腰骶神经根造影封闭的应用

腰骶神经根造影封闭的应用 临床骨科杂志 2000年第3期第3卷 临床研究 作者:张晓阳 冈岛行一 汤杰 单位:张晓阳(上海闵行中心医院骨科，上海 201100);冈岛行一(日本东邦 大学医学部骨科);汤杰(上海徐汇中心医院骨科，上海 200031) 关键词: 脊神经根;脊髓造影术;封闭疗法;腰椎间盘突出症;椎管狭窄 【摘要】 目的 探讨神经根造影封闭对腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的诊 疗意义。方法 对59例根性症状明显者作选择性神经根造影。结果 6例穿刺 失败，41例显影异常，于造影后即作封闭，观察 6个月无感染和神经根损伤。 神经根异常图像在椎间盘突出多为椎体上缘或小关节突内缘充盈缺损中断，椎管 狭窄时以边缘不整像为主。根据封闭提示对多节段椎间盘突出作单节段有限手 术。结论 该方法可作为椎间盘突出及椎管狭窄的影像和功能诊断手段，封闭有 一定治疗作用。 【中图分类号】 R681.53 【文献标识码】 A 【文章编号】 1008-0287(2000)03-0174-03 Application of lumbosacral radiculography and blocking Zhang Xiaoyang,Yukikazu Okajima,Tang Jie (Dept of Orthopaedics,Shanghai Minhang Central Hospital,Shanghai 201100) 【Abstract】 Objective To explore the clinical significance of radiculography and blocking in lumbar disc herniation and spinal canal stenosis. Methods Selective radiculography was performed in 59 cases of obvious radicular symptoms. Results Puncture failed in 6 cases, while abnormal image was found in 41 cases for whom blocking was applied. No infection and injury of nerve root were found during 6 months of observation. In disc herniation, the abnormal radiculographs showed mainly filling defects and interruption on the superior margin of the vertebra or the interior margin of the facet joint, while in spinal canal stenosis, the abnormality was largely irregular margin. In multisegmental disc herniation, monosegmental limited surgery was performed on the basis of suggestion from blocking. Conclusion This procedure is effective for imaging and functional diagnosis of disc herniation and spinal canal stenosis, and blocking has certain therapeutic value. 【Key words】spinal nerve roots;myelography; blocking therapy; lumbar disc herniation; spinal stenosis 腰骶神经丛结构复杂，腰骶椎变异多，退变发生早而明显，病变时常使神经根受累产生根性症状。神经根造影(radiculography)不但可用于形态学诊断，还可同时封闭注射，并根据造影诱发痛和封闭效果作出神经根的功能诊断，且神经根封闭也有一定的治疗作用。鉴于神经根造影所具有的独特意义，目前仍是一种以根性症状为主疾患的诊疗方法。笔者对造影显示的神经根异常图像进行，着重探讨其与临床现、术中所见及封闭疗效的对应关联，以揭示其对下腰痛疾患，尤其是腰椎间盘突出症(特别是多节段间盘突出)和椎管狭窄症的诊疗价值。 1 材料与方法 1.1 病例资料 1993年7月,1995年12月共施行腰骶部脊神经根造影59例。男37例，女22例，年龄24,73岁。神经根造影前根据脊髓腔造影或MRI诊断为腰椎间盘突出症者31例(其中L和L,S均有椎间盘突出15例)，椎4,551 管狭窄症24例，脊椎滑脱症2例，术后椎管内神经粘连2例。59例均作选择性单根神经根造影，对L和L,S同时存在间盘突出者，选择突出明显节段的相4,551 应神经根作造影。