口腔常见疾病诊疗常规

口腔常见疾病诊疗常规 第一章:口腔内科常见疾病诊疗常规: 第一节:浅龋 【病史采集】 1.多无自觉症状、激发疼不明显; 2.有一定好发部位，呈不对称分布。 【检查】 1.牙面有黑褐色或白垩色斑点; 2.探及牙表面质地粗糙、变软; 3.牙体无明显缺损; 4(X片显示透射或边缘模糊影像。 【诊断】 1.患者多无主观症状及激发痛; 2.牙体出现色、质改变，但无明显缺损; 3(X线检查，荧光显示法等有助于诊断。 【鉴别诊断】 牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点: 1.前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无; 2.前者的好发部位为牙尖及光滑面，后者为牙合面窝沟或邻面; 3.前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变; 4.前者病损无进行性，后者有。 【治疗原则】 1.药物治疗; 2.磨除治疗(将面积较小的龋损磨除，使其停止发展或消失); 3.充填术治疗，除去龋坏组织，制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常 牙体形态和功能。 第二节:中龋 【病史采集】 1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失; 2.食物嵌入洞内出现疼痛，口内有异味; 3.无自发痛。 【检查】 1.龋洞形成，呈黑褐色; 2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣; 3(X牙片可协助诊断，特别是颈部和邻面龋。 【诊断】 1.有激发痛，但疼痛较轻; 2.牙可见龋洞，色多为黑褐色; 3(X线检查可见龋洞。 【治疗原则】 充填术治疗:去除龋坏组织，制备洞型，隔湿，干燥，消毒，垫底以隔绝刺激，保护牙髓，充填材料充填龋损部位，恢复形态及功能。 第三节:深龋 【病史采集】 1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解; 2.无自发痛史，但对冷刺激较敏感; 3.牙有深而大的龋洞。 【检查】 1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质; 2.探痛明显，但洞底完整，与牙髓无穿通; 3.温度诊阳性，对冷刺激尤敏感; 4.叩诊阴性，牙髓活力正常; 5.X线牙片显示龋洞洞底完整，未与髓腔相通，根尖周组织正常。 【诊断】 1.有激发痛，但疼痛不延续; 2.有大而深的龋洞; 3.探痛明显，但无穿髓孔; 4.对冷诊最敏感，牙髓组织正常; 5(X线牙片、透照光等有助于诊断。 【鉴别诊断】 慢性牙髓炎与深龋鉴别要点: 1.前者出现不定期的自发痛，后者无; 2.前者激发痛及食物嵌塞痛更严重，且疼痛有延续性，后者疼痛无延续; 3.前者可能探及穿髓孔，后者无; 4.前者有叩痛，后者无。 【治疗原则】 1.药物治疗:牙本质过敏明显者，应先安抚治疗，待症状消失后再行充填术治疗; 2.近髓者可用氢氧化钙间接盖髓后再行充填术治疗; 3.充填术治疗:应注意先用能安抚牙髓、隔绝对外界刺激而对牙髓无刺激的材料垫底后再行充填治疗。 第四节:牙本质敏感症 【病史采集】 该症指牙齿在受到外界刺激如冷热酸甜及机械磨擦作用时产生的 酸痛症状，它为各种牙体疾病所共有，而不是一种独立疾病。凡能使牙本质暴露或敏感性增高的因素均可能成为该症的病因。 【检查】 1(好发于牙齿磨耗严重的部位及牙颈部; 2.刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、热等刺激均可引起牙酸痛，刺激去除后症状即消失; 3.用尖锐的探针在牙面上可探及1个或数个过敏点。 【诊断】 1.患牙主要为刺激痛，尤其对机械刺激最敏感，去除刺激后症状立即消失; 2.可探查到敏感点。 【治疗原则】 1.药物治疗:脱敏，再矿化治疗; 2.反复脱敏无效者可考虑充填治疗或人工冠修复; 光照射过敏区; 3.激光治疗:Y AG激 4.个别磨损严重而近髓者，必要时可行牙髓失活治疗。 第五节:牙外伤 【病史采集】 1.牙齿受到外力碰撞或进食时骤然咀嚼硬物引起牙齿损伤; 2.有牙体、牙周组织损伤的一系列症状; 【检查】 1.损伤轻有牙松动、触痛，有的可见釉质裂，出现牙齿敏感症状。 2.重者发生牙脱位、冠根折，出现牙髓症状。 【治疗原则】 1.牙轻度松动者应在受伤后 1,,周内避免使用患牙咀嚼。避免进食刺激性 食物。松动明显要考虑松牙固定。定期复查观察牙 髓活力。 2.牙脱位者可复位固定，完全脱位者可试行再植术。 3.已露髓者应行牙髓病治疗。 4.根折在无修复条件时一般须拔除。 第六节:楔状缺损 【病史采集】 不同程度的出现冷热酸甜不适，刷牙时酸痛等症状，严重者可引起牙髓及根尖 病变。 【检查】 1.可见牙颈部楔形缺损，表面坚硬光滑，缺损边缘整齐，尖牙双尖牙区好发; 2.探诊敏感。 【治疗原则】 1.正确选用牙刷、牙膏，纠正刷牙方法; 2.缺损少，无症状者，不需作特别处理; 3.牙本质过敏者应做脱敏治疗; 4.缺损大者可用充填法; 5.有牙髓感染或根尖病变时，应做牙髓治疗或根管治疗。 第七节:急性牙髓炎 【病史采集】 1.尖锐的自发性痛，阵发性发作或加重; 2.夜间痛，睡眠困难; 3.温度刺液使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍可持续较长时间; 4.疼痛常不能定位，可放射到头面部; 5.牙体多有深龋洞; 6.常可探及小穿髓孔，探痛剧烈，有少量出血或脓液; 7.牙髓活力异常。 【检查】 1.多有深龋等牙体缺损，接近髓腔或有极小穿髓孔; 2.探诊常有剧烈疼痛; 3.早期叩痛不明显，晚期垂直叩痛; 4.电活力测量早期牙髓敏感，晚期活力下降，读数高于正常。 【诊断】 1.自发性、阵发性锐痛，夜间尤甚; 2.放射痛，不能定位; 3.牙体多有深龋洞，常可探及穿髓孔; 4.温度诊阳性，疼痛延续时间长; 5.牙髓活力异常。 【鉴别】 1.牙间乳头炎:有牙龈红肿、食物嵌塞，但温度刺激龈乳头不会引发剧烈疼痛; 2.上颌窦炎:温度刺激不出现疼痛，无牙髓感染的患牙，多有感染史，上颌窦 前壁有压痛。 3.三叉神经痛:多有板机点，夜间不易发作，温度改变不引起疼痛。 【治疗原则】 1.