[doc格式] 极低出生体重儿的早期全静脉营养的临床探讨

[doc] 极低出生体重儿的早期全静脉营养的临床探讨 极低出生体重儿的早期全静脉营养的临床 探讨 第28卷第7期 2008年7月 南京医科大学(自然科学版) ACTAUNIVERSITATISMEDICINALISNANJING(Natura1Science)?) 二_二 极低出生体重儿的早期全静脉营养的临床探讨 孙晓丽.周晓玉 (南京医科大学附属南京儿童医院新生儿科,江苏南京210008) 【摘要]目的:观察早期大量快速静脉营养和晚期小量静脉营养对极低出生体重儿(VLBw)能量代谢的影响.方法:将63例 VLBW患儿随机分成两组,早期全静脉营养组(ETPN)于生后24h内给予2.0g/(kg?天)的氨基酸和1.5g(kg?天)的20%n~肪 乳,之后每天增加1.0g/kg;晚期全静脉营养组(mN)于生后24—48h开始给予氨基酸0.5g/(kg?天),48-72h开始给予20% 脂肪乳0.5g/(.天),按0.5g/(kg?天)递增.两组目标剂量均为氨基酸3.5g/(kg?天),20%g~肪乳3.0g/(kg’天).观察比较两 ,血 组患儿氮平衡,能量摄入,同时比较胆固醇,甘油三酯,胆红素,肌酐糖等生化指标.结果:EPN组在氮储存上明显高过 LTPN组(P<0.01),生后1-5天的能量摄入亦明显升高(P<0.01). 两组在胆固醇,甘油三酯,胆红素,肌酐上无明显区别.LTPN 组的血糖水平较ETPN组明显升高(P>0.05).结论:早期全静脉营 养可以避免负氮平衡,增加热卡供给,且对早期预后没有明显 不良反应. [关键词]极低出生体重儿;早期静脉营养;晚期静脉营养;氮平衡;能量 摄入 [中图分类号]R722.19[文献标识码]A[文章编 号]1007-4368(2008)07—921—04 Earlytotalparenteralnutritioninlow--birth--weightinfants SUNXiao-li,ZHOUXiao-yu (DepartmentofNeonatology,NanjingChildren’sHospitalAffiliatedtoNJMU,Nanjing210008,China) [Abstract]Objective:Toobservetheeffectofearlynutritioninverylowbirthweightinfants.Methods:Sixty?threepreterminfants withbirthweights<1500greceivedparenteralnutritioncontainingboth2.0g/(kg?d)aminoacids(AA)and1.5g/(kg’d)lipidwithin thefirst24hourswithaincreaseof1.0g/(kg?d)inbothofthem(ETPNgroup),orsolelyglucoseduringthefirstdaywith0.5g/(kg?d) AAinseconddayand0.5g/(kg?d)lipidinthethirddaywithaincreaseof0.5g/(kg?d)inbothofthem(ETPNgroup).Thefinal doseofAAis3.5g/(kg?d)andlipidis3.0g/(kg?d).Tocomparenitrogenbalanc esandcaloricintakeinthetwogroups,theplasma concentrationofcholesterol,triglyceride,bilirubin,creatinineweredeterminedtoevaluatethesideeffectofETPN.Results:VLBW infantssupplementedwithETPNhadnomajoradversesideeffects.Theygotapositivenitrogenbalanceatthefirstdayandmore caloriesintake.Conclusion:EarlytotalparenteralnutritionadministrationtoVLBWinfantsresultsinapositivenitrogenbalance andmorecaloriesintake. [Keywords]VLBWinfant;ETPN;LTPN;nitrogenbalance;caloricintake [ActaUnivMedNanjing,2008,28(07):921—924] 极低出生体重儿(vewlowbirthweight.VLBW) 是出生体重小于1500g的新生儿.胎儿后期是脑 发育,体重增长和能量储存的关键时期,而VLBW 由于缺乏这一时期,可对其大脑发育和能量代谢产 生重要影响,大量实验证明生后的最初几周是 VLBW神经发育的关键时期[,这一时期的营养缺 陷可导致不可逆的脑损害,故生后迅速建立营养支 持以追赶宫内生长速率是十分必要的.