【doc】肠系膜动脉血栓形成的介入溶通治疗

【doc】肠系膜动脉血栓形成的介入溶通治疗 肠系膜动脉血栓形成的介入溶通治疗 内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2003年第35卷第4期299 肠系膜动脉血栓形成的介入溶通治疗 刘彦森,刘志平,许晓航,许哲,王涌臻 (内蒙古林业总医院介入放射科,内蒙古牙克石022150) [摘要]目的:探讨介入溶通在诊治肠系膜动脉血栓形成中的临床应用价值.方法:C型BX光数字 减影机(DSA)或x线电视监视下做肠系膜动脉的超选择插管,经导管交替使用罂粟碱,尿激酶,肝素扩血 管,溶栓,抗凝,或加用球囊成形.结果:31例临床可疑肠系膜动脉血栓形成的病人,经动脉造影除外8例, 确诊23例,其中有22例病人栓塞动脉完全开通或有侧枝循环代偿,肠道血供恢复,1例死亡,溶通成功率 95.7%.结论:介入溶通方法集诊断与治疗为一体,简单安全,疗效迅速,确切. [关键词]DSA;肠系膜动脉;血栓形成;介入;溶通 [中图分类号]R814.47,R453.9,R654.4[文献标识码]A[论文编号]1004.0951(2003)04.0299.03 TheTherapyofMesentericArteryEmbolismbyInterventionalThrombolysi s LIUYan—sen,LIUZhi—ping,XUXiao—hang,XUZhe,WANGYong—zh en (DepartmentofInterventionalRadiology,InnerMongoliaForestHospital, YakeshiInnerMongolia022150China) [Abstract]Objective:Toevaluatetheclinicalapplicationofinterventionalthrombolysistechniquesfordiag— nosisandtreatmentofmesenterlcarteryembolism.Methods:Super—alterna tivecatheterizationinmesentericar— terywasperformedunderDSA,withthealternativeuseofopiumpoppyalkali,urinekinase,heparininthecathe. terexpandingthebloodvessel.thrombolysin,anticoagulantorBalloon—pla sty.Results:31casesofclinicalsuspi— ciousmesenteriumarteryembolismunderwentarteriography,8caseswereeliminated,23caseswereprovedin— cluding22arteryembolismreopeningorcollateralcirculationreconstructionwhichsupportedtheintestines,and 1death.Thethrombolysiswassuccessfulin95.7%.Conclusion:Interventionalthrombolysisissimple.safeand effectiveindiagnosisandtherapy. [Keywords]DSA;Mosenteriumartery;Embolism;Interventional;Thrombolysis 我院于1998年6月,2001年11月在DSA(或 x线电视监视)下,对临床可疑肠系膜动脉血栓形成 的31例病人行选择性肠系膜动脉造影,并对确诊的 23例病人行介人溶通治疗,技术成功率100%,溶通 成功率95.7%.报道如下. l资料与方法 一 般资料:全组31例可疑肠系膜动脉血栓形成 病人,经动脉造影检查除外8例,确诊23例,在确诊 的病人中有14例为肠系膜上动脉血栓,3例为肠系 膜下动脉血栓,6例为肠系膜上,下动脉均血栓.男 11例,女12例;年龄最小12岁,最大82岁.45,82 岁有15例,12,39岁有8例.发病时间最短的 3.3h,最长的lOd. 方法:术前常规急查出凝血时间或凝血酶原四 项,血常规,血尿淀粉酶,心电图,胸腹透视,以判定 相关疾病及出凝血机制,估计可能发生的出血情况. 术区常规消毒,铺巾,1%利多卡因局麻,采用 Seldinger法穿刺股动脉或肱动脉,置人导管鞘,引入 5FCobra管,分别选择至肠系膜上,下动脉造影摄 片,并嘱患者屏气,以达最佳成像效果.