【doc】子宫内膜间质肉瘤的临床病理特点分析

【doc】子宫内膜间质肉瘤的临床病理特点分析 子宫内膜间质肉瘤的临床病理特点分析 第10卷第10期(2O02年5月)河南医药信息 子宫内膜问质肉瘤的临床病理特点分析 张发顺乔伟丽’万磊王芳侯红敏董颖 (河南省许昌市中心医院病理科许昌461000) 摘要目的探讨子宫内膜问质肉瘤(endometfialstron~?,ESS)的f临床病理特点,分析核分裂相在 评价肿瘤的恶性程度与预后的意义.方法研究Il例子宫内膜间质肉瘤临床精理特点,组织形态及免疫组 化染色分析.结果中老年多发,不规则阴道出血和子宫增大为主要症状.镜下瘤组织呈浸润性生长,根 据瘤细胞的异型性核分裂相分为低度恶性型(7例),高度恶性型【4例).部分病倒伴有平精肌及性索样分 化.结论子宫内膜间质肉瘤具有多样性病理特征,免疫组化染色对诊断和鉴别诊断有帮助;瘤细胞多形性 和棱分裂与f临床分期相结合进行预后评估: 关键词子宫内膜间质肉瘤棱分裂相免疫组化 子宫内膜间质肉瘤是一种比较少见的妇科肿 瘤,近年来日渐受到重视.多见于中老年妇女,主 要现为阴道不规则出血与绝经后出血,盆腔包 块等特点.术前较难确诊.我们收集11例子宫内 膜间质肉瘤的病历资料,结合文献探讨其临床病 理特征,以提高对子宫内膜间质肉瘤的认识. 1材料和方法 收集许昌市中心医院1983,2000年子宫内膜 问质肉瘤7例,北京大学第一附属医院1990,2000 年病例4例.标本经10%福尔马林固定,常规处 理,石蜡包埋,5tan切片.选择最活跃区计数50个 高倍视野,以平均值为准计算每10个高倍视野的 核分裂相数.异型性按三级划分参照1994年 wHO的子宫内膜问质肿瘤分类诊断标准将问质肉 瘤分为低度恶性型和高度恶性型.其中低度恶性 问质肉瘤7例,高度恶性型4例.免疫组化染色用 sP法.所用抗体ER,PR,Vimentin,Desmin,SMA, MCA,EMA,AE1/AE3购自美国DAKO公司.以2 例乳腺癌为雌,孕激素受体标记的阳性对照,以2 例平滑肌瘤为肌源性标记的阳性对照,以2例增殖 期子宫内膜为上皮性标记的阳性对照.以Tris缓 冲液(瞄sbtLffersaline,TSS)替代一抗作空白对照. 2结果 2.1临床资料I1例患者年龄26—66岁:低度恶 性问质肉瘤7例,平均年龄36岁,临床表现为阴道 出血和盆腔包块,病变部位均为宫体部,子宫均增 大,肿瘤位于肌问或浸润粘膜下呈息肉样突人官 l河南省许昌县人民医院病理科 2北京大学第一附属医院病理科 腔.高度恶性间质肉瘤4例,年龄32—66岁,平均 年龄48.7岁.临床症状多为阴道出血和盆腔包 块,病变部位:2例位于官体,1例发生于官颈,1例 腹腔广泛转移.临床分期:6例低度恶性及2例高 度恶性为I期,1例低度恶性问质肉瘤伴阔韧带转 移及1例高度恶性伴有右输卵管瘤结节为?期,1 例累及小肠为?期. 2.2病理检查7例低度恶性型:均为肌间灰白 结节,边界不清楚,直径2—10cm,其中1例浸润至 阔韧带.镜下:瘤细胞类似增殖期子宫内膜间质 细胞,细胞大小形态一致,呈小圆形或短梭形,核 圆形或梭形,可见核仁,胞浆少,分裂相为0,3/10 HPF,排列成片状或索状,瘤组织沿扩张的淋巴窦 和小血管生长,或浸润于平滑肌束问.其中1例伴 玻璃样变性.4例高度恶性型,大体上肿瘤呈蕈状 或息肉状向官腔突出,直径6—15cm,在肌间形成 结节或弥漫浸润子宫内膜和肌层.瘤组织切面呈 灰白色或黄褐色,鱼肉样,易见坏死.镜下瘤细胞 异型性明显,分裂相为12,29/10HPF,瘤细胞广 泛浸润于子宫内膜及肌层,血管周围的瘤细胞尤 为丰富.4例均伴有坏死,1例伴玻璃样变性及平 滑肌分化,1例伴性索样分化. 