胸腔穿刺

胸腔穿刺：时机和方法指南   学习成果 完成本单元后，您应该可以： · 知道什么是胸腔穿刺的指征 · 知道怎样安全地进行胸腔穿刺 · 准确评估胸膜液化验结果 · 知道何时应将患者转给专科医生以行进一步检查 · 知道如何处理张力性气胸患者。 关于作者 Helen E Davies 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病研究员兼主治医师。 Najib M Rahman 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病 MRC （英国医学研究委员会，Medical Research Council）培训研究员兼主治医师。 Robert J O Davies是英国牛津呼吸医学中心的一名呼吸医学候补教授（reader）兼主任医师。 我们为何要撰写本单元 "胸膜疾病是一种非常常见的疾病。 胸腔穿刺是一项非常重要的临床技能，所有从事急症医学的医生都应熟练掌握。 我们撰写本单元的目的是，让读者熟悉胸腔穿刺的常见适应症，知道在哪些情况下需要进行有效的胸腔穿刺是很重要的。"  要点 · 胸腔穿刺总体上是比较安全的 · 胸膜液化验是诊断大多数胸腔积液的重要方法 · 鉴别胸膜液是渗出液还是漏出液对确定胸腔积液的病因具有重要意义 · 抽吸大量液体（通常大于 1.5 升）可以导致复张性肺水肿 · 张力性气胸是一种临床急症，需要紧急进行胸腔减压和肋间引流。 临床经验 · 一定要沿下位肋骨的上缘进针。 · 从后方进针时，要避开距离脊柱 4 到 5 cm 范围内的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋间隙中央。 · 如果用 21 号针头（绿色）抽吸不到胸膜液或空气，应放弃操作，改用影像引导下穿刺。 · 如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重，您应该立即停止操作。   胸腔穿刺 胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。 胸腔穿刺是一项创伤性很小且相对安全的操作。 这项操作既可在床旁进行，也可在门诊室进行。 它不存在绝对禁忌症。 相对禁忌症包括1： · 凝血时间延长 · 皮肤疾病 · 患者配合不良。 存在以下情况时，应在影像引导下进行穿刺： · 胸腔积液范围小，而且分为多个小腔 · 患者的呼吸功能储备不足 · 存在非典型的放射学表现。 虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位，以便在病房中进行穿刺，患者的体位改变可能会导致标记部位发生改变。当胸腔积液面积很小且分为多个小腔时，或者当存在包裹性气胸时，应该直接在影像引导下进行穿刺。 胸腔穿刺的适应症 胸腔积液 胸腔穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。 诊断性穿刺 对于诊断不明的胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺，然后再考虑其他有创检查，比如胸腔镜检查或胸膜活检。2通过肉眼观察胸膜液体，即有可能得出诊断。 例如，脓性液体证实存在脓胸，肉眼可见的食物颗粒（极少见）是食管穿孔的特征性表现，氨味液体提示尿胸的存在。 除了肉眼观察外，您还应该将胸膜液送往实验室，以行进一步化验。 治疗性穿刺 胸腔穿刺通常可以缓解患者的某些呼吸症状，比如由胸腔积液导致的呼吸困难。 抽液量超过 1.5 l 会增加发生复张性肺水肿的危险。 如果在穿刺时遇到阻力或者患者出现胸痛或重度咳嗽，应立即停止穿刺。 如果患者的症状在穿刺后未见缓解，则提示您应该寻找其他的呼吸困难病因；另外，这也可能说明患者存在肺陷闭。 如果肺组织在胸腔引流后不能复张，则会发生肺陷闭。 其原因可能是：脏胸膜肿瘤包绕肺组织或支气管发生梗阻。 气胸 原发性气胸 对于原发性气胸患者，如果患者有症状且胸部 X 线证实侧胸壁距离肺边缘超过 2 cm，则建议进行胸腔穿刺。 气体量超过 2 cm 意味着至少有 50% 的肺组织发生塌陷。3 继发性气胸 继发性气胸是指由基础肺疾病（比如慢性气道阻塞性疾病）导致的气胸。 