造影后发现 有狭窄或闭塞的动脉时将导管超选择至其近端,推 注罂粟碱10,30mg,5min左右造影观察,如血管开 通恢复正常,且其远端显影良好,患者疼痛缓解或消 失,可证实为血管痉挛,如血管仍闭塞,即可采用接 触性溶栓方法治疗.首先经导管快速注入10,20 300内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2003年第35卷第4期 万单位尿激酶+10--20ml盐水,而后用超滑泥鳅导 丝探插栓塞处,使导丝钻过栓塞段,再引导导管来回 抽动,将血栓打通一隧道,增加受药面积,并交替缓 慢推注尿激酶,罂粟碱,肝素,进行扩血管,溶栓,抗 凝.对管径>2.0mm,栓塞长度>3.0cm者,可选择 相应长度多侧孔的溶栓导丝经导管直接插入栓子内 注药溶栓.对于考虑为异位栓子脱落后栓塞的,栓 子较硬,灌注溶栓药物效果不佳时,采用相应规格的 球囊导管加压挤碎栓子,而后再行药物溶栓.用药 总量及时问:罂粟碱60,100mg,尿激酶50,200万 单位,肝索3000,12500u,溶栓时间1.3,5.4h. 术后处理:术后依据病人症状缓解情况禁食水 12,72h,为预防再次血栓形成,每日缓慢静点肝素 12500u,尿激酶10,20万单位,3,5d,控制凝血时 间在正常值的2,3倍之间,然后口服肠溶阿斯匹林 0.3g]d,1月后减至0.1g]d,续用2个月;同时可加 用复方丹参片,1次1片,1Et3次. 2结果 23例肠系膜动脉血栓形成患者中,有22例血 栓完全开通或有侧支循环形成,肠道供血恢复.我 们制定的临床治愈为腹痛腹胀消失,无呕吐腹 泻和白细胞升高,腹部压痛消失,大便正常.据此标 准23例中22例为治愈,1例溶栓术后仍腹胀腹痛, 肠鸣音消失,死于肠坏死.腹痛消失时间:立即消失 6人,6h消失9人,24h消失7人,溶通成功率 95.7%.无1例因用溶栓,抗凝药物而致出血及其 它严重并发症发生. 随访结果:22例溶通成功者均获随访,随访率 100%,时间2--40个月,至今无1例复发. 3讨论 肠系膜动脉血栓形成属一种较少见疾病,据 Skinner等,1977年统计,约占住院病例1‰.但近 年来随着心脑血管疾病增多,该病患病人数也在增 多,其主要特点是严重症状与轻微体征不相符.该 病早期缺乏特异性体征,实验室检查和腹部平片对 本病诊断帮助不大,临床诊断仍然是个难.综合 文献和我们体会,患者有以下情况可作为本病诊断 要点:?有相关疾病:冠心病,心律不齐,瓣膜病,充 血性心衰,大动脉炎,糖尿病高脂血症,紫癜等.? 突然发生弥漫性腹痛,腹胀和腹部触压痛而无腹膜 炎症状和体征为本病早期特点,伴有或不伴有白细 胞升高,血压下降,腹泻和便血.?年龄大多在45 岁以上. 该病死亡率颇高,Ottinger等136例患者, 死亡率高达91.9%….传统的治疗方法主要是支 持疗法和手术治疗.支持疗法见效甚微,手术治疗 包括栓子切除术,血管”搭桥”术,肠切除术等,术后 死亡率各家报道不一,但仍较高.温得华综合医院 对75例患者术后死亡率为82.7%;Stoney等 总结死亡率为45%.而切除一半小肠和升结肠 者,死亡率达100%.该病治疗效果的好坏,直接取 决于早期诊断及早期治疗的时间.随着影像和介入 技术的发展,选择性血管造影被认为是诊断该病的 最好方法,它可以使该病在发生肠坏死之前得到诊 断.因此对临床怀疑有肠系膜动脉栓塞的病人,应 尽早行选择性血管造影,以便得到及早诊断和治疗. 我院从1998年6月,2001年11月近4年的时间 里,通过对31例可疑肠系膜动脉栓塞病例行选择性 肠系膜动脉造影,确诊23例,除外8例,对确诊的 23例病人同时进行了积极的介入溶通治疗.这23 例病人中,溶栓时间最短是1.3h,最长是5.4h,平均 溶栓时间3.35h.一般来说,急性血栓形成的溶栓 疗效优于慢性者,对于1周以内的新鲜血栓溶栓效 果明显优于超过1周的陈旧血栓,短段的血管闭塞 溶栓疗效优于长段者.对血管狭窄伴血栓形成的闭 塞,单纯溶栓不如加用经皮血管腔内成形术(PAT) 疗效.我们有2例这样的病人,通过这种方法使手 术时间缩短,血管扩张良好,血供恢复.对于栓塞血 管管径>2.0ram,长度>3.0cm者,用溶栓导丝直接 插入血栓内溶栓的疗效优于单纯导管接触性溶栓. 溶栓的疗效及愈后也取决于发病时间的长短.我们 治疗的1例病人由于到我院就诊较晚,手术距发病 加重时间为10d,丧失了早期诊断及治疗的时机,最 终溶栓及PTA均未成功,病人死亡.本例病人既往 有陈旧性脑梗塞,冠心病,梗塞后心绞痛病史,本次 发病有心电图缺血的改变.