8-快速诱导插管是麻醉诱导的一种方法(鄢建勤）

快速诱导插管与预防饱胃病人的呕吐误吸的争议 中南大学湘雅医院 卿秋菊翻译 鄢建勤审校 快速诱导插管（RSII）是麻醉诱导的一种，目的在于诱导有高度误吸危险病人的快速气管插管。这种方法的主要目的是将丧失保护性气道反应到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小化。因为这段时间气道失去保护，因此成为胃内容物误吸的关键时刻。自1951年琥珀酰胆碱的引入及1961年压迫环状软骨的描述，快速诱导的观念逐渐的形成。然而，第一个汇集了快速诱导法的所有组件的出版物直到1970年才发表。在原版杂志以及现代的教科书中，描述快速诱导法的传统组件包括给氧去氮，快速注入预先已决定好的硫喷妥钠的剂量，紧接着注入琥珀酰胆碱，然后压迫环状软骨，避免在插入带气囊的气管导管之间使用正压通气。从这些组件中发现，麻醉文献中“快速诱导”和急诊医学文献中“快速插管”的术语似乎都是不适当的和不充分的。因为这种方法详细说明了麻醉诱导和气管插管，因此应用“快速诱导插管”这个术语来描述这种方法显得更精确。毕竟，这个术语是最先描述这种方法的人提出来的。 快速诱导插管法引进后，马上得到了广泛的认同，并被推荐用于所有有高度误吸危险病人的的麻醉诱导。现在，快速诱导插管法已几近达到用于饱胃病人麻醉诱导的一种方法的地位。尽管这种方法已广泛应用，但是，在如何最佳施行问题上仍然存在争议。Thwaites等人在调查快速诱导插管在剖腹产麻醉中的施行时发现调查对象间存在相当大的变异。Morris和Cook在调查快速诱导在全麻实践中也报道了类似的发现。一个较新的调查作者也报道了麻醉病人对被视为标准方法的快速诱导插管法存在持续性变异。快速诱导插管法执行的差异可能是由于标准快速诱导插管的缺乏所致。然而，这可能反应有关这种技术的传统组件的目前的争议。事实上，这种争议可能正是建立标准快速诱导插管法协议失败的原因。这篇综述的意图是强调有关快速诱导法某些主要组件的发展中的观点。然而，这篇综述不是要从风险和益处，阻止误吸的功效以及对医疗成效的总体影响方面来分析快速诱导插管法的。 诱导药物的选择 除非病人是完全没有反应的，否则均推荐使用诱导药物以避免知晓。理想的RSII药物应该是能够快速使病人意识丧失（LOC），避免知晓，而且能够对初始设定的目标进行预测，还应该是能较好的达到其他重要的目标。提高在不充分肌松情况下的插管条件（ICs），降低血流动力学波动和减小对喉镜和插管的不良反应，目前具备这些优点的药物很少。明显地，寻求理想药物还未见良好成效。 在RSII的原始描述中，Stept和Safar是使用硫喷妥钠使80名病人达到满意效果的。硫喷妥钠因起效迅速，常常引起血流动力学的巨大波动。自从RSII的最初描述之后，许多其他的静脉诱导药物被相继引入，从而促进理想药物的寻求。已发现用氯胺酮/罗库溴铵较硫喷妥钠/罗库溴铵诱导时ICs好。对于血流动力学稳定的病人，氯胺酮可能是一种较好的诱导药物。但是，它会带来一些副作用，致使某些病人不宜应用。White对硫喷妥钠，氯胺酮，咪达唑仑，以及氯胺酮-咪达唑仑复合在RSII中的应用进行了比较。其中咪达唑仑起效最慢，硫喷妥钠降低平均动脉压，而氯胺酮使平均动脉压升高，氯胺酮-咪达唑仑复合时血流动力学最稳定，而且副作用最小。依托咪酯用于RSII的调查结果各报道间存在差异。Fuchs-Buder等人发现硫喷妥钠和依托咪酯在罗库溴铵应用1分钟后的插管条件无明显差异，但是，依托咪酯降低插管反应的作用较硫喷妥钠强。相反的，Skinner等人发现应用罗库溴铵1分钟后插管，依托咪酯较丙泊酚的ICs差，故依托咪酯-罗库溴铵复合不推荐在RSII中应用。依托咪酯在急诊科是最受欢迎的RSII诱导药物。