椎弓根钉-椎板钩系统治疗腰椎峡部裂

椎弓根钉-椎板钩系统治疗腰椎峡部裂 实用医学杂志2011年第27卷第2O期 椎弓根钉一椎板钩系统治疗腰椎峡部裂 孙海涛关家文 摘要目的:观察椎弓根钉一椎板钩系统治疗腰椎弓峡部裂的Il盘床疗效.方法:对37例腰椎峡部裂的 患者应用椎弓根钉一椎板钩系统行峡部断端间植骨内固定.结果:37例均获随访,时间6,24个月,平均9个 月,术前JOA评分平均(19.08?2.54)分,末次随访时平均(27.05?1.73)分.cT显示所有患者术峡部裂植骨 均骨性融合,内固定无松动,脱落.结论:椎弓根钉一椎板钩系统是一种节段性内固定治疗腰椎峡部裂的有 效方法,简单易行,尤其适用于年轻且无明显椎体滑脱和椎间盘突出的峡部裂患者 关键词腰椎:峡部裂:内固定 Directrepairoflumbarspondy1olysiswithapediclescrew-laminahooksyste mSUNHai—tao,GUANJia-wen. DepartmentofOrthopaedics,HospitalforShandongGeneralCorpsofChines ePeopleSArmedPoliceForces,Jinan 250014.ina 【Abstract】 ObjectiveToobservetheclinicaloutcomeofsurgicalrepairingforlumbarspondyloysiswith pediclescrew?laminahooksystem.Methods37caseswithlumbarspondylolysiswererepairedbypediclescrew- laminahooksystemfixationandlocalbonegrafting.ResultsAllpatientswerefollowedupfor6to24monthswith anaverageof9months,theJOAscoringbeforeoperationandatthefinalfollow—upwas(19.08?2.54)and(27.05 ?1.73)respectively.CTscanshowedthattheisthmusesinallpatientsachievedbonyfusion.Nointernallooseness orbreakagewasfoundinthepediclescrew—laminahooksystem.Conclusion Thepediclescrew—laminahook systemisasimpleandeffectivekindofsinglesegmentfixationforrepairinglumbarspondylolysis. 【Keys】Lumbarvertebrae;Spondylolysis;Internalfixation 我科自2004年3月至2010年10月应用北 京奥斯比利克新技术开发有限公司的CSRS一?型 椎弓根钉一椎板钩系统治疗腰椎弓峡部裂37例, 取得了满意疗效,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组37例,男32例,女5例,年 龄l9,40岁,平均28岁,职业:武警战士19例,司 机8例,体操运动员6例,文员4例.全部患者均 有腰部疼痛症状,长久站立或持重时加重;11例伴 有单侧或双侧的下肢放射性疼痛.影像学检查:所 有患者均行腰椎正,侧位和双斜位x线拍片,腰椎 CT扫描椎弓峡部和椎间隙(图1),29例患者行腰 椎MRI检查.本组均为双侧峡部裂,L34例,LJ4 l2例,L518例,L4一L53例,相应节段的椎问盘均 无明显突出,椎管内无明显狭窄.按Meyerding分 级:无滑脱29例,弱I度滑脱8例.11例术前行 CT引导下双侧峡部断端射频消融+得宝松局部注 射治疗,症状明显缓解期>2周. 1.2手术方法采用硬膜外麻醉,俯卧位,以病椎 棘突为中心取后正中切口,逐层切开,骨膜下剥离 doi:10.3969/j.issn.1006-5725.201120.043 作者单位:250014济南市,武警山东总队医院骨二科 注:??cT矢状位重建示L5双侧椎弓峡部裂,椎体无明显滑 脱;?示cT冠状位重建L5双侧椎弓峡部裂;?cT断层扫描显示 L5S1椎间盘无突出,椎管无狭窄 图1单纯双侧L5椎弓峡部裂,无明显滑脱 实用医学杂志2011年第27卷第2O期 双侧椎旁肌,巾钳提拉病椎棘突见椎板活动度加 大.峡部断端有异常活动.切除断端间及周围的肉 芽组织,将两相对断面的硬化骨质刮除至断面有明 显的渗血为止,在病椎双侧经椎弓根各拧入椎弓根 螺钉一枚.