对于这样的病人所出现 的腹痛,不能单纯考虑是心绞痛的放射痛,应高度警 惕是肠系膜动脉栓塞的可能,尤其在腹部症状较重, 而体征与其不相符时,应考虑到肠系膜缺血性疾病. 在操作上,一定要技术熟练,操作轻柔,细心,特 别在导丝钻过栓塞处困难的时候,谨忌急躁及动作 粗暴.当导丝钻过栓塞段后,一定要将导管沿导丝 内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2003年第35卷第4期30l 送过血管闭塞处,并沿导丝来回拉动,以便在血栓内 打通一隧道,增加血栓的受药面积.对已经机化的 附壁血栓所造成的管腔狭窄,一定要采用球囊成形 术将管腔有效开通.在应用溶栓导丝时,一定要判 定血管栓塞长度,选择相应规格的溶栓导丝,尽量让 溶栓导丝带侧孔段均位于血栓内,否则会因压力差 而使血栓内受药减少.对于肠系膜下动脉开口角度 过小,导管不能正常进入时,必须采用打袢技术,使 导管能够顺利进入动脉内,然后经导管送人超滑导 丝,钻过血栓处,并转动导丝打通隧道. 选择性肠系膜动脉造影可使肠系膜动脉栓塞早 期得到迅速诊断,避免临床延误治疗,造成不良后 果.静脉内尿激酶溶栓辅以肝素,溶栓疗效难以确 定,并且担忧脑出血并发症.血管内尿激酶接触性 溶栓,辅以肝素抗凝,疗效迅速,确实,安全.我们认 为此疗法集诊断与治疗为一体,损伤小,病人痛苦 少,手术方法易掌握,有很好的近,远期疗效,与外科 手术比较,死亡率明显降低,无严重并发症发生,为 肠系膜动脉血栓形成开辟了一种新的治疗途径. [参考文献】 【1】OttingerLW,rDM.LegalJS.Amudyof136patientswith meaentericinhrction[J].SuryGynObs.1967.124:251. 【21StoneyBJ.Visceralarterysynch’omesandreconstructions[J].Sury ChnNorthAmer.1979.59:637. [收稿日期】2002—08—21[修订日期】2003—06.18 [作者简介】刘彦森(1964一),男,内蒙古牙克石市人. 医学学士,副主任医师. 尿毒症病人透析中合并惊厥一例报告 孟皓波,刘海青,高爱华 (中国人民武装警察部队内蒙古总队医院血透室.内蒙古呼和浩特010031) [中图分类号】R692.506,R459.5[文献标识码】D 患者,女,42岁.诊断:慢性肾盂肾炎,尿毒症.既往无癫 痫史.于2000年开始透析治疗至今,一般状态尚好.每周透 析1次.2001年9月22日继续来院透析,在此前已23d未做 透析,仅口服中药治疗.透析前测体质量,体质量增加0kg(该 息尿量一直在700,800ml~d),血压160/80mmHg.透析血液 流速220m1]min,电导14.0,透析液流量500ral/min,百特130 透析器.在透析至3.15h时,病人突觉两眼发黑,直视,口角 抽搐,意识障碍.测血压220/120mmHg,双瞳等大约3mm,颈 软,双下肢病理征阴性,心率104次/miu,律齐,心音有力.立 即舌下含服心痛定10rag,肌注利血平lmg,下机同时静点甘露 醇125ml,速尿10mR.做头颅cr未见出血,有轻度脑水肿. 于2h后意识渐恢复,无肢体活动障碍.血压180170mmHg. 上机前肌酐2387/m~L,尿酸42mrt~L,C—CP15mnx~L. 现仍进行规律血液透析治疗. 讨论 本例病人因有尿量,因经济原因间隔23d未做透析治 疗.体内毒素过高,因不脱水,也未进行诱导透析,导致短期 内血清中毒素浓度下降过快.由于血脑屏障,脑脊液和脑组 织中毒素下降缓慢,产生渗透压梯度使水分向脑组织移动引 起脑水肿,颅压升高,表现重度失衡综合征…:惊厥,意识障 碍.通过本侧我们认识到对慢性透析病人如果间隔时间长 透析时要予以高度重视:?控制蛋白质摄人量和水量,降低 肌酐和尿素氮水平,减少心衰发生.?透析时必须进行诱导 透析,特别是在不脱水情况下.开始1,2次时间从2:3O逐 渐增加,流速不要太快;可使用高钠透析或用10%NaCI,50% G.S提高血浆渗透压.?控制血压.我院血透室患者36 人,仅发生过1例,占2.7%,远低于文献所载的3.4%, 20%,且由于及时发现与处理,无l例死亡. [参考文献】 【1】于宗周.现代血液净化疗法【M].武汉:湖北科学技术出版社. 1986:415. 【2】王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社.1992: 93. [收稿日期】2002—12—27