极低出生体重儿早期两种静脉营养方法的临床比较

第 30 卷第 6 期 2010 年 6 月 南京医科大学学报（自然科学版） ACTA UNIVERSITATIS MEDICINALIS NANJING（Natural Science） 早产儿尤其是极低出生体重儿（VLBW），由于 生后不能立即耐受经胃肠喂养，而为维持生长和代 谢又需要较高的营养，有必要在生后就立即进行胃 肠外营养以减少对内源性底物的依赖［1］。 随着越来 越多早产儿尤其是极低出生体重儿存活率的增加， 对于生后早期宫外生长受限造成的远期影响逐渐 受到重视，如可造成体形矮小、智力发育障碍等 ［2］。 研究表明目前推荐的胃肠外营养指南采用最适度 以下的营养策略，对于早产儿尤其是超低出生体重 儿（ELBW）和 VLBW 新生儿，早期显然不能提供足 够的能量和蛋白质，这也是造成宫外生长受限的一 个重要原因［3］。 本文参照国外的文献对 VLBW新生 儿采取早期足量静脉的方法［4－5］，获得较好的近期临 床效果。 1 对象和方法 1．1 对象 病例均为本科 2006 年 11 月～2008 年 4 月收治 的早产儿，其中男 20 例，女 12 例，胎龄 28～32 周， 平均 （30．2±1．4） 周， 入院日龄为生后 10～30 min ［（10．6±2．2）min］，其中多胎 8 例，平均出生体重为 （1250．5±50．3）g。 随机分为 2 组：延迟全静脉营养组 （LTPN） 和早期全静脉营养组 （ETPN）， 每组各 16 例。 合并症情况：LTPN组：呼吸窘迫综合征（RDS）4 例、肺炎 6 例、重度窒息 3 例、败血症 2 例，而 ETPN 组分别为 5、4、3、2 例，经统计学处理，差异无显著 性（P值均＞ 0．05）。如诊断有先天性消化道畸形和代 谢性疾病者则排除出研究对象。 1．2 方法 LTPN 组生后 24 h 内只予 5％～10％葡萄糖，第 2 天加 6％小儿氨基酸，从1．0 g ／ （kg·d）开始每日递增 0．5 g ／ （kg·d）， 直至 3．5 g ／ （kg·d）， 应用时稀释成 ＜ 2％浓度。 脂肪乳选用含中长链脂肪酸，生后 72 h起 从 1．0 g ／ （kg·d）开始每日递增 1．0 g ／ （kg·d），直至 3．0 g ／ （kg·d）。液体量根据不同日龄、体重给予，并视疾 病酌情加减，生后前 2天予 60～100 ml ／ （kg·d），第 3～7 天予 80～120 ml ／ （kg·d），1周后 120～150 ml ／（kg·d），液 体张力 1 ／5～1 ／4张。 ETPN组生后第 24 h 内即予 6％ 小儿氨基酸 3．5 g ／ （kg·d） 和脂肪乳 3．0 g ／ （kg·d）［6］。 生后第 1天起均予 Na＋ 3～5 mmol ／ （kg·d），第 3 天起 予 K＋ 1～2 mmol ／ （kg·d），同时补充钙、镁、水溶性及 脂溶性维生素水乐维他、维他利匹特等，生后 5～7天 开始应用微量元素。 在静脉营养期间，所有病例早期 都予微量胃肠道营养，胃肠喂养不能耐受者用封闭的 空奶嘴予定时非营养性吸吮。病情及相关治疗方案经 家长同意并签字。 由于 LTPN 组达到 ETPN 组热卡摄入量的时间 平均为 7 天左右，选取入院时及生后 7 天 2 个时点 作为观察点， 采用全自动生化分析仪检测血脂、血 胆红素、肾功能、血碳酸氢钠、电解质等情况，每日 极低出生体重儿早期两种静脉营养方法的临床比较 赵 赛，田兆方，杨丽娟，何 蓉，马毓苓 （南京医科大学附属淮安第一医院新生儿科，江苏 淮安 223300） ［摘 要］ 目的：研究极低出生体重儿（VLBW）对早期全静脉营养耐受情况和近期疗效。 方法：将 32 例极低出生体重儿随机分 为 2 组：延迟全静脉营养组（LTPN）和早期全静脉营养组（ETPN）；LTPN 组生后 24 h 内只予 5％～10％葡萄糖，第 2 天加 6％小儿 氨基酸，72 h 后加脂肪乳；氨基酸从 1．0 g ／ （kg·d）开始，每日递增 0．5 g ／ （kg·d），直至 3．5 g ／ （kg·d）；脂肪乳选用 20％中长链脂肪酸，从 0．5 g ／ （kg·d）开始每日递增 0．5 g ／ （kg·d），直至 3．0 g ／ （kg·d）。 ETPN 组于生后 24 h 内即予 6％小儿氨基酸 3．5 g ／ （kg·d）和脂肪 乳 3．0 g ／ （kg·d）。 动态检测 1 周内血脂、血清胆红素、肾功能、血碳酸氢盐、血糖等生化指标，并记录体重最大丢失、恢复出生体 重时间和达到完全胃肠营养时间等指标。 结果：与 LTPN 组相比，ETPN 组体重丢失较少，恢复出生体重时间和实施完全胃肠营 养时间缩短，血清前白蛋白水平增加，而代谢性酸中毒、脂质代谢紊乱、高胆红素血症以及肾功能损伤等代谢并发症无显著差 异，其它合并症也无显著差异。 