同一切口内自髂后上棘处取带单层皮 质的髂骨块,将所取骨块修剪后植于椎弓根断端问. 自椎板下缘处潜行剥离黄韧带附着点,安装合适型 号的椎板钩.螺栓连接椎弓根螺钉钉尾和椎板钩, 转动加压螺母纵向挤压椎弓根钉和椎板钩以加压 固定峡部断端.生理盐水冲洗切口,放置引流管, 逐层缝合切口.术后卧床4周后带腰围保护下床 活动.腰围佩带3个月后逐渐恢复正常活动. 1.3疗效评价术后2周,3,6,12个月,以后每半 年随访一次,各时间点行患椎螺旋CT及三维重建双 椎弓峡部.至确定峡部骨性愈合.骨性融合的 是连续性骨痂通过峡部断端间,骨缺损消失.采用 日本整形外科学会(JapaneseOrthopedicAssociaton, JOA)腰痛评分标准,在术前和随访时对患者 进行评分.JOA评分包括自觉症状0,9分,体征 0,6分,日常生活动作0,14分和膀胱功能一6,0 分.满分为29分 2结果 手术时间100,150rain,平均115rain,出血 量100,230mL,平均180mL,均未输血.术后患者 腰及下肢疼痛症状均于术后两周内消失,无马尾和 神经根损伤发生,无血肿形成和切口感染病例.所 有患者均获随访,随访时间6,24个月,平均9个 月.随访各时间点均行螺旋CT轴位扫描椎弓峡和 三维重建,CT显示术后3个月峡部骨性愈合者16 例(43.24%),术后6个月愈合者20例(54.05%),术 后12个月愈合者1例(2.70%),平均愈合时间5个 月.所有患者随访期间,无继发性椎体滑脱和临近 节段退变,无椎弓根螺钉和螺杆松动,断裂及椎板 钩脱落(图2,3).有11例因患者要求,于峡部骨性愈 合4个月后取出内固定并继续获得随访>3个月. 无峡部再骨折发生,另26例未取出内固定,无一例 因内固定存留产生不适症状.37例患者术前JOA评 分15,22分,平均(19.08?2.54)分,末次随访时23 , 29分,平均分为26.7分,经组内配对t检验.与术 前比较有显着的统计学意义(P<0.01,t=一22.79). 3讨论 腰椎峡部裂是指峡部的缺损或断裂.缺损是由 于先天发育异常所致,断裂是在峡部发育薄弱的基 础上受到积累性应力作用而导致的峡部骨折腰 椎峡部裂好发于下腰椎,Standaer等研究发现 腰椎峡部裂以L5最常见,其发生率为85%,95%. 图2术后12周CT示CSRS一?型椎弓根钉一椎板钩系统 位置良好,峡部骨折植骨愈合,骨折线消失 图3术后l2个月取出内固定,cT示骨折愈合良好,椎体 无滑脱 其次是L4,发生率为5%,15%.峡部裂造成腰椎的 活动范围增加.由于失去下位关节突关节的阻挡 作用,峡部裂椎体滑脱趋势增加,从而引起骶棘肌 痉挛,腰椎生理曲度改变和椎间盘的退变加速,最 终导致腰椎滑脱.因此早期治疗恢复峡部的连续 性对于预防和阻止滑脱,避免椎间盘退变加速有 重要作用. 对腰椎峡部裂的治疗方法目前仍存在着争 议,非手术治疗虽可缓解疼痛和保留患椎的节段功 能,但只有极少数患者能够获得峡部缺损的骨性愈 合.手术的目的是使峡部裂骨性愈合,恢复椎弓的 完整性与稳定性,从而恢复下腰椎的正常解剖结 构3].治疗腰椎弓峡部裂并椎体滑脱的手术方式主 要有椎间盘摘除,椎问植骨融合并辅以后路椎弓 根钉或前路椎体固定.该融合术式虽能取得坚强的 融合,但融合椎体上,下方的椎间盘退变加速.腰 椎活动度丢失,这对于单纯峡部裂而无明显椎间 盘退变的患者显然手术付出的代价过大.因此.越 来越多的学者支持对较年轻,椎间盘没有出现显 着退变的单纯峡部裂选择直接修复峡部的节段内 手术方法.传统的节段内固定方法有Buck关节突 螺钉技术,Heft钩螺钉技术和Scott横突一棘突钢丝 捆扎技术,但这三种传统的节段内固定技术均存 在较明显的局限性.Buck技术采用切除峡部纤维 组织,峡部断端间植骨,自下关节突斜向上方经峡 部至本椎体上关节突内拧人1枚螺钉固定.即峡 部螺丝钉内固定法.但因螺钉直接穿过峡部断面. 使植骨量减少,同时椎板过薄,峡部窄细也限制了 3728 该术式的应用.Scott横突一棘突钢丝捆绑法,因需 要暴露横突并将钢丝绕过横突,手术操作部位深 在,创伤大,操作困难.而在L5暴露横突时需要切 断髂腰韧带,破坏了腰椎的稳定性.Heffi的钩螺钉 法螺钉仅进入上关节突,力量有限,易松动,断裂, 假关节率高.由此改进而来的CSRS一?