【doc】墨西哥随机盲法复检抗酸杆菌涂片新的外部质量评价指南实验项目结果报告

【doc】墨西哥随机盲法复检抗酸杆菌涂片新的外部质量评价指南实验项目结果报告 墨西哥随机盲法复检抗酸杆菌涂片新的外 部质量评价指南实验项目结果报告 158国际结核病与肺部疾病杂志中文版 墨西哥随机盲法复检抗酸杆菌涂片新的外部质量评价指南实 验项目结果报告 _0-_--??0???0?0EVaIuatiOnOTnewexternalqualItVasseSSmentaUIclelInes involvingrandomblindedrecheckingofacidfastbacillnvolvichetaciCl-tastbacIIiII smearsinapilotprojectsettinginMexico A.Martinez,S.Balandrano,A.Parissi,'A.Zuniga,M.Sanchez.J.Ridderhof.?H.B.Lipman.? B.Madison~ institutodeDiagnbsticoYReferenciaEpidemiol6gicos,MexicoDE'LaboratorioEstatalde SaludPublica.Veracruz. LaboratorioEstataldeSaludPublica.Pachuca.Hidalgo.Mexico;?CentersforDiseaseControlandPrevention, Atlanta.Georgia.USA 地点:实施国家结核病控制规划中的抗酸菌镜检外 部质量保证的墨西哥实验室.包括对本地实验室报 告的100%抗酸菌阳性涂片和10%阴性涂片的复 检.在墨西哥使用非随机和非盲法重检时很少发现 错误. 目的;对墨西哥两个州的当地结核病实验室一年的 实验项目抗酸菌痰涂片随机盲法重检结果进行评 价,决定这种方法在以后实施的可行性. :为减少误差,来自流行病学诊断与参比研究 所国家结核病实验室(InDRE)的工作人员对每个州 要 的当地实验室抗酸菌涂片进行每季度一次的统计学 抽样及现场评价.抗酸菌涂片复检在本州的实验室 进行,如遇结果不符时上交InDRE解决. 结果:对抗酸菌涂片进行随机盲法复检比非随机, 非盲法重检时发现错误的概率大得多. 结论:随机盲法重检可以更加准确地估计抗酸菌涂 片镜检的结果,提高诊断及对治疗效果的监测. 关键词:质量保证;实验室检查;AFB镜检;结核 病 2002年墨西哥的结核发病率为4—37/10万;全 国约有16000个新病例确诊,80%为肺结核.抗酸 菌的直接涂片光学显微镜检查是结核病诊断和治疗 效果监测最经济有效的方法.世界卫生组织(WHO) 所倡导的结核病控制策略一DOTs,依靠便捷的实验室 网络及有质量保证的实验室服务来防止社区感染的 传播和非结核病的误治.墨西哥卫生秘书处的结核 病实验室网络包括600家实验室为40%的墨西哥人 口(3900万)提供诊断服务和75%的结核病诊断试 验. 流行病学参比诊断研究所是墨西哥实验室网络 的国家级结核病参比实验室,它正在参加旨在提高 AFB涂片镜检外部质量保证(EQA)的实施.多年来, 涂片复检一直是WHO及国际防痨和肺病联合会 (IUATLD)推荐的AFB涂片镜检的常规方法...当 地实验室所有的阳性涂片和1O%的阴性涂片被送到 州一级的公共卫生实验室(SPHLs)进行复检,SPHLs 的10%的涂片再送至InDRE进行复检,对当地及 SPHLs的结果进行确认.由于使用非随机,非盲法 复检,很少发现错误.1998年,使用一组已知AFB 数日的痰涂片对来自637个实验室的500余名技术 员进行了复检方法熟练程度的考核.430名被考核的 技术员中,196名(46)的操作熟练程度不足80%, 在随后的一年里,对他们进行了强化.由于大 多数实验室在以前的抗酸菌涂片复检中没有出现过 错误,虽然那些在工作中被常规检查的技术员比未 被检查的技术员在考核中的平均成绩高,但是要找 出考核成绩与复检错误发生率之间的重要联系是比 较困难的.... 