感染性休克血管活性药物进展

null感染性休克 血管活性药物进展感染性休克 血管活性药物进展邱海波 东南大学医学院附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所血管活性药物的应用指征血管活性药物的应用指征积极充分的液体复苏 PAWP I5～18mmHg MAP<60mmHg常用血管活性药物常用血管活性药物 药物剂量 心脏刺激 缩皿管 扩血管 多巴胺受体 Dopa l~10ug/kg.m +++ + ++ +++ 10~20ug/kg.m +++ +++ + 0 NE 2~100ug/min +++ ++++ 0 0 Phe 20~200ug/min 0 ++++ 0 0 Epi 1~8ug/min ++++ ++++ ++ 0 Dobu l~10ug/kg.min ++++ + ++ 0多巴胺（Dopa）多巴胺（Dopa）药理作用： 1. 兴奋：、受体和多巴胺受体 2. 剂量依赖性： 1~10ug/kg.min：正性肌力＋Dopa 受体效应(肾及肠系膜) 10~20ug/kg.m：缩血管效应多巴胺（Dopa）多巴胺（Dopa）1. 常规剂量：2~20ug/kg.min (up to 50) 2. 注意： Dopa>20ug/kg.min，应更换 SVRI显著降低：NE SVRI增高：Epi 苯肾上腺素／新福林苯肾上腺素／新福林药理作用： 强烈的受体激动剂，受体无兴奋作用 表现：强大缩血管作用，无正性肌力和 扩血管作用 常规剂量：2～10 ug/kg.min 应用指征： 常规剂量dopa和NE引起心律失常去甲肾上腺素(NE)去甲肾上腺素(NE)药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：2~20ug/min (up to 200) 应用指征：SVRI明显降低的感染性休克肾上腺素(Epi)肾上腺素(Epi)药理作用: 强烈兴奋受体和受体 临床效应：正性肌力和缩血管 常规剂量：0.05~2ug/kg.min 应用指征 NE无效 低CO＋低SVRI dobu (1~10)+dopa/NE多巴酚丁胺(Dobu)多巴酚丁胺(Dobu)药理作用：受体强烈激动剂，对受体无兴奋作用 临床效应：正性肌力作用 常规剂量：2~20ug/kg.min 应用指征：感染性休克伴低心排血管活性药物的进展血管活性药物的进展理想的血管活性药物理想的血管活性药物(1)迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 (2)改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭一、血管活性药物与肾功能一、血管活性药物与肾功能传统观念 Dopa<5ug/kg.min 改善肾血流 保护肾功能null1. Dopa与Dobu的比较 病例选择(n=25): Ccr>30ml/min, UO>0.5m1/kg.h 分组： 5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5％GSnullnullnullDobu不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加Ccr Conclusion 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用2. Dopa与Epi的比较2. Dopa与Epi的比较实验对象：腹腔感染的绵羊 分组： Dopa 2 ug/kg/min Epi 40ug/min Dopa + Epi / 4hFrom Bersten AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537 Effect of vaso on MAPEffect of vaso on MAPnullnullEffect of Epi and Epi +Dopa on CcrEffect of Epi and Epi +Dopa on CcrEpi 40 ug/minEpi 40ug/min + Dopa 2ug/kg.minCommentComment肾上腺素组: 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺＋肾上腺素组： 肾血流和Ccr无明显增加3. Dopa与NE比较3. Dopa与NE比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验 病例选择：低SVRI、高CI的感 染性休克患者 分组： Dopa 2.5~25ug/kg.min NE 0.5~5ug/kg.min From Chest，1993，103：1826null预定的治疗目标 MAP>80mmHg, CI>4 L/min.m2, 尿量明显增加, 持续6h 结果 Dopa组31％, 而NE组93％达到治疗目标 NE能更快、更强的恢复血流动力学4. NE vs NE+Dopa4. NE vs NE+DopaPatients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg.min Dopa: 2.5 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic ptsNE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+Dopa MAP 89.5 81.2 93 CI 4.7 3.9* 4.8 PAWP 12.8 13.2 13.7 Uvol(ml/2h) 391 234* 380 Unaex 28.5 15.2* 32.4 (mmol/2h) FEna (%) 5.2 3.8* 3.9 Ccr (ml/min) 42.2 39.4 56 CommentCommentNE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响NE vs NE+Dopa in volunters NE vs NE+Dopa in volunters From Critical Care Med, 1998,26:260Normotensive healthy volunteers Vaso NE: 40, 80, 150 ug/min Dopa: 4 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone BaselineEffect of NE and NE + Dopa on SBPEffect of NE and NE + Dopa on SBPConclusionConclusionNE: 明显降低肾脏血浆流量 不降低肾小球滤过率 加小剂量Dopa(4ug/kg.min): 肾血浆流量 肾排泄分数均明显增加 肾小球滤过率无明显增加血管活性药物对肾脏功能的影响血管活性药物对肾脏功能的影响 Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa 肾血流量 -   - - 尿量  - ~   Unaex  ~ ~ -  FEna  ~ ~ -  Ccr -    - 感染性休克的肾脏保护性药物感染性休克的肾脏保护性药物去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 Notice (1)Notice (1)Renal dose dopamine Protective effect on kidney By reducing oxygen demand By maintaining tubular flow Notice (2)Notice (2)21 century strategies of ARF by NIH Renal dose dopamine is not recommended二、血管活性药物与肠系膜 血流供应二、血管活性药物与肠系膜 血流供应1. Dopa与NE比较1. Dopa与NE比较试验设计：随机对照试验 病例选择：感染性休克20例 高CI低SVRI、MAP<60mmHg 分组? Aim: MAP>75mmHg Dopa NEFrom：JAMA,1994,272:1354Effect of NE vs Dopa on MAPEffect of NE vs Dopa on MAP NE Dopa Baseline 3h Baseline 3h MAP 55 87* 63 87* CI 4.2 4.7 4.2 5.3* PAWP 15 16 15 16 SVRI 1110 1405* 1035 1221Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2Effect of NE vs