创伤性腕关节不稳定手术治疗

创伤性腕关节不稳定手术治疗 骨科杂志1999年9旦第l鲞蔓塑 创伤性腕关节不稳定手术治疗 汤锦波谢仁国侍德 ? 临床论着? 【摘要】目的报道创伤性腕不稳定的手术方法.方法16例腕不稳定中,表现为舟月 骨分离6例, 以腕背侧镶嵌不稳定(DISI)为主10例.对于舟月骨分离及DISI采用舟月骨间韧带 重建手术6例,舟月头 骨固定手术3例;对于DIS1采用背侧关节囊固定术3例,桡骨远端截骨矫正术4 例.结果术后观察1至 2年患者疼痛明显缓解,手握力提高,日常生活满意度改善,功能较术前恢复.结论 积极采取手术治疗腕 不稳定,重建损伤韧带或纠正畸形,是治疗腕关节不稳定有效的方法. 【关键词】腕关节韧带不稳定 Operativetreatmentofh翟呻a6chb-tabili~ofst.TANG,加,X1ERengou,SH1De.DepartmentofHand Surgery,够HospitalofNaraongMedicalCollege,Namong,Jiangsu226001 【Al~traet】 ObjectiveToreportmethodsofoperativetreatmentoftraumaticinstabilityofwrist.Methods Among16casesofcarpalinstability,6caseswereseapholunatedissociation.10casesmainly presentedwithdorsal intercalatedsegnaentalinstability(DIS1).6caseswitllscapholunatedissociationorDIS1we retreatedbyscapholunate intemsseousligamentreconstructionand3c..aseswithscapholunocapitatearthrodesis;Dor salcapsulodesiswasusedin 3caseswitllDISIanddistalradiusosteotomyin4.ResultsThereweFesignificantreliefofpain andimprovementin graspingpower,abilityindailylivingandrangeofwristmotionafteroperation.ConclusionIti ssuggestedthat operativetreatmentisaneffectivewaytotreatcarpalinstability. 【Keywords】WristJointLigamentInstability 创伤性腕关节不稳定的诊治是近20年来手外科 的一个重要进展【1.21创伤性腕关节不稳定在国外已有 不少报道,但国内尚未有手术治疗腕不稳定的报告. 在过去9年中,我们对临床所见腕关节不稳定进行了 积极诊治,其中对有完整资料的l6例腕关节不稳定 患者进行手术治疗,总结报道如下. 资料与方法 一 , 一 般资料 1989年一1997年间,临床上为得到诊断明确的腕 不稳定患者作手术治疗16例,其中舟月骨分离6例, 背侧镶嵌不稳定(DISI)10例其中3例有舟月骨分离 表现,此处特指以DISI为主的病例).男lO例,女6 作者单位:226001江苏省南通市,南通医学院附属医院骨科 汤锦波,男,35岁,医学博士,院长,主任,教授,硕士生导师,Jour— nalofHandSurgery欧洲卷编委,中华医学会手外科学会委员.研究方 向:手创伤修复和刨伤骨科. 例,年龄29,63岁,平均46岁.16例患者病因为外伤 引起腕部韧带损伤.外伤后逐渐发展成舟月骨分离者 4例,这类患者开始为手腕部被扭伤或受猛力撞击,在 x线片上无舟月骨分离表现,在1至3个月后,腕部钝 痛不适持续存在,舟月骨关节处的腕背侧有压痛,舟 骨滑移试验(+),x线片显示典型舟月骨分离,即x 线正位片上舟月骨间隙>3ram(图1).腕关节造影示 舟骨间隙有造影剂.腕韧带损伤或松弛致DISI畸形4 例,为手撑地跌倒后腕部疼痛.症状持续存在.x线示 有典型DISI畸形,侧位片上显示月骨明显背屈,舟月 骨间角大于60度(图2).在腕损伤后均疑为腕韧带损 伤作过石膏托保护性固定3至6周无效者.桡骨远端 骨折畸形愈合而形成腕中关节不稳定DISI形成4例. 4例均为骨折畸形愈合存在桡骨远端关节面背倾.