对于继发性气胸患者，初次尝试胸腔穿刺时，只有当患者的呼吸困难很轻微、年龄不超过 50 岁且气胸量很少时（气体量少于 2 cm），才建议穿刺。3这类患者通常需要肋间引流。 如何进行胸腔穿刺 诊断性胸腔穿刺 1. 首先要弄清左右侧 — 您应该核对胸片并检查患者的胸部。 确保积液量足够多（至少是中等量积液），多到无需影像引导即可进行穿刺。 2. 确保患者舒适、放松。 3. 给患者解释操作过程。 您应该征得患者的口头或书面同意并清楚地记录在病历中。1 4. 准备好所有的器械： · 消毒液或酒精棉 · 含手套的敷料包 · 一个橙色（25 号）针头和两个绿色（21 号）针头。 · 50 ml 和 10 ml 注射器，各一个 · 2% 的局麻用利多卡因，5-10 ml · 一小块敷贴。 5. 摆正好患者的体位，让患者稍微前倾，双臂交叉放于前方，大约平齐下颏水平，倚靠在床头桌或枕头上。 6. 找到最佳的进针部位并予以标记。 英国胸科学会指南中定义了一个进针安全三角区，它的界线是： · 背阔肌前缘 · 胸大肌侧缘和 · 乳头水平线上缘，且三角区的尖部位于腋窝以内。 图 1：建议的穿刺部位 这张图显示了安全三角的位置（摘自参考文献 2）。2 您应该沿着肋间隙下缘进针，以避开神经血管束。 进针部位不可太靠内侧，以防损伤肋间动脉。 7. 接下来，您应该洗手、戴手套。 8. 使用消毒液或酒精棉彻底消毒患者皮肤。 9. 然后，可以采用局麻药进行浸润麻醉（注意：并非所有医生在进行纯粹的诊断性胸腔穿刺时都使用局麻药）。 您可以使用 1% 或 2% 的利多卡因。 先用 25 号橙色针头在皮下打一个小皮丘。 然后换用 21 号绿色针头。 您一定要先抽到液体或气体，然后才可以继续进针，以便创建一个通往胸膜的隧道。 进针时应对准下位肋骨的上缘，以避开神经血管束。 如果一次穿刺未能引流出胸膜液，您应该放弃操作，然后安排影像学检查以确认是否存在胸膜液并标记一个最佳的二次穿刺部位。 重复的盲目穿刺不仅会导致气胸，增加胸膜内出血危险，而且会加重的患者的痛苦。 10. 如果胸腔穿刺的目的只是为了诊断，那么您应该在 21 号无菌针头上接一根 50 ml 注射器，然后轻轻地穿入麻醉隧道，并在进针过程中回抽注射器。 您可以抽取 20 到 50 ml 胸膜液。 记录胸膜液的外观和气味。 11. 用一块小敷贴或敷料盖住穿刺部位，然后嘱患者休息放松。 12. 分装液体并执行以下操作： · 将一部分液体放入无菌罐和氟化物试管（用于测量葡萄糖）中，然后送往生化室进行蛋白质、乳酸脱氢酶和葡萄糖检测。 · 将一部分液体放入乙二胺四乙酸 (EDTA) 试管中，然后送往细胞学或血液学实验室（视当地的医院政策而定）进行白细胞分类计数 · 如果怀疑胸膜感染，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行微生物学检查。 · 如果怀疑恶性疾病，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行细胞学检查。 · 当怀疑胸膜感染时，一定要测量胸膜液的 pH 值 · 如果怀疑存在间皮瘤，则应该用墨汁标记穿刺部位。 这有助于在确诊后进行预防性放疗。 重复穿刺是不可取的，但是如果穿刺了多个部位，就应该都作上标记。 针对胸腔积液的治疗性胸腔穿刺 当需要引流大量液体时，除了上面提到的器械外，您还要预先准备好一个穿刺包或（图 2）： · 大口径导管针，至少为 16 号 · 一个接有塑料管的三通开关 — 您要剪掉蓝色控制阀下面那一段 · 一个收集容器。 图 2：胸腔穿刺包 图 2 的注释 白箭头 = 灰色导管针，16 号或更大 红箭头 = 2% 局麻用利多卡因，5-10 ml 黑箭头 = 三通开关 蓝箭头 = 输液器 首先，您应该按照前面的 1 到 7 步进行操作，然后： 8. 进行局部浸润麻醉，通过抽吸液体确认积液部位，然后插入导管针直至引出液体。 如果初次穿刺未能引出液体，应放弃操作。 9. 拔出内置针头，将导管插到底。 10. 将三通开关连接到输液管上，将输液管末端放入收集容器中，然后在三通开关上连接一个 50 ml 的注射器 — 如图 3 所示。 图 3：三通开关的连接 11. 用 50 ml 注射器通过三通开关抽吸液体。抽满后，转动三通开关，使液体顺着管子流到收集容器中。 12. 监测容器中收集的液体量。 