疼痛剧烈的首先应开髓引流(可局麻); 2.待疼痛缓解后，据不同情况选择不同的方法治疗。 年轻恒牙或无明显自发痛的患牙，如穿髓孔小，牙髓组织敏感鲜红的病例可采 用直接盖髓术。 第八节:慢性牙髓炎 【病史采集】 1.轻微的自发性钝病，阵发性痛; 2.长时期冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间后逐渐消失; 3.多有食物嵌塞痛史，咬牙合不适，多能明确指出患牙。 【检查】 1.多有深龋等牙体缺损; 2.有深探痛; 3.轻度咬牙合痛，叩痛; 4.电活力测试反应迟钝; 5.,线可见牙周间隙增宽或硬板模糊。 【诊断】 凭借临床症状和体征可以确诊。 【鉴别】 应与急性牙髓炎、牙髓坏死，牙龈息肉，牙周膜息肉等鉴别。 【治疗原则】 1.牙髓摘除术，即根管治疗。 2.牙根尚未发育完成的单根牙，穿髓孔大，可选用活髓切断术。 3.成年人后牙或根管钙化者，乳磨牙牙根已形成尚未吸收者，可用干髓术。 4.绝大多数的牙髓病患者均可用牙髓摘除术，即根管治疗。 第九节:急性根尖周炎 【病史采集】 1.自发性、持续性钝痛，严重时可出现搏动性剧烈跳痛，患牙定位明确; 2.患牙有浮出、伸长感，不敢咬; 3.患牙多有龋洞或变色，根尖区扪压痛，粘膜发红、肿胀; 4.多伴有乏力、发热，所属淋巴结肿大等全身症状。 【检查】 1.根尖区红肿、压痛; 2.叩痛明显，不能咀嚼; 3.冷热试、电活力测试无反应; 4.X线牙片可偶见牙槽骨破坏的透射影像。 【诊断】 1.可定位的持续性疼痛; 2.叩痛明显，咬牙合痛; 3.根尖区软组织红肿或脓肿形成; 4.,线牙片有助于诊断。 【鉴别】 牙周脓肿:有牙周袋，脓肿位臵接近龈缘、范围局限，牙松动，电测试活力正 常、,线牙片 显示牙槽骨有破坏。 【治疗原则】 1.应急处理:开放髓腔，切开脓肿，调牙合，全身消炎、止痛等药物治疗; 2.根管治疗; 3.塑化治疗。 第十节:慢性根尖周炎 【病史采集】 1.无明显自觉症状; 2.患牙多有龋坏，变色; 3.根尖部有脓性分泌物流出或根尖部有膨隆感; 【检查】 1.患牙龋坏，变色; 2.根尖部粘膜有瘘管或膨隆; 3.轻叩痛或不适感; 4.温度试、电活力测试无反应; 5.,线牙片显示根尖区有边界清楚的透射区或根尖周骨质模糊，疏松。 【诊断】 依据症状和体征均可确诊。 【鉴别】 应与颌骨囊肿，造釉细胞瘤相鉴别。 【治疗原则】 1.根管治疗术; 2.牙髓塑化疗法; 3.根管外科治疗包括根尖切除、刮治和倒充术。 第十一节:牙龈炎(缘龈炎) 【病史采集】 1.刷牙及咀嚼时牙龈出血史; 2.有无牙龈自发性出血; 3.有无血液病史，有无皮肤紫癜、鼻衄、皮下出血、月经过多等。 【检查】 1.牙菌斑、牙石堆集情况; 2.炎症区有无食物嵌塞，不良修复体，根面龋及充填悬突等刺激因素存在; 3.牙龈色泽、形态及龈沟深度，炎症波及范围; 4.X线牙片显示无牙槽骨吸收。 【诊断】 凭借临床症状和体征可以确诊。 【鉴别】 1.疱疹性龈口炎; 2.急性白血病; 3.牙周炎。 【治疗原则】 1.清除牙石，行龈上洁治术; 2.食物嵌塞矫治，包括食物嵌塞牙体选磨法，或用充填法或冠嵌体恢复良好的 邻面触点;拔除伸长无对牙合的牙及错位的第三磨牙; 3.磨除不良修复体的悬突。 第十二节:妊娠性龈炎 【病史采集】 1.妊娠引起口腔局部龈炎加重; 2.有局部刺激因素存在如牙石、牙垢。 【检查】 1.龈边缘可见，单独或者多数性的瘤样突起; 2.发炎的牙龈色泽变为亮红或蓝红色，边缘和牙间乳突水肿，易出血，急性炎 症少见，一般不痛; 3.妊娠第,,,月及分娩前最为严重，可形成妊娠期龈瘤或肉芽肿，通常在产 后二个月左右即可逐渐部分减退，如有局部刺激因素存在，牙龈不可能完全恢复 正常。 【诊断】 凭借妊娠史和临床体征可以确诊。 【治疗原则】 1.去除局部因素，加强口腔卫生，分娩后常可逐渐恢复; 2.手术切除增生牙龈，有时手术时间可适当延至分娩后进行。 第十三节:青春期龈炎 【病史采集】 1.发生于青春期或青春前期青少年，女性稍多; 2.有局部刺激物存在。 【检查】 1.发生于前牙牙龈的牙间乳突或缘龈部分，龈明显肥大，点彩消失，有明显出 血倾向; 2.牙龈可表现为松软的水肿状态或致密的纤维性改变，通常为深红色; 3.多发生于唇侧面，口腔卫生差，若伴有错则更为严重; 4.青春期过后，坛生牙龈可部分或完全消退。 【诊断】 1.发生于青春期的青少年; 2.牙龈乳突明显肿大，甚至可能呈球样突出，覆盖部分牙冠; 3.牙龈颜色加深，质地松软，有纤维变时稍硬; 4.局部多有刺激物存在。 【治疗原则】 1.去除局部因素，保持口腔卫生; 2.轻度肿大者，可用牙龈按摩术使症状缓解;过度肥大的牙龈组织，可用龈切 除术; 3.轻者成年后自行消退。 第十四节:牙周炎 【病史采集】. 1.有无牙龈出血、牙松动咀嚼无力或咀嚼疼痛; 2.有无牙龈肿胀、溢脓、口臭; 3.有无牙龈红肿，持续性疼痛，咀嚼痛及淋巴结肿痛等急性发病 史; 4.有无食物嵌塞，牙外伤或咀嚼不当引起的咬合创伤史; 5.有无全身系统性疾病如糖尿病，结核病等。 【检查】 1.牙龈有无充血、水肿、组织松软等牙龈炎表现，有无牙龈炎性退缩，有无菌 斑、牙石等刺激因素存在; 2.是否有真性牙周袋形成; 3.患牙有无松动，松动程度; 4.有无牙周创伤的早接触点存在; 5.有无引起食物嵌塞的因素存在，如牙龈乳头萎缩，邻牙接触不良，牙龈过度 伸长、楔状牙尖等; 6.有无急性炎症表现，即牙周脓肿的表现; ,线照片了解牙槽骨吸收类型及吸收程度。 【诊断】 1.牙龈炎症(充血、水肿、易出血)。 2.牙周袋形成或牙龈退缩。 3.牙松动。 4.X线牙片显示牙槽骨吸收。 【鉴别】 1.与单纯性牙周炎鉴别。 2.发生牙周脓肿时应与牙槽脓肿鉴别。 【治疗原则】 1.龈上和龈下刮治; 2.牙周创伤者，患牙应进行选磨去除早接触点，如有食物嵌塞应进行食物嵌塞的矫治; 3.松牙固定; 4.病牙拔除，对牙槽骨吸收过多，牙周袋过深松动度大、咬合不良的牙齿，应予拔除; 5.牙周袋处理，包括急性期牙周脓肿成熟时切开引流手术治疗并配合全身用药;慢性期清除牙石，调整咬合，必要时进行牙周手术治疗; 6.全身疾病的相应治疗。 第十五节:牙周牙髓联合损害性疾病 【病史采集】 1.有无龋坏等病损牙或有无充填物及修复体、错牙合，有无瘘管; 2.有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓; 3.有无家族史，放疗、化疗史。 