舟 骨骨折伴有DISI2例,舟骨骨折伴有舟月骨分离2 例. 二,手术方法 l一一 ? 32? 图1舟月骨分离的x线表现图2DISI的x线表现 1999年9月第1卷第1期inJOrthopTrauma 手术方法根据导致腕关节不稳定的原因而采取 不同方法【1.手术均在臂丛麻醉下进行.(1)舟月骨问 韧带重建术:6例.经手背侧第2,3伸肌腱间隙的纵形 切口,暴露损伤的舟月骨间关节,用枪式气钻在舟骨 和月骨上各钻两个孔,直径约为一束肌腱宽,从同侧 掌长肌上取一片或半片掌长肌腱,长约5—6cm,穿越 舟月骨上所钻洞,腱段首尾相互重叠缝合(图3A). (2)舟月头骨关节融合手术:3例.经上述相同切口切 开腕关节囊,暴露舟月骨间关节,将舟月骨间关节软 骨去除,暴露深面的松质骨,用手推压舟月骨近极复 位,从解剖学鼻咽窝经皮穿入3根克氏针,一根通过 舟骨到头骨,另两根经过舟月骨问关节,从桡骨下端 取松质骨充填至舟月头骨间隙(图3B).(3)背侧关节 囊固定手术:3例.相同切口暴露桡舟关节后,在腕背 侧关节囊上掀起1.0cm宽的背侧关节囊韧带组织瓣, 组织瓣的基底附着在桡骨远端的背侧缘上.手法复位 舟骨,用一根克氏针从舟骨的远侧极斜向穿入至头状 骨,在舟骨旋转中轴的近侧骨面上开一小槽直至松质 骨,将掀起的背侧关节囊韧带瓣插入小槽,用抽出式 缝合法固定关节囊韧带瓣,在腕掌侧钮扣固定(图 3C).(4)桡骨远端骨折畸形愈合形成DISI者采用楔形 植骨术:4例.在桡骨远端距桡骨远端关节面3cm处作 截骨,将桡骨远端关节面恢复到掌倾10度,取自体髂 骨在截骨处作楔形植骨,用钢板固定植骨块. ABC 图3腕不稳定手术治疗方法:A韧带重建手术;B舟月头骨融合 术;c腕背侧关节囊固定术 三,术后处理 术后患者均在腕功能位作管型石膏外固定6周, 对于作植骨患者采用外固定3个月,去除外固定后活 动患肢,尤其是腕伸展和尺桡偏,X线检查术后腕不 稳定的表现. 结果 患者均在术后2年内进行门诊复诊,从以下4方 面判断疗效:(1)患者疼痛症状的程度:与术前状态相 比,分成明显,好转,不变,无变化4级.(2)患者腕关 节活动度测定和比较术前后腕屈伸和尺桡偏度数. (3)患者握力.(4)X线片上舟月骨间隙,腕骨间角度 和腕塌陷情况.16例患者中疼痛较前明显好转者7 例,好转者5例,4例无明显变化.6例有一定程度腕 活动痛,3例有腕运动时欠光滑的感觉.在术后2年时 腕关节活动度达到对侧75%以上者为10例,50%至 75%者6例,50%以下者为0.术后2年时腕活动度为 术前最后一次检查时的124?17%,16例中有9例改 善,5例和术前无明显差别,2例差于术前.患手握力 为健侧65%一100%,平均为83%.X线片示1例DISI 重新出现DISI畸形,其余X线片上未见到腕不稳定 的复发,未有骨性关节炎. 讨论 腕不稳定是腕部韧带劳损或急性损伤后的腕骨 排列异常所致腕部功能障碍.以舟月骨分离和DISI最 为常见.我们曾经报告了桡骨远端骨折伴发腕不稳 定【3】,以及腕不稳定的临床表现和诊断方法….本文报 道了我们在9年的临床工作中积累的腕不稳定手术 治疗的经验.在临床上,腕不稳定的发生率比我们日 常所意识的多,关键在于这类疾病的诊断方法和标准 还没有引起骨科或手外科医师足够重视,我们的临床 上发现适合于手术治疗的腕不稳定例数较本文报道 的多,但是一部分患者由于心理因素或者经济因素而 拒绝接受手术.这两点也是在我国不易积累到这方面 治疗经验的原因. 腕不稳定的治疗自Linscheid,Dobyns等提出韧带 重建,关节囊固定等方法后,对不同的腕不稳定有不 同治疗方法,部分治疗方法较广泛被手外科医师接 受【5,.我们对于舟月骨分离采用了舟月骨间韧带重 建术或舟月头骨固定术,对于DISI采用背侧关节囊固 定术或桡骨远端截骨矫形术.这4种常用手术的适应 症如下:(1)舟月骨间韧带重建术适用于急性期舟月 骨问分离比较明显的病例,或者慢性期舟月骨分离明 显,但未有骨性关节炎患者.(2)舟月头骨固定术适用 中国创伤骨科杂志生旦蔓鲞笠塑 于慢性期舟月骨分离,舟月头间隙较大,估计复位比 较困难的病例或者伴有局限的骨性关节炎的病例. (3)背侧关节囊固定术适用于急性期或慢性期DISI, 未形成骨性关节炎者.(4)对于桡骨远端骨折造成代 偿性腕中关节不稳定发生DISI者,适合做桡骨远端截 骨矫正,楔形植骨,将桡骨远端掌倾角纠正到0至10 度,无需对腕部作特殊韧带修复或重建. 