目前临床 上静脉营养常规于生后第2天开始给予氨基酸,第 3天给予脂肪乳,然后缓慢增加,本研究通过早期大 量快速静脉营养与常规静脉营养相对比,旨在探讨 早期大量快速给予静脉营养对VLBW能量代谢的 影响. 1与方法 1.1研究对象 南京医科大学附属南京儿童医院新生儿科于 2005年1月-2007年1月收治VLBW患儿63例. 南京医科大学 第28卷第7期 2008年7月 男38例,女25例.胎龄27,32周,胎龄以入院时胎 龄评估为准(Finnstrom评分法),所有患儿均于生后 第1天人院,置于新生儿培养箱内,体表温度维持 在36.5cc,并排除以下疾病:先天畸形,双胎输血(双 胎血红蛋白相差大于5g/d1),糖尿病母亲新生儿, 前置胎盘,胎盘早剥.随机分成两组.两组资料在出 生体重,胎龄,性别,5rainApgar评分,每日总液量, 呼吸支持及氧合指数上均无显着性差异 早期全静脉营养组(earlytotalparenteralnutrition, ETPN):共31例,其中男20例,女11例,生后24h 内给予2.0g/(kg?天)的氨基酸和1.5g/(kg?天)的 20%脂肪乳,之后增加1.0g/(kg?天),目标剂量为 氨基酸3.5g/(kg?天),20%脂肪乳3.0g/(kg?天). 氨基酸为天津金耀氨基酸有限公司生产的/bJL复 方氨基酸注射液(18AA—I),总氨基酸量为67.40L, 总氮量为9.24g/L.脂肪乳为广州白云山侨饶制药 有限公司生产的中/长链脂肪乳注射液(c.),主要 成分为大豆油,中链甘油三酸酯,卵磷脂,甘油. 晚期全静脉营养组(1atetotalparenteralnutri— tion.LTPN):共32例,其中男18例,女14例,生后 24h内只给予葡萄糖注射液.24,48h开始给予氨 基酸0.5g/(kg?天),48,72h开始给予20%脂肪 乳0.5g/(kg?天),按0.5g/(kg?天)递增,目标剂量 同ETPN组. 1.2评价指标及方法 1.2.1氮平衡 每日记录液体人量和尿量,尿量通过尿片重量 差来估计.24h内的尿保存在一20o《二冰箱.尽管有些 患儿没能收集到24h的尿液,文献显示在全静脉营 养患儿6,12h尿液可以精确估计24h的总尿量[3]. 生后3,5,7天检测氮摄入,氮排出,氮平衡.氮平衡 用以下计算: 氮平衡=蛋白质摄人量/6.25一[尿尿素氮(g/d)+3] 1.2.2血生化指标 每2,4h测血糖浓度,调整血糖速度和血糖浓 度保持血糖浓度在2.2一一8.2p~mol/L,血糖速度为4, 12rag/(kg-min),血糖浓度为5%,12.5%.每日测定 血清钠,钾,氯,尿素氮,肌苷,钙,胆红素.每3天测 定甘油三酯,胆固醇.这些测定由化学实验室用日 立自动生化仪常规测定. 1.2.3预后评价指标 动脉导管未闭(PDA心脏超声确诊).3,4级的 脑室内出血(IVH),早产儿视网膜病变(ROP).败血 症,肺损伤(氧合指数0I:MAP×Fi02/PO2),支气管 肺发育不良症(BPD)(氧气需要大于28天或者超过 纠正胎龄36周). 1.3统计学处理 结果以均数?差(?s)表示,两组间比较 用t检验,前后重复测量的各生化指标用双方差分 析,以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1两组生后7天内氮储存的比较 ETPN组氮储存生后第1天为140rag/(kg? 天),各天平均值为(197.50?38.62)mg/(kg?天),所 有的LTPN组患儿生后48h均处于负氮平衡,平均 值为(一120.O0?34.86)rag/(kg?天),在生后5,7天 时氮储存较前明显增加,ETPN组1,3,5,7天氮储 存均显着高于LTPN组(P<0.01,表1). 表1两组极低出生体重儿平均氮储存的比较 Tab1MeannitrogenretentionisshownforETPNandLTPN[mg/(kg?天),?s] 2.2两组生后7天内能量摄入的比较 ETPN组的能量摄人在生后前7天的平均值为 (68.80?9.80)kcal/(kg?天),LTPN组的平均值为 (53.68?12.85)kca|/(kg?天),ETPN组的能量摄入 在生后前5天明显高于LTPN组(P<0.01,表2). 2.3两组间生化指标的比较 如表3所示,两组间血浆甘油三酯,胆固醇,肌 酐,碳酸氢根,血糖水平没有统计学差异(尸>0.05, 表3). 2.4两组患儿在并发症的比较 两组间的平均液体摄人量没有统计学差异. 生后7天液体摄人量最大时ETPN组的平均值为 第28卷第7期 2008年7月孙晓丽等:极低出生体重儿的早期全静脉营养的临扇探 讨?923? 