出现以下情况时，应停止操作： · 再无液体流出 · 患者出现胸痛或顽固性咳嗽 · 抽吸到了空气。 13. 拔除导管，用敷料包扎穿刺部位。 14. 复查胸片，检查是否发生气胸并评估胸腔积液剩余量。 针对气胸的治疗性胸腔穿刺 气胸穿刺的操作步骤同上。 但是，有几处差别需要您注意： 1. 患者应取直立坐位，并倚靠在枕头上。 2. 穿刺部位应取锁骨中线第二肋间。 3. 通过抽吸气体来证实穿刺部位是否准确。 4. 您一次可以抽吸 50 ml 气体，然后将剩余气体通过三通开关排到空气中，或者准备一个盛水的容器，将输液管放到容器液面以下。 5. 完成操作后应立即复查胸片，过大约四小时后再复查一次，目的是检测缓慢的气体泄漏。 6. 如果用 21 号针头抽吸不到气体，应放弃操作，然后安排影像引导。 有的气胸穿刺需要在 CT 引导下进行，建议您请教呼吸科医师和放射科医师。 并发症 胸腔穿刺的不良反应比较少。 气胸 气胸是胸腔穿刺的最常见并发症。 在所有的医源性气胸中，经胸廓穿刺抽吸导致的气胸大约占到 25%。 复张性肺水肿 存在大量胸腔积液或气胸的患者容易发生复张性肺水肿。 这是一种非常严重的急症，有可能会致命。 其病理生理学机制目前尚不明确。 由快速肺复张导致的内皮细胞通透性改变和肺泡毛细血管膜破坏是可能的原因之一。 复张性肺水肿要么会自行消退，要么会导致缺氧性呼吸衰竭和极严重的循环衰竭。 复张太快（特别是当肺组织已塌陷数周时）或抽吸大量液体（超过 1.5 升）都可以增加复张性肺水肿的发生风险。 出血、感染（皮下和胸膜）、疼痛、咳嗽和血管迷走神经性反应 根据指南建议，当国际标准化比值 (INR) 超过 1.4 时，不可进行经皮肺活检或胸膜活检。 但是，如果操作人员技术娴熟的话，治疗性和诊断性胸腔穿刺的 INR 指征可以放宽到 2。1 间皮瘤细胞种植 当患者患有间皮瘤时，穿刺部位可能会出现转移性肿瘤，但不具有必然性。 这表现为，患者的穿刺部位在一段时间后出现质地较韧的皮下结节。 为降低这一风险，您应该为所有确诊的间皮瘤患者安排穿刺部位预防性放疗。 操作失败 操作失败通常发生在液体被小腔包裹或患者体型较大时。 当存在基底部胸腔积液时，患侧膈肌可能会被抬起，这在胸片上可能无法看到。 如果使用 21 号针头进行首次穿刺但未能抽出液体或气体，则应为患者安排进一步的影像学检查或请呼吸科会诊。   学习小知识 对于由心衰导致的胸腔积液，您应该先治疗心衰，然后再进行其他检查。 心衰通常导致非对称性胸腔积液。 只有当患者在治疗后未见缓解时，才可尝试胸腔穿刺。 胸腔积液的化验 外观 胸膜液的外观和气味可为病因的诊断提供有用的线索。 脓性液体可证实肺脓肿的诊断，恶臭性液体可提示厌氧菌感染。 蛋白质和乳酸脱氢酶：漏出液和渗出液 蛋白质和乳酸脱氢酶的测定是胸膜液化验的常规项目，它们有助于区分漏出液和渗出液。 一般来说，如果患者的血清蛋白含量正常，那么当胸膜液中的蛋白质含量低于 30 g/l 时，则说明这是漏出液，如果蛋白质含量高于 30 g/l，则说明这是渗出液。 Light 氏标准能够更加准确地区分渗出液和漏出液，所以应该将它作为实用标准。 在临床工作中，当胸膜液中的蛋白质含量介于 25 到 35 g/l 之间时，通常会使用这个标准。2 4 Light 氏标准，当满足以下一项或多项标准时，即可认为胸膜液是渗出液： · 胸膜液蛋白质含量/血清蛋白质含量 > 0.5 · 胸膜液乳酸脱氢酶含量/血清乳酸脱氢酶含量 > 0.6 · 胸膜液乳酸脱氢酶含量超过血清乳酸脱氢酶含量正常上限的三分之二。 表 1 中列举了一些主要的渗出性积液和漏出性积液病因。 表 1：胸腔积液的病因 漏出液 渗出液 常见的病因 充血性心衰 肝硬化 低白蛋白血症 肾病综合征 常见的病因 类肺炎性积液 恶性肿瘤 结核   少见病因 血胸（创伤性） 肺梗塞 胶原性血管病 胰腺炎 罕见病因 腹膜透析液转移 缩窄性心包炎 甲状腺功能减退 继发于肺陷闭的胸腔积液 上腔静脉阻塞 罕见病因 药物性胸腔积液（例如，甲氨蝶呤、胺碘酮、呋喃妥因） 良性石棉肺性胸腔积液 食管穿孔 淋巴管破裂 — 乳糜胸、黄甲综合征 真菌或寄生虫感染 结节病   胸膜液白细胞分类计数 白细胞分类计数有助于指导进一步检查。 胸膜液中性粒细胞增多提示活动性胸膜炎症，淋巴细胞增多常见于结核和恶性积液。 一般认为，嗜酸性粒细胞性胸腔积液提示胸膜腔内存在空气或血液，但不可用于鉴别良性或恶性疾病。 