结论：极低出生体重儿可以耐受早期全静脉营养，且早期全静脉营养对 VLBW 新生儿有一定的 临床效果。 ［关键词］ 极低出生体重； 早产儿； 肠道外营养 ［中图分类号］ R723．13 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1007-4368（2010）06-0844-03 844· · 称体重，并视病情每日检测微量血糖 1～6 次及经皮 胆红素 1～2 次，以 1 周后体重丢失百分比［（D0-D7） ／ D0×100％］、恢复出生体重时间（RBT）和达到完全胃 肠营养时间（GTIN）等为观察指标。 1．3 统计学方法 使用 SPSS12．0 软件包， 计量资料用均数±标准 差（x ± s）表示，两组资料比较采用两样本均数 t 检 验。两组间率的比较采用卡方检验。P ＜ 0．05为差异 有统计学意义。 2 结 果 2．1 治疗经过 全部病例入院时都予持续气道正压给氧 （CPAP） 治疗， 治疗期间有多例出现合并症， 其中 LTPN 组肺部感染 5 例、呼吸暂停 8 例、胃肠功能障 碍 5 例、硬肿症 2 例、脑室周围－脑室内出血（PVH- IVH）1例；而 ETPN 组分别为肺部感染 5 例、呼吸暂 停 8 例、胃肠功能障碍 3 例、硬肿症 2 例、PVH-IVH 1 例、PDA 2 例。 说明早期强化静脉营养没有增加 VLBW患儿合并症的发生。 2．2 血生化指标 两组在血生化指标如血脂、血清胆红素、肾功能、 血糖、血碳酸氢钠等方面差异无显著性。 所有病例中 无 1例血脂高于正常范围的。血糖水平 ETPN组高于 LTPN，但仍在正常范围。 说明 ETPN组极低出生体重 儿能够耐受生后早期的强化静脉营养。 （表 1） 表 1 两组 VLBW 患儿 7 天时血生化指标比较 （x ± s） 总胆红素（μmol ／ L） 游离胆红素（μmol ／ L） 甘油三酯（mmol ／ L） 胆固醇（mmol ／ L） 碳酸氢钠（mEq ／ dl） 尿素氮（mmol ／ L） 肌酐（μmol ／ L） 血糖（mmol ／ L） 总蛋白（g ／ L） 白蛋白（g ／ L） 前白蛋白（mg ／ L） ETPN LTPN t P 136．80 ± 20．52 20．52 ± 3．07 00．94 ± 0．11 01．55 ± 0．18 19．4 ± 5．3 05．97 ± 1．23 98．28 ± 8．73 05．42 ± 0．38 51．3 ± 7．6 30．5 ± 6．9 110．4 ± 19．3 129．70 ± 16．84 19．15 ± 3．21 01．01 ± 0．08 01．64 ± 0．15 18．2 ± 4．4 06．02 ± 1．54 95．19 ± 9．02 04．27 ± 0．29 51．8 ± 8．1 31．2 ± 7．1 99．2 ± 8．6 1．07 1．29 1．74 1．52 9．60 0．0995 0．9681 9．62 0．1801 0．2828 2．1203 0．291 0．205 0．09 0．14 0．49 0．92 0．3407 0．000 0．8583 0．7793 0．0424 2．3 微量血糖及经皮胆红素检测情况 ETPN 组高血糖 1 例次， 低血糖 2 例次；LTPN 组高血糖 3 例次，低血糖 4 例次，血糖异常发生率 分别为 18．17％、43．75％；校正 t＝1．31，P＝0．25。 两组 间差异无统计学意义， 但可以看出 ETPN 组血糖异 常率低于 LTPN 组。 经皮胆红素监测显示两组间胆 红素异常发生率差异无显著性（P ＞ 0．05）。 2．4 体重丢失及开始胃肠喂养时间 ETPN 组在第 7 天平均体重丢失百分比低于 LTPN组（7．3±1．3 vs 12．3±3．1，t＝5．95，P＝0．00）；ETPN 组恢复出生体重和完全胃肠营养时间明显短于 LTPN 组 （22．4±5．1 vs 32．4±8．2，t＝4．14，P＝0．00；8．2± 2．3 vs 12．3±3．6，t＝4．44，P＝0．00）。 提示早期强化静脉 营养可以减少患儿出生体重的丢失，并缩短达到完 全胃肠喂养的时间。 3 讨 论 研究表明 ， 极低出生体重儿每天至少需要 60 kcal ／ kg 的热量（包括氨基酸 2．5 g ／ kg），机体才 不需要动用组织分解代谢来提供热卡， 而摄入 80～ 90 kcal ／ kg（包括氨基酸 2．5～3．5 g ／ kg）的热量才能够 保持其在宫内的生长水平［7］。 