显然，对血流动力学影响较小的优点使其成为较好的诱导药物，而硫喷妥钠和丙泊酚则可能导致严重的低血压。然而，抑制肾上腺皮质功能已有报道，即便是在依托咪酯的单次给药后也会发生，标志它在脓毒败血症的病人不宜使用。 多中心随机试验中，Jabre等人比较了依托咪酯和氯胺酮在重症病人RSII中的应用，发现两组ICs无明显差异，但是，肾上腺功能不足发生率依托咪酯组显著增高。故作者推论，氯胺酮较依托咪酯安全，在重症脓毒症病人的RSII应用较好。Dobson等人比较丙泊酚和硫喷妥钠在RSII中的应用（复合罗库溴铵0.6mg/kg），发现丙泊酚组的ICs较好。应用丙泊酚诱导时获得较好的ICs似乎是因为它能更好的抑制咽喉反射。从ICs角度上，忽略低血压的角度来看，丙泊酚似乎是较好的诱导药物。然而，当使用琥珀酰胆碱（而不是罗库溴铵）时，诱导药物对ICs的影响没有那么明显。即使使用低剂量的琥珀酰胆碱，无论诱导药物的选择，ICs没有差异。综上述所有数据分析，大部分RSII情况显示，病人的临床病情是最主要的因素，它决定诱导药物的选择，继之出现ICs的不同。Koerber等人发现RSII诱导药物的选择在病人间存在显著差异。这是由于病人之间决定诱导药物选择的临床病情的不同所导致的。 诱导药物的剂量和肌松药的给药时间 诱导药物的剂量和给药时间是争论的另一个热点。传统的观点是快速注入预先计算的诱导药物，紧接着注入肌松药。事实上，“快诱导”意味着给药要快速，药物间的衔接也要快。Stept和Safar推荐快速注入预先决定的诱导药物（如硫喷妥钠150mg）。然而，复合用药存在两大危险，一是药物剂量不足，导致知晓，二是剂量过大，导致血流动力学的严重波动。已报道，产科和创伤病人（这类病人采用RSII可能性较其他病人大）麻醉诱导时由于药物剂量不足可能是导致知晓的发生率增高的原因。然而，剂量过大导致动脉血压突然显著下降，这是非常危险的，甚至危及生命，尤其是在血容量不足的病人，因为这类病人的代偿已经耗竭了。针对这种情况，使用诱导药物的最小剂量是明智的，但是也必须避免知晓。传统的“预先决定的剂量”技术存在争议，因为此技术要求在较短的时间施行插管，因为它消除了建立LOC的时间。但是，“睡眠剂量”技术需要达到LOC的剂量，然后给予肌松药，这将延长总的诱导时间。提倡后者的人员认为，虽然总的诱导时间延长，但是无论哪种诱导技术，LOC到插管的时间间隔是一样的。Barr和Thornley比较了两种诱导技术从给药到插管的总时间（使用硫喷妥钠和司可林诱导）。奇怪的是，后面一种技术的平均时间较短（70S比78S）。目前，没有数据比较较长诱导时间所带来的潜在误吸危险与预先决定给药剂量技术所导致的血流动力学的不稳定及知晓的发生率。但是，值得提出的是，尽管Stept和Safar是采用预先计算硫喷妥钠的剂量给药，但是肌松药的给药时间是由麻醉医生自由裁决的。 在最近的RSII实践中，Koerber等人发现54%的调查对象在肌松药实施前检查是否达到LOC，10%应用诱导药物后马上给予肌松药，36%的麻醉医生根据临床情况安排给药时间。这些差异说明传统的技术在改进。 RSII的另一个辅助药——阿片类药物 传统的观点，阿片类药物不属于RSII的诱导药物，原因是旧一代的阿片类药物较新一代起效要慢，而且作用时间较长。要想阿片类药物起效，其给药时间应在麻醉诱导之前，但是在紧急和RSII情况下，这可能是不可行的。鉴于阿片类药物的呼吸抑制作用，导致氧不足，这也限制了阿片类药物在RSII的应用。然而，新一代的起效快的阿片类药物的引入，数个研究在观察其在RSII的使用。在硫喷妥钠、丙泊酚或依托咪酯加司可林之前应用2ug/kg芬太尼比不用芬太尼血流动力学更稳定。阿芬太尼和瑞芬太尼起效时间更快，而且在抑制插管时的心血管反应非常有效。行硫喷妥钠和司可林给ASA1级病人麻醉时，给予阿芬太尼30ug/kg几乎可以完全抑制插管时的心血管和儿茶酚胺反应。