表 2：胸膜液白细胞分类计数 胸膜液中以哪类白细胞为主 常见的病因 中性粒细胞 急性胸膜损伤或炎症 类肺炎性积液 淋巴细胞 （占有核细胞总数的 85% 以上） 恶性肿瘤，包括淋巴瘤 结核 类风湿性积液 结节病 嗜酸性粒细胞（含量超过 10%） 气胸 血胸 药物性积液（例如，柳氮磺吡啶、丙基硫氧嘧啶） 感染 — 结核性、真菌性和寄生虫性 良性石棉肺性胸腔积液 冠脉搭桥术后继发的胸腔积液 Churg-Strauss 综合征 恶性肿瘤 pH 值和葡萄糖 您应该使用肝素化血气注射器和动脉血分析仪测量胸膜液的 pH 值。 这应该在穿刺后 1 小时内进行。 因为在这个时间段内，胸膜液可在室温下保持稳定，但如果超过 4 个小时，则会导致显著的临床差异。5 正常情况下，胸膜液的 pH 值约为 7.6。 如果血液的 pH 值正常而胸膜液的 pH 值低于 7.2，那么这种情况的诊断与葡萄糖含量偏低时的诊断相同。 当怀疑胸膜感染时，如果抽出的是非脓性积液，则应既测量 pH 值，又测量葡萄糖。 当患者存在胸腔积液的相关临床表现时（中毒性症状，炎症指标升高），如果 pH 值低于 7.2，则提示需要紧急进行胸腔引流，因为它符合复杂性类肺炎性积液的诊断标准。 导致胸膜液 pH 值低于 7.2 的其他原因有： · 恶性肿瘤 · 胶原性血管疾病（特别是类风湿关节炎） · 食管破裂。 胸膜液 pH 值大于 7.3 通常提示恶性肿瘤的范围更广，预后更差，胸膜固定术的成功率更低。3 微生物学检查（细菌和分枝杆菌培养） 当存在相关的临床指征时，应将样品送往实验室进行革兰氏染色和培养。 用血液培养瓶进行接种培养可以提高检出率。 用直接涂片法查抗酸杆菌以及单用胸膜液培养法查结核杆菌的灵敏度都很低（前者低于 20%，后者低于 50%）。2 细胞学检查 如果怀疑存在恶性肿瘤，则应进行细胞学检查 — 它可以确诊 60% 的恶性胸腔积液，2 6但对间皮瘤、淋巴瘤和肉瘤性胸腔积液的检出率比较低。 再次取样送检可以提高检出率，但是更多次送检没有帮助。6 其他化验 只有当存在相关的临床指征时，才有必要测量以下参数。 红细胞压积 当血性胸膜液中的红细胞压积超过或等于外周血红细胞压积的 50% 时，即可确诊真性血胸。 淀粉酶 当胸膜液中的淀粉酶含量超过血清淀粉酶含量的正常上限时，即可以认为它的淀粉酶含量升高。 这可见于食管破裂、胰腺性胸腔积液（例如、急性胰腺炎、胰腺假性囊肿）和胸膜恶性肿瘤。 甘油三酯和胆固醇水平 如果胸腔穿刺抽出典型的乳白色液体，则提示可能存在乳糜胸或假性乳糜胸，此时应申请脂质检查（即，测量胆固醇和甘油三酯水平）。 此外，您也应该申请检查乳糜微粒（乳糜胸的诊断标准）和胆固醇结晶（假性乳糜胸的诊断标准）。 腺苷脱氨酶 高水平的腺苷脱氨酶通常见于结核性胸腔积液，但是也会出现假阳性结果（特别是在脓胸、类风湿性积液和淋巴瘤患者中）。 在没有结核病流行的地区，比如英国，不建议将腺苷脱氨酶作为常规检测项目。 然而，在结核病流行地区，胸膜液腺苷脱氢酶含量偏低是排除胸膜肺结核的有效指标。 肿瘤标记物 目前，临床上尚未将肿瘤标记物列为常规检查项目。 类风湿因子、抗核抗体、补体 这些指标在胸膜液中的含量与在血清中的含量相当，所以意义不大。 进一步的检查 如果经上述检查后，诊断仍不明确，则应考虑以下检查。 影像学检查 静脉期胸部增强断层扫描 (CT) 是评估胸膜表面的最佳手段。2胸膜在胸腔引流前显影更清楚。2 7影像学检查有助于区分良性和恶性病因。 环绕形胸膜增厚伴纵膈部位受累、胸膜结节化或不规则。胸膜厚度超过 1 cm，这些都是恶性疾病的表现。 正电子发射断层扫描不适合作为胸膜疾病的一线检查方法，但是它可以用来指导恶性肿瘤的分期。 活检 当怀疑患者存在胸膜恶性肿瘤和少量胸腔积液，或只存在胸膜增厚时，可在影像引导下进行胸膜活检，以行组织学检查。 当怀疑胸腔积液是恶性积液但细胞学检查为阴性时，最好在 CT 引导下进行胸膜活检，而不是进行经皮胸膜盲检（例如，Abrams 氏针刺活检）。8 胸腔盲穿活检在诊断结核疑似病例方面具有一定的作用，因为这类患者的胸膜通常广泛受累而且检出率很高。2 胸腔镜检查 胸腔镜检查对良性（例如结核）和恶性疾病都有非常好的诊断率。2 9它可以作为一种内科检查在局麻下进行，也可以作为一种手术在视频辅助下进行。 对于一般情况比较好的患者，应该考虑胸腔镜检查，因为它可以在一次操作中同时完成胸膜表面直接显影、诊断性活检、治疗性引流和化学性胸膜固定术。 