腕不稳定的发生机理和临床表现复杂,不同的临 床阶段需要特定的手术方法,例如同样是一个舟月骨 分离病例,在动力性不稳定期,固定性不稳定期,但未 有骨性关节炎,伴有局限性骨性关节和伴有广泛的骨 性关节炎形成塌陷腕时,分别有克氏针固定,韧带重 建,局限性腕间关节固定或广泛的腕间关节固定甚至 腕骨切除等方法.这要求创伤骨科医师了解和掌握腕 不稳定临床表现,治疗原则和适应症,并积极总结治 疗方法,积累经验.对于动力性不稳定期,患者仅应作 外固定或克氏针固定关节;本组病例属于无骨性关节 炎的固定性不稳定,采取了韧带手术或局限腕固定手 术. 在手术治疗固定性腕不稳定时,我们注意以下几 个手术要点:(1)首先注重根据X线所反映的不稳定, 确定手术后应重建或修复的韧带或需作融合的关 节.准确诊断和掌握手术适应症是手术的前提,手术 根据不稳定具体类型,阶段,有无骨性关节炎,腕 塌陷选择.(2)在腕部进行韧带重建手术时,以微小空 +一—一—一+一+一+-+-+ 陈旧性骨折致动脉破裂一例 钟晨 患者男性,52岁,农民,住院号980788,于1997年l1月30 日因塌方致双侧胫腓骨中下1/3骨折,右侧行跟骨牵引,小夹 板外固定,左侧行切开复位,钢板内固定,术后三个月,能扶单 拐行走.患者于1998年3月28日行走时突感右小腿剧烈疼痛 伴局部灼热,考虑为骨髓炎.故在当地诊所使用抗生素治疗,于 4月5日晚右小腿胀痛加剧,要求住院治疗,查T36.7?右小 腿红肿热痛,皮肤红亮,表皮灼热,右足背动脉搏动减弱,足趾 血运可,活动正常,查血常规,WBC6.1×10~/L,N0.853,L 0.147,HCT0.224.行右小腿穿刺,外侧呈血性,内侧呈血水样 液体,常规细菌培养阴性,细胞学检查为血液成分,穿刺减压后 右小腿肿痛明显减轻,但第二天又肿痛不适,行B超检查提示, 右小腿20×18en~液性暗区,故考虑右小腿动脉破裂,行急诊 作者单位:331500江西省永丰县中医院 ? 33? 气钻或电钻钻头在腕骨上钻洞,注意所开洞能通过肌 腱条或其它软组织条即可,太大容易破坏腕骨的结构 或血供,应避免.(3)作局限腕部固定手术时,移植松 质骨来填充,加快愈合,原来存在骨性关节炎的骨软 骨面要刮除干净.(4)对于伴有腕骨骨折的腕间韧带 损伤,如舟骨骨折伴有舟月分离时或桡骨远端骨折伴 有舟月分离,应首先处理骨折,作牢固内固定,在此基 础上处理引起舟月分离的韧带损伤. 参考文献 1LinseheidRL,DobynsJH,BeaboutJW,eta1.Traumatic instabilityofthewrist.JBoneJointSurg(Am),1972,54:1612— 1617. 2汤锦波.腕关节不稳定的诊断和治疗.中华手外科杂志, 1997;13:147—149. 3汤锦波.桡骨远端骨折伴发腕关节不稳定.中华外科杂志, 1994.32:82—85. 4汤锦波,袁凯,侍德等.腕不稳定的临床诊断和治疗.手外 科杂志,1991,7:138—140, 5DobynsJH,LinscheidRL,ChaoEYS,eta1.Traumaticinstability ofthewrist.AAOSInstructionalCourseLectures.1975.24: 182—199. 6PalmerAK,DobynsJH,LinseheidRL.Managementof posttramnaticinstabilityofthewristsecondarytoligamentrupture. JHandSurg,1978,3:507—532. (收稿:1999—08—16) -— 卜一—卜一—卜一—卜一+一—卜一+一+一—卜-—卜-++一—卜_-4--一+一+-+u+一+一++一+一+--4--? ? 病例报告? 手术探查,行右小腿后内侧切口,切开皮肤后见右小腿肌肉明 显萎缩,大量瘀血块,约1000m|,冲洗后见骨折已愈合,松止血 带,见右胫前动脉相当于腓骨中上1/3处破裂,即行修补后无 漏血,关闭切口.术后切口一期愈合,双下肢远端血运正常,活 动正常,右足背动脉搏动减弱. 术后随访7个月,患者一般情况良好,行走自如,唯右小趾 稍感麻木. 骨折并发血管损伤,多为早期并发症,上述病例为骨折后4 个月发现动脉破裂,实属罕见,故发病当时误诊为骨髓炎.此患 者可能为骨折后肌肉萎缩,血管亦萎缩变脆,容易受损所致,在 术中可见血管脆弱,容易破裂,而且周围并无骨折片及异常骨 质增生等.因此骨折后期进行功能锻炼,要求循序渐进,逐步恢 复组织张力,以防后期并发症的发生. (收稿日期J999—06一J8)