2.3免疫组化结果Vimentin全部阳性;上皮性 标记EMA,AE1/AE3全部阴性;4例Desmin阳性; SMA,MCA大部分病例阴性,只有1例MCA阳性;2 例ER阳性,9例PR阳性. 3讨论 本文报道11例均已排除下列病变:?子宫内 膜息肉:增生的宫内膜腺体和含有胶原纤维的内 膜问质构成,间质细胞无异型性,无病理性核分裂 像等.?子宫平滑肌肉瘤:由纵横交错的胞浆丰 ? 5? 河南医药信息 富红染的梭形细胞或卵圆形细胞构成,极易tj于 宫内膜间质肉瘤混淆.但肿瘤内无簇状螺旋小动 脉样血管,无浸润性生长,免疫组化标记Desmin 强阳性,而子宫内膜间质肉瘤散在阳性或弱阳性 ?非典型性息肉样腺肌瘤:平滑肌组织和宦内膜 腺体构成,平滑肌细胞增生,可见核分裂,但腺 皮细胞往往呈不典型增生,结构异型性明显,甚至 有鳞状上皮化生,易与间质肉瘤区别.?子宫问 质与上皮混台性肿瘤:上皮可以为宫内膜型,输卵 管型,宫颈粘液型,鳞状上皮或鞋钉样中肾管样上 皮,可良性,也可表现为癌.间质为纤维组织或平 滑肌组织,也可为肉瘤成分,还可以出现异源性横 纹肌肉瘤,骨肉瘤.软骨肉瘤和脂肪肉瘤等. 皮与间质混台构成上皮与间质混合性肿瘤,角蛋 白阳性及无间质肉瘤结构特点可以鉴别. 子宫内膜间质肉瘤是比较少见的一种妇科肿 瘤,多见于中老年妇女….25年前Norris和Tay— lorJ最先对本病进行了较全面的报道,并认为核分 裂相是决定其生物学行为最可靠的指标:10/ 10HPF以下为低度恶性.’~TIO的分类标准与此基 本相同:低度恶性型瘤细胞形态相似于增殖期子 宫内膜间质细胞,核分裂相为0,10/10HPF,并可 见明显的螺旋小动脉分化,常浸犯脉管,并偶尔延 伸到子宫外脉管;高度恶性型瘤细胞异型性明显, 有的几乎丧失了子宫内膜间质细胞的分化特征, 螺旋小动脉分化不明显,代之以大而厚壁的血管, 核分裂相通常在14,29/10HPF以上并伴有出血, 坏死,无特殊结构或异源成分,呈浸润性生长-. 与低度恶性间质肉瘤比较有以下特点:?细胞异 型性增加核分裂相增多.?高度恶性型(核分裂 相>IO/IOHPF)均伴有太片坏死.?核分裂相与 肿瘤临床分期不完全相关.区别低度恶性还是高 度恶性很重要,两者的预后颇为不同.前者多见 于中年女性(本组有3例为26岁,35岁和?岁), 临床经过缓慢,但可有远期复发,3个月,23年不 等,平均复发时间为3年,复发肿瘤仍可切除,并对 孕酮治疗有效,远处转移少见,90,100%的病人生 存lO年以上.高度恶性型多见于绝经后妇女(本 组4例高度恶性型病例中2倒年龄在砷岁以上), 临床经过凶险,多于发病2,3年内死于盆腔转移 或血行转移至肝,肺等处,5年生存率20%左 右L’jJ.25%,31%的子宫内膜间质肉瘤有性索 分化,性索成分不影响肿瘤总的预后,但复发率明 显增高,故当此类型肿瘤累及脉管时应作潜在恶 性处理.对于高度恶性近年来的许多研究认为瘤 ? 6? 第l0卷第1O期(20?年5月) 细胞的分化程度(异型性)更为重要,单纯以核分 裂相区分低度与高度恶性不能很好地提示预后, ESS的预后还主要与肿瘤的临床分期相关_4J,但多 数低度恶性型病例临床分期早而高度恶性型临床 分期较晚,我们的病例中1例核分裂相为2/10HPF 属低度恶性,但临床分期为?期,另1例核分裂相 为29/10HPF属高度恶性,但临床分期为I期.预 后判断肿瘤细胞异形性,核分裂相及临床分期相 结合,并且与肿瘤体积,瘤边界是否清晰和是否保 留卵巢都有关系由于子宫内膜和肌层同来源于 苗勒管间胚叶,因此,宫内膜间质细胞具有向平滑 肌分化的能力,子宫内膜间质肉瘤可以伴多成分 分化,以性索分化和平滑肌分化最常见,少见骨分 化和横纹肌分化.