目前早产儿的营养指 南主要是考虑早产儿的多个脏器功能不成熟，对于 宏量营养素主要是蛋白质和脂肪的耐受性，因而采 取循序渐进的方法逐渐增加静脉输入的量，造成医 源性“蛋白质和能量的剥夺”［8］。 近年来国内外在此 方面开展了多项积极的研究，提出了早期强化静脉 营养的策略， 即在生后早期就施行全静脉营养，及 早补充蛋白质和脂肪乳剂 ［9］，可防止营养限制所致 的代谢紊乱［10］。 充足的热量和蛋白质对于早产儿早期生长是 极其重要的。 对于在生后尽早给予氨基酸这一观点 已经得到共识，尽管适宜的量还有待于进一步确定。 VLBW和 ELBW尽早地给予氨基酸 3．5～4．0 g ／ （kg·d） 和热卡 110～135 kcal ／ （kg·d）是有效和安全的 ［11］，可 避免婴儿的早期营养不良， 且没有发现代谢异常； 赵 赛等：极低出生体重儿早期两种静脉营养方法的临床比较 第 30 卷第 6 期 2010 年 6 月 845· · 第 30 卷第 6 期 2010 年 6 月南 京 医 科 大 学 学 报 并可预防“metabolic shock”的发生［12］，本组研究也表 明早期给予 VLBW氨基酸 3．5 g ／ （kg·d）是比较安全 而适宜的。 这与文献报道的结论相符；当然，过量的 氨基酸同样是不可取的，如每日氨基酸供给量过多时 （＞4 g ／ kg） 会诱发迟发性的代谢性酸中毒和斜视及 其它神经系统损害，此外，还能引起胆汁瘀积、氮质 血症、氨基酸血症等。 脂肪是早产儿静脉营养的重要成分，在增加能 量摄入和供给必需脂肪酸和脂溶性维生素等方面 都具有重要作用，但对于脂肪摄入的时机还有很大 的争议［13］。 Brains 等［14］实验证实极低出生体重儿生 后 4 天内通过静脉的脂肪乳量不超过 3．0 g ／ （kg·d）， 血甘油三酯和游离脂肪酸可维持在正常水平。 本组 研究中早期给予足量的脂肪乳剂并没有增加病理 性黄疸的发生率， 也没有导致脂类代谢的紊乱，相 反血糖异常的发生率下降，这可能与脂肪乳剂可以 通过增强糖异生作用增加葡萄糖量有关 ［15］，说明极 低出生体重儿能耐受早期给予脂肪酸，这对于提供 足量的热卡和维持血糖的稳定是相当重要的。 本组中早期使用足量静脉营养患儿尽管血浆 总蛋白及白蛋白水平无明显变化，但血清前白蛋白 水平较延迟组显著提高，而前白蛋白是一种快速转 换蛋白，能随着蛋白质摄入的增加迅速升高，可准 确地预测早产儿体质量增长速度，能够预示早期及 亚临床型营养不良，是反映近期蛋白质及能量摄入 更为敏感的营养指标。 因此本文推测采取早期足量 的静脉营养，配合肠内微量喂养，尽早达到全喂养 营养，减少感染发生率，改善生长发育水平，降低由 于追赶生长引致的风险等将是未来新的早产儿营 养指南的目标［16］。 ［参考文献］ ［1］ Yu VY． Extrauterine growth restriction in preterm infants： importance of optimizing nutrition in neonatal intensive care units［J］． Croat Med J，2005，46（5）：737－743 ［2］ Clark RH，Thomas P，Peabody J． Extrauterine growth re- striction remains a serious problem in prematurely born neonates［J］． Pediatrics，2003，111（5 Pt 1）：986－990 ［3］ Embleton ND． Optimal protein and energy intakes in preterm infants［J］． Early Hum Dev，2007，83（12）：831－ 837 ［4］ Fenton TR，McMillan DD，Sauve RS． Nutrition and growth analysis of very low birth weight infants ［J］． Pediatrics， 1990，86（3）：378－383 ［5］ Porcelli Jr PJ，Sisk PM． Increased parenteral amino acid administration to extremely low-birth-weight infants dur- ing early postnatal life ［J］． J Pediatr Gastroenterol Nutr， 2002，34（2）：174－179 ［6］ Hassan M，Ibrahim MD，Majied A，et al． 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