同样的，给予瑞芬太尼1ug/kg能获得较稳定的血流动力学。发现阿片类药物也能提高ICs，因为它能促进行罗库溴铵RSII的插管。复合阿芬太尼20ug/kg、丙泊酚（或硫喷妥钠）和罗库溴铵的ICs和硫喷妥钠-司可林诱导时的ICs相同。在诱导中添加起效快的阿片类药物能减少诱导药物的剂量，从而减少了诱导药物所带来的副反应。尽管阿片类药物不是Stept和Safar提出的传统RSII的组件，但是目前许多实践者都在诱导药物之前应用起效迅速的阿片类药物。也有一些仍然喜欢传统的RSII，避免在麻醉诱导前使用阿片类药物。他们认为在插管失败时阿片类药物的呼吸抑制作用和阿片类药物导致僵硬及声门关闭将增加RSII时病人的危险性。后者在使用司可林诱导时一般不会发生，因为司可林迅速起效及强大的阻滞作用可预防此不良反应发生。 利多卡因 同阿片类药物一样，利多卡因在RSII应用的益处存在争议。倡导者使用利多卡因降低插管时的血流动力学反应，提高部分麻痹时的ICs，降低颅脑创伤病人的颅内压以及降低丙泊酚注射痛的发生率。持反对意见的人员认为因为缺乏利多卡因益处的充足证据（除降低注射痛）和有导致低血压的危险，故避免应用利多卡因。利多卡因注射后需几分钟才能起效，这可能在紧急RSII情况下是不适用的。 司可林：最佳剂量 促进快速气管插管，司可林常常是RSII的基石。其剂量和快速达到肌松的时间、持续时间和肌松的效果不成平行关系。然而，使用足够剂量的司可林仍存在争议。RSII的原始描述中，Stept和Safar在箭毒预处理2-3分钟后使用100mg/70kg司可林。更早时，Hodges等人对未经预处理的产科病人在静脉快速注入硫喷妥钠后只使用50mg司可林。Cromartie在预处理后3分钟后使用60-80mg（他第一次描述RSII在饱胃的战伤病人使用时）。但是，随这些原始的报道之后的大多数研究认为“金标准”剂量是1mg/kg（未经箭毒预处理时）和1.5mg/kg（经箭毒预处理时）。这个剂量一直没被质疑过，直到最近持续窒息得到重视。Heier等人发现使用1mg/kg剂量司可林后，不辅助呼吸时，12例志愿者中有四例发生血红蛋白去氧饱和作用小于80%。当通气不能建立时，为了缩短窒息持续的时间和避免去氧饱和，降低司可林的剂量被观察。在两个独立的研究中发现产生临床最能接受的ICs（95%）的最低剂量是0.6mg/kg。因为用于这些研究的病人是施行择期手术的，因此这个最低剂量不能应用于真正的RSII。相反的，其他人员甚至推荐较传统的1mg/kg更大的剂量。倡导更大剂量的人员认为1mg/kg的剂量可能不能保证所有病人给药60S后的满意的插管条件。使用1mg/kg剂量，只能使63%-80%的病人获得满意的ICs ，92%-98%的病人达到能接受的ICs，余下的达到的是不能接受的ICs。似乎是60s后所有病人达到满意的ICs是不能达到的，即使使用更大剂量的司可林。Naguib等人发现2mg/kg的司可林也不能保证所有病人1分钟后满意的插管条件，他推荐RSII司可林的使用剂量是1.5mg/kg。然而，总协定认为在使用非去极化肌松药来去肌肉震颤时，要达到满意ICs，司可林的剂量必须增大。 司可林应用之前去肌肉震颤 发现应用司可林3分钟前给予小剂量非去极化肌松药能减轻司可林所致的肌肉震颤、肌痛和其他副反应的发生率。最初的RSII描述包括在司可林之前小剂量筒箭毒碱的使用；因此，这被称为“预箭毒施用法”。这在非急诊的情况下无疑是有益的，但是RSII时在司可林之前常规实行非去极化肌松药预处理受到了挑战。到达去震颤目的需要在司可林应用前三分钟给药。给药时间非常重要，如果司可林给药过早，将失去这种方法所带来的好处。但是，大多数RSII，要求立即控制和保护气道限制了缓慢的给药方式。然而，即便有足够时间，在许多临床条件下坚持司可林的给药时间也可能是不合适的。