对于健康状况符合要求的患者（按照世界卫生组织的标准，将胸腔积液计算在内时的评分应 ≤ 2），可考虑在局麻下进行胸腔镜检查，不仅耐受良好而且相对安全。 截止 2004 年，已有 17 家医疗中心能够积极提供内科胸腔镜检查，另外还有 54 家也计划这样做。10 支气管镜检查 临床工作中遇到的大多数胸腔积液都不是由肺实质性疾病导致的。 所以，只有当患者存在咯血等症状或者 CT 检查提示支气管内膜受累时，才建议进行支气管镜检查。 特殊情况 张力性气胸 张力性气胸是一种需要立即处理的急症。 发生这种气胸时，胸膜表面会出现一个单向活瓣样缺口，导致吸气时活瓣张开使气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，使气体无法从胸腔排出。 张力性气胸通常会导致急性呼吸窘迫，如果不予以治疗，可能会因右心室受压而导致心血管塌陷和心脏骤停。 可采取的缓解方法是，在气胸侧沿锁骨中线第二肋间插入一个大口径导管。 如果在插管时听到空气的嘶嘶声，则说明空气在压力作用下从胸腔内排出，从而可以证实这一诊断。 遇到这类患者时，您应该先进行初步抢救，然后才可以安排胸部 X 线检查。 检查完后，您可以插入一个肋间胸腔引 1. 下述哪位患者需要在影像引导下进行胸腔穿刺？ a. 一名不存在呼吸症状、偶然间发现有中等量原发性气胸的患者 b. 一名存在大量胸腔积液但不伴随其他疾病的 83 岁女性 c. 一名存在少量胸腔积液的 23 岁健康男性 d. 一名疑似存在大量脓胸的 67 岁男性 2. 下述哪位患者需要在影像引导下进行胸腔穿刺？ Your answer Correct answer a 一名不存在呼吸症状、偶然间发现有中等量原发性气胸的患者 b 一名存在大量胸腔积液但不伴随其他疾病的 83 岁女性 c 一名存在少量胸腔积液的 23 岁健康男性 d 一名疑似存在大量脓胸的 67 岁男性 3. That's not right. The correct answer is 一名存在少量胸腔积液的 23 岁健康男性 4. That's not right. The correct answer is 一名存在少量胸腔积液的 23 岁健康男性 5. Correct answer: 一名存在少量胸腔积液的 23 岁健康男性 6. That's not right. The correct answer is 一名存在少量胸腔积液的 23 岁健康男性 a. 一名不存在呼吸症状、偶然间发现有中等量原发性气胸的患者 中等量原发性气胸不需要影像引导即可进行安全穿刺。 b. 一名存在大量胸腔积液但不伴随其他疾病的 83 岁女性 大量胸腔积液不需要影像引导即可进行安全穿刺。 c. 一名存在少量胸腔积液的 23 岁健康男性 对于存在少量胸腔积液的患者，您应该在影像引导下进行穿刺。 d. 一名疑似存在大量脓胸的 67 岁男性 大量脓胸不需要影像引导即可进行安全穿刺。 1. 您在诊所接诊了一名 68 岁白人男性，他在过去三周内出现了进行性加重性呼吸困难。 他的胸片显示，他的左侧存在大量胸腔积液。 您为他进行了诊断性胸腔穿刺。 胸膜液化验结果如下所示： · 蛋白质 50 g/l · 乳酸脱氢酶 (LDH) 457（血 LDH 124） · 葡萄糖 3.8（血糖 4.8） · pH 值 7.32 在下列陈述中，哪一项是正确的？ · 这个胸膜液是渗出液 · 有可能是胸膜感染 · 可以排除心衰 1. 您在诊所接诊了一名 68 岁白人男性，他在过去三周内出现了进行性加重性呼吸困难。 他的胸片显示，他的左侧存在大量胸腔积液。 您为他进行了诊断性胸腔穿刺。 胸膜液化验结果如下所示： · 蛋白质 50 g/l · 乳酸脱氢酶 (LDH) 457（血 LDH 124） · 葡萄糖 3.8（血糖 4.8） · pH 值 7.32 在下列陈述中，哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a 这个胸膜液是渗出液 b 有可能是胸膜感染 c 可以排除心衰 Correct answer: 这个胸膜液是渗出液 That's not right. The correct answer is 这个胸膜液是渗出液 That's not right. The correct answer is 这个胸膜液是渗出液 · 这个胸膜液是渗出液 胸膜液蛋白质含量为 50 g/l 符合渗出性积液的特征。 · 有可能是胸膜感染 从患者的渐进性病史和缺乏症状来看，可以考虑潜在感染，但不太可能是脓胸。 · 可以排除心衰 1. 虽然患者的胸腔积液是渗出液，但仍有可能与心衰有关，特别是如果患者正在服用利尿药。 单纯左侧胸腔积液约见于 3% 到 4% 的心衰患者，单纯右侧胸腔积液约见于 8% 到 10% 的心衰患者。11 2. 一名诊断不明的渗出性胸腔积液患者出现了进行性加重性呼吸困难，但不存在其他症状。您为他进行了两次单独的细胞学检查，但未发现恶性细胞。 首次的革兰氏染色和 Ziehl-Nielsen 染色都为阴性。 接下来您会如何处理？ a. 支气管镜检查 b. 胸腔镜检查 c. 引流一升胸膜液，然后再次进行细胞学检查 d. 胸腔盲穿活检 3. 一名诊断不明的渗出性胸腔积液患者出现了进行性加重性呼吸困难，但不存在其他症状。您为他进行了两次单独的细胞学检查，但未发现恶性细胞。 首次的革兰氏染色和 Ziehl-Nielsen 染色都为阴性。 接下来您会如何处理？ Your answer Correct answer a 支气管镜检查 b 胸腔镜检查 c 引流一升胸膜液，然后再次进行细胞学检查 d 胸腔盲穿活检 4. That's not right. The correct answer is 胸腔镜检查 5. Correct answer: 胸腔镜检查 6. That's not right. The correct answer is 胸腔镜检查 7. That's not right. The correct answer is 胸腔镜检查 a. 支气管镜检查 当不存在咯血或支气管内膜疾病时，不建议将支气管镜检查作为单侧胸腔积液的一线检查。 b. 胸腔镜检查 内科胸腔镜检查是合理的处理措施。 它不仅可以在直视下进行胸膜活检，而且能够进行治疗性胸腔引流。 如果在胸腔镜下发现胸膜恶性肿瘤，则可以进行滑石粉胸膜固定术。 c. 引流一升胸膜液，然后再次进行细胞学检查 进行两次细胞学检查后，再次取样送检没有多大作用。 d. 胸腔盲穿活检 胸腔盲穿活检对胸膜恶性肿瘤的检出率不高。 1. 一名 78 岁女性因呼吸困难、端坐式呼吸和周围性水肿进行性加重 3 周前来就诊。 她两个月前曾患前壁心肌梗死。 她的胸片显示静脉淤血和双侧胸腔积液，其中右侧多与左侧。 您将如何处理？ a. 立即治疗心衰并观察病情变化 b. 对右侧积液进行胸腔穿刺 c. 安排胸部 CT 检查并进行胸膜期成像 d. 当天安排紧急超声心动检查 2. 一名 78 岁女性因呼吸困难、端坐式呼吸和周围性水肿进行性加重 3 周前来就诊。 她两个月前曾患前壁心肌梗死。 她的胸片显示静脉淤血和双侧胸腔积液，其中右侧多与左侧。 您将如何处理？ Your answer Correct answer a 立即治疗心衰并观察病情变化 b 对右侧积液进行胸腔穿刺 c 安排胸部 CT 检查并进行胸膜期成像 d 当天安排紧急超声心动检查 3. Correct answer: 立即治疗心衰并观察病情变化 4. That's not right. The correct answer is 立即治疗心衰并观察病情变化 5. That's not right. The correct answer is 立即治疗心衰并观察病情变化 6. That's not right. The correct answer is 立即治疗心衰并观察病情变化 a. 立即治疗心衰并观察病情变化 这名女性存在典型的心衰病史，所以在进一步检查之前，应先治疗心衰。 心衰通常导致非对称性胸腔积液。 只有当心衰治疗没有效果时，才可尝试胸腔穿刺。 b. 对右侧积液进行胸腔穿刺 就目前而言，尚不需要胸腔穿刺。 c. 安排胸部 CT 检查并进行胸膜期成像 就目前而言，尚不需要 CT 成像。 如果患者存在非典型特征（比如单侧性胸腔积液、胸痛、发热和体重降低等全身症状）或当治疗效果欠佳时，则应考虑申请 CT 检查。 d. 当天安排紧急超声心动检查 超声心动检查适于评估患者的左心功能，但不需要紧急进行，您也不应该为此延误治疗。 1. 一名性格坚忍的 82 岁男性因大量胸腔积液前来就诊，他想让您为他引流"一升左右"的胸膜液。 当您引流到 900 ml 时，他突然出现胸部不适，但称自己可以忍受。 