异体手移植的心理学问题初步探讨

异体手移植的心理学问初步探讨 中国创伤骨科杂志2000年6月第2鲞笪J—t~jChinJOrthopTrauma—,June2000,Vo1.2,No.2 异体手移植的心理学问题初步探讨 朱立军裴国献顾立强王钢洪军 ? 123? .II缶床论着 【摘要】目的探讨异体手移植过程中的心理问题及其对策.方法筛选病人时采用交谈方式进行心 理测试,观察病人是否有心理障碍以及处理各种压力的能力.在移植手术前,对病人进行心理辅导使病人 作好充分心理准备.移植手术后病人心理康复采用镇痛等针对性治疗,心理暗示疗法,调动支持系统和改 善环境等治疗方法.结果筛选病人时发现l2位病人中有1位因心理障碍不适宜作手术.病人术后1周 内烦躁,焦虑,忍耐力极差,对移植手稍有恐惧,1周以后对移植手初步认可,1月后心理上已基本接受,术 后4,5月时移植手痛温觉已恢复至指尖,手指伸屈已得到较好恢复,病人在心理上完全接受该手.结论 在患者的术前选择和术后康复过程均存在不同的心理问题,需要心 理医生参与整个治疗过程,应予重视. 【关键词】肢体异体移植心理学 Psychologyduringtheprocessofhmnanhandallograft.ZHULijun,PElGuoxian,GULiqiang,eta1.De- partrrlerttofOrthopaedicsandTrauma~log7,NanfangHospital,TheFintMilitaryMedicalUniversity,Guangzhou, Ch85Io5j5. 【Abstract】 ObjectiveTostudythepsychologicalproblemsandtheirtreatmentsduringtheprocessofhuman handallograft.MethodsOnepsychologistparticipatedinthewholeprocessofhumanhandallograft.12patients, withunilateralorbilateralupperextremityamputation,wereinterviewedtofindthesuitabilityforsurgerydependingon thepatient’Sabilitytocopewithsuchstressaswaitingfordonor,thesurgicalpr ocedureitselfandadaptationtolifewith anewhandandcompliancewiththemedicalregimen.Theyweretminedtoresolveadistressingemotionalstatebefore surgery.Afterthesurgerysuggestionpsychotherapy,analgesia,familysuppening,andenvironmentalimprovingwere usedtotreatthepsychologicaldisorders.ResultsOneoutoftwelvecandidates inthisseriesWasfoundtobeunsuitable forsurgerybecauseofpsychiatricillness.Theother11showedwishesofcooperationandunderstandingoftheadvan- ragesanddisadvantages,andwerewillingtoprepareforadaptationtothelifewithanewhand.Thepatientsshowed anxietyofdifferentlevelswhilewaitingfordonor.Twomalecandidateswithtraumaticrightwristamputationof2years wereselectedbytissuetypingwithdonors.Afterthesurgerythe2patientswereanxious,depressed,agitated,and