为了提高墨西哥AFB涂片镜检的EQA,InDRE 对实施了1年的试验性项目进行了评价,这个项目 对两个州的当地实验室的AFB涂片进行了小范围的 随机盲法复检. Correspondenceto:DrBereneiceMadison,PublicHealthPracticeProgramOfficeCentersf orDiseaseControlandPreven— tion,MSG23,4770BufordHwyNE,Atlanta,GA3034J一3717,USA.Teh(+1)770—488— 8133.Fax:(十1)770—488—8282. e-ma11:DmaalSOrlcdc.Kov Articlesubmitted12January2004.Finaluersionaccepted14J.ne2004. 墨西哥随机盲法复检抗酸杆菌涂片新的外部质量评价指南实验项目结果报告 159 方法 InDRE选取了2个卅i(A和B)进行了试验性的复 检项目.州的选择是根据它们的大小,是否毗邻 InDRE及气候的湿度确定的,试验规模和估计的结 核病发病率是根据以前复检报告中的涂片阳性率得 出的.每个州内当地或外围实验室的病人涂片均被 分配了一个独特的标识,以便以后复检过程中对其 来源进行追踪.由于大量的AFB涂片来自偏远的没 有实验室的地区,作网络同时注意了对痰标本的 收集,制各数量的评价及提高.在光镜下,根据痰 标本的粘度,厚度,痰量,痰标本的涂法来确定它 是属于实验室内还是实验室外,并对其进行评价. 每个实验室都配备了一个装显微镜玻片的盒 子,能容纳100张载玻片,涂片至少保存3—4个月 直到督导员抽查复检.AFB涂片用二甲苯清洗,晾 干,不分阴性或阳性涂片,用连续的数字编号保存. 在读片时指导技术员按照WHO/IUATLD指南推荐 的方法进行..,并注意不能过度读片.他们还被要 求评价涂片中标本的制备质量. 为了使本次试验项目的结果有整体的提高,每 个实验室每3个月再进行一次单个涂片的随机抽查 复检.抽样的大小根据国际AFB镜检外部质量 评估协作组推荐的批量质量保证抽样法(LQAS)进 行..作为补充,每个实验室都按下列可能的平均指 标进行估计:每年的涂片量10002000,阳性率为5 %,敏感性为75,特异性为100.每年每224241 个涂片出现一次错误为LQAS可接受的数值.所以 InDRE每3个月系统抽查5060个涂片即可满足试 验数量.对于试验数量较少的实验室,所有的涂片 均被复检.无涂片结果的_T作数据单由检查员准备, 并和被复检的涂片一起提供给每个SPHL技术员. InDRE检查员收集SPHL的结果和涂片.如当地实 验室和州实验室的结果不符时,由不知晓结果的 InDRE技术员解决.当涂片报告为阳性,但复检时 被确定为阴性时,此涂片被保留,以排除由于保存 和温度的原因引起的涂片褪色... 基于后勤保障原因以及为了减少成本,所采用 的复检计划假设当地和州实验室的结果符合是可信 的,所以,结果不相符时只在InDRE进行复检.虽 然这种方法会产生实验室工作参数阳性偏倚,但这 种偏倚出现的机会相肘较小9-12~InDRE督导员及 SPHL与每个州的实验室主任合作,评价每个实验 室技术员的结果,解释其错误产生的原因,并根据 最近颁布的EQA指南就如何改进提出建议6oInDRE 督导员记录错误的方法为:阴性误读为1+至3+记 录为高假阳?~(HFP);1+至3+被误读为【jJj性,记 录为高假阴性(HFN);阴性被误读为低假阳性 (1—9AFB/100视野),记录为低假阳性(LFP):低阳性 涂片被误读为阴性,记录为低假阴性(LFN).每个当 地实验室和州实验室负责记录错误的数量和类型. 检查结果错误原因调查反馈~Klll 舳菇曝日帕睡毗涮垒项目.RE;赢rj鹃嗡断封堋究 1998年度用非盲法复检得出的错误率和2001 年使用随机盲法得出的错误率进行比较.