子宫内膜间质肉瘤的预后与多 成分分化的数量及类型关系不大.免疫组化标记 肌源性表达对诊断有帮助l9.值得注意的是 EP,/PR的标记结果,可以看出PR的阳性比例大于 ER,且ER/PR的标记结果与肿瘤的恶性程度不相 关ll.临床采用孕酮治疗ESS有效也符台我们的 标记结果,但ESS的激素相关性还有待积累更多 的资料 参考文献 1MichaelRHendriekson,RichardLKeml:~onPuremese,w~hy? realneoplasmsoftheuterinecorpusinH.Fox.nfllliL~&Tay— hOhstetri~::alAndG3.xtaecologicalPathology.FourthEdition 538 USA:Ch,trchillLivqngstone.1995;519— 2NorrisHJ.TaylorHB.Mee.ench3.TnalblmorsoftheI1l呲I.A clinicalandpathologicalstudyof53endometrialstromaltu? nots.Cancer,1996;19:755—766 3PhilipBClementPathologyoftheUterineCorpus.Human Patholog~,1991,August,22:8:776,791 4ChrisKL,oeC.S,IjmTanSiC.,eta1.PrImqtaenrleeln— dometrialgtrol~ne0pIasIns.Adinicopathologicstudy117 cases.AmJStegPa~ol,1990;May,14:5:415—438 5MelJlliGA.DiVagnoG.DiGesuA,eta1.Sammlaoftheen— dc~etrialstoma.Mi?emGir,1998;Dec,50:12:523— 526 6陈忠平,杜心谷,刘伯宁,主编妇产科病理学.第1版, 1996:162—165 7林建韶,谭郁彬.子宫平滑肌肉瘤及间质肉瘤的诊断.中 华病理学杂志,1992;21(6):329—332 8FarboodA.~fansJ.1mmunohistochemistryofend0nM stromalSflI’COn~.HumPathol,1991;22:224—229 9FranquonontDW,FfiemonHF.MillsSE.AnhHnLlI10IIi吐m出e. mical‰ofN叫malEnd0malst【c帅aandend帅So— mhoop]asn峙.amJSurgPaLhol,(下转第8页) 河南医药信息第10誊第10期(20O2年5月) 分别为37例(97.37%)和28倒(7368%);两组比 较亦有显着性差异(=6.80,P<o.01). 2.2实验室指标变化情况两组患者治疗前后血 小板计数,PT,AtrIT变化见表3.从表3看出治疗 前后两组血小板计数,PT,APTr均无显着变化(P >0.05),说明LM~q-I对此三项指标影响不大. 表3治疗组与对照组治疗前后血小板计数,PT,AI叮T变化情况(?) 注组内治疗前后各项相比P)005.组甸治疗后各项相比P>0呖 2.3脑梗死的发生率治疗前后经头颅CT或 /vlRI检查,治疗组未发现脑梗死;对照组治疗前未 发现脑梗死,治疗后发现2例脑梗死(5.26%) 2.4副作用治疗组有4例出现注射部位皮肤瘀 斑,1例出现牙龈出血;对照组有1例黑粪. 3讨论 TIA被公认为缺血性卒中最重要的危险因素, 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报;未经治 疗或治疗无效的TIA患者约1/3发展为脑梗死_8j. 