horrifiedatseeingthelong-expectedgraftedhand.Thepsychologicaldisorderswerecomplicatedbyoperationtrauma, anesthesiareaction,pain,noisefromtheairlaminarflowconditionerandimmunosuprossants.Afteroperationthei.m- tientswereencouragedtotouchthenewhandandgraduallyacceptedthenewhand1weeklater.1monthpostoperation withrecoveryofactivemovementofthehandthepatientsacceptedthehandonthewhole.Withtherecoveryofthehand sensation4to5monthspostoperation,thepatientsheldthehandashisown.Besidesthese,the2patientsfeltthatlife qu~ityofhadimprovedsincetransplantwithrespecttohealth,energylevel,activitylevel,fanfilyrelationships,and socialrelationshipsandoverallqualityoflife.ConclusionDifferentpsycholo gicalproblemsexistbeforeandafterhand transplantation.Psychologistsareneededtoparticipateinthewholeprocesso fhumanhandallograft. 【Keywords】HandAllograftPsychology 异体肢体移植在动物实验取得了长期存活.二十 世纪九十年代,临床开展异体肢体移植在很多国家引 作者单位:510515广州市,第一军医大学南方医院创伤骨科 (朱立军,裴国献,顾立强,王钢);康复理疗科(洪军) 朱立军,男,34岁,医学博士,讲师,主治医师.研究方向:肢体创 伤的修复. ? 起了研究者广泛的兴趣.1998年9月23在法国里昂 EdouardHerrior医院”成功进行了世界首例异体手移 植.1999年1月24日一组美国医生为一位左手缺失 的患者成功进行了世界第二例异体手移植.随后在 1999年9月21日我国广州第一军医大学南方医院 ? 124?中国创伤骨科杂志2000年6月第2卷第塑ch!!望:::!: 同时为两位右手缺失的患者进行了异体手移植. 不同于内脏器官,肢体进行异体移植手术后,病 人在可看见的情况下,活动,运用该肢体而发挥其功 能.病人由渴望移植一只手到愿望实现,对该手由陌 生,拒绝到熟悉,视为自己,移植手由无功能到有功 能,其心理发生了很大变化.关于手移植的心理问题 尚无文献报道,本文拟对肢体缺失接受异体手移植患 者涉及的心理问题进行讨论. 对象与方法 一 ,术前病人心理评估 心理医生参与患者的术前选择和术后康复过 程.我们对拟接受异体手移植的12位病人采用采访 交谈方式进行心理测试,观察病人是否有心理障碍以 及病人能否处理如下压力,包括与医护人员及医疗过 程的合作性,等待供者,手术本身,对有了新手后的生 活的适应能力以及对抑郁期的克服能力,对病人的心 理状态进行评估.要求病人在改善生活质量和因长期 服用免疫抑制剂可能造成的并发症之问作出选择.在 进行手移植手术前,对病人术后可能出现的各种情况 进行心理辅导,使病人及其家属作好充分心理准备. 二,术后心理治疗 移植手术后的最初1周,患者焦虑,烦躁,忍耐力 极差,我们采用心理暗示疗法,镇痛等针对性治疗,调 动支持系统和改善环境等治疗方法.1周以后,病人 身体一般情况良好,让其参与移植手的功能康复锻炼 以与新手建立感情联系. 结果 一 ,术前心理特点 手或肢体缺失的患者均有程度不同的心理异常, 都有恢复完整肢体的强烈愿望,有的甚至乞求医生还 以完整的肢体——即使是没有功能,甚至是累赘.筛 选病人时发现12位病人中有1位因心理障碍不适宜 作手术,该位病人是右前臂外伤性缺失11年的一位 35岁女陛,在交谈中发现该患者对医院怀有极强的敌 意,对医生也怀有很强的戒心,对手术期望过高,对等 待供体可能需要相当长的时间无法理解.其他11位 病人表现出与医护人员及医疗过程有较强的合作性, 对等待供者和手术本身的利弊都表示理解,对有了新 手后的生活的适应能力有较好的思想准备.在等待供 体的过程中均表现出不同程度的焦虑状态.