从另一个角度来看，多年来存在增加去震颤药物的剂量这一趋势。推荐使用剂量是非去极化肌松药使95%的病人肌肉松弛剂量的十分之一。对于罗库溴铵而言，剂量为0.03mg/kg。计算和稀释需要额外的时间，这又将限制了其在RSII的应用。去肌肉震颤可能导致咽部肌肉麻痹，尤其是当剂量没有精确计算或病人对非去极化肌松药特别敏感时。麻痹的感觉及呼吸困难对病人来说是非常痛苦的。故在麻醉诱导前误吸可能发生，因为食管上端括约肌松弛及吞咽反射的消失。但是，在某些RSII情况下，去震颤是推荐的，如穿透性眼外伤或颅内压增高。但是，值得注意的是，司可林用于眼内容物丢失病人的麻醉没有报道。对于颅内压增高者，去震颤也是被推荐的。如前述，去震颤时，司可林的剂量应增加。如果不增加剂量，肌松效果将不充分，司可林应用后60S的ICs将不满意。如在这种情况下进行气道操作，刺激非常大，易导致反流和误吸以及更复杂的不良反应。尽管以前推荐增加司可林的剂量为1-1.5mg/kg，但是剂量-反应研究显示2mg/kg（预去震颤处理时）同1mg/kg（未去震颤处理时）达到起效快，效果强，持续时间长的肌松效果是一样的。 RSII中应用非去极化肌松药：预给量法和限时法 当司可林应用禁忌时，非去极化肌松药能诱导气管插管。但是，起效时间要远比司可林慢，这将置病人于插管前处于误吸危险中。增加非去极化肌松药的剂量能缩短起效时间，但是将导致阻滞作用时间的延长。预给量法和定时技术是非去极化肌松药在RSII应用中的最优方法。声称这种技术的优点是它能达到同司可林一样短的诱导-插管时间间隔，而且不延长阻滞作用时间。但是，对预给量法和定时技术的有效性，功效和危险性也有持相反意见的。1985年，Mehta等人和Schwarz等人分别介绍了预给药法。第一组使用了泮库溴铵0.015mg/kg作为预给量，3分钟后给予插管剂量（0.08mg/kg）。他们发现95%的患者于59-86S后抽搐反应丧失，给予插管剂量后60S所有病人均达到满意的ICs。第二组使用维库溴铵0.015mg/kg作为预给量，6分钟后给予插管剂量（0.05mg/kg），发现插管时间减少到61S。两组均推断当司可林禁忌时预给量法可以应用于RSII中。Ortiz-Gomez等人比较1mg/kg司可林、0.6mg/kg罗库溴铵（未用预给法）和0.57mg/kg罗库溴铵（预给法四分钟后）一分钟后的插管条件。他们发现使用非去极化肌松药预给后再用罗库溴铵和使用司可林的ICs是一样的。他们也发现所有组的起效时间存在显著差异，但仅未使用预给法时使用罗库溴铵组起效的差异已被大家接受。相反地，其他的观察者未能重复这些结果，他们报道预给法不能提供快且好的ICs。发现预给法导致相当大比例的病人出现痛苦的症状，这些症状可能是伴随呼吸道损伤的，尤其是在年老者。维库溴铵预给后导致误吸事件的发生也有报道。显然地，司可林使用前给予去震颤和麻醉诱导前预给去极化肌松药具有同样的关注点。缺乏允许预给剂量起效时间，病人软弱和呼吸困难的感觉，和未能缩短达到满意ICs的时间是某些预给法研究的严肃关注点。为了限制这些不良反应，Kopman等人发现最佳的预给剂量为95%有效剂量的十分之一。显然地，要采用此种技术，需要考虑一下几点：最佳的预给肌松药物，最佳的剂量，最佳的预给时间间隔，最佳的插管剂量以及使用插管剂量肌松药后的最佳插管时间。Han和Martyn比较了烧伤病人和空白对照组在使用大剂量罗库溴铵和使用预给法的起效时间和插管条件。他们发现1.5mg/kg罗库溴铵（相当于5倍ED50）同使用预给法的起效时间和满意插管条件是相同的。时限原则即使用单次大剂量非去极化肌松药的时间须在应用诱导药物起效（表现为上睑下垂和手臂软弱）之后。Koh和Chen发现根据时限原则使用阿曲库铵诱导后1分钟ICs同使用司可林达到的ICs一样。