因此,对TIA患者的有效治疗,不但可缓解症状,而 且可改善预后,提高生活质量,避免其恶化为脑梗 死.TIA的病因目前尚不完全清楚,但微栓塞,脑 血管痉挛,血液成分及血流动力学改变等目前认 为与TIA的发生有密切关系尤其是微栓塞学说 更占有重要地位. 肝素作为一种抗凝剂,在缺血性脑血管疾病 及TIA中曾被广泛应用,但因肝素具有半衰期短, 容易造成血小板减少和全身出血,剂量个体差异 大,需实验室监测等,限制了其在临床上的应用; 而近年来得到较为深入研究的低分子肝素,从某 种程度上弥补了肝素的缺陷;它的主要特点是:? 抗因子)(a活性强,而抗因子1Ia活性弱,二者之比 为4:1至2:1;不明显延长Atrlq”,故出血副反应小. ?有更明显的纤维蛋白溶解作用,其产生的预防 性抗血栓作用时问可超过24h.?增强血管内皮 细胞的抗血栓作用,且不影响其另外功能,很少引 起血小板数量减少.?生物利用度超过90%,体 内不易清除,半衰期为普通肝素的2,3倍. 本组研究结果显示,用低分子肝素治疗TIA, 对控制兀A症状及防止其恶化为脑梗死均有良好 疗效.对照组中有2例恶化为脑梗死,而治疗组中 无1例脑梗死发生;低分子肝素治疗前后血小板计 数,PT,APTr均无明显变化;治疗组中仅观察到4 例注射部位皮肤瘀斑,1例牙龈出血,无其它严重 出血并发症.低分子肝素治疗TIA,起效迅速,疗 效可靠,且使用方便,安全. 参考文献 1HrishJ,LneMN.Lowmolecularweig}ltheparlnmood, 1992;79(1):1 2陈献明,潘家绮,张之南.低分子肝素的结构与生物活 性.中国药理学通报,1992;8(2):86 3MillerVT,HartRGHeo~i.a,,ti~gulationinacutebrainis? c}lemiaSm,ke.1998:19:403 4KayW~ongKS,1Leta1.Low—moledar一甲一 arinforthetrealment0facutei~hemicstroke,NJMed, 1995;333:1588 5吴笃初,乔健,姚景莉,等.低分子肝素治疗急性缺血性 中风疗效和安全性.中国临床药学杂志,1998;7(3);I11 6曾群英,麦伟颐,李玉杰,等.速避凝治疗不稳定性心绞 痛的临床研究.血栓与止血杂志,1997;3(3):7 7中华神经科学会各类脑血管病诊断要点中华神经 科杂志,1996;29(6):379 8史玉泉,主编实用神经病学.上海:上海科学技术出 版社,1994:629 收祷日期:2001.12-20 (上接第6页) 1991;15(9):861—870 10Ol[wE,Clem~PB,~~tunlgRI-I,et.Nixed部d?ndsllmmaland 枷-~sele—theu【ems:a出m即P日lll..study.of15cas AmJP~ahol,1998;Aug,22(8)997—1005 ? 8? IOllvaE.YoungRtt.ClememPBCellularbeaig~reeseneh~lal 【ur帅0ftheu【ems JSungPathol,1995;19(7):757—76g 2IAllleKL.~lalllto/llU.W卣瞄SW,HyallnEfingspindlecellttlmorwith 【cusette~.AmJPathol,1997;21(12);1481—1488 收稿日期:2呻2-03-嘴