严重多发伤中后尿道裂的急诊处理及预后（附57例报告）

严重多发伤中后尿道裂的急诊处理及预后（附57例报告） 严重多发伤中后尿道裂的急诊处理及预后 (附57例报告) JournalofChinesePhys~ian.Jan.2001.Vol3,No1 严重多发伤中后尿道断裂的急诊处理及预后(附57例报告) 解放军359医院外科(江苏镇江212001)贡冰峰苏韫康晓保 江苏省泰州市第四人民医院殷德俊 关键词损伤,尿道;急诊;预后 【中图分类号]R695【文献标识码]B【文章编号]1008—1372(2001)0l 一0044—02 1993年6月,1999年6月,急诊救治合并后尿道157例后尿道断裂急诊处理疗效例.% 断裂的严重多发伤67例,l0例(14.9%)死亡.57例 救治成功,其中急诊行尿道会师牵引术46例,单纯膀 胱穿刺造瘘11例,报告如下. 1临床资料 ll一般资料本组57例均为男性,年龄18,56 岁.平均30.5岁,交通事故伤46例,塌方砸伤8例.船 体挤压伤3例.均合并有骨盆骨折,骨盆环不稳定40 例(70%),休克42例(73.7%).其它合并伤:颅脑外 伤4例,胸外伤3例,腹部外伤36例.四肢外伤22例, 胸,腹,四肢联台多发伤2例.本组均有尿潴留,试插 导尿管在后尿道受阻.直肠指诊:前列腺尖部有浮动 感. 1-2治疗方法遵照抢救生命第一的原则,多科协 作,一般按胸一腹一脑一泌尿,四肢的顺序进行处理. 常规作膀胱穿刺造瘘引流尿液,46例伤情稳定后作尿 道会师牵引术…,耻骨后置潘氏管负压吸引常规膀 胱造瘘,尿道留置双腔气囊导尿管3周.术后4—5周 行尿道扩张. 1?3疗效判断优:排尿通畅.尿线粗,不需 扩张或扩张可通过Fz0以上探子;良:排尿通畅.需定期 扩张.可通过Fs探子;差:排尿不畅.尿线细,需频繁扩 张或尿道狭窄需再擞手术后尿道狭窄分类,单纯性: 狭窄长度<2cm,管腔未闭塞;复杂性:狭窄长度> 2cm.或管腔闭塞. 2结果 57例均获随访6个月,2年,术后8周排尿情况. 见表1.疗效优良例数经卡方检验两组间差异显着 (Y=7.995,P<0.05),25例排尿不畅者,术后3,6 个月行顺逆联合造影,后尿道狭窄情况见表2.单纯 性后尿道狭窄例数经四格表检验两组间差异非常显着 (x=9.41,P<0.01). 3讨论 严重多发伤大都由交通事故,墙体倒塌所致.剥生 理扰乱大.失血多.伤势凶险.当合并骨盆骨折后尿道 断裂时,伤势更为严重.总的原则是抢救生命第一.恢 注:两法比较1c2=7995,*一P<005 表225例排尿不畅者后尿道狭窄情况例.% 注:两法比较,x941,??<00l 复脏器功能第二.由于全身或局部情况不允许,尤其 是骨盆环不稳定或下肢骨折时,伤员不宜取膀胱截石 位,因此,急诊行后尿道对端吻台术有困难.如何在抢 救生命的同时叉兼顾后尿道断裂的治疗,并为后续治 疗创造条件.值得探讨. 单纯性膀胱穿刺造瘘仅仅引流了膀胱尿液,由于 尿道断端错位.血肿机化,疤痕增生,往往疗效差,且复 杂性后尿道狭窄发生率高.为后续治疗增加困难.该 术式仅适用于暂时尿流改道及不能耐受会师牵引术的 伤员,不宜普遍采用. 尿道会师牵引术有如下特点:…1简便安全:一般 30rain即可完成,在处理其它合并伤的同时,或稍后可 迅速完成.术中使用的导尿管以F20,F22为佳,不宜过 粗或过细.(2)导尿管的支架及牵引作用使尿道断端靠 拢对位.导尿管及膀胱造瘘管均能引流尿液;耻骨后的 潘氏引流管作负压吸引,可减少积血积尿,无需作会阴 部切口.减少了感染的机会.本组会师牵引优良率为 65.2%.仇广明行简化的尿道会师牵引术治疗后 尿道损伤,治愈率达85.2%.(3)该术式尿道狭窄发生 率较低,且多为单纯性后尿道狭窄,即便是复杂性后尿 道狭窄,尿道断端错位不严重.管腔不易闭塞.有利于 后期进行尿道腔内手术或开放手术如尿道吻合术,尿 道拖人术,包皮内板移植术等.