原位肝移植术中肾功能保护的重要性

原位肝移植术中肾功能保护的重要性 云南医药2007年第28卷第3期?221? gesia.MethodsOnehundredandninety-twopatientswererandomlydividedintofourgroups.GroupA:fen— tanyllmg+O.9%NaC1tolOOml,postoperatively.GroupB:Flurbiprofen50mgwasinjectedbeforeoperation, fentanyllmg+O.9%NaC1tolOOml,postoperatively.GroupC:Flurbiprofen50mgwasinjectedbeforeoperation, flurbiprofenlOOmg+fentanyl0.5mg+O.9%NaC1tolOOm1.postoperatively.GroupD:Flurbiprofen50mgwas injectedbeforeoperation.flurbiprofen150mg+fentanylO.5mg+O.9%NaC1tolOOml,postoperatively.Pain scoresatrestandadverseeffectswererecorded.ResultsNosignificantdifferenceswerefoundduetoage,body massindexandsurgerydurationamongthefourgroups.AtOhafterthesurgery,VAS(visualanalogscale)B,C,D< VASA;at4,8hafterthesurgery,VAScD<VASA'at24hafterthesurgery,VASc<VASB.Theincidenceof nauseaingroupDwashigherthantheotherthreegroups.ConclusionInourstudy,peri— operativeanalgesiawith flurbiprofenandfentanylhasaperfectanalgesiceffectandlowadverseeffects. Keywords:Flurbiprofen;Fentanyl;Peri—operativeanalgesia ? 临床研讨? 原位肝移植术中肾功能保护的重要性 李兵,王燕琼,孙蕾,沈忠明,赵孟磊,苏纲,史绍凤,赵亚玲 (昆明市第一人民医院麻醉科,云南昆明650011) 摘要:目的总探讨原位肝移植术中肾功能的保护.对20例终末期肝病患者在 全麻下实施肝移植手术期间的特 点及术中具体情况,给予扩容治疗及血管活性药物维持肾脏灌注压的方法进行回 顾性分析.结果20例患者均顺利完成手 术,术中病人生命体征平稳,术中肾功能有一定改善,提示在维持肾灌注压和适当 使用利尿药的情况下,可预防或减轻肝移 植术中肾功能损害.结论肝移植术中,给予扩容治疗及血管活性药物维持循环稳定, 肾脏灌注压及使用利尿药可预防或减 轻肝移植术中肾功能损害. 关键词:肝移植;麻醉;肾功能;血管活性药物;利尿药 中图分类号:R657.3文献标识码:A文章编号:1006—4141(2007)03—0221—03 我院从2006年5月,2006年11月共对2O例 终末期肝病患者实施同种异体肝移植术,并获得 成功,现将原位肝移植术中肾功能保护的体会报 道如下. I缶床资料 一 般资料:终末期肝病病人2O例,男19例, 女1例,年龄16,62岁,体重45,75kg.术前诊 断:肝脏恶性肿瘤5例(原发性肝癌4例,复发 性胆管癌1例),肝硬化晚期9例,重症肝炎6 (其中先天性病变3例)例.2O例均采用背驮式原 位肝移植术式(piggybackorthotopiclivertransplan— tation,PBOLT). 