【检查】 1.牙周袋深而溢脓，根尖区粘膜可能有瘘管; 2.患牙多有深龋、牙折等牙体疾病，或有充填物及修复体，有牙合创伤; 3.牙髓活力降低或为死髓牙; 4.X线检查，根尖有透明影，牙颈部亦有典型的牙槽骨吸收表现。 【诊断】 1.患牙多有龈病或牙髓根尖病; 2.有深而窄的牙周袋，袋内有脓性分泌物; 3.X线牙片根尖周及根分岐部有牙槽骨破坏或吸收。 【治疗原则】 1.彻底的牙周牙髓治疗，先牙髓，后牙周，即先行根管治疗术，再行牙周翻片术刮治术; 2.多根牙深牙周袋可用断根术或半切术; 3.病变范围过大，愈后差的患牙可考虑拔除; 4.全身治疗:如有代谢性疾病，内分泌性疾病，营养缺乏，慢性消耗性疾病应及时治疗。 第十六节:白塞病 【病史采集】 1.反复发作的以口、眼、生殖器和皮肤损害为主; 2.发病与自身的内分泌、消化、免症功能不协调有关。 【检查】 1.口腔出现复发性口疮样损害，以轻型多见; 2.眼出现慢性复发性虹膜睫状体炎伴前房积脓等病变; 3.生殖器反复出现溃疡性损害; 4.皮肤出现结节性红斑或痤疮; 5.皮肤针刺部位现出非特异性炎症反应，即针刺试验阳性; 6.不对称的大关节肿痛。 【诊断】 1.复发性口腔溃疡; 2.眼疾; 3.复发性阴部溃疡; 4.皮肤结节性红斑; 5.皮肤针刺试验阳性; 凡具有第一项者加上2,5四项中的任意两项即可诊断。 【治疗原则】 1.药物治疗:(同复发性口疮)局部、全身; 2.治疗其他系统的损害，特别是眼疾，如不及时治疗会引起失明等严重后果; 3.物理治疗:微波、频谱照射; 4.心理治疗。 第十七节:创伤性溃疡 【病史采集】 1.由物理、化学等局部刺激因素所致; 2.无反复发作史; 3.病损区固定。 【检查】 1.口腔溃疡的部位、大小、形状与局部物理性刺激因素相吻合; 2.化学因素所致的损伤使局部充血，糜烂、严重者粘膜组织坏死，甚至牙槽骨 坏死; 3.粘膜血疱是一特殊类型，呈大小不等的紫红色血疱，疱破后呈鲜红溃疡面; 4.全身反应轻，局部轻微疼痛。 【诊断】 1.有局部刺激因素; 2.病损部位及形状与刺激物吻合; 3.局部多为溃疡损害、疼病明显; 4.去除刺激因素后病损可愈合。 【治疗原则】 1.去除局部刺激因素; 2.局部消炎、止痛、保持口腔清洁; 3.防止继发感染。 第十八节:口腔白斑病 【病史采集】 1.有吸烟、嚼槟榔、残冠根刺激，白色念珠菌感染史; 2.有贫血等全身疾病史; 3.无症状，严重者可有粗糙，口干感; 【检查】 1.好发于口底、舌腹、舌缘及牙龈等部; 2.形态可见斑块、皱纸、颗粒状，均可出现溃疡; 3.病损多呈乳白色，粗糙，高出粘膜面，中等硬; 4.白色损害不易擦掉。 【诊断】 1.嗜烟、酒的中年男性多见; 2.突起于口腔粘膜表面的乳白色斑块或颗粒，中等硬; 3.损害不能被擦掉; 4.多无自觉症状或仅有粗糙不适感; 5.病理活检有助于诊断。 【治疗原则】 1.去除可能的致病因素，如戒烟酒，拔除残冠根; 2.药物治疗，抗角化，控制白色念珠菌感染; 3.外科治疗:包括冷冻、激光、手术切除; 4.定期复查，防止癌变。 第十九节:口腔扁平苔藓 【病史采集】 1.好发于中年女性; 2.发病可能与免疫功能失调，神经精神因素，病毒感染，内分泌失调有关; 3.有刺激痛。 【检查】 1.中年女性多见; 2.好发于双颊、舌背，皮肤多见于四肢内侧，损害多呈双侧对称性; 3.口腔粘膜出现珠光白色网纹或斑块; 4.粘膜充血，可出现糜烂; 5.皮肤损害为紫红色，多角形丘疹。 【诊断】 1.口腔粘膜出现珠光白色条纹或斑块; 2.病损区周围粘膜有程度不同的炎症反应; 3.病损多双侧对称性; 4.有灼痛及刺激痛。活检有助诊断。 【治疗原则】 1.积极治疗全身性病，(如胃肠道疾病，肝炎、糖尿病等); 2.消除局部刺激因素，(如牙结石，残冠根); 3.药物治疗，轻者以局部治疗为主，重症者局部加全身联合治疗; 4.心理治疗，物理治疗; 5.外科治疗，(如激光、冷冻、手术切除等)。 第二章:口腔颌面外科常见疾病整料常规 第一节:牙拔除术 【适应证】 1.牙体病:牙体严重广泛龋坏，无法或无条件修复者。 2.根尖病:根尖周围病变，不能用根管治疗及根尖切除等方法保留者。 3.牙周病:晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏。 4.创伤:因创伤折裂至龈下、或同时有根折。 5.移位或错位牙:影响功能与美观的牙。 6.阻生牙:反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。 7.多生牙:形状异常，影响美观，位臵不正，妨碍功能。 8.治疗需要:治疗需要减数正畸牙、放疗前为预防严重并发症而 需要拔除的牙。 9.滞留乳牙:影响恒牙正常萌出牙。 10.病灶牙:引起颌面部软组织或骨组织炎症或疑为某些疾病的病灶牙。 【禁忌证】 1.血液病: (1)血友病 (2)血小板减少性紫癜; (3)白血病; (4)贫血、急性再生障碍性贫血或中度以上贫血应视为绝对禁忌。 2.心脏病: 心功能?级者，应视为拔牙禁忌证，心肌梗死和拔牙手术间隔时间应大于6个月，术前应使用抗生素。 3.高血压: 应根据有无自觉症状，血压是否稳定及精神是否紧张来决定;血压如高于2 4/13.3Kpa时应接受内科治疗。. 4.肝脏病: 急性肝炎、迁肝活动期以及肝功能严重损害者应暂缓拔牙。 5.肾脏病: 肾功能衰竭期或严重肾病者均不应拔牙。 6.糖尿病: 未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证，如血糖控制1 60mg%以内，应在术前后予以抗生素。 7.口腔恶性肿瘤: 对恶性肿瘤范围内的病牙不应单独拔除。 8.妊娠: 有习惯性流产或早产史者，最好不在妊娠期拔牙，一般妊娠3,6个月时拔牙 较为安全。 9.月经期: 可能发生代偿性出血，一般应缓期手术。 10.急性炎症期: 11.甲状腺功能亢进: 基础代谢率低于+ 20%，脉搏每分钟少于1 00次，方可进行拔牙术。 【操作步骤】. 1.术前检查: (1)询问病史; (2)询问病员的全身情况; (3)详细的局部检查，肯定所要拔除牙符合拔牙适应证。 2.调整病员位臵: 3.手术区处理，进行消毒、隔离; 4.器械准备; 5.局部麻醉; 6.分离牙龈; 7.挺松病牙; 8.安放拔牙钳; 9.拔除病牙; 10.拔除牙的检查及拔牙创面的处理; 11.拔牙术后医嘱: (1)口头医嘱，预防出血，避免用患侧咀嚼; (2)消炎止痛药物的正确应用。 