其中有两 例右利手缺失2年的患者经组织配型找到两位脑死 亡供者,接受异体手移植手术.该两位患者在手缺失 的两年期问工作,生活和家庭受到了极大的影响. 二,术后心理特点 术后该两患者不敢正视移植手,甚至有些惧怕 它,头在睡觉时都转在健侧,睡眠极浅,呼之即醒,甚 至有一患者当医生和护士一离开他的视野,即醒来喊 闹.加之,手术创伤,麻醉反应及术后疼痛,环境噪音, 免疫抑制剂b对心理的影响均加重病人对移植手的 恐惧,形成恶性循环,使病人在移植手术后的最初1 周内烦躁,焦虑,忍耐力极差.两位病人在术后2天在 医生的鼓励下开始抚摸移植手,1周以后病人身体一 般情况逐渐恢复,对移植手初步认可,1月后该手可 以初步主动活动,心理上已基本接受.术后4,5月时 移植手痛温觉已恢复至指尖,手指伸屈已得到较好恢 复,病人在心理上完全接受该手,也非常关心这只手, 一 有变化主动告诉医生,其中有一个患者常常自己模 仿医生作Tinel征的检查,用健侧手指敲击移植手,以 期了解神经再生速度. 现在为术后8个月,身体的一般健康状况没有明 显变化,移植手已具有相当程度的功能恢复,可以辅 助穿衣服,吃饭,下棋,作运动,可以提35kg重物.移 植手运动功能根据关节主动活动总和(totalactiveno- tion,TAM):病例1,2手指运动功能恢复等级均 为良;神经功能评定,病例1正中神经恢复等级为优, 尺神经恢复等级为良;病例2正中神经恢复等级为 可,尺神经恢复等级为可.更明显地体现在活力和精 神状态上,两患者均较以前乐观,开朗,乐于与人交 往,在公共场合不再将患侧的前臂插进裤袋,有时还 愿意让别人看到这只新手,高兴地展示已经具有的功 能 讨论 肢体移植患者的心理与其它内脏器官移植患者 不同,因为移植的肢体是可见的.虽然移植一个手是 患者的梦想,但手术麻醉醒来,突然添了一只从未见 过的手,对供者及其这只手也一无所知,患者心理一 定受到巨大震撼.因此术前心理评估和准备以及术后 及时发现,治疗心理疾病是非常重要和必须的. 一 ,术前心理测试及心理准备的重要性 手或肢体不仅是劳动的器官,也是美容,交际,维 护自信心,心身健康的器官,这一点最能体现在手或 肢体缺失的患者身上.在准备手移植的患者中经常存 在心理异常,在评估和移植过程中必须予以考虑…, 有助于评估病人心理上是否适宜接受移植手术,合理 地分配供体资源以及预测预后. 中国创伤骨科杂志2000年6月第2卷第2期ChinJOrthopTraun,ne!:!!: 1984,1995年期间加拿大蒙特利尔皇家维多利 亚医院心脏移植科调查706名心脏移植候选人,发现 28人因心理障碍不宜作手术.心理学家判断患者是 否适宜移植手术,取决于病人能否处理如下压力,包括 与医护人员及医疗过程的合作性,等待供者,手术本 身,对有了新器官后的生活的适应能力以及对抑郁期 的克服能力『5】.但是心理学评定存在很大差异【6】. 一 项调查【6显示所有调查项目中有70%以上的移植 根据如下标准排除不宜进行移植的病人:痴呆, 活动性精神分裂症,有自杀想法,以往多次自杀,智力 发育障碍,仍存在饮酒过量以及应用毒品.其它不太 统一的排除标准有:吸烟,肥胖,不配合,最近酗酒或 吸毒,犯罪,人格障碍,中度智力缺陷,控制住的精神 分裂症,情感障碍.根据心理社会因素排除不适合接 受移植的病人百分比在0,37%之间【6】.这些标准的 有效性需要进一步研究.移植前进行心理评估有助于 分配有限的医疗资源.移植协调员认为病人心理以及 生活方式存在的问题得到控制或纠正时可能会考虑 给他们进行移植手术【7】.合理分配器官以最大限度的 发挥医疗作用具有法律社会意义,如果病人存在心理 社会问题可能会降低移植带来的益处【8】.移植的长期 效果高度依赖于病人的配合,因此在决定移植手术前 要求心理医生评估病人是否存在不配合性【9】. 手术前心理医生的任务不仅仅局限于诊断性的 评估,还必须对病人进行必要的心理辅导和治疗以使 病人在术后能够克服各种压力.多伦多肺移植计划对 申请肺移植的病人进行心理评估项目包括:合作类 型,对疾病的适应能力,是否存在心理疾病及治疗情 况,执行医疗建议的能力以及社会支持情况.这些详 细资料有利于合理分配器官资源.等待移植的时间有 时可能会延长,病人常发生较严重的焦虑,有一个支 持的群体,短期的个人和家庭心理治疗以及药物干预 对缓解此期的压力均有效.给大多数病人制定身体康 复计划,可以改进情绪状态和增加身体的耐力.