胆红素(umol/L) 胆固醇(mg/d1) 甘油三酯(mmoL/L) 碳酸氢根(meq/d[) 肌酐(mg/d1) 血糖(mg/m) 25.30~4.3023.70~4.50136.20~5.60132.7~4.90 64.10~13.1062.20~15.6066.00~18.6065.30~14.70 0.97~0.100.95~0.120.96~0.150.94~0.14 20.30~1.2021.20~2.1022.60~2.4024.50~2.80 62.80~5.7065.40~3.20108.80~10.5097.60~9.40 4.30~1.105.40?1.204.80~1.O05.70~1.40 145.80~6.40 68.90~19.20 1.02~0.08 23.20~2.70 72.10~8.30 4.6O?1.40 140.70~5.80 67.20~15.70 0.97~0.17 23.70~1.90 73.60~9.50 5.3O?0.90 150.30~7.00 71.50~16.30 1.24~0.14 23.50~2.60 54.80~7.20 4.5O?1.20 146.10~5.70 70.40~17.20 1.22~0.17 24.10?2.30 56.70~8.10 5.50~1.10 (142.0?8.5)ml/(kg?天),LTPN组的平均值为 (145.0?8.5)ml/(kg?天).两组患儿在并发症 (BPD,IVH,PDA.ROP,败血症)的发生率上没有显 着性差异(P>0.05).ETPN组一名患儿在生后4天 死于败血症.一名患儿l4天死于坏死性小肠结肠 炎(NEC).LTPN组一名患儿于生后3天死于肺出 血.一名患儿l0天死于呼吸衰竭.两组患儿的死亡 率没有统计学差异. 3讨论 早期的营养不良可对新生儿的中枢神经系统 和长期预后造成重要影响.蛋白质供应不足可影响 发育中脑的细胞分化和髓鞘形成.从而可造成不可 逆的认知.运动.行为的发育异常4].脂肪在能量平 衡中起着重要作用,可以优化蛋白利用.脂肪的供 应不足可影响能量的优化利用.从而导致明显的营 养不良和蛋白水解. 实验表明如果早期静脉营养只给予葡萄糖. VLBW每天每kg体重丢失0.5,1.0g的蛋白质,而 同胎龄的胎儿在宫内蛋白质以2.0g/(kg?天)的速 度递增[5],而且蛋白质的丢失与胎龄呈负相关,极不 成熟儿蛋白质的丢失相当于足月儿的2倍,蛋白质 和氨基酸的缺乏可导致明显的生长迟缓和不可逆 的脑发育缺陷.我国《早产儿管理指南》嘲中推荐氨 基酸从0.51.0g/(kg?天)开始.部分是因为考虑到 氨基酸的短期不良反应.如影响血PH值,碱剩余, 加重肾负担等.但目前研究表明在接受低剂量和高 剂量氨基酸的患儿中,血酸碱度无差异.且比较加 用氨基酸和单纯应用葡萄糖营养的患儿.发现两组 患儿的血氨.血尿素氮均无区别【41].由此可见可 以在早期给予大剂量的氨基酸.研究亦证明. VLBW患儿最低需要60kcal/(kg?天)的能量,其 中包括2.5(kg?天)的氨基酸,才能阻止分解代谢的 发生;70—80kcal/(kg?天),包括2.7-3.5g/(kg?天)的 氨基酸.才能保持和宫内发育一样的生长速度”]. 如果生后48h才开始给与氨基酸和脂肪.70 80kcal/(kg?天)的能量摄入在生后5—7天才能达 到.本研究显示ETPN组患儿生后7天内均为正氮 平衡,平均的氮储存为197.5mg/(kg?天),显着高于 LTPN组,LTPN组患儿在生后72h内均为负氮平 衡.在生后5—7天时氮储存较前明显增加.在生 后第7天虽然LTPN组已达到目标剂量『氨基酸 3.5(kg?天),20%脂肪乳3.0g/(kg?天)],但其氮 储存仍明显低于ETPN组.表明生后立即给予氨基 酸可以避免早期的负氮平衡,有利于追赶宫内生长 速率,从而减少因蛋白质丢失对脑发育的影响. 本实验表明ETPN组生后27天内能量供给均 大于60kcal/(kg?天),而在LTPN组,生后5天内 ? 924?南京医科大学 第28卷第7期 2008年7月 能量供给均在基本代谢需要值以下.研究证明生后 只给予葡萄糖不但会造成负氮平衡,而且在危重儿 会影响蛋白转换[引.本研究显示所有的ETPN患儿 生后7天内均处于正氮平衡状态.早产儿缺乏脂肪 酸的储存,如果没有脂肪的摄人.在生后58天就 可由于脂肪酸的缺乏而影响代谢功能[12-14].本研究 两组间的甘油三酯和胆固醇没有明显差异脂肪酶 的活性与脂肪的摄人量没有明确关系,所以在静脉 营养中缓慢少量增加脂肪量是没有必要的[].Brans 等的研究显示在VLBW患儿生后的最初4天内给 予不超过3g/(kg?天)的脂肪可使甘油三酯和胆固 醇保持在安全范围[t23.本研究显示早期给予1.5 3.0g/(kg?天)的脂肪不但可以增加热卡供给.而且 可以满足必须脂肪酸的需要,同时对血浆甘油三酯 和胆固醇浓度没有明显影响,而且对胆红素代谢没 有明显的副作用. 本研究通过对近期预后的探讨亦发现两组间 血糖,碳酸氢根,肌酐无显着性差异,进一步表明早 期大量快速静脉营养没有并发症或代谢紊乱发生 率的增高. 本研究亦显示ETPN组和LTPN组在ROP, IVH,PDA.BPD和败血症的发生率上没有明显差 异.这一方面表明早期大量快速静脉营养不会增加 VBLW近期并发症的发生,但另一方面其对VBLW 近期预后有否改善作用还需扩大样本,以减少统计 分析的误差. 总之.本研究证明出生后立即给予VLBW2.0g/ (-天)的氨基酸和1.5g/(kg?天)的脂肪可以避免 负氮平衡的发生,满足从宫内到宫外转换过程中的 特殊需要,使营养供给的变化达到最小化,而且不 会增加代谢紊乱或呼吸系统疾病的发生率.