实验室之 间用StatXact软件(Cytel软件公司,Cambrige,MA) 比较相应部分,用SAS(SAS研究所,Cary,NC)分 析总数据并作logistic回归来控制实验室之间的差 异.通过比较对国家结核病规~iJ(NTP)的后勤保障和 资源的成本效益,来判断今后实施盲法复检的可行 性及其机制. 结果 1998年A州的33个实验室共检查涂片143至 7366张(平均2000张),报告阳性率为5,而在小 一 些的B州的15个实验室共检查涂片8至2219张 (平均1000张),报告阳性率为3%.2001年A州共 复查痰涂片78至272张(平均194张),B州复查痰 涂片53至252张(平均191张). 2001年对AFB涂片的质量控制评价显示,对A 卅I实验室内制备的43.3%涂片和19.3%的实验室外 涂片对比即已足够(P<0.0001),而B州23.1%的实 验室内涂片和10.3%的实验室外涂片的对比即已足 够(P<0.OOO1). 总的复检结果见.2001年的无差错率低于 1998年.在A卅I,阳性预测值(PPV)从1998年的 99.7%下降到了2001年的85.1%(P<0.0001),阴性 160国际结核病与肺部疾病杂志中文版 预测值(NPV)从99.83%下降到了99.25% (P<O.0001).在B州,PPV从99.6%T降到了86.7 fP<0.ooo1),而NPV下降较小,从99.65%降到了 99.59%fP<O.05). 表1998年和2001年实验室AFB涂片复检结果 AFB=抗酸杆菌. 2001年检查到的大多数错误为HFP或HFN. 在A州,45个(44%)错误为HFP,43个(42)为HFN, 10个(10)为LFP,5个(5)为LFN.45个HFP错 误中,26个(58%)来自5个当地实验室,而23个(53 %)HFN错误来自6个当地实验室. B州的结核病发病率较低,检查数量较小,不 合格涂片较少.共发现24个错误,其中9个(38%) 为HFP,11个(46%)为HFN,2个(8%)为LFP,2 个(8%)为LFN. 初次复检后,InDRE技术员对阴性涂片进行了 重新染色没有发现褪色.对此,A州更为关注湿度 对褪色的影响,因为A州的湿度要比B州大. 现场评价显示,一些实验室的镜检质量很差, 技术员不能正确地记录和报告低阳性涂片中的细菌 数目.将上述涂片报告为阴性的技术员在进行本研 究的过程中又改变了结果. 为了控制实验室间的差异,对A州的31个实 验室和B州的l4个实验室数据进行了比较,这些实 验室均有1998年和2001年的资料.这些资料占所 有复检涂片资料的95.2.因对1998年的数据进行 了分层,所以,对比1998年和2001年的资料时也 需要分层.以两个时间段和45个实验室的资料为协 变量进行了logistic回归模型.对于初次报告为 阴性的涂片,在2001年被错定为假阴性的可能性是 1998年的2倍(P~-O.0004).而对那些初次被报告为 阳性的涂片,在2001年被错判为假阳性的可能性是 1998年的5O倍(P<O.0001). 讨论 虽然本次研究的资料显示,2001年实验室的工 作数值比1998年低的多,但这并不意味着此期间的 工作质量在实际下降.而是说明,InDRE督导员随 机抽查涂片作为现场评价的一部分,州实验室的技 术员对当地实验室的涂片进行盲法复检使2001年 的实验室工作更加准确. 本研究的结果提示,小样本的AFB涂片可用于 监测墨西哥的结核发病率接近5的州(如A』,It)的 AFB染片镜检质控.由于涂片质量不好而没有收集 足够的涂片促使我们要开展培训I来提高.质量不好 的涂片使阳性的发现更加困难.这可能导致错误偏 倚的降低,这也是为什么B卅I的提高不如A州的多. B州的发病率被低估也可能是其涂片质量低的直接 结果. 以前在越南进行的对AFB涂片盲法和非盲法 重检评价也显示,由于在重检样本中标错了标签而 使错误的数量增加?.就使用非盲法复检产生的偏 倚来说,在越南的研究得出的结论和我们的是相似 的.