麻醉方法:?麻醉诱导:建立通畅的外周静 脉通路.静脉给予咪唑安定0.1,0.2mg?kg一,芬太 尼2,3g?kg一,异丙酚1,2mg?kg或依托咪酯 2,3mg?kg,,维库溴胺0.1mg?kg.后气管插管. ?麻醉维持:采用静吸复合麻醉,持续静脉泵入 异丙酚2,5mg?kg?h一,间断吸入低浓度异氟醚, 间断静脉注射芬太尼3g?kg?h一,及维库溴胺 O.1mg.kg一?h一. 术中监测:采用PHILIPS多功能生理监测仪, 监测心电图(ECG),脉搏氧饱和度(SpO),呼气 末二氧化碳(EtCO),体温(T,术中维持体温在 35?,37?);均行左侧桡动脉穿刺连续监测有创 动脉血压;所有病人经右侧颈内静脉穿刺置入7 号Swan—Ganz漂浮导管,监测血液动力学,包括 肺动脉压(PAP),肺毛细血管楔压(PCWP),中 心静脉压(CVP).分别于麻醉前,无肝期即刻, 无肝期30min,新肝期即刻,新肝期30min,术毕 收稿日期:2006一l1—05修订日期:2007—01—15 作者简介:李兵(1961,)男,1984年毕业于昆明医学院,副主任医师,从事临床麻醉 工作20余年. ? 222? 及术后24h取静脉血测定血尿素氮(Bun)与肌酐 (Cr)水平,血流动力学,凝血功能,电解质及血 气分析,手术全程及术后24h观察尿量的变化. 术中处理:术中根据病人情况输注琥珀酰明 胶,白蛋白,悬浮红细胞,新鲜血浆以维持晶胶体 渗透压和循环稳定.终末期肝病患者的血流动力学 特点是高循环动力学反应『l1,患者的心输出量和左 室射血分数明显增加,体循环血管阻力明显降低, 而心率,动脉压则正常.此类手术患者血液动力学 变化剧烈,主要集中在无肝期和新肝早期.针对肝 移植术3期的不同特点,我们分别采取相应的措 施:(1)在无肝前期切除病肝时容易发生出血, 此期严密监测失血量,尿量,肾功能.及时补充血 容量,将平均动脉压(MPA)保持在65,70mmHg 以上,同时输注抑肽酶,新鲜冰冻血浆等以减少出 血.早期给予强效髓袢利尿剂速尿20,110mg,以 预防肾功能损害的发生;(2)在无肝期门静脉和 下腔静脉阻断后,大量血液淤滞在胃肠道和下肢, 循环血量骤减,导致血压下降,并伴有代谢性酸中 毒,凝血功能障碍,少尿,无尿等.此期需大量输 悬浮红细胞,新鲜冰冻血浆,静脉泵注小剂量多巴 胺1,3g?kg-?min,,给予凝血酶原复合物,冻干 人纤维蛋白原等纠正凝血功能障碍;(3)新肝期 开放门静脉和下腔静脉时,大量酸性代谢产物和肠 道内毒性物质进入循环产生缺血一再灌注损伤,表 现为低血压,心动过缓,心律失常,高血钾,代谢 性酸中毒等,此时立即静脉注入苯肾上腺素,氯化 钙,碳酸氢钠,维持和调整多巴胺用量,加用去甲 肾上腺素(NA)0.2,0.4g?kg-1.min以保证循环 稳定,使MAP维持在t>65,70mmHg,并使用速尿 脱水利尿.本文20例患者均顺利完成手术,术中 病人生命体征平稳,新肝期开放过程顺利,术中尿 量及肾功能维持良好. 统计学处理:所得数据应用SPSS10.0统计软 件包处理,均数用均数?差表示,组间均数 比较采用单因素方差分析(t检验),方差齐性检 验,S-N—K多重比较.检验水准o【=0.05,P< 0.05有统计学意义. 结果 1,一般情况:2O例接受肝移植手术患者无术 中死亡.无肝期时间为(85?21)min,失血量介 于700,12000ml,平均失血(3062?2466)ml, 电解质液4377?921ml,人工代血浆(琥珀酰明胶) 云南医药2007年第28卷第3期 4380?1380ml,一般按腹部大手术10ml?h?kg-补 充.整个手术维持白蛋白>30g?L,.输血量根据术 中出血量及出血速度及时补充,依据血红蛋白 (Hb)水平决定红细胞悬液或全血输注量,一般术 中使Hb达到90,100g?IJ_,术毕达到100,120 g?IJ_?,补液总量依据术中血流动力学参数决定. 