肾病
· 882· 临床儿科杂志2005年第 23卷第 12期
抗生素与肾损害
上海交通大学附属儿童医院 儿童肾脏疾病临床研究中心(上海 200040) 何威逊 杨 友
【中图分类号】 R725 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000—3606(2005)12—882—03
药源性 肾脏疾病 (drug.induced kidney dis—
ease。DIKD)的增多是近年肾脏疾病谱变化的一个
重要现象。可由多种类型药物引起,临床及病理表
现具有多样性的一类特殊肾脏疾病。儿科以抗生素
引起的肾损害较为常...
· 882· 临床儿科杂志2005年第 23卷第 12期
抗生素与肾损害
上海交通大学附属儿童医院 儿童肾脏疾病临床研究中心(上海 200040) 何威逊 杨 友
【中图分类号】 R725 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000—3606(2005)12—882—03
药源性 肾脏疾病 (drug.induced kidney dis—
ease。DIKD)的增多是近年肾脏疾病谱变化的一个
重要现象。可由多种类型药物引起,临床及病理表
现具有多样性的一类特殊肾脏疾病。儿科以抗生素
引起的肾损害较为常见 n 。其发病机制主要是药物
或其代谢产物所致的过敏反应。许多抗生素具有潜
在肾毒性,其损害作用常随剂量增大、疗程延长而加
重,尤其在大剂量联合用药,或不合理、滥用药物时
尤为突出。现将几种常见的抗生素引起的肾损害结
合有关文献分述如下。
一
、 抗生素肾毒性表现 Ⅱ 包括:①肾血管收
缩;②过敏性肾小球损害;③急性间质性肾炎;④急
性肾小管坏死;⑤肾小管综合征;⑥电解质紊乱或酸
碱平衡紊乱。常见者以急性间质性肾炎,急性肾小
管坏死多见。我院近年所见抗生素肾损害13例,其
中 10例经肾活检病理诊断急性间质性肾炎及急性
肾小管坏死各5例。值得注意的是此组病例中已出
现三代头孢霉素如头孢哌酮及头孢噻肟引起者。
(一) .内酰氨类抗生素
1.药物种类:①青霉素及其衍生物:青霉素G、
甲氧西林、氨苄西林钠、阿莫西林等;②头孢菌素:主
要为第一代头孢菌素,其毒性较大。如头孢噻啶(先
锋 Ⅱ号)、头孢噻吩、头孢唑林(先锋V号),其中以头
孢噻吩毒性最强,可直接作用于肾脏。单独应用此
类药物对肾小管不具有直接毒性作用。大剂量应用
或与氨基糖甙类合用可发生ATN。此类抗生素在肝
脏内乙酰化后主要由肾脏排出,如头孢噻吩 (先锋
I)、头孢氨苄(先锋IV)、头孢拉定(先锋VI)、头孢西
丁等。三代头孢霉素如头孢哌酮及头孢噻肟引起的
肾损害也已见于临床。
2.临床表现:80%患者于首次给药后 3周内起
病,也可2 d至2个月以上起病。如再次给药潜伏期
缩短,大致为3~5 d,部分隐匿起病。全身过敏反应
主要包括发热(药物热)、药疹、周围血象嗜酸性细胞
增多 “三大症状”,此外尚可见过敏性关节炎、溶血、
肝功能损害、淋巴结肿大等。药物热多为高热转为
低热,如在感染发热消退后再次出现发热时,应警惕
药物热的可能,药疹为多形性鲜红痒疹、多形红斑或
脱皮样皮疹。但在儿科上述“三大症状”少见或不典
型,其皮疹应与传染性疾病热疹鉴别。肾脏表现:包
括尿检异常和肾功能损害等。严重者表现为急性肾
功能不全,应与肾小球疾病鉴别。无菌性白细胞尿
常见,不能误诊为“尿感”。嗜酸细胞尿(占白细胞的
比例≥5%),具有诊断意义,可通过Hansel染色,碱
化尿有助于嗜酸性细胞的检出。除少尿型 ARF外,
也可出现非少尿型急性肾功能衰竭 (ARF),值得注
意。此外急性间质性肾炎(AIN)常见的临床表现包
括尿浓缩功能减退,酸化功能受损,重吸收钠减少,
高血钾症及氮质血症。肾小管功能异常包括糖尿、
氨基酸尿、磷酸尿、肾小管酸中毒和钠钾排泄过度。
我院已收治氨基糖甙类抗生素引起的继发性 Fan.