早期大 量快速静脉营养对VBLW远期预后的影响还需进 一 步探讨 [参考文献] [2] PorcelliJrPJ,SiskPM.Increasedparenteralaminoacid administrationtoextremelylowbirthwei~tinfantsdur— ingearlypostnatallife[J1.JPediatrGastroenterolNutr, 2002,34(2):174-179 AuestadN,ScottDT,JanowskyJS,eta1.Visual,cogni— tive,andlanguageassessmentsat39monks:afollow—up studyofchildrenfedformulascontaininglong~hmn polyunsaturatedfattyacidsto1yearofage[J]. Pdeiatrics,2003,112(3Pt1):177—183 [3]PremjiSS,FentonTR,SauveRS,eta1.Higherversus lowerproteinintakeinformula--fedlowbirthwei~tin-? fants[J]_CochraneDatabaseSystRev,2006,25(1): CD003959 [4]ThureenPJ,MelaraD,FennesseyPV,eta1.Effectoflow versushighintravenousaminoacidintakeonverylow birthweightinfantsintheearlyneonatalperiod[J].Pe— diareRes,2003,53(1):24—32 [5]IbrahimHM,JeroudiMA,BaierRJ,eta1.Aggressiveear— lytotalparentalnutritioninlow—birth—wei~tinfants[J].J 486 Perinatol,2004,24(8):482— [6]中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南 [J]_中华儿科杂志,2006,44(3):188 [7]ParimiPS,KadrofskeMM,GrucaLL,eta1.Aminoacids, glutamine,andproteinmetabolisminverylowbirth weightinfants[J].PediatrRes,2005,58(6):1259—1264 [8]ThureenPJ,MelaraD,FennesseyPV,eta1.Effectoflow versushighintravenorsaminoacidintakeonverylow birthweightinfantsintheearlyneonatalperiod[J].Pe— diatrRes,2003,53(1):24—32 [9]DenneSC,PoindexterBB:Evidencesupportingeralynu— tritionalsupportwithparenteralaminoacidinfusion[J]. SeminPerinatol,2007,31(2):56—60 [10]KalhanSC,ParimiPS,GrucaLL,eta1.Glutaminesup— plementwithparenteralnutritiondecreaseswholebody proteolysisinverylowbirthweightinfants[J].JPediatr, 647 2005,146(5):642— [11]0’ConnorDL,HallR,AdamkinD,eta1.Growthandde— velopmentinpreterminfantsfedlong--chainpolyunsatu— ratedfattyacids:aprospectiverandomizedcontrolledtrial [Jj.Pediatrics,2001,108(2):359-371 [12]BransYW,AndrewDS,CarrilloDW.Toleranceoffat emulsioninvery—low—birth—weightneonates[J].AmJDis Child,1988,142(2):145-152 [13]BloomBT,MulliganJ,ArnoldC,eta1.Improvinggrowth ofthevery—low—?birth—?weightinfantsinthefirst28一days [J].Pediatrics,2003,112(1Pt1):8-14 [14]GargM,Bassilians,BellC,eta1.Hepaticdenovolipoge— nesisinstablelow--birth--weightinfantsduringexclusive breastmilkfeedingsandduringparenteralnutrition[J]. JPENJParenterEnteralMutr,2005,29(2):81-86 [收稿日期]2008—01—20