术后 谵妄经常发生在肺移植病人,术前心理准备以及术后 常规静脉应用氟哌丁苯(安定药)可以成功治疗谵 妄. 二,术后心理治疗的必要性 对器官移植病人进行生物医学治疗同时,也要进 行心理治疗.移植病人在移植术后有发生心理障碍或 精神性疾病的危险,从功能性的精神症状到抑郁,最 常见的是谵妄,抑郁和焦虑.63例成年肝移植患者在 术前直到术后出院每周接受心理评估】,发现29% 的患者存有精神症状.功能性的精神症状最为常 ? 125? 见,尤其是谵妄(13%),随后是适应障碍(8%),明显 的抑郁(5%)以及功能性的焦虑状态(3%).大多数 病人在出院时精神状态都恢复良好,而发生谵妄的病 人死亡率较高[121.建议移植后发现和治疗心理疾病最 好应成为整个治疗计划的一部分. 对接受异体手移植的病人进行心理治疗更有其 意义,因为肢体是能见到的器官.虽然接受手移植是 手缺失患者的梦想,但术后患者从麻醉中醒来见一只 陌生的手连到了自己的肢体上,心理上肯定受到巨大 震撼,急需心理安慰和治疗.对该两位手移植病人的 心理治疗体会如下. 1.心理暗示,疏导:病人术后由于伤口疼痛,身 体虚弱,疲惫而引起情绪烦躁,心境不佳,当病人从麻 醉中醒来,医护人员充满信心的告诉病人手术进行的 很顺利,病人得到了心理安慰.手移植病人一个显着 心理特点是不能马上接受新手,甚至对其有些恐惧. 术后医护人员发现病人很少看这只盼望已久的手,在 换药时不象其他病人一样关心伤口和肢体,而表现出 对之淡漠的情绪.对此,医生每次查房让病人直视并 触膜新手,对病人讲:伤后你一直想有一只新手,现在 医生已给你移植了新手,成活情况很好,现在要接受 它,好好爱护它,听从医生的指示进行功能锻炼,以后 你可以用它从事以前的工作.随着心理治疗和移植手 功能的康复,病人逐渐接受了新手. 2.镇痛等针对性治疗:麻醉过后,病人伤口开始 疼痛.由于病人心理较为脆弱,加之环境因素,移植手 对心理的直接刺激,病人对疼痛的忍耐程度很低,一 般止痛药物效果不完善,我们用布比卡因间断作臂丛 阻滞麻醉,取得了满意的止痛效果.1例病人低血钾, 1例病人高血糖,均及时发现,得到妥善治疗. MayoClinic的经验【】提示术后预测潜在的疾病, 及早进行干预性治疗是在ICU成功管理肝移植病人 的关键措施.在术后ICU内需要迅速诊断和治疗高血 压,低钾血症,严重的代谢性碱中毒,发烧,精神状态 改变,少尿,感染,肾功能不全,肝移植失败的症状和 体征. 3.调动支持系统:安排来医院的家人在层流病 房外探视,通过电话与病人讲话,还让病人和远在家 乡的家人通电话,得到了家人的支持和鼓舞,使病人 心理得到极大的安慰.他们和家人说的第一句话都是 “我有新手了!” 4.改善环境:患者术后进入安有空气层流设备 的重症监护室(ICU),但患者受不了层流设备产生的 噪音,表现出躁动不安,关掉层流设备消除噪音对患 ? 126?中国创伤骨科杂志2000年6月第2卷第2期 ChinJOrthopTrauma,June2000,Vo1.2,N.2 者产生明显的安抚作用.观看电视,听喜欢的音乐对 患者也有很好安抚效果.阳光和新鲜空气对病人心理 也有积极作用,在术后10天安排病人到户外活动,享 受阳光,呼吸新鲜空气,改变单一枯燥的环境刺激,拍 照留念,对病人的精神起到了极大的振奋作用.还有, 类似病人如果在术后分住不同病房可能也便于病人 的管理,因为我们观察到病人烦躁,焦虑等不良情绪 可以相互传染. Richland医院和南卡罗来那大学医学院建立了 一 个心理治疗模式.该模式能够使医生及早发现问 题,避免激化和产生负面影响.如果早期发现问题,早 期治疗投入小,效果好.术前医护人员即同患者建立 了良好的关系,增加了心理干预的力度和病人的接受 性.决定共同采取的心理辅导和护理,使每个接 触患者的医护人员都是心理辅导员.在术后病人护理 中采用该模式将使移植计划受益菲浅. 参考文献 1DubemardJM,OwenE.HerzbergG.HumanHandallograft: 1320. reportonfirst6months.1ancet,1999,353:1315— 2裴国献,顾立强,于立新,等.异体手移植二例报告.中华 医学杂志,2000,80:417—421. 3DiMartini-AF,TrzepaczPT,PajerKA,eta1.Neuropsychiatric sideeffectsofFK506VS.cyelosporineA.First-weekpostoperative findings.Psychosomatics,1997,38:565—569. 