coni综合征。
3.肾脏病理改变:病变以AIN r2 为主,光镜下
肾小球正常,典型者为间质炎症,病灶散在,病变主
要在皮质深层和外髓部,严重时炎症病灶呈弥漫分
布。浸润细胞包括 T淋巴细胞,单核巨嗜细胞,也可
见浆细胞,嗜酸性粒细胞等。如炎症细胞穿过肾小
管基膜分布于肾小管上皮细胞之间称为 “肾小管
炎”。多见于远端肾小管,同时伴有间质水肿及小管
损伤。免疫荧光检查为阴性。甲氧西林、利福平引起
AIN时可见 IgG沿肾小管基膜结状沉积,病程后期
肾间质出现纤维化,偶见上皮样巨细胞呈非干酪性
肉芽肿病变。青霉素类肾毒性,通常青霉素无直接
肾毒性作用,但由于其产生过敏反应可间接引起肾
损伤,有以下 3种类型:急性多发性动脉炎和肾小球
肾炎,急性肾衰及急性间质性肾炎。其中以肾间质
小管损伤最多见。甲氧西林、氨苄西林等发生率更
高。 .内酰氨类抗生素如亚胺培南也可引起急性肾
小管损伤。
(二)氨基糖甙类抗生素
1.氨基糖甙类肾毒性依次为:新霉素>庆大霉
素>妥布霉素>卡那霉素>阿米卡星>奈替米星。
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fl缶床儿科杂志 2005年第 23卷第 l2期
2.临床表现:起病隐匿,少尿型急 ARF多见于
缺血型者,非少尿型 ARF多见于中毒型者。实验室
检查特点:血尿不常见,非选择性蛋白尿,尿渗透压
降低,尿钠增多,钠滤过分数升高。
3.肾脏病理改变:病变以急性肾小管坏死
(ATN)『3 见。ATN分为缺血性和中毒性肾小管
坏死两大类。抗生素引起者多数为中毒性肾小管坏
死。无论缺血性或中毒性 ATN两者肾组织病理变
化相似但略有不同。中毒性肾小管上皮细胞坏死更
为广泛,重者累及所有单位,并以近端小管损害最为
严重,坏死细胞脱离小管基膜,管腔中充满细胞碎
屑,坏死物质于 1~2 d内发生钙化。ATN应与 AIN
鉴别,因两者形态有许多重叠,如存在广泛间质炎症
细胞浸润,则不应诊断 ATN。
(三)其他类型抗生素肾损害障
1.利福平:由于结核仍为发病率较高的传染性
疾病之一,不但利福平作为抗结核药物,近年有用于
耐药型葡萄球菌感染的病例,以致引起 ARF的病例
不断增加。
2.临床表现:有间断使用利福平的病史,短者
数日,长者达 1年以上,但与用药剂量无关。常于再
次服用利福平后数小时出现流感样症状,如发热,寒
战,肌肉酸痛,并出现恶心,呕吐消化系统症状,早期
儿科易于误诊为上呼吸道感染和/|,JL腹泻病。以致
发展出现血尿、蛋白尿、ARF,个别病例尚可出现肾
病综合征。患者常合并免疫性溶血性贫血 (约占
25%)。17%可以出现血管内溶血症状如黄疸 、茶色
尿、腰痛、寒战,50%可合并血小板减少性紫癜 ,此为
利福平引起肾损害的重要特征。
3.肾脏病理改变:绝大多数以ATN为主,同时
合并轻、中度间质病变,如间质水肿、炎细胞(淋巴细
胞、单个核细胞、嗜酸性细胞及浆细胞)浸润,有的可
出现小血管炎和“肉芽肿”样反应。利福平肾损害的
主要病理类型为:@ATN;@AIN;③急进性肾类;④
轻链蛋白尿型。既往认为本症因药物性溶血引起血
红蛋白尿,破碎的红细胞堵塞于小管。近年通过肾
活检,标本中发现血红蛋白管型并不常见,其病变为
AIN伴间质炎症细胞浸润。同时血清中存在抗利福
平抗体,故提示主要通过免疫机制介导引起。
4.发生的影响因素:①任何原因导致机体对药
物血浆蛋白质复合物清除能力下降;②反复多次使用
利福平(尤其联合使用其他抗生素);③任何因素诱导
机体免疫反应增强;④任何因素导致利福平 .抗利福
平抗体复合物与肾小管上皮细胞吸附或结合等。
总之在使用利福平治疗过程中出现流感样症状