【术中并发症及其防治和处理】 1.牙折断:对于因技术问题而引起的牙折断，只要掌握正确的方法，一般是可 以避免的。 2.牙槽骨折断:去除碎骨片，充分止血，去除过锐边缘。 3.上颌结节折断:应将骨片取出，拉拢缝合。 4.邻牙或对颌牙折断或损伤，严格遵守操作规程。 5.下颌骨骨折:多发生于下颌第三磨牙拔除术，手术中应注意力的恰当使用， 劈开时应托好下颌骨，以防万一。 6.颞下颌关节脱位。 7.牙根进入上颌窦。 8.出血:软组织有较大血管出血时应结扎止血，牙槽窝内出血，可用明胶海绵 或骨蜡填塞。 9.牙龈损伤。 10.下唇损伤。 11.下牙槽神经损伤，应给予预防水肿以及减压的药物。 12.颏神经损伤，在5 4?45区手术时必须保护。 13.舌神经损伤:在拔除8 ?8时应保护。 14.舌及口底损伤:如有发生应进行缝合止血。 15.上颌窦损伤。 【术后并发症及其防治】 1.拔牙出血:原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的出血，可用缝合伤口，加用止血药物止血。 2.拔牙后疼痛。 3.术后感染。 4.干槽症:治疗原则为清创，消除感染，促进肉芽生长。 第二节:阻生牙拔除术(下颌阻生第三磨牙的拔除) 【适应证】 1.阻生智牙反复引起冠周炎症者; 2.阻生智牙本身有龋坏，引起第二磨牙龋坏、食物嵌塞或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收; 3.因正畸需要时，可考虑拔除; 4.可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙; 5.因完全骨阻生被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。 【操作步骤】 1.术前检查:除同普通牙拔除检查外，需拍X片进行阻力分析; 2.切开并掀起软组织瓣以显露手术野; 3.去除足够骨质，或劈开，或二者综合; 4.挺出牙并以钳拔除之; 5.处理拔牙创面; 6.缝合切口并压迫止血; 7.术后医嘱; 第三节:牙再植术 【适应证】 1.外伤脱位的牙应即刻再植; 2.位臵不正的扭转牙; 3.误拔的健康牙，应立即再植; 4.再植牙一般以年龄小，牙根尚未发育完全，根尖孔呈喇叭状者效果良好。 【禁忌证】 如有明显缺损或广泛龋坏、牙周或根尖周有病损者，不宜再植。 【操作步骤】 1.牙的处理:在无菌条件下进行，自抗生素液中取出牙，根尖如 已发育完成，则需行牙髓切除及充填根管。 2.受植区的处理:清理牙槽窝，去尽异物凝血块、复位牙槽骨、消毒。 3.植牙:将准备好的牙按一定方向植入。 4.固定与调牙合,防止咬合创伤和牙合力负担过大。 【预后判断标准】 1.疼痛消失，没有感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常，X片示牙根无异常透射影，行使功能5年以上。 2.X线评价:再植后1年内看不到牙根的吸收。 第四节:舌系带矫正术 【适应证】 1.舌系带过短影响发音或影响舌运动者。 2.无牙牙合患者的舌系带相对附丽过高，妨碍义齿的就位和固位者。 【操作步骤】 1.局部浸润麻醉; 或用鱼尾叉将舌体抬高致舌系带紧张; 2.缝线 3.将舌系带剪开与口底平行，至舌尖上抬时能接触到上前牙的舌侧面为止; 4.保护避免损伤颌下腺导管开口; 5.纵形缝合创口; 6.术后医嘱; 7.7天后拆线。智齿冠周炎 【病因】 1.阻生智齿或萌出过程中，龈瓣与牙冠之间形成盲袋易于细菌生长; 2.冠部牙龈咀嚼时形成溃疡; 3.全身抵抗力下降，局部细菌毒力增强时易发生急性炎症。 【临床表现】 1.患侧磨牙区胀痛不适，牙龈红肿，盲袋溢脓; 2.继续发展局部呈自发性跳痛，或可沿颞神经分布区产生反射性痛; 3.张口受限; 4.全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适，白细胞总数稍有增高。 【诊断】 根据临床表现及口腔检查可确诊。 【治疗原则】 1.局部冲洗，清除龈袋内食物碎屑及脓液; 2.根据局部炎症及全身反应程度和有无其他并发症，选择抗菌药物及全身支持疗法; 3.切开引流术; 4.冠周龈瓣切除术，当急性炎症消退后，对牙位正常有足够萌出位臵的智齿，可行龈瓣切除术以消除盲袋; 5.下颌智齿拔除术。 第五节:眶下间隙感染 【感染来源】 1.上颌尖牙及第一双尖牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症，或牙槽脓肿; 2.上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜; 3.上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。 【临床特点】 1.眶下区肿胀常波及内眦、眼睑、颧部皮肤、眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消 失; 2.脓肿形成后，眶下区可扪及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀，扪及波动感染; 3.可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。 【治疗】 1.全身抗炎治疗; 2.治疗患牙; 3.切开引流、臵引流条。 第六节:颊间隙感染 【感染来源】 1.上、下后牙的根尖感染或牙槽脓肿; 2.颊部皮肤损伤，颊粘膜溃疡; 3.颊部及颌上淋巴结炎症。 【临床表现】 1.脓肿在颊部皮下或粘膜下，病程进展缓慢，脓肿较为局限; 2.当感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，肿胀范围波及整个颊部，并向相通间隙扩散。 【治疗】 1.全身抗炎治疗; 2.去除或治疗病灶牙; 3.切开引流，口内应在口腔前庭、下颌龈颊沟处切开;颊部应在脓肿浅表皮肤切开;广泛感染则应从下颌骨下缘1,2 cm作平行下颌骨下缘切口，分离至脓腔，臵引流条。 第七节:嚼肌间隙感染 【感染来源】 1.多间隙感染扩散; 2.下颌后磨牙根尖周炎症、智齿冠周炎。 【临床表现】 1.以下颌支及下颌角为中心的嚼肌区肿胀、充血、压痛，伴明显张口受限; 2.脓肿难以自行溃破，不易触到波动感; 3.