2,血液动力学变化:围手术期血液动力学基 本平稳,肝移植术中所观察各时点MAP无明显变 化,无肝期30minHR明显加快(P<0.05),与新 肝期30min的值相比,差异有显着意义(P< O.O5).无肝期30minPAP明显下降,与切皮后 30min和新肝期30min相比差异均有极显着意义 (P<0.05)(表1). 3,血酸碱度及生化指标改变:与麻前相比 pH,PaCO,PaO,BE,电解质均在正常范围,保 持相对稳定. 4,肾功能:围术期Cr,BUN呈下降趋势,尿 量逐渐增多(见表2). 5,体温:手术开始时体温为(36.14? O.14)?,新肝期降至最低为(35.14?1.12)?, 手术结束前升至(35.17?1.12)oC. 表12O例原位肝移植患者围麻醉期血流动力学变化 (?s,/-/=20) 指标切皮后30min无肝期30min新肝期30min 与切皮后30min相比,?P<0.05;与新肝期30min相 比.P<0.05 讨论 原位肝移植被公认为治疗终末期肝疾病的一 种方法.肝移植手术创伤大,出血多,肾功能不 全是肝移植术后常见的并发症,且增加肝移植手 术后的死亡率.因此,肝脏手术中的肾脏保护始 终是医生们关注的热点. 文献报道,肝移植后肾功能衰竭发生率在 17%,94%I2I.迄今为止的绝大部分报道表明,肝 移植术后早期急性肾功能衰竭的预后不佳. Paseual等报道,肝移植术后急性肾功能衰竭,患 者中1个月内死亡率在50%,而非急性肾功能衰 竭患者仅为29%,二者间差异有显着意义(P< 0.05).Andrs等I4]肝移植术后急性肾功能衰竭 云南医药2007年第28卷第3期 表22O例原位肝移植患者围麻醉期肾功能变化(面?s,n=20) ? 223? 与麻醉前比较P<0.05;与无肝前比较P<0.05 (注:术毕及之前各时点尿量为累计量,术后24h尿量为24h总量) 患者的生存率为45.14%,而非急性肾功能衰竭患对肾血管起扩张作用. 者为76.5%. 肝移植术中肾功能的保护与改善是综合性的. 有多个因素可引起肾功能受损,且肝移植术本身又 可使术前肾功能正常患者术后肾小球滤过率 (GFR)下降43%【5j.如手术时间,大量失血,平 均动脉压等,均可使肾灌注减少.我们认为处理 的关键在于维持有效循环容量,运用血管活性药 适当收缩已扩张的内脏血管,减少内脏淤血,增 加肾脏的灌注,提高肾小球滤过率,并适当使用 利尿剂.由于肝移植术中血管的阻断与开放会造 成血液动力学的急剧波动,此时维持血流动力学 的稳定对肾功能的保护尤其重要,在此期间我们 强调使用小剂量多巴胺,去甲肾上腺素和及时有 效扩容治疗,并使用速尿脱水利尿. 小剂量多巴胺可激动多巴胺受体,使肾血管 扩张,肾血流量和肾小球滤过率增加.研究证实, 肝移植术中应用小剂量多巴胺,其改善肾功能的 作用优于前列腺素E(PG—E)0.4,0.8g?kg? h,,且不依赖血流动力学的变化.Duvoux等【61认为 肝肾综合征患者应用小剂量去甲肾上腺素(NA) 0.2g?kg-1.min,,可明显改善肾功能,实验研究 也证实,犬静脉使用NA0.2,0.4g?kg?min-, ? 临床研讨? [参考文献】 [1】NASRAWAYSA,KLEINRD,SPANIERTB,eta1. Hemodynamiecorrelatesofou~omeinpatientsunderliver transplantation[J].Chest,1995,107:218—224. [2]黄祖发,杨文龙,朱晒红,等.原位肝移植术后肾血 流动力血研究[J】.中国普通外科杂志,2004,13(3): 209—211. [3】PASCUALE,GOMEZ-ARNAUJ,PENSADO,eta1. 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