您将如何处理？ a. 继续操作，直到引流至少 1 L。 b. 停止操作 c. 给他一些镇痛药，然后继续引流 d. 减慢引流速度 2. 一名性格坚忍的 82 岁男性因大量胸腔积液前来就诊，他想让您为他引流"一升左右"的胸膜液。 当您引流到 900 ml 时，他突然出现胸部不适，但称自己可以忍受。 您将如何处理？ Your answer Correct answer a 继续操作，直到引流至少 1 L。 b 停止操作 c 给他一些镇痛药，然后继续引流 d 减慢引流速度 3. That's not right. The correct answer is 停止操作 4. Correct answer: 停止操作 5. That's not right. The correct answer is 停止操作 6. That's not right. The correct answer is 停止操作 a. 继续操作，直到引流至少 1 L。 您应该停止操作。 b. 停止操作 如果患者出现胸部不适或咳嗽，或者引流时遇到阻力，应立即停止操作。 这些都是复张性肺水肿的表现。 引流 900 ml 应该能够缓解症状，所以您可以停止操作。 c. 给他一些镇痛药，然后继续引流 您应该停止操作并监测患者的症状。 进行镇痛和继续引流都是不合理的处理措施，因为胸部不适可能提示发生了复发性肺水肿。 d. 减慢引流速度 您应该停止操作。 减慢引流速度不是合理的处理措施，因为胸部不适可能提示发生了复发性肺水肿。 1. 一名 25 岁女性因右侧胸痛和呼吸困难前来急诊科就诊。 她没有呼吸系统疾病病史和吸烟史。 这是她的胸部 X 光片 您认为她呼吸困难的病因是什么？ a. 右侧气胸 b. 左肺上叶塌陷 c. 肺栓塞 d. 右侧社区获得性肺炎 2. 一名 25 岁女性因右侧胸痛和呼吸困难前来急诊科就诊。 她没有呼吸系统疾病病史和吸烟史。 这是她的胸部 X 光片 您认为她呼吸困难的病因是什么？ Your answer Correct answer a 右侧气胸 b 左肺上叶塌陷 c 肺栓塞 d 右侧社区获得性肺炎 Correct answer: 右侧气胸 That's not right. The correct answer is 右侧气胸 That's not right. The correct answer is 右侧气胸 That's not right. The correct answer is 右侧气胸 a. 右侧气胸 她的胸片显示，她的右侧存在中等量气胸。 b. 左肺上叶塌陷 她的胸片显示，她的右侧存在中等量气胸。 c. 肺栓塞 她的胸片显示，她的右侧存在中等量气胸。 d. 右侧社区获得性肺炎 她的胸片显示，她的右侧存在中等量气胸。 1. 您接诊了一名 47 岁女性患者，她存在中等量气胸。她在休息时没有不适，但是躺到床上后开始出现呼吸困难。 她的呼吸频率是 30 次/分，不吸氧时的血氧饱和度是 97%，血压是 120/65 mm Hg。 您应该如何治疗她？ a. 插入胸腔引流管 b. 进行胸腔穿刺 c. 观察患者 4 小时。 如果她的症状保持稳定，则可以出院，然后一周内复查胸片并在门诊接受复查。 2. 您接诊了一名 47 岁女性患者，她存在中等量气胸。她在休息时没有不适，但是躺到床上后开始出现呼吸困难。 她的呼吸频率是 30 次/分，不吸氧时的血氧饱和度是 97%，血压是 120/65 mm Hg。 您应该如何治疗她？ Your answer Correct answer a 插入胸腔引流管 b 进行胸腔穿刺 c 观察患者 4 小时。 如果她的症状保持稳定，则可以出院，然后一周内复查胸片并在门诊接受复查。 3. That's not right. The correct answer is 进行胸腔穿刺 4. Correct answer: 进行胸腔穿刺 5. That's not right. The correct answer is 进行胸腔穿刺 a. 插入胸腔引流管 根据英国胸科学会的指南，在这种情况下，您应该首先尝试胸腔穿刺。 肋间胸腔引流并不安全，而且有可能导致并发症。 它们导致脓胸的几率为 5%。 b. 进行胸腔穿刺 对于存在原发性气胸且气体量超过 2 cm 的患者，英国胸科学会指南建议先进行胸腔穿刺，然后再进行插管引流。 如果症状持续存在，可重复这一操作。 