在压痛点或有凹陷性水肿，应穿刺，如有脓液，应作切开引流; 4.可并发下颌骨边缘性骨髓炎。 【治疗】 1.全身抗炎治疗; 2.及时引流，常用口外途径切开引流，下颌骨下2 cm处作一横行切口臵引流条; 3.及时处治疗病灶牙; 4.如有边缘性骨髓炎形成，应在脓液减少后做死骨刮除术。 第八节:化脓性颌骨骨髓炎 【感染来源】 1.牙源性感染; 2.损伤性感染; 3.血行性感染。 【临床表现】 1.中央性颌骨骨髓炎 (1)急性期:全身寒战、发热，体温升高，白细胞计数升高，局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，有脓液渗出，很少形成广泛骨质破坏; 2)慢性期;口腔内及颌面部皮肤形成瘘管，大量炎性肉芽组织 ( 增生，触之易出血，长期排脓，有死骨形成。 2.边缘性颌骨骨髓炎 腮腺区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感，病程延续较长，有不同程度的张口受限，进食困难。 【诊断】 1.急性期诊断依据:全身及局部症状明显，多个牙出现松动，叩痛，下唇麻木; 2.慢性期诊断依据:瘘道形成和溢脓，死骨形成，骨面探诊粗糙; 3.辅助检查:X片在发病后2,4周可见颌骨骨质破坏。 【治疗】 1.急性颌骨骨髓炎的治疗; (1)药物治疗:给予足量、有效的抗生素，同时也应注意全身必要的支持疗法; (2)外科治疗:达到引流排脓及除去病灶目的，迅速解除疼痛。 2.慢性颌骨骨髓炎的治疗; 手术去除已形成的死骨和病灶。 第九节:口腔颌面部软组织损伤 【病史采集】 工伤、交通事故、外力直接打击、切割及火器伤等，表现为口腔颌面部软组织的擦伤、裂伤、出血、疼痛、肿胀等症状。 【体格检查】 不同病因:可分各种类型:擦伤、挫伤、挫裂伤，刺伤、切割伤、撕伤、火器伤等。要注意有无合并大血管损伤、颅脑损伤等全身的损伤，要有整体观点，以免延误病员的抢救工作。 【辅助检查】 1.血常规检查，出、凝血时间及血型检查; 2.X线检查，有无合并颌面部骨折; 3.CT检查，是否合并颅脑损伤。 【诊断】 1.根据病史及体格检查可明确诊断; 2.必要的辅助检查明确有无并发其它损伤。 【治疗原则】 1.清创、止血、清除异物、缝合，尽早处理创面; 2.注射破伤风抗毒素; 3.抗炎治疗。 【疗效及出院标准】 创面缝合或处理无感染，无全身其它并发症。 第十节:下颌骨骨折 【病史采集】 因受外力直接打击、跌倒、手术、拔牙等所致，表现为出血疼痛、张口困难，甚至影响语言和呼吸。 【体格检查】 形、肿胀、咬合关系紊乱，开口、咀嚼功能障碍; 1.面部畸 2.骨折段移位及骨擦音; 3.开闭口运动髁状突动度减弱或消失; 4.外耳道出血或脑脊液溢出。 【辅助检查】 1.实验室检查，大量失血可致血色素降低，白细胞总数升高; 2.X线片能清晰显示骨折部位，骨折线方向，移位情况。 【治疗原则】 1.流质饮食; 2.肌注或静滴抗菌素; 3.病情许可应争取软组织损伤的清创和骨折复位一次完成。如为复杂、开放性骨折应做内固定后再行颌间结扎，如果错位虽明显，但骨折不复杂，可做单颌或颌间结扎、弹性牵引，一般维持结扎4,5周。 【疗效标准】 咬合关系恢复，无全身并发症，生命体征平稳，在维持结扎期间可出院。 第十一节:上颌骨骨折 【病史采集】 上颌骨受直接和间接外力的作用而发生骨折、出血较多，疼痛明显。 【体格检查】 1.多见骨折下段向后下移位，前牙开牙合，面中份增长，扁平而稍陷; 2.骨折下段活动; 3.开闭口及下颌侧向运动障碍; 4.眶周组织肿胀，球结膜下出血，伴颅脑、耳、眼、视力的损伤。 【辅助检查】 X线检查证实骨折情况。 【治疗原则】 1.首先处理颅脑损伤; 2.如果为开放复杂骨折，在软组织清创手术时手法复位并行内固定; 3.如果骨折线简单，手法复位后行颅颌固定; 4.上、下颌骨联合骨折、各自复位固定后、再做颅颌固定; 【疗效及出院标准】 无明显全身合并症状，牙合关系恢复。 第十二节:根尖囊肿 【病史采集】 1.有相应的患牙肿胀疼痛史，常因拔牙有棕黄色囊液或脓液而被发现; 2.与患牙相对应的唇颊侧前庭沟膨胀而就诊; 3.口腔瘘管。 【体格检查】 患牙为死髓牙，骨质膨胀，按压有乒乓球样感，穿刺可有黄色囊液或脓液。 【辅助检查】 X线检查根尖周围有一圆形密度减低区，边缘清晰、规整、牙根吸收、根尖在囊腔内。 【治疗原则】 手术摘除囊肿，囊腔内的牙根视具体情况拔除或术前行根管治疗。 【疗效及出院标准】 术后创口无感染，无全身并发症。 第十三节:滤泡囊肿(始基囊肿及含牙囊肿) 【病史采集】 多见于青少年，常因拔牙创伤不愈或反复感染就诊。 【体格检查】 好发于下颌第三磨牙区、双尖牙区及上颌尖牙区、颌骨膨胀畸形; 牙齿缺失或正常，病区邻近牙因压迫而拥挤或移位。 【辅助检查】 X线显示单囊或多囊，呈圆形或椭圆形密度减低; 周界可为清晰白线，反复感染者，白线可消失，含牙囊肿可见牙 冠位于囊内。 【治疗原则】 拔除囊肿顶部牙齿或治疗波及之牙齿，完整剥离囊壁与上颌窦相通者，需作下鼻道开窗引流。 【疗效及出院标准】 术后创口无感染、无全身并发症。 第十四节:颞下颌关节脱位 髁状突和关节盘向前滑动到关节结节前方而不能自行复位，称为脱位。 【病史采集】 1.首次发生为急性，经常发生为复发性，脱位日久称陈旧性; 2.多见单侧或双侧前脱位，极少因外伤向侧方或后脱位; 3.好发于中年女性; 4.多因过度开口(如拔牙、扁桃体切除、大哭、打呵欠等)而发生脱位。 【临床检查】 1.双侧前脱位:面部变长，两侧扁平，下颌向前下伸延，呈大开 口状，前牙开牙合，两耳屏前凹陷，颧弓下可触到移位的髁状突; 2.单侧前脱位:下颌中线偏健侧前下方、口形歪，不能闭合，开牙合，颧弓下方触到移位的髁状突。 【辅助检查】 X线片示髁状突移位于关节结节前方。 【治疗原则】 1.手法复位; 2.器械复位:复位后需以绷带固定制动一周; 3.对于习惯性脱位患者，可用 5%鱼肝油酸钠 0.5ml行关节后区囊 内注射; 惯性脱位保守治疗无效者可手术复位。 4.对习 【疗效及出院标准】 一般患者门诊手法复位治疗，不需住院治疗。需手术复位者，术后髁突复位伤口愈合则可出院。 第三章:口腔修复科常见疾病诊疗常规 第一节:可摘局部义齿修复 【修复前的口腔准备】 1.修复前口腔的常规准备: (1)余留牙的准备:余留牙牙体，牙髓牙周有病变者应作治疗，不能保留的松动牙残根牙应拔除。 (2)缺牙区间隙的准备:尖锐骨突应手术去除，系带接近牙嵴顶者应作矫正术，倾斜牙倒凹大者应去除倒凹。 (3)颌骨的准备:牙槽脊有骨尖、骨突、上颌结节、下颌隆突过大者应作修整术。牙嵴低平者可作牙嵴加高术， (4)软组织准备:口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤、粘膜病者应经过治疗后再作义齿修复。 2.修复前口腔具体准备: (1)基牙和余留牙的调磨: 1)磨除过高牙尖，陡斜面和锐利边缘嵴，消除早接触和牙合干扰。 2)调磨伸长或下垂牙，改造牙合平面和曲线。 3)调整倒凹的深度和坡度，磨改牙齿轴面过大的倒凹。 4)缺隙两侧的基牙倾斜或移位形成过大的倒凹，应进行去除，以便义齿有共同就位道。 (2)支托凹的预备: 1)支托凹一般预备在缺隙两侧基牙牙合面的近远中边缘嵴处。 2)支托凹的位臵应尽量利用天然间隙。 3)铸造支托凹应呈匙形。 4)隙卡沟的预备。 【印模和模型】 1.选择托盘:按照牙弓大小、形状高低和印模材料不同选择合适的托盘。 2.选择印模材料:印模材料常用的有弹性印模材料、硅胶印模材料、藻酸盐印模材料等。 3.印模的种类: (1)解剖式印模; (2)功能性印模。 4.印模的方法:取印模前应调好体位，制取过程中要保持稳定。 5.灌注石膏模型:调拌石膏时应按石膏粉和水的比例进行，注意石膏模型不变 形和破损。 【确定牙合关系和上牙合架】 1.确定正中咬合关系 (1)在模型上直接利用上下余留牙确定牙合关系; 2)用蜡牙合记录上下颌关系; ( (3)用牙合堤记录上下颌关系; 4)用咬合印迹记录牙合关系。 ( 2.上牙合架。 【模型设计】 1.观测模型，用观测仪进行; 2.确定义齿的就位道; (1)方法; 1)平均倒凹法 2)调节倒凹法 (2)义齿就位方向与倾斜模型的关系; (3)选择就位道的要求; (4)确定最后设计; (5)填塞倒凹。 【可摘局部义齿支架的制作】 1.弯制支架的制作; (1)材料的选择 (2)弯制卡环的要求和注意事项: 1)卡环臂应放在导线以下进入倒凹区体部应放在非倒凹区; 2)卡环和支托应轻轻接触模型，不能损伤模型; 3)卡环丝不能反复多次弯制。 (3)连接支架; 2.金属杆弯制的要求: (1)杆的两端应距组织 1,1.5mm; (2)杆应让开倒凹面; (3)牙支持杆的中部应接触组织、混合支持杆距粘膜应有0.5,1mm间隙。 3.铸造支架的制造: (1)带模铸造法: 1)原始模型的处理; 2)翻制耐火材料的工作模型; 带模上制作支架蜡型; 3)安放铸道针; 4)包埋蜡型和铸造; 5)铸件处理，在口内试支架。 (2)脱模铸造，只适用于少数牙缺失的支架。 1)在石膏模型上制作蜡型，放铸道，从模型上取下蜡型; 2)包埋、铸造; 3)铸件的处理。 【排牙】 1.选择人工牙: (1)缺牙部位和数目; 2)人工牙的颜色; ( (3)人工牙的外形、大小。 2.排牙时的要求: (1)美观的要求; (2)功能的要求: (3)具有保护牙嵴过快吸收的要求。 【义齿的完成】 1.完成基托蜡型: (1)基托的范围; (2)基托的厚度; (3)基托的外形。 2.装盒: 1)正装法; ( (2)反装法; (3)混合装法。 3.去蜡、填塞塑料和热处理; 4.磨光义齿。 【初戴与修改】 1.初戴时的注意事项: (1)应按就位方向戴入; (2)组织面应对粘膜无压痛; (3)戴入困难应找出原因加以调改。 2.初戴的检查和处理: (1)卡环和支托是否就位; (2)疼痛的处理:检查基托是否过长、组织面粗糙、有无骨隆突区的缓冲不 够; (3)牙合关系:先检查正中牙合，后检查非正中牙合，如有早接触应进行调 磨、达到平衡牙合为止。 3.戴牙后出现问题的处理: (1)基牙疼痛:多为卡环过紧或受到阻力，应分别修改; (2)粘膜疼痛:修改时应找出疼痛的原因; (3)固位不良:调改卡环松紧和基托的密合度; (4)食物嵌塞;可进行重衬; (5)语音不清、恶心;主要为病人不习惯。 针对以上的问题，应分别进行修改和作解释，因为初戴时不习惯。 第二节:全口义齿修复 上下颌牙齿全部缺失后形成无牙颌，无牙颌对咀嚼功能、发音功能和面容外形的影响很大，同时影响患者的身心健康，因此对无牙颌病人应及时制作全口义齿修复。 【修复前的口腔检查和准备】 1.口腔检查: (1)颌面部:面部是否对称，唇部的丰满度，上唇的长短，下颌有无偏移，颞颌关节有无弹响、疼痛等。 (2)牙槽嵴:拔牙后伤口愈合情况，牙槽嵴高度和形态，有无过 大的倒凹和尖锐的骨突。 (3)颌弓的形态和大小:颌弓一般有方形、卵圆形和尖圆形三种，上下颌弓大小是否一致。 (4)上下颌弓的位臵关系; 1)垂直关系:即指在正中颌位时，如果天然存在为鼻底到颏底的距离，无牙颌为上下牙嵴顶之间的距离。又称颌间距; 2)水平关系:指上下颌弓前后、左右关系。 (5)唇颊系带:上唇系带是与否面部中线一致，系带附着处距牙槽嵴顶的距离。 (6)腭穹窿的形状，舌的大小。 (7)旧义齿的检查:如果患者已戴过旧义齿，应了解使用情况，固定与稳定情况，粘膜有无溃疡，有无不良的咬合习惯。 2.口腔准备: 经过全面的口腔检查，如果有尖锐的骨尖、骨突;上颌结节倒凹过大;下颌窿突过大;唇颊 系带接近牙嵴顶者应作修整术。牙嵴低平固位困难，应作牙嵴加高术或作人工种植牙，加强义齿 固位。 【全口义齿的制作】 1.印模: (1)印模的要求:使组织均匀受压;适当扩大印模的面积;采取功能性印模;保护稳定的 位臵。 (2)印模的方法:常用两次印模法; (3)选择托盘和印模材料; (4)制作印模;组织面要清晰，边缘伸展适度，边缘圆钝，厚 2, 3mm，系带清楚。 2.灌注石膏模型: (1)灌注模型; (2)修整模型; (3)形成后堤区 3.确定颌位关系: (1)在石膏模型制作蜡基托和蜡堤，如果牙嵴低平者可作恒基托; (2)确定垂直距离和牙合平面; (3)确定正中关系位; (4)在蜡堤上记录中线、口角线、唇高线、唇低线，在口内反复校对颌位记录是否正确; (5)上牙合架。 4. 排牙: (1)人工牙的选择，选择大小、颜色、形态与患者相适合的牙; (2)排牙的原则: 1)牙合平面要大致平分颌间距离; 2)后牙型应排在牙嵴顶，前牙排在牙嵴唇侧。 3)牙弓型与颌弓型要协调一致; 4)具备平衡牙合,符合正中牙合的要求,前伸，侧向运动均达到平衡接触。 (3)排牙完成后试戴:将排好的牙在口内试戴，检查咬合关系，垂直距离和颌位关系是否正确，上下中线是否相对，与面中线是否一致，前牙与面部是否协调。 5. 全口义齿完成: (1)完成蜡基托，雕刻牙龈缘外形，形成磨光面外形。