Dopa on pHiEffect of NE vs Dopa on pHiCommentComment1. NE: DO2、VO2、pHi均增加 2. Dopa DO2增加, 但pHi降低 肠道氧债增加Effect of dopa vs NE on DO2 of gut Effect of dopa vs NE on DO2 of gut Critical Care Med, 1993, 21: 1296nullDopa in animal exp. Net increased gut blood flow But redistribution away from gut mucosa Dopa in hemorrhagic shock dog Dopa decreased the ability of gut to extract oxygen Effect of dopa vs NE on gutComment ---DopamineComment ---DopamineIncrease CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut Increase gut mucosal oxygen need? Redistribution blood away from gut mocosal VO2 of gut decreased Splanchnic oxygen debt 2. Epi与NE 比较 (1)2. Epi与NE 比较 (1)Prospective, controlled, randomized crossover study 12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 70~80mmHg NE From Crit Care Med, 1999,27:893Effect of Epi vs NE on CI and DO2Effect of Epi vs NE on CI and DO2 NE Epi MAP 74 74 PAWP 15 14 CI 4.4 5.2* DO2 563 671* VO2 150 158 O2 ext 0.28 0.24 Effect of Epi vs NE on pHi and GMPEffect of Epi vs NE on pHi and GMP NE Epi pHi 7.24 7.25 deltaPCO2 13 13 GMP 256 350* GMP/DO2 0.52 0.46 CommentCommentGastric mucosal perfusion: Epi >NE Gut ischemia: improved by Epi?? Epi与NE 比较(2)Epi与NE 比较(2)Porcine endotoxin shock Epi Aim: MAP >70mmHg NE Dopex From Annals of Surgery, 1998,228:239Effect of NE and Epi on mucosaEffect of NE and Epi on mucosaCommentCommentEpinephrine induce gut damage In animal expriment Epi与NE 比较(3)Epi与NE 比较(3)Clinial trial 30 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP >80mmHg NE + Dobu From Intensive Care Med, 1997,23:282Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Comment ---EpinephrineComment ---EpinephrineIncrease CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Increase gut mucosal and whole body oxygen need Increase lactate Decrease pHi & induce gut damage3. NE + Dobu on Gut (1)3. NE + Dobu on Gut (1)Prospective, controlled, randomized crossover study 12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 70~80mmHg NE NE+Dobu 5 ug/kg.min From Crit Care Med, 1999,27:893Effect of NE+Dobu vs NEEffect of NE+Dobu vs NE NE NE+Dobu Epi MAP 74 74 74 PAWP 15 14 14 CI 4.4 4.7 5.2* DO2 563 621 671* VO2 150 152 158 O2 ext 0.28 0.25 0.24 Effect of Epi vs NE on GMPEffect of Epi vs NE on GMP NE NE+Dobu Epi GMP 256 419* 350* GMP/DO2 0.52 0.61* 0.46 CommentCommentNE+Dobu 1.明显提高肠系膜血流量 肠系膜血流量/心输出量的比值 2. 改善肠道缺血？？3. NE + Dobu on Gut (2)3. NE + Dobu on Gut (2)21 patients with septic syndrome Dobutamine: 0, 5,10 ug/kg.min From Crit Care Med, 1994, 150:324 nullCommentCommentDobu 1. 改善肠道缺血 2. 剂量依赖关系 机制 增加DO2，同比例增加肠道DO2gut 血流重分布:血流从肠壁向粘膜分布 Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Effect of Epi vs NE +Dobu Comment --- NE + DobuComment --- NE + DobuIncrease CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Decrease lactate Increase pHi4. NE + Dopa4. NE + Dopa11 pats with septic shock NE+ Dopa 3 ug/kg.min Effect of Dopa on gut 肠系膜血流占CO>30%: 无明显影响 <30%: 增加胃肠道血流灌注 pHi均无明显改善 From Intensive Care Med, 1997, 23:31 Comment --- NE + DopaComment --- NE + DopaIncrease CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut? (Only sp<30%) 不能改善肠道缺氧5. Comment --- Norepinephrine5. Comment --- NorepinephrineIncrease CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut Increase gut pHi 去甲肾上腺素对感染性休克的治疗去甲肾上腺素对感染性休克的治疗改善异常的血管扩张 改善心肌抑制 增加或不影响心输出量 增加冠脉血流 提高肾脏灌注压，改善肾脏灌注 改善肠系膜血管低灌注状态感染性休克的肠道保护性药物感染性休克的肠道保护性药物 Dopa Epi NE NE+Dobu NE+Dopa MAP      CI      SVRI -     DO2      VO2      Lactate -     Gut血流量      DO2gut      VO2gut     - pHi      新型血管活性药物 多培沙明(Dopexamine, Dopex)新型血管活性药物 多培沙明(Dopexamine, Dopex)药理 2受体: 强激动剂 DA-1/2受体: 弱激动剂 1受体: 弱激动剂 受体: no effect 强心, 扩血管,舒张内脏血管的作用Comment--- DopexamineComment--- DopexamineIncrease CI, DO2, VO2 Decrease SVRI Increase VO2 of heart Increase pHi and mucosal PtissO2 Prevent liver injuryTarget Is right?Target Is right?