作者推论RSII中显示阿曲库铵是除司可林外的另一选择。不幸地是，这种技术同预给法存在同样的危险，包括麻醉诱导前得误吸。当罗库溴铵（较古老的肌松药起效快）引入后，预给法和时限法的应用大大减少。 手控通气 避免气管插管前使用PPV在传统的RSII中是推荐的。倡导这种传统方法者认为在控制气道前使用PPV，气体将进入胃内，从而增加反流和误吸的危险。描述这种技术的较早报道包括关于这一点的不一致的意见。一些人员强调PPV是禁忌的，而一些人员认为是可以接受的。倡导非PPV的人员认为正常气道的患者充足氧处理后不需要PPV，因为从LOC到气管插管的时间间隔通常非常短。他们也认为PPV增加胃反流的危险性。 最近，美国困难气道协会在其网址上发表了实施RSII的指南。在这个指南的脚注陈述插管前温和的面罩通气（吸入气压力小于20cmH2O）是可以接受的（由熟练的实践者做）。手控面罩通气保持气道压小于15cmH2O时不会导致胃液反流，即便在没有行CP时。行CP时，即使充气压力增加到45cmH2O时，也不会导致胃液反流。事实上，Sellick的最初的文献就已陈述了使用CP时，PPV是可以施行的，不会增加胃膨胀的危险性。插管前温和的通气对反流和误吸事件发生的影响仍然不明确。但是，插管失败时，解救缺氧行温和通气在大多数情况下不会导致误吸。虽然缺乏温和PPV带来的不利影响证据，但是这并不能认为其在RSII临床中的使用是正当的，除非他能带来某些好处。 当前，一些专家强烈推荐在某些RSII情况下于插管前常规使用PPV。插管完成前，肥胖、妊娠、小儿和危重病人易导致血氧不足，或者在真正急症情况下，有效的给氧去氮不能完全满意。即便充足的给氧，一些患者麻醉诱导之后仍快速发生血氧不足，因为他们的功能余气量很低。如果插管失败，可能在进行急救开始时就出现严重危及生命的低氧血症。倡导PPV者认为避免低氧血症的危险比潜在胃液反流危险要有价值。但是，值得注意的是，前面的争议只适合预防性使用PPV，因为双方都认为在RSII的任何时候发生低氧血症时营救性通气应该实施（维持CP）。尽管仍存在争议，RSII时行手控PPV有另一个好处就是它可以检验面罩通气的妥善性，因此可预先报警，这在避免大多数气道灾难是非常重要的。然而，这种“检验”气道的预测价值可能非常低。 CP的争议 CP是Sellick于1961年提出。使用尸体，他发现对环状软骨施加向颈椎的压力可以使食管上端闭合，从而阻止反流液进入咽。然后Sellick在麻醉诱导时使用相同的手法对26例有高危误吸危险的病人行CP。行CP时，没有一例病人发生反流和呕吐，其中3例病人于插管后减轻CP的压力时马上发生反流。Sellick的手法CP获得了广泛的认可，之后便作为RSII的一重要组件。从这时开始，CP被认为是RSII的关键和高危误吸病人麻醉诱导中顾虑的期望标准。但是，数个报道即使行CP时，仍发生了致命的反流和误吸。尽管反流和误吸的发生是由于本技术实施的失败还是与此技术的本身有关是不可能决定的，但是CP的安全性和有效性被质疑，对其的继续使用也得到批判。此技术不正确地使用频率，此技术的应用时机和有效的压迫力度被指出是限制此技术成功与否的。Sellick在他的报道中使用“坚固的”压力描述CP，但是没有量化能压迫食管的实际压力和在临床实际工作情况下怎样实施CP。对于清醒病人，早期推荐使用压力为4.45kg，后更改为1kg，对于LOC，压力增至3kg。使用正确的压力是至关重要的，因为压力不足将导致不完全的闭塞，而过度的压力导致气道受压从而限制喉的暴露。Sellick描述应用嗅花姿式使食管贴向颈椎，可达到CP的目的。这种姿式在喉镜暴露前或暴露时经常使用，但是其可能不能达到使食管闭塞的目的。 极端的反对者认为即使正确的CP不但不能降低，而且能增高发生误吸的危险性。对早产儿使用CP将导致恶心和呕吐。