; (2)装盒; (3)充胶，热处理; (4)开盒、打磨、抛光。 6. 初戴和医嘱: (1)检查义齿的固位和稳定; (2)检查基托边缘伸展; (3)检查正中关系和正中牙合; (4)调磨，正中牙合、前伸牙合侧方的平衡接触。 (5)医嘱: 1)鼓励患者练习使用和适应义齿; 2)纠正不良的咬合习惯，教会患者如何咬在正确的正中牙合位; 3)进食要循序渐进、由软到硬、由小到较大块。不能用前牙咬或单侧咀嚼; 4)保护义齿卫生和口腔卫生; 5)如有不适应及时就诊。 第三节:固定义齿修复 由于制作固定义齿的材料不同，制作方法各有不同，目前多采用金属烤瓷固定义齿修复。现将其修复规范简述如下: 【固定义齿的适应证】 1.缺失牙的数目;一般宜修复, ~,个失牙; 2.缺失牙的部位;牙列任何部位缺失，数目不多，基牙符合要求都可以作固定义齿修复; 3.基牙的条件;要求牙冠高度适宜，形态正常，硬组织健康，牙根长大、稳固，牙位正常; 4.咬合关系:要求咬合关系基本正常; 5.缺牙区牙嵴情况;缺牙区伤口已愈合，拔牙后 3个月修复为好，牙嵴缺损者不宜作固定义齿修复。 6.年老、体弱者不宜，以 20,60岁为适合年龄。 【固定义齿设计】 1.基牙的选择:在选择基牙时必须考虑牙冠、牙根、牙髓、牙周、牙的排列和咬合等情况。以牙周膜的面积和牙合力的比值大小来确定基牙数目。 2.固位体的设计:固位体有嵌体，冠及桩冠等，以全冠固位最佳，应根据口 2mm，轴面1.2,1.5mm，各基牙要彼此平行有共同就位道。尽可能增强固位体的固位力。 2.印模和模型: (1)制取印模:选择合适的托盘和性能良好的印模材料，印模要求准确清晰; (2)灌注硬石膏模型，制作代型。 3.蜡模的制作:在石膏代型上涂布硬化剂，作蜡型。作好的蜡型可反复在桥基牙上试戴。 4.包埋、铸造; 5.打磨铸件、试戴金属基底冠桥:铸件完成后应在口内试戴，特别是多个牙缺失的患者应进行试戴冠桥、比色。 6.完成烤瓷。 【戴固定义齿】 戴义齿后如果作了外形的修整和调牙合应再次上釉，最后进行粘固。 第四节:种植义齿修复 种植义齿适用的范围: 【 适应证 】 1. 患者身体健康，有要求，并能按时检查复诊，同时对种植牙要有信心，口腔卫生良好。 2. 个别牙缺失的患者，缺失牙区种植床颌骨骨质正常，有充足的附着龈，无对牙合牙伸长，邻牙牙周健康，缺牙间隙正常。 3. 多数牙缺失的患者，拟用固定义齿修复，为了减轻缺牙间隙两端基牙的负担，中间需用种植牙来修复缺失牙或用种植牙来做固定义齿的基牙。 4. 游离端缺失的患者，缺失区牙槽嵴严重吸收，不能承担可摘局部义齿基托的负担者。 5. 全口牙缺失的患者，其牙槽嵴严重吸收，以至于过分低平，肌附着位臵过高，牙槽过高，牙槽嵴吸收呈刃韧状，舌的体积过大或者动度过大等，以及做过多次传统的全口义齿失败者。 6. 患者因心理或生理原因，不能习惯戴用具有较大基托的可摘义齿，有的患者因基托的刺激出现恶心或呕吐反应者。 7. 颌骨缺损后采用常规修复方法失败者，可用种植方法增加修复体的固位力，此外种植体还可以作义耳义鼻的固位体。 【 禁忌证 】 1. 有全身性疾病的患者，如心脏病、血液病、糖尿病、高血压、肾病、代谢障碍等不宜施行或忍受手术创伤者。 2. 口腔卫生差，吸烟者。 3. 颌骨有病变的患者，如颌骨囊肿，骨髓炎、鼻旁窦炎等。 4. 严重错，紧咬合、夜磨牙症，偏侧咀嚼等不良咬合习惯。 5. 由于牙周病而致失牙的患者。 6. 患者存在颌骨的骨质和剩余骨数量问题，颌骨以松质骨为主，密质骨极少的患者，牙槽骨和颌骨极度吸收，剩余骨量不足以支持骨内种植体者。 7. 患者精神紧张，不能与医师合作者。 种植义齿修复的方法及步骤:种植体植入的手术 在行种植义齿修复前，拔除患牙后1 个多月可先行临时牙可摘义齿修复，以保持其缺失的间隙。 以骨内种植二期手术为例 【 术前准备 】 1. 为患者进行全身检查，口腔检查，重点检查受植区，根据X线片，判断颌骨质量，上颌窦底及颏孔位臵，设计种植体植入的位臵，长短及分布，取模，在模型上制作模板(引导板) 2. 根据测量出的结果选择合适的种植体桩。 3. 器械准备，各类种植体均有各自一套器械，器械与种植体消毒备用。一般用高压蒸气消毒。 【 手术方法及步骤 】 1. 消毒与麻醉:常规消毒，局部麻醉同拔牙术。 2. 切开翻瓣:可根据不同需要选择以唇颊侧或舌腭侧切开翻瓣，翻开粘骨膜瓣，暴露牙槽骨。 3. 去除尖锐的骨嵴。 4. 钻骨:根据引导模板，引导方向，用球钻定点，用先锋钻钻孔达到需要的长度，再行逐级扩大，钻至所需的直径为止。注意转速不可过快，同时需喷生理盐水降温，最好有内冷降温，以免损伤骨质，局部温度不宜超过47?。 5. 种植体植入:将已消毒备用的种植体放入已预备好的孔内，用手指推压就位，再用小锤轻击使其完全就位。 6.缝合切口; 7.拆线:术后7,10天拆线，同时需缓冲临时可摘式局部义齿基托，以防义齿压迫种植体。 8.第一次种植术后4个月，可进行第二次手术切开粘膜，去除覆盖螺钉，安装牙龈成形帽(gingiveformers)，严密缝合周围牙龈，7,10天拆除。 第四章:口腔正畸常见疾病诊疗常规 第一部分:一般常规 【病史采集】 1.主诉，姓名，年龄，性别，通讯地址; 2.家族史，既往史，现病史; 3.口腔情况:萌牙，替牙，龋齿，口腔不良习惯及其他口腔疾病和治疗情况; 4.通过必要的问诊对患者生长发育状态作出初步评估。 【颌面部检查】 1.面部:左右对称性，侧面轮廓，唇的形态及功能情况，以及颞颌关节有无异 常; 2.颌面骨骼:颌骨，颏部，牙槽骨，基骨及腭盖有无异常; 3.牙齿:数目，形态及发育有无异常，重要的错位情况和它们的分度; 4.口腔内软组织检查; 5.功能检查。 【模型检查】 1.取记存模型; 2.模型分析:通过模型分析了解上下牙，牙弓，牙槽骨，基骨情况及相互位臵 关系，并根据畸形的情况作必要的模型测量分析。 【照像】 1.面部定位像; 2.口内牙颌像。 【,线检查及头影测量】 1.全颌曲面断层片; 2.头颅定位片，并作头影测量分析; 3.必要时加照牙片，咬牙合片，咬翼片，颞下颌关节片，手腕骨,光片等。 【诊断】 诊断应包括的内容为: 1.牙颌畸形诊断; 2.骨面型诊断; 3.病因学诊断。 【制定矫治】 根据患者畸形情况提出可能的几种治疗计划，并与患者及家长商议后确定最后 的治疗计划。 每一种治疗计划应包括: 1.何时开始矫治及疗程; 2.是否拔牙、何时拔牙及拔何牙; 3.用何种矫治器，矫治的一般情况介绍; 4.该矫治方法的预后及优缺点; 5.矫治过程中其他注意事项。 