连续性血液净化治疗挤压综合征的临床护理.doc

连续性血液净化治疗挤压综合征的临床护理.doc 连续性血液净化治疗挤压综合征的临床护理 吴 亿～王军霞～彭侃夫～吴雄飞(400038重庆，第三军医大学西南医院肾内科) [关键词] 挤压综合征;连续性血液净化;护理 严格进行无菌操作，静脉留置导管敷料每天更换。每日治疗结[中图法分类号] [文献标志码] B 束用20 mg肝素盐水封管。 2.1.2 抗凝剂的选择 根据患者情况选用不同的抗凝方式。7[通信作者]吴雄飞，电话:(023)68754188，E-mail:wuxfei@126.com 例无出血倾向者用普通肝素抗凝，首剂1 mg/kg，追加肝素8,挤压综合征(crush syndrome ,CS)是由于人肢体遭受重物10 mg/h持续静脉推注。23例有出血倾向者用低分子量肝素，长时间挤压，横纹肌溶解，在挤压解除后出现以肢体肿胀、肌首剂上机前30 min一次性静脉推注2 500,5 000IU，每4,6小红蛋白尿、高血钾、急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)为主时追加推注1次。4例严重出血倾向者，行无肝素透析。 [1]要表现的损伤综合征;是一种外科严重创伤加内科急症的重2.1.3 严密监测各项参数 密切观察各压力参数的变化，及，[23]危病症，病情严重复杂，并发症多，死亡率高。因而临床时处理各种报警，如动、静脉端压力、跨膜压、滤器前压力等。监测及护理尤为重要。连续性血液净化(continuous blood 动脉、静脉的空气壶内有无凝血块，及时发现及时排除。无肝purification，CBP)是近年来发展迅速的一种治疗技术，在临床素透析者每15,30分钟予0.9%生理盐水冲洗滤过器及管路，3[4]重症抢救治疗中显示出越来越多的优势。我科从1998年7次在治疗过程中出现静脉压及跨膜压急剧增高，发现滤过器凝月至2010年7月对34例挤压综合征患者进行了连续性血液净血，予以更换继续治疗。其余患者使用抗凝剂后均无凝血现象。 化治疗与护理，取得了较好的效果，现如下。 2.2 重症监护 1 临床资料 本组34例患者均符合现代创伤学CS诊断，并伴有2.2.1 严密观察意识、瞳孔、血压等生命体征 持续心电监ARF表现，即少尿、无尿，护，CS患者在CBP过程中低血压发生频繁，每30分钟监测1进行性血尿素氮和血肌酐升高。 次血压，根据情况及时调整超滤量和补液量。 男性30例，女性4例;年龄19,61 (33?2.8)岁。16例为车 祸压迫肢体6,8 h，13例为酒后、不明原因的昏睡造成肌肉2.2.2 根据患者伤情调整舒适体位，截肢患者将患肢置功能位， 合并骨折肢体，做好固定。 的直接压迫8,10 h，2例为100 m 比赛中发生，3例为汶川 大地震伤员。既往体健，无肾病史和药物过敏史。采用美国百2.2.3严格记录24 h出入量及电解质变化 及时将数据变化 汇报给医生，对其补液量晶体、胶体比例进行调整，纠正休克特Aquarius或德国贝朗连续性血液净化系统、聚砜膜滤过器 及水电解质平衡。 (HIPS15，贝朗)或瑞典金宝PRISMA机器以及配套的M60 管路和滤器AN69(PAN膜)进行连续性静脉-静脉血液滤过治2.2.4对症护理 发热采用物理降温，在行CBP 时, 用疗(CVVH)。本组34例患者有12例前3次串联血液灌流治CRRT机调节体温, 效果不佳时在CRRT 机体外循环疗(珠海健帆公司HA330-1)。每天床边连续治疗10,24 h，管路上缠以冰袋。意识障碍患者采用镇静、制动，保护脑 细胞是抢救成功的关键。患者常存在严重的组织水肿，尤其是血流量设定为180,250 ml/min。本组34例病人24例选择前 地震伤患者，因全身长期挤压，严重的肺间质水肿，会进一步稀释治疗模式，10例选择前、后稀释(3:1)同时进行。置 换液根据医嘱自行配制或使用血液滤过基础液，流量2~3 L/h，加重组织的缺血缺氧，高流量吸氧6~8 L/min可防止持续低氧碳酸氢钠同步匀速输入。经内外科联合治疗及尽早开展连续性进而造成MODS。 2.2.5观察出血等并发症 由于治疗时间长，肝素等抗凝剂血液净化治疗，29例痊愈，出院时实验室检查基本恢复正常。 