或消化系统及血液系统症状,尤其不明原因贫血、血
小板减少等应警惕有利福平副反应的发生,
血
液中抗利福平抗体有助于对可疑病例尤其 ARF病
例做出病因诊断。
(四)万古霉素、多粘菌素类及磺胺类药物:万古
霉素具有肾毒性和耳毒性。由于耐甲氧西林的金黄
色葡萄球菌 (MRSA)感染及艰难梭菌 (clostridium
difficle)引起致命的伪膜性结肠炎和中毒性巨结
肠。而使用万古霉素,即使健康人或肾功能正常的患
者使用常规剂量仍可出现尿检异常,剂量越大则引
起少尿与氮质血症的发病率越高。多粘菌素、两性霉
素B可致肾血管收缩,而引起肾小球滤过率下降及
肾小管损害,多与药物剂量相关。多粘菌素B的肾毒
性大于多粘霉素E,与剂量有关,3 mg/(kg·d)常导
致肾小球滤过率减少,若不及时发现将引起ATN,发
展为急性少尿性肾衰,因此临床上已限制其使用。磺
胺类药物则由于药物结晶阻塞引起。
二、诊断n 急性肾损害可疑的药物应用史和
短期内出现的尿检异常(包括嗜酸细胞尿)均应考虑
本病的可能性。其他:①出现过敏性、急性间质性肾
炎症状;②短期内浮肿、体重增加;③少尿、无尿或尿
闭;④尿量增多、低比重及低渗透压尿,BUN、Scr升
高一非少尿型肾衰;⑤血BUN,Cr或血、尿胱蛋白酶
C(cystatin O增高;⑥血渗透间隙(血、尿渗透压实
测值一血、尿渗透压计算值)增加;⑦尿酶如RBP、
NAG等增加;⑧。 镓扫描阳性有助于AIN诊断;⑨
肾活检可明确诊断并与其他肾脏疾病相鉴别。
三 、治疗及预防 立即停用有关肾损害类药
物,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,定时检测血电
解质,血气
,肾功能测定及严格记录出人量。注
意药物常规剂量及避免大剂量的使用 ,注意疗程及
配伍禁忌等。
(一)药物治疗
1.糖皮质激素:适用于AIN类,可迅速缓解全
身过敏症状并加快肾功能恢复。若有明显肾功能减
退,或肾活检病理显示间质浸润较严重,有肉芽肿形
成等均应及早应用。根据不同病情分别选用泼尼松
口服或甲基泼尼松短期冲击治疗,前者总疗程 2~4
月。若应用2~3周仍无好转,AIN可加用环磷酰胺
(CTX)等治疗。
2.钙离子拮抗剂的应用:通过阻滞钙离子进人
细胞抑制平滑肌使血管平滑肌舒张降低外周血管阻
力,不但可达到降压作用,还可降低肾血管阻力,增
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加肾小球滤过率及有效血流量,阻止肾缺血及肾小
管细胞坏死。常用者为硝苯吡啶。
3.谷胱苷肽:具有解毒、抗氧化、保护肾小管上
皮细胞作用,适用于ATN。成人剂量为 1200 rag/
1.73(m ·d)静脉点滴。
4.碱化尿液:将尿液pH值提高至7.5可增加
尿蛋白及尿酸盐的溶解,有利于肾脏阻塞的缓解,适
用于有磺胺结晶沉积及阻塞肾脏者。
(二)透析法:重症、出现肾功能不全诊断明确者
立即采用腹膜或血液透析,强调预防性透析,及早透
析疗效好隅】。
(三)预防:杜绝滥用及强调合理使用抗生素是
预防发生本症的关键。使用抗生素前应详询病史,
体检以了解有无原发肾脏疾病基础及肾功能状态。熟
悉抗生素的药理作用及药代动力学,避免与其他有肾
毒性作用的药物如速尿及氨基糖甙类抗生素合用。对
脱水、血容量不足等应及时并迅速纠正。早期诊断,及
时停用可疑药物并积极治疗是改善预后的关键。少数
遗留肾功能不全,并进展至终末期肾病。
参 考 文 献
1.何威逊 .药物与肾损害 .临床儿科杂志,2005,23(增刊)
临床儿科杂志 2005年第 23卷第 12期
51—53.