第二部分:牙颌畸形矫治 第一节:乳牙列期矫治 【适应证】 1.前牙反牙合，下颌前突，后牙反牙合; 2.过度的深覆牙合，闭锁牙合; 3.功能性错牙合; 4.乳牙早脱; 5.一切妨碍牙、颌、面正常发育及功能的不良习惯。 【矫治特点】 1.一般在,岁左右进行; 2.戴矫治器时间不宜过长; 3.矫治力应温和; 4.矫治力的着力点应尽量靠近牙颈部，以减小牙齿的倾斜移动; 5.矫治方法是以活动矫治器为主，配合其它方法矫治。 替牙期矫治 【适应证】 1.前牙或后牙反牙合，后牙锁牙合; 2.多生牙造成错牙合; 3.个别牙的严重错位，拥挤，影响发育及功能者; 4.上下牙弓间关系异常者; 5.不良习惯; 6.乳恒牙替换异常; 7.功能性错牙合。 【矫治特点】 1.多为预防性矫治或阻断性矫治，如去除病因、不良习惯等; 2.矫治设计以不妨碍牙、颌、面的生长发育为原则，且不宜长期使用，必要时 需更换矫治器; 3.矫治方法是以活动矫治器为主的阶段性矫治，往往还需恒牙列期的二期矫治。 第二节:颌骨畸形的早期矫治 【病因】 1.遗传; 2.全身性疾病; 3. FR类矫治器等; (3)?类颌间牵引。 2.骨性上颌前突: (1)去除病因; (2)口外牵引，抑制上颌骨生长发育。 3.骨性上颌前突及下颌后缩并存: (1)去除病因; (2)Activator加头帽口外牵引; (3)?类颌间牵引。 4.?类骨性畸形: (1)去除病因; (2)功能性矫治器; (3)口外支抗上颌前方牵引; (4)?类颌间牵引; (5)头帽、颏兜口外牵引抑制下颌生长。 牙列拥挤 【机理】 牙量相对大，骨量相对小。 【矫治】 扩大牙弓，推磨牙向后，减数或减径。 牙列间隙 【机理】 牙量相对小，骨量相对大。 【矫治】 缩小牙弓;结合修复治疗。 第三节:前牙反牙合及下颌前突 【分型】 1.牙型:颌骨无异常，仅前牙反牙合; 2.骨型:分为三种情况: (1)上颌骨发育不足，而下颌骨发育正常; (2)颌骨发育正常，而下颌骨发育过度; (3)骨发育不足，下颌骨发育过度 . 3.功能型。 【预防与矫治】 1.纠正不良的哺乳姿势，养成正确的哺乳姿势习惯; 2.保持缺失乳牙的间隙; 3.调磨磨耗不足的乳尖牙，防止牙合干扰所致的反牙合; 4.及早治疗扁桃体慢性炎性肥大; 5.尽早改正口腔不良习惯; 6.适时、正确使用头帽与颏兜; 7.早期反牙合，可用牙合垫舌簧矫治器; 8.让患者做强迫下颌后退的肌能训练; 9.固定矫正器?类牵引; 10.前方牵引矫治器，功能矫治器; 11.正畸与正颌外科联合治疗。 第四节:前牙深覆盖及上颌前突 【分型】 1.牙型:颌骨正常，仅由于前牙错位或上下牙弓移位所致; 2.功能型:由神经肌肉反射引起下颌处于后退位臵; 3.骨型:颌面骨骼发育异常所致。 【矫治】 1.去除病因; 2.内收上颌前牙; 3.上颌牙减数; 4.?类牵引; 5.推上颌磨牙向后; 6.斜面导板导下颌向前; 7.生长发育期功能性矫治器; 8.正畸与正颌外科联合治疗。 第五节:后牙反牙合 【病因】 1.乳磨牙早失、滞留，或一侧深龋，日久致单侧多数或个别牙反牙合; 2.对一侧下颌的不正常压力; 3.口呼吸; 4.腭裂。 【矫治】 1.单侧垫加双曲舌簧; 2.上颌分裂基托附双侧牙合垫活动矫治器; 3.牙合垫与固定矫治器共同使用 4.快速螺旋扩弓器; 5.其它能扩大牙弓的固定矫治器，矫治后牙反牙合。 锁牙合 【分类】 1.正锁牙合; 2.反锁牙合。 3.个别牙锁牙合:单侧牙合垫加上下锁牙牙合间交互牵引;或单用带牙合垫的 活动矫治器矫治; 4.单侧多数牙锁牙合:健侧牙合垫活动矫治器患侧交互牵引;健侧牙合垫活动 矫治器加固定矫 治器，或只用固定矫治器矫治; 5.双侧多数后牙锁牙合:方法同单侧，只是先纠正一侧到正常咬合后，再纠正 另一侧。 第六节:深覆牙合 【发病机理】 1.后部牙槽或颌体过低; 2(前部牙槽或颌体过高; 3.前部牙槽或颌体过高及后部牙槽或颌体过低。 【病因】 1.全身因素:因疾病致牙、牙槽骨、颌骨生长发育异常; 2.多数乳磨牙或第一恒磨牙早失; 3.不良习惯致发育异常; 4.咀嚼肌张力过大; 5.功能性原因致下颌后缩; 6.磨牙严重颊舌向错位; 7.遗传或先天性因素使颌骨发育异常。 【矫治原理】 升高或直立后牙，压低前牙，增加前牙的唇倾度，或上述二种或多种牙齿移动 的组合。 【矫治方法】 1.平面导板、Frackel类功能性矫治器; 2.固定矫治器如 T形曲、摇椅弓、多用弓技术、 J钩等; 3.固定矫治器加平面导板活动矫治器。 开牙合 【机理】 1.后牙的牙槽或颌体的高度过大; 2.前牙牙槽或颌体的高度不足; 3.前牙牙槽或颌体的高度不足;而后牙牙槽或颌体的高度过大; 4.严重骨骼畸形。 【矫治】 1.改正口腔不良习惯; 2.后牙牙合垫配合头帽颏兜进行垂直牵引; 3.上下固定矫治器，并作前牙垂直牵引; 4.正畸治疗与正颌外科联合治疗。 第七节:成人正畸 【适应证】 1.影响功能较严重的牙性畸形患者; 2.职业性需要; 3.致病性错牙合; 4.配合修复治疗需要; 5.配合正颌外科治疗; 6.患者有强烈的治疗愿望，并理解治疗方法、过程和预后。 【禁忌证】 1.系统性急慢性全身性疾病患者; 2.牙周病未治疗或未相对稳定者; 3.怀孕期间。 【注意事项】 1.在矫治开始前一般都应做前期的牙周、牙体牙髓、甚至拔除有严重疾病的患 牙等基础治疗; 2.在不影响疗效的前提下，矫治方法及矫治器的设计应尽量简单，美观; 3.解决患者要求的主要问题，尽量缩短疗程; 4.矫治前、中、后期均应注意有无关节症状，及牙周健康状态评估，并作相应 维护; 5.矫治前必要的解释工作，使患者有充分的思想准备。 矫治后复发的原因与防止复发的原则 【复发的原因】 1.牙龈结缔组织纤维及牙周膜纤维的张力未恢复平衡; 2牙合的平衡尚未建立; 3(牙和颌骨与神经肌肉系统的协调尚未建立; 4.正畸矫治完成后，仍受生长型的影响。 【防止复发的重要原则】 1.消除导致错牙合的病因; 2.过度矫正; 3.建立稳定的牙合关系; 4.在生长发育期进行正畸治疗。 矫治后的保持 【保持的方法】 1.保持器保持，分为活动和固定保持器，常用 Hawley保持器; 2.利用自然保持因素，如肌功能疗法，调牙合等; 3.龈纤维切断术; 4.永久性保持:作冠、桥或可摘局部义齿。 【戴活动保持器时间的建议】 要求患者在最初的 6个月内， 24小时戴用保持器;接下来的6个月只在晚上戴用;再有,个月为每两个晚上戴用一次，如此直至牙齿稳定，不需要再用保持器为止。