应用总量较大，故容易出血，因此应观察患者口鼻腔、消化道死亡5例患者发病后72 h才确诊，行CBP治疗时已出现严重 肾衰竭，肝衰竭，而且有呼吸衰竭及凝血功能障碍，死亡原因及创口或截肢断端等有无出血倾向。有1例地震伤患者截肢端 出现创口小动脉断端破裂出血，及时发现给予了清创缝合。 为多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)。 2.3 创口及伤肢护理 2 临床护理 进行CBP治疗的CS患者，多存在较大创口和伤残肢体。尤 其是地震伤患者，部分病人已截肢。注意观察肢端血液循运、2.1 CBP护理 肤温、肤色、感觉及指(趾) 活动情况，密切观察引流物或创口2.1.1 血管通路的护理 采用Seldinger方法行右侧颈内静脉渗出液的颜色，气味等，夹板或石膏固定的骨突部位，防止压插管或右侧股静脉插管留置单针双腔导管。本组21例患者选用伤及褥疮的形成。 股静脉插管，13例患者选用颈内静脉插管，得到理想的血流量。 3. 靳风烁, 梁培禾. 挤压伤和挤压综合征的发病及救治[J]. 创伤外科杂2.4 心理护理 志, 2010, 12(2):191-193. [5]心理护理贯穿在整个治疗过程的始终。行CBP前做好解4. 徐红, 李学旺. 重症监护中的连续性肾脏替代治疗[J]. 中国血液净化, 释工作，详细讲解CBP的必要性和安全性。大部分患者存在肌2006, 5(9):652-655. 痛、肿胀、酱油色尿，患者会感到极度的恐惧感，向患者解释5. 郭立, 陆翠玲, 裘晓霞, 等. 地震伤挤压综合征患者行连续性肾脏替代产生这些临床症状的原因。尤其是地震伤患者，地震导致的精治疗的护理[J]. 解放军护理杂志, 2008, 25(24):68,77. 神紧张恐惧尤为明显，对突然的重创或亲人的离去不能接受，(收稿:2010-09-16;修回:2010-10-09) 具有抑郁，甚至轻生的念头，要及时进行心理疏导。本组34(编辑 汪勤俭) 例患者均存在惧怕心理，向患者及家属讲解了疾病的原因、诱因及愈后，紧张焦虑抑郁心理不同程度消除。 3 讨论 挤压综合征合并急性肾衰竭最早报道于第二次世界大战 [2,4]时，死亡率高达90,,100,。近年来，由于血液净化技术的应用，CS合并ARF的死亡率已由50,降至10,左右，死因主要为MODS。CS在CBP治疗过程中的护理尤显重要。我们的体会是在及时进行外科切开引流减压或截肢，以及内科及时补液碱化尿液纠正休克治疗的基础上，及早开展CBP治疗，是降低死亡率的关键。 护理在CS患者进行CBP治疗中具有非常重要的意义。首先是在CBP过程中的临床护理。保证通畅的血管通路，获得理想的血流量是进行CBP的关键。这要求CBP护士在整个血液净化过程中做好合理的抗凝处理及严密监测仪器参数及指标的变化，及时处理各项报警。其次是针对CS患者的重症监护。严密动态观察生命体征的变化，为临床医生提供及时可靠的数据，及时调整补液量，积极纠正休克;对发热意识障碍的患者，保护脑功能，防止脑死亡的发生。积极纠正缺氧，防止MODS的发生。同时，由于大量抗凝剂的使用，更应注意CBP过程中各腔道及创口的出血情况。第三，对于进行CBP的CS患者一个特殊的护理要求是创口和伤肢的观察和护理。最后强 [5]调的是这类患者的心理护理问题。不管是创伤导致的心理压力，还是对血液净化操作所带来的恐惧，都应进行及时的心理疏导和指导，使患者有一个良好健康的心态也是促进CS患者及早康复的重要因素。 综上所述，在连续性血液净化治疗过程中严密监测仪器参数、及时处理机器各项报警，做好血管通路护理，密切观察生命体征和创口伤肢出血情况，做好患者心理护理等积极的护理是保证连续性血液净化治疗挤压综合征取得满意效果的关键。 参考文献: 1. Sever M S, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters[J]. N Engl J Med, 2006, 354(10): 1052-1063. 2. Kantarci G, Vanholder R, Tuglular S, et al. Acute renal failure due to crush syndrome during Marmara earthquake[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 40(4): 682-689.