弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径（2011年版）

弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径（2011年版）一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径住院流程（一）适用对象。第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。（二）诊断及分期依据。根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》(2008年版)。诊断标准1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。4.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及疗效。分期标准(AnneArbor分期)见表1。PET-CT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT检查。表1.AnnArbor分期 I期 单一淋巴结或淋巴组织器官区(I)；单一结外器官或部位(IE) II期 膈上或膈下同侧受累淋巴结区≥2个；或病变局限侵犯结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴结区(IIE) III期 膈上下两侧均有淋巴结受累(III)；伴结外器官或组织局部侵犯(IIIE)，或脾脏受累(IIIS)，或两者皆受累(IIISE) IV期 一个或多个结外器官或组织广泛受累，伴或不伴淋巴结肿大 说明：有B症状者需在分期中注明，如II期患者，应记作IIB；肿块直径超过10cm或纵膈肿块超过胸腔最大内径的1/3者，标注X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P和L（三）治疗的选择。根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、《恶性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、《肿瘤学治疗指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN2009》。首先进行病理诊断，然后根据临床分期和国际预后指数(IPI)制定治疗方案。国际预后指数(IPI)是根据患者年龄、血清LDH水平、ECOG评分、AnnArbor分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄>60岁、LDH升高、ECOG≥2、分期为III或IV期、结外受累超过1个部位，则每个特征记1分，否则该特征记0分。累加计分既得IPI。IPI为0或1者为低危，4或5者为高危，2和3分别属低中危和高中危。（四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C85.103弥漫大B细胞淋巴瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病理学检查；（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部B超、超声心动图；（3）血常规及分类、尿及大便常规和潜血、心电图；（4）肝肾功能、LDH、电解质、血型、输血前检查；（5）骨髓穿刺涂片及活检：形态学、免疫组化；（6）病毒学检查(包括HBV、EBV、HSV、CMV，有条件行HTLV等)；（7）出凝血功能检查。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）MRI、PET-CT检查；（2）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；（3）流式细胞仪免疫表型分析、细胞分子遗传学。（七）治疗开始于确诊并完善检查后第1天。（八）治疗方案与药物选择。1.化疗方案1.R-CHOP（有条件时使用）:利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；根据患者情况，可酌情调整剂量；长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2；最大剂量为2mg；泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d2–6；每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。方案2.CHOP:环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；长春新碱：1.4mg/m2，IV，d1；最大剂量为2mg；泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d1–d5；每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。方案3.R-ECHOP(用于耐受性良好的患者，有条件时使用):利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1;依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d2–4;环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2;阿霉素:50mg/m2，ivgtt，d2;长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2;最大剂量为2mg；泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d2–6;每21天重复一疗程，通常6–8疗程。方案4.ECHOP(用于耐受性良好的患者):依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1;长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1;最大剂量为2mg；泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d1–5;每21天重复一疗程，通常6–8疗程。2.抗感染及对症支持治疗。3.造血干细胞移植：年轻高危、复发及难治的患者。4.R-CHOP-14（有条件时使用）或CHOP-14组化疗期间，常规使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用剂量为5µg/kg(d6-10天/每疗程)，若白细胞大于20×109/L，则停用。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。3.年轻高危预后不良、常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。二、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单适用对象：第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21天内 时间 住院第1天 住院第2天 主要诊疗工作 □询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□病情告知，必要时向患者家属告病重或病危，并签署病重或病危通知书□患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 □上级医师查房□完成入院检查□淋巴组织活检（常规病理、免疫病理）□骨穿（骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测）□完成必要的相关科室会诊□完成上级医师查房等病历书写□确定化疗方案和日期 重点医嘱 长期医嘱：□血液病护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□病毒学检测：EB病毒抗体、CMV病毒抗体、HP检测□肝肾功能、LDH、电解质、血型、凝血功能、输血前检查、免疫球蛋白、自身免疫系统疾病筛查□影像学检查：胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其他部位），心电图、腹部B超，全身PET检查□超声心动□静脉插管术□病原微生物培养□输血医嘱□其他医嘱 长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□骨穿□骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测□淋巴组织活检□淋巴组织常规病理、免疫病理□输血医嘱（必要时）□其他医嘱 主要护理工作 □介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估 □宣教（血液病知识） 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3–10天 主要诊疗工作 □患者家属签署化疗知情同意书□上级医师查房，制定化疗方案□住院医师完成病程记录□化疗□重要脏器功能保护□止吐 重点医嘱 长期医嘱：化疗医嘱(以下方案选一)□R-CHOP(每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用6-8个疗程)：利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2泼尼松：100mg，po，d2-6□CHOP(每21天一疗程，耐受性好的患者可每14天一个疗程；通常用6-8个疗程)：环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1；泼尼松：100mg，po，d1-5□R-CHOPE(用于耐受性好的患者，每21天一疗程；通常用6-8个疗程)：利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2泼尼松：100mg，po，d2-6；依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d2-4□CHOPE(用于耐受性好的患者，每21天一疗程；通常用6-8个疗程)：环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素50mg/m2，ivgtt，d1长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1；泼尼松100mg，po，d1-5依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1-3□补液治疗（碱化、水化）□止吐、保肝、抗感染等医嘱□其他医嘱临时医嘱：□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□血常规□血培养（高热时）□静脉插管维护、换药□其他医嘱 主要护理工作 □观察患者病情变化□心理与生活护理□化疗期间嘱患者多饮水 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第11–20天 住院第21天（出院日） 主要诊疗工作 □上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□复查血常规□注意观察体温、血压、体重等□成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）□造血生长因子（必要时） □上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 重点医嘱 长期医嘱：□洁净饮食□抗感染等支持治疗□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质□输血医嘱（必要时）□G-CSF5μg/Kg/d（必要时）□影像学检查（必要时）□血培养（高热时）□病原微生物培养（必要时）□静脉插管维护、换药□其他医嘱 出院医嘱：□出院带药□定期门诊随访□监测血常规、肝肾功能、电解质 主要护理工作 □观察患者情况□心理与生活护理□化疗期间嘱患者多饮水 □指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名