也发现使用20N的压力行CP时降低食管下端压力（从24降至15mmHg）,当压力增至40mmHg时，食管下端的压力继续降至12mmHg。预先给以胃复安不能预防Cp引起的食管下端压力的降低。也有些关于CP对喉暴露影响的相反报道。某些研究发现CP不利喉暴露，因而延迟插管，从而增加胃反流和误吸的潜在危险。其他研究发现30N CP 的有无对喉暴露和插管时间无差异。Brimacombe 对喉罩研究进行了meta分析，他推论CP 降低喉罩插入的成功率（从94%降至67%），而且阻碍以喉罩置入的气管插管。数个研究显示CP 干扰喉罩的位置。CP也可能限制面罩通气的效率。 倡导CP的人员认为CP能有效降低（尽管不能消除）误吸的发生，不正确的使用CP是导致问题的原因。不正确的时间，压力过大，压迫甲状软骨而不是压迫环状软骨是误用CP的例子。倡导者同时强调插管前行面罩通气时（儿科病人常用此法）CP也能预防反流。Moynihan 等人发现对婴儿和儿童行面罩通气时PPV的压力到达40cmH2O时，CP仍能预防胃充气。Smith等人回顾51例CT 显示常规的病例，发现49%的病例食管是向旁边移位的（而不是和环状软骨结盟的）。然后作者们执行了MRI的研究来评估CP应用前和应用后。他们发现CP应用前和应用后分别有52.6%和90.5%的病例食管是向旁边移位的。CP使68.4%的病例食管向左移位，而使21.1%的病例向右移位。CP导致81%的病例气管压迫。响应上述研究，Rice等人实施另一MRI研究来观察CP的功效。他们发现CP导致喉咽的压迫，因为他们构成一个解剖单位。作者们推论反流的位置和CP预防反流的作用是不相干的，因为CP可导致喉咽的闭塞。 能否真正预防反流或者为不必要的冒险，解决此问题决定CP的未来。因为误吸是罕见的事件，故证实CP预防反流的研究是不可行的，而且也是不道德的。当前，CP在RSII中的应用是最热点的争论。虽有些作者强烈认可此技术，但是其他人员认为CP应该被摒弃，因为其增加病人的危险，而且没有其有益的证据。但是，另一些实践者使用CP，因为他们认为此技术为低危险性的技术，且可能对一部分病人来说是有用的。 麻醉诱导中病人的体位 Stept和Safar推荐V形体位，此时躯干抬高30度以抵消反流，脚抬高以预防低血压。此法是使喉的位置高于食管下端一距离，使其超过预期胃内压得最大值，从而避免反流对支气管树的污染。头高位对于产科病人的RSII也是推荐的。反对此体位的人认为如果发生主动的呕吐（而不是被动反流），胃内容物可以到达喉，由于重力作用，胃内容物不可避免的误吸。另一些人员认为头低位更有利，因为任何呕吐物或反流物将直接被排出而远离气管，因为气管的位置较喉的位置高。第三种实践者喜欢使用仰卧位，因为这有利插管因此能快速气管插管，报道只要CP使用适当，此法是安全的。无论体位如何，头和颈部均应处于嗅探的姿式以利喉镜的暴露和气管插管。 总结，建立标准的RSII技术的失败是由于有关RSII技术的传统组件不断变化的意见。诱导药物的选择主要取决于临床情况。诱导药物滴定达到LOC能避免药物使用不足及过量。肌松药于到达LOC后给予可能更合理，因为此法与快速连续给药法两者的关键时间（即发生误吸高危时间）是一样的。诱导时使用快速起效的阿片类药物是目前推荐的，因为它能提高插管条件，并能降低插管时的不良反应。司可林的最佳剂量1.0mg/kg-1.5mg/kg（未去震颤时），1.5mg/kg-2.0mg/kg（去震颤时）。使用去震颤应该注意适用情况，因为使用预给法来加速插管可能导致严重的并发症，其应用大大降低，尤其是在罗库溴胺引进后。插管前预先温和的人工通气对某些病人是推荐的。CP的使用仍然存在很大的争议。饱胃病人麻醉诱导和插管的最佳体位仍存在争议。所有RSII这些争议的组件导致实践的差异。要建立标准的RSII协议，这些问题都需要被处理，研究和解决。