4lmngT,Klagho~rR,BuddebergC.Psychiatriccomorbidityand psychosocialmarkersinpatientsbeforeheart,liverorlungtrans-- plantation.SchweizMedWocheBSChr.1997,127:1950—1960. 5PhippsL.Psychiatricevaluationandoutcomesincandidatesfor hearttransplantation.ClinInvestMed,1997,20:388—395 6OlbrischME,LevensonL.Psychosocialevaluationofhearttrans- plantcandidates:aninternationalsurveyofprocess,criteria,and outcomes.JHeartLungTransplant,1991,10:948—955. 7CorleyMC,WesterbergN,ElswickRKJr,eta1.Rationingor- gansusingpsychosocialandlifestylecriteria.ResNursHealth, 1998.21:327—337. 8OrentlicherD.Psychosecialassessmentoforgantransplanteandi- datesandtheAmericanswithDisabilitiesAct.GenHospPsy- chiatry,1996,18:5S一12S. 9SperlingW,KalbR.Psychiatricconsultationbeforelivertrans- 177. plantation.FortschrMed,1995,113:175— 10VietaE,DePabloJ,CireraE,eta1.Postoperativepsychiatric complicationsfollowinglivertransplantation.MedClinBarc, 1993,100:210—213., 11Craven儿,BrightJ,DearCL.Psychiatric,psychosocial,and rehabilitativeaspectsoflungtransplantation.ClinChestMed, 1990,11:247—257. 12PlevakDJ,SouthomPA,NarrBJ,eta1.Intensive-careunitex- perienceintheMayolivertransplantationprogram:thefirst100 ca.ses.MayoClinProc,1989,64:433—445. 13CommanderM,NeubergerJ,DeanC.Psychiatricandsocial consequencesoflivertransplantation.Transplantation,1992, 53:1038—1040. (收稿:2000—06—20) ,.—’卜.—’卜”—’卜.+’’+”—? 一”+’+’+”+”+’-+’+”+??+”+”+”+’?+”+??+”+”+”+”+??+”+”+??+”+一 +”+??+”+??+??+”+”+”+”+”+”+”+”+??+ + + i全国显微外科学术交流研讨会征文通知 经中华医学会学术会务部批准,中华医学会显微外科学分会定于2001年第1季度在福建省厦 门市举行”全国显微外科学术交流研讨会”. 一 ,征文内容:(1)各种组织缺损的显微外科修复.(2)显微外科在所有手术学科中应用的基础 和临床研究等. 二,征文要求:(1)未在公开杂志上发表的论文,请附单位介绍信.(2)请寄全文及500字左右中 文摘要各一份(自留底稿). 三,注意事项:(1)截稿日期为2000年l1月30日,来稿信封注明”会议征文”字样.(2)本次会议 除学术交流外,特邀请国内着名专家作专题讲座.(3)具体开会时间另行通知.(4)来稿请寄武汉市 东湖路169号湖北医科大学附二医院显微外科喻爱喜医师收,邮编:430071.电话:027—87317781 ,?.+..+.+.+..+..+..+..+.+..+.+..+.+..+.+..+,.+.+..+.+,+