然而我们的研究是基于最近发布的国际指南基 础之上.,或许可以减少工作量,而且也适用于象墨 西哥这种结核病实验室网络较大的地区. 非盲法重检100%的初始阳性涂片和10%的初 始阴性涂片,而随机盲法重检质量保证项目的一个 优点就是可以使研究者估计实验室的敏感性和特异 性.这些结果可以正确地估计疾病的流行率,后者 又可以使卫生部门的官员更有效地制定干预和预防 策略. 项目资源,人力,资料管理和管理才能,那些 在以前都显得不甚重要,而在这次的实验性项目实 施中却是必须的M.除了显微镜玻片贮存盒外,笔 记本电脑也是数据采集和数据管理的必需器材之 一 . 相对于NTP来说,项目额外的主要开销包括 InDRE全职技术员的薪水,收集涂片和进行现场评 价所需的差旅费和培训费用.节省的费用包括运送 涂片到州实验室进行复检的费用(如果复检涂片少 的话更是如此),对NTP最大的益处就是通过实验 室网络提高了对结核病诊断和治疗监测. 大多数国家的实验室不会接受常规的现场评价 及督导员督导.在墨西哥,当地实验室的技术 员认为,有机会向SPHL和InDRE结核实验室督导 员咨询是痰涂片收集中很有效的一环. 墨西哥随机盲法复检抗酸杆菌涂片新的外部质量评价指南实验项目结果报告161 虽然非盲法复检加定期考核比盲法复检加定期 考核的费用要低,但盲法复检是激励技术员每天提 供高质量服务有效而实用的手段.因此如果一些 州的实验室在一段时期内出现错误的数量和类型保 持在一个可接受的范围内,那么就可以用考核代替 盲法复检. 结论 本研究提示,和以前使用的非盲法复检相比, 墨西哥的AFB涂片应该进行小范围的随机抽样复 检以评价AFB镜检的质控,本研究还评价了其实施 程序.应用随机抽样盲法复检可以得到总体上偏倚 小的估计,还可以直接估算敏感性,特异性,特别 是可以估算出疾病的发病率.痰标本的收集和制各 质量的不断提高可以为确定诊断和监测治疗效果提 供更加准确的AFB镜检结果. 张宗德译杨振旦校张立兴审 INTJTUBERCLUNGDiS9(3):301—305 @2OO5TheUnion References 1WorldHealthOrganization.I.aboratoryservicesintuberculo? siscontrol;partI:organizationandmanagement.WHO/TB/ 98.258.Geneva,Switzerland:WHO,1998. 2El-NagehMM,HeukC,KallnerA,MaynardJ.Qualitysys- ternsformedicallaboratories:guidelinesforimplementingand monitoring.WorldHealthOrganizationRegionalPublica- tions.EasternMediterraneanSeriesI4.Alexandria,Egypt: WH0EMRO.1995. 3RiederHL,ChondeTM,MykingH,etal.Thepublichealth servicenationaltuberculosisreferencelaboratoryandthena— tionallaboratorynetwork.Paris,France:InternationalUnion AgainstTuberculosisandLungDisease,1998. 4BalandranoS,MartlnezA,SosaM,eta1.Nationalqualitycon- trolofAFBmicroscopyinMexico.Madrid,Spain:AnnuaI IUATLDConference.1ntJTubercLungDis1999;3(Suppl1): S1O8. 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