其中L神经根造影8例，L 30例，S 21例;单纯造影检查451 18例，造影兼封闭41例。 1.2 方法 操作前无特殊准备，腰腿痛严重时给安定10 mg肌注。取俯卧#位，下腹部垫薄枕以减小腰椎前凸。使用 22 8,10 cm长穿刺针，无菌操作，局麻下从棘突旁4 cm皮肤定点垂直刺入，经筋膜、肌层到达横突外下缘，再使针向内、尾侧倾斜20?，缓慢深刺1 cm至椎间孔部位(图1)，诱发下肢放射痛时即提示已刺至神经根处，如不出现放射痛可调整针刺方向和深度。待抽吸未见脑脊液流出，再注入离子型水溶性有机碘造影剂(omnipaque，300 gI/L)1.5,2.5 ml，透视(保留穿刺针)动态观察造影剂充盈情况并摄正位片。如透视显示神经根形态异常直接作封闭治疗，即刻注入得宝松(diprospan)7 mg或醋酸确炎舒松-A注射液20,30 mg(可加入盐酸利多卡因2 mg)。造影及封闭后原位观察30 min，然后允许自由活动，无特殊处理。 图1 腰骶神经根造影穿刺 2 结果 穿刺诱发一过性(仅持续数秒钟)下肢放射痛48例(81.4%)，造影剂注入5,10 min内可有神经根症状加重或相应支配区酸胀感。在造影兼封闭病例中，因利多卡因作用有8例在注射后出现短暂的注射侧下肢滞重和站立不稳，休息20,30 min后自行消失，以后单纯注射激素便未有类似症状发生。有6例(10.2%)穿刺不到位，误入蛛网膜下腔、硬膜外腔或肌群内，及时退出穿刺针，观察2周无不良反应。经6个月随访，造影及封闭后均无感染和神经根损伤等并发症发生。 摒除显像不清病例，对53例影像进行分析:神经根走行及充盈正常12例;显示形态异常41例(77.4%)，其中L神经根3例(7.3%)，L 24例(58.5%)， 45 S 14例(34.2%)。因腰椎间盘突出占24例，侧隐窝狭窄16例，神经根粘连11 例。异常图像发生在神经根游离起始段占43.9%，椎弓上缘31.7%，近椎间孔内段17.1%，椎间孔外段7.3%。形态表现为阻塞中止10例，部分充盈缺损13例，边缘不整7例，走行变异2例，混合型9例(图2)。 对41例透视有神经根形态异常者在造影后即刻作封闭注射，39例(包含11例2个节段均有椎间盘突出者)注射后根性症状迅速消失或明显改善，仅2例封闭后无变化。随访至6个月，7例完全恢复正常，32例呈不同程度的复发，其中在24 h内复发8例(20.5%)，2周后11例(28.2%)，6个月13例(33.3%)。复发者中有28例经手术治疗，其中对相邻多节段椎间盘突出患者，针对封闭有反应(注射后症状暂时缓解提示病变部位)的单节段施行开窗椎板减压髓核摘除，术后3年随访没有复发。术中所见与造影图像及封闭疗效对比综合结果:神经受压明显的多为阻断或充盈缺损像，根袖型椎间盘突出异常图像发生在小关节突内缘，根袖型椎间盘突出及神经根骨性受压的封闭疗效均较差且易复发。 3 讨论 选择性神经根造影(或称神经根管造影)是将造影剂注入神经外膜和神经根,1,鞘表层之间潜在腔隙，以检查某神经根的形态和功能。神经根影像诊断根据正位像的变化，分型方法众多，但受变异、个体差异、致压原因和程度、穿刺及造影量和造影剂流向等各种因素影响，影像常不典型，宜结合临床综合分析。通常，椎间盘突出旁正中型多表现在椎体上缘的阻塞中止像，侧、外侧型(或突出游离)多为椎间孔部位推移骑跨或充盈不全像，其中小关节突内缘的阻塞像常提示根袖型间盘突出。椎管狭窄症(侧隐窝狭窄)和神经根粘连多半在椎间孔内神经根管呈挤压狭窄或边缘不整，脊椎退变滑脱为椎弓上缘阻塞中止像，椎弓不连滑脱则在椎间孔处部分充盈缺损或中止像。 图2 神经根造影分型 A.阻塞中止;B.部分充盈缺损;C.边缘不整;D.走行变异;E.混合型 神经根封闭具有功能诊断意义。椎间盘突出是退变结果，可多节段发生，但临床发病多由单节段引起。封闭可暂时改善受压节段神经根功能而缓解其根性症,2,状，据此作为定位鉴别方法，采取单椎间隙开窗髓核摘除的有限减压术式，可减少创伤及有利脊柱稳定。神经根封闭可作为因兼患严重疾患、全身情况差而不能耐受手术或术前试行保守的治疗。封闭疗效与产生根性疼痛的疾患、致压组织和程度等有关，对椎间盘突出症发病初期(病程,8周)及非骨性椎管狭窄有一定作用，而对椎间盘突出病程长、根袖型或神经根严重受压乃至骨性挤压则作用短暂易复发。另外，封闭后24 h症状复发者多提示保守治疗无效。与硬膜外封闭相比神经根封闭定位治疗作用确切充分，但毕竟封闭只能改善神经根自身水肿、血供及粘连而不能解除外源性致压因素，且反复穿刺尚有引起神经损伤之虞，宜选择应用。本造影不能作为肿瘤或神经根自身炎性疾患的定性诊断。 作者简介:张晓阳(1951-)，男，博士，副主任医师，科主任。研究方向:脊柱 参考文献 1，佐藤胜彦，菊地臣一.神经根造影法,J,.MB Drthop, 1992;5(3): 37,48 2，藤本吉范，下野研一，生田义和.单纯X线?CT?脊髓造影?CTM?椎间板造影*神经根造影など,A,. In: Takahiro Ochi, Shinichi Kikuchi eds. Lumbar disc herniation,M,. 2nd ed，Tokyo: Kanehara, 1997:84,95 1998-09-11收稿，2000-05-08修回