2.Vohra S,Eddy A,Levin AV, et a1.TubulOinterstitial
nephritis and uveitis in children and adolescents.Pe.
diatr Nephrol,1999,13(5):426—432.
3.何威逊 .急性肾小管坏死 .小儿急救医学,2002,9(2):
113—114.
4.All BH.Agents ameliorating or augmenting experimen-
tal gentamicin nephrOtOxicity:some recent research.
Food Chem Toxicol,2003,41(11):1447—1452.
5.Nelson EB.Kidney failure and analgesic drugs.New
Engl J Med,1995,332(22):1514~1516.
6.Covic A,Goldsmith DJ,Segall L,et a1.Rifampicin—indu-
ced acute renal failure:a series of 60 patients.Nephrol
Dial Transplant,1998,13(4):924—929.
7.Galliteni M,Braidotli P,Cozzolino M,et a1.AcuteTubu.
1o··interstitial nephritis requiring dialysis with inter··
mittent rifampcin use:case report.Int J Antif Organs,
1999,22(7):477—479.
8.Hattori S,Yosioka K,Honda M ,et a1.The 1998 report of
the Japanese national registry data on pediatric end-
stage renal disease patients.Pediatr Nephrol,2002,17
(6):456—461.
(收稿日期:2005—05—26)
非甾体抗炎药物所致的肾损害
华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科(湖北武汉 430030) 周建华
【中图分类号】 R725 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000—3606(2005)12—884—03
非甾体抗炎药物(nonsteroidal anti,inflamato,
ry drugs,NSAIDs)通过抑制环氧化酶 (cyclooxy,
genase,COX),减少前列腺素(prostaglandins,
PGs)的产生而发挥作用,临床应用十分广泛。PGs
包括 PGE 、PGE 2。、PGI 、TXA 等,是引起炎症与
发热的重要介质,也具有扩张血管、保护胃粘膜、调
节水电解质代谢等生理作用。NSAIDs的治疗效应
与不良反应都与抑制 PG产生密切相关。NSAIDs
使用者中约20%~25%出现副反应n ,涉及胃肠道、
肾脏、血液、肝脏、心血管、神经、皮肤等系统或脏器,
以胃肠道损害最多见,肾脏损害居次,发生率约为
5% [2
, 但高危人群中 NSAIDs的肾损害发生
率可达20% 【2 ,且肾脏损害不易察觉,因此后果
也较为严重。现主要介绍 NSAIDs的肾损害,旨在引
起广大儿科医师的注意。
一
、 非甾体抗炎药物的分类 按结构特征,非
甾体抗炎药可分为:①水杨酸类:乙酰水杨酸 (阿斯
匹林);②吡唑酮类:包括安乃近、保泰松等;③芳基
烷酸类:又分为乙酸类如双氯芬酸、托美汀、萘丁美
酮、吲哚美辛、舒林酸,以及丙酸类如布洛芬、萘普
生、酮洛芬、芬布芬等;④灭酸类:甲芬那酸、甲氯芬
那酸等;⑤昔康类:吡罗昔康等。
1991年 Herschman和 Simmono发现环氧化
酶含有 2种 同功异构酶 ,即 COX.1和 COX,2。
COX.1结构性表达于胃、肾、内皮等全身组织,调节
血管阻力,保护胃粘膜,维持肾血流量,调节血小板
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