型椎弓根 钉一椎板钩系统用椎弓根螺钉取代关节突螺钉,将 螺钉通过脊柱生物力学的力核一椎弓根拧人到椎 体内,通过螺杆连接椎板钩,是一种三柱固定,固定 更坚强,牢固ES;,利于患者早期下床活动和骨折愈 合而不易发生螺钉松动和断裂. CSRS.II型椎弓根钉一椎板钩系统的优点是: (1)固定范围局限于单一腰椎节段,兼顾了脊柱的 稳定和运动,避免了椎体间融合导致的临近节段 小关节突和椎间盘退变加速;(2)固定操作在关节 突和椎板后方进行,位置表浅易于操作;(3)与国 内同期报道的经椎板拉力螺钉内固定法比较,椎 弓根钉一椎板钩固定为椎板后方的操作,技术简单 更易掌握,不侵占植骨床,植骨更充分,直接加压 固定峡部裂断端,不易松动,提高了植骨融合率, 患者术后卧床时间短,不需要坚强的外固定保护, 有利于早期恢复正常的生活和工作;(4)椎板钩卡 在椎板下缘作为支点,在旋转椎板钩尾侧的加压螺 母时.产生对椎弓根螺钉的提拉作用,可使前移的 椎体复位,对轻度椎体滑脱有复位作用.正是基于 椎弓根钉一椎板钩系统的这些优点,笔者认为对于 较年轻且不伴明显椎问盘退变突出和椎体滑脱的 患者应采取积极的手术治疗,以恢复峡部的连续性 使其重新发挥稳定脊柱的重要作用,阻止椎问盘进 一 步退变和椎体滑脱的发生. 手术注意事项:(1)目前多数学者对是否采用 将单节段内固定手术治疗腰椎峡部裂首先考虑年 龄问题,认为年龄不宜超过30岁,本组有10例 患者年龄>30岁均取得骨性愈合.笔者认为首先 应对患者的椎问盘退变和突出程度及椎管是否狭 窄作出正确的评价,对于无相应节段椎管无明显狭 窄和椎问盘退变突出,椎体滑脱?I度;而年龄大 于3O岁的患者,仍可采用该方法治疗.(2)单纯峡 部裂患者多因腰腿疼痛就诊,术前系统的专科检查 排除腰肌劳损,韧带炎,骶髂关节炎等疾病,严格 评估腰腿痛与峡部裂的相关性,必要时行浸润试 验[,]即将麻醉药物和激素注入到峡部骨折部位以 明确疼痛的来源,术前在透视下将0.5,1mL利多 卡因注射到峡部,疼痛能缓解80%并持续60min 以上.本组有11例术前行CT引导下峡部断端射频 实用医学杂志2011年第27卷第2O期 消融+得宝松局部注射治疗,射频治疗时能够准确 地复制出患者的腰腿疼痛症状,诊断更准确.(3)椎 弓根钉的人钉点应尽量靠近椎弓根的上缘.以避 免螺钉侵占峡部骨折断面,并可以使钉尾稍向头侧 倾斜,使钉尾与椎板钩之间有足够的操作空间对峡 部断端进行加压.(4)拧人椎弓根钉之前应将人钉 点处突起的骨皮质凿除,以尽量降低钉尾的高度, 使连接椎板钩和椎弓根钉的螺栓倾斜方向与椎板 的倾斜角度一致,避免在复位峡部断端的过程中发 生椎板倾斜移位.(5)若有确切的影像学证据支持 椎管内有非椎间盘的神经根压迫因素则可以先将 椎板棘突完整的取下,去除椎管内的压迫因素后再 原位放置椎板固定.(6)峡部断端清理时应切除硬 化骨至断面渗血.植骨时应将大块的松质骨铺垫于 腹侧接近椎管的部位,细碎的松质骨粒置于后方, 防止加压断端时骨粒进人椎管卡压马尾或神经根. (7)螺杆安装到椎弓根螺钉尾端的u形槽内时一定 要安装到位并卡紧.防止螺杆松动失去对断端的加 压作用,椎板钩安装前应仔细分离黄韧带的附着处, 根据椎板的厚度选择合适型号的椎板钩.挂钩部 位位于椎板下缘中内1/3交界处.外展15,25.; 可在椎板下缘用椎板咬骨钳咬出n形骨槽,使椎 板钩与椎板下缘贴合紧密,并避免损伤硬膜囊和马 尾神经,防止术后椎板钩松动脱落. 通过对本组患者治疗结果分析,CSRS.II型椎 弓根钉一椎板钩系统操作简单,固定牢固,植骨融 合率高,并发症少.因是节段内固定,对椎间盘等 关节结构无破坏,不会影响椎节间的正常运动而 导致相邻节段的退变加速,是治疗峡部裂的一种 理想方法,尤其适用于年轻且无明显椎体滑脱和 椎间盘突出的峡部裂患者.一 4参考文献 [1]YoneK,SakouT,KawauchiY,eta1.Indicationoffusionfor lumbarspinalstenosisinelderlypatientsanditssignificance [J].Spine,1996,21:242. [2]StandaertCJ,HerringSA,HalpenB,eta1.Spondylolysis 803. [J].PhysMedRehabilClinNAm,2000,11(4):785— [33肖文德,周初松,靳安民.青少年腰椎峡部裂的治疗进展[J]. 颈腰痛杂志,2006,27(3):242-244. [4]刘颖,曾建成.儿童及青少年腰椎峡部裂的诊疗进展[J]. 华西医学,2009,24(4),1055—1058. [5]张建党,邹德威,马华松,等.椎弓根钉一椎板钩系统和经椎 板拉力螺钉治疗青少年腰椎峡部裂的临床比较[J].中国现 代医药杂志,2010,12(11):69—71. [6]侯海涛,邵诗泽,谭远超,等.空心加压螺钉内固定加植骨术 治疗腰椎峡部裂症[J].中国矫形外科杂志,2007,15(15): l146一l148. (收稿:2011-03—16编辑:李强)