我们对会师牵引组l2 例单纯性后尿道狭窄,采用腔内技术,切开狭窄环,切 除疤痕组织,适时尿道扩张取得良好效果,该组总优良 中国医师杂志2001年1月第3卷第1期45 原位全肝移植治疗巨大肝癌1例报告 湖南省人民医院肝胆外科(湖南长沙410002)昊金术谭鹏飞李灼日毛 先海 蒋波刘和平周海兰刘冀宁 关键词移植,肝;癌;个案报道 [中图分类号】R617;R735.7[文献标识码]B 2000年l1月2日,我科为1例巨大肝癌患者成 功施行原位全肝移植术.术后恢复良好,现报告如下. 1病例摘要 郭某,男,53岁,无痛性黄疽间发寒热2月.既往 有”乙肝”及”胆囊结石”病史.查体:生命体征正常,皮 肤巩膜重度黄染,心肺无异常.腹壁浅表静脉轻度曲 张,肝肋下4指,质稍硬,无触痛.脾肿大,甲乙线 8cm.腹水征阴性,双下肢无水肿.血生化:TP859g/ L,ALB38.3g/L,TBIL285~tmol/L,DBIL92.4~tmol/L, AST64u/L,ALTl07u/L,AFP>1000~g/ml,CA199> 564u/ml,BS6.2mmol/L,B—US显示肝大,肝内胆管 呈树枝状扩张,肝总管由有一42ram×23mm中回声 占位病变,胆总管下段不清,胆囊结石;CT示:左,右 肝内胆管明显扩张,肝门区胆管消失,肝尾叶有一CT 值35Hu低密度区,边界不清;进一步磁共振胰胆管显 像(MRCP)显示肝门部胆管梗阻,梗阻端呈杯VI样改 变,梗阻平面以下胆管不扩张.术前诊断:肝门胆管癌 (?型)伴肝内转移1结石性慢性胆囊炎. 2手术方法 手术采用全麻,屋顶式切口.腹水约200ml,腹腔 未见转移结节.全肝肿大,明显淤胆,呈”苦瓜皮”样外 观.左肝外叶下缘距剑突8cm,右肝前缘平脐.肝尾 叶及VI肝段有一质硬肿块约4cm×2cm×第一 肝门上移并呈”冰冻状融合.门静脉外径lsITI,内 无癌栓.肝上下腔静脉长约25mm.首先游离出胆总 管,肝固有动脉,门静脉,切断肝周韧带,再游离出肝 [文章编号]10081372f2001)01—0045—01 下,肝上及肝后下腔静脉,待供肝修整完毕后,迅速移 除病肝,原位植入供肝.血管以Prolene线连续外翻吻 合,胆总管则端端问断缝合,并放置T管支撑引流. 手术时间395min,无肝期38min,失血量约2000ml. 病肝全重3kg,无肝期结束8mln后即有金黄色胆汁流 出.病检报告:低分化肝细胞性肝癌,结石性慢性胆囊 炎.术后予以CSA,MMF,Pred三联免疫抑制治疗. 曾一度出现高血糖症,高血氨症,尿崩症及一次急性排 斥反应,经处理后逆转.供肝功能逐日恢复,日胆汁量 达450ml. 3讨论 肝移植方式有多种.对于累及尾叶肝癌,因可能 已侵犯下腔静脉,宜采用全肝原位移植.在切除巨大 病肝时,为减少出血量,术野需立即显露,并应由有经 验的肝胆外科医师进行非常细致,熟练的解剖,游离, 并应先切断右冠状韧带及三角韧带,而后再离断肝.肾 韧带.供肝宜小于受体肝,以便术野开阔利于吻合. 而熟练,精通的修肝技术和血管吻合技术是尽量缩短 无肝期,保障移植成功及防止术后血管出血,栓塞的重 要基础另外,术后使用免疫抑制剂时须充分注意个 体差异,术后应垒面细致观察和及时测定血药浓度,适 时调整至满意的浓度.一旦发生急性排斥反应,立即 予以大剂量激素冲击并调整药物使之逆转,同时警惕 药物对肝脏的毒副作用. [收稿日期:2000一l2一l5J 率达913%.单纯性膀胱穿刺造瘘组,因尿道狭窄大 都比较复杂,腔内手术难以奏效,开放手术难度也较 大. 因此,我们认为会师牵引术可作为严重多发伤中 后尿道断裂的首选急诊处理方法,单纯膀胱穿刺造瘘 仅在病人不能耐受会师术时才宜进行. 参考立就 1俞天嶙,垒锡御,主编.手术学全集,秘尿外科卷北京:人民军医 出版社I994;396,405 2薛建国.尿道损伤93倒治疗体会?临床泌尿外科杂志1994;9: 209,2I】 3仇广四,李光辉,陆佳荪.等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后 中华泌尿外科杂志1999;2O(7):43I,433 [收稿日期:20000707]