿的性质和移动性。水肿进展的速度。 2(伴随症状 有无高血压、血尿、排尿异常、尿量的变化，有无胸闷、呼吸困难、发绀、心悸，有无皮肤黄染、腹胀、食欲不振、厌油、恶心呕吐，水肿前有无长期腹泻、体重下降、消瘦，有无便秘、怕冷，水肿与月经的关系，近期有无服激素、降压药甘草等药物史。 3(诊疗情况 是否做过检查，结果如何，经过何种治疗，疗效如何。 4(相关病史 药物过敏史、高血压病史、心脏病史、肝炎病史等。