c. 观察患者 4 小时。 如果她的症状保持稳定，则可以出院，然后一周内复查胸片并在门诊接受复查。 您应该对这名患者进行胸腔穿刺。 如果她的症状在穿刺后出现缓解，则可以出院，但要在一周内复查胸片。 您应该建议她在气胸吸收后的两周内不可乘坐飞机（虽然大多数航空公司一概声明为 6 周），而且再也不要潜水，除非接受外科修补术。3 1. 在查房过程中，您接诊了一名 55 岁男性慢性阻塞性气道疾病患者，他 3 天前因感染急剧加重被收入医院。 经治疗后，他仍然存在发热，且炎症指标仍然偏高。 他的胸片显示，他有少到中量的胸腔积液。 您申请了超声引导下胸腔穿刺。 穿刺液为非常明显的脓性液体，已送往实验室进行微生物学检查和培养。 您应该怎样治疗此患者？ a. 继续进行抗生素治疗 b. 继续进行抗生素治疗，并安排影像引导下胸腔引流 c. 抽吸胸腔积液，直到抽干 d. 再次进行胸腔穿刺，并继续抗生素治疗 2. 在查房过程中，您接诊了一名 55 岁男性慢性阻塞性气道疾病患者，他 3 天前因感染急剧加重被收入医院。 经治疗后，他仍然存在发热，且炎症指标仍然偏高。 他的胸片显示，他有少到中量的胸腔积液。 您申请了超声引导下胸腔穿刺。 穿刺液为非常明显的脓性液体，已送往实验室进行微生物学检查和培养。 您应该怎样治疗此患者？ Your answer Correct answer a 继续进行抗生素治疗 b 继续进行抗生素治疗，并安排影像引导下胸腔引流 c 抽吸胸腔积液，直到抽干 d 再次进行胸腔穿刺，并继续抗生素治疗 3. That's not right. The correct answer is 继续进行抗生素治疗，并安排影像引导下胸腔引流 4. Correct answer: 继续进行抗生素治疗，并安排影像引导下胸腔引流 5. That's not right. The correct answer is 继续进行抗生素治疗，并安排影像引导下胸腔引流 6. That's not right. The correct answer is 继续进行抗生素治疗，并安排影像引导下胸腔引流 a. 继续进行抗生素治疗 这名男性存在社区获得性脓胸，经单纯抗生素治疗无效。 b. 继续进行抗生素治疗，并安排影像引导下胸腔引流 这名患者需要接受胸腔引流和持续的抗生素治疗。 如果尚未使用抗厌氧菌的药物，则应添加这类药物。 因为他存在基础性肺疾病和少量积液，所以应该在影像引导下接受穿刺。 c. 抽吸胸腔积液，直到抽干 这名男性患有脓胸，所以需要胸腔引流。 d. 再次进行胸腔穿刺，并继续抗生素治疗 这名男性患有脓胸，所以需要胸腔引流。 1. 您为一名刚刚接受 CT 引导下肺活检的女性安排了胸部 X 线检查。 检查发现，患者的肺尖部存在少量气胸，不超过 2 cm。 她的临床情况比较好，不存在呼吸窘迫体征。 您将如何处理？ a. 让她出院，然后在 7 到 10 天内复查胸片 b. 继续观察患者 4 个小时，然后复查胸片 c. 穿刺抽气 2. 您为一名刚刚接受 CT 引导下肺活检的女性安排了胸部 X 线检查。 检查发现，患者的肺尖部存在少量气胸，不超过 2 cm。 她的临床情况比较好，不存在呼吸窘迫体征。 您将如何处理？ Your answer Correct answer a 让她出院，然后在 7 到 10 天内复查胸片 b 继续观察患者 4 个小时，然后复查胸片 c 穿刺抽气 3. That's not right. The correct answer is 继续观察患者 4 个小时，然后复查胸片 4. Correct answer: 继续观察患者 4 个小时，然后复查胸片 5. That's not right. The correct answer is 继续观察患者 4 个小时，然后复查胸片 a. 让她出院，然后在 7 到 10 天内复查胸片 对于少量医源性气胸患者，大多数都可以保守治疗，只需观察即可。 您需要观察她的病情，所以不应该立即让她出院。 b. 继续观察患者 4 个小时，然后复查胸片 在大约 4 小时后复查胸片是常规临床措施。 如果气胸量减少或稳定，您可以让她出院，并让她一周后复查胸片。 如果气胸量增加，您应该穿刺抽气。 如果仍然存在持续性显著性气胸的表现，并且有临床症状或放射学意义（超过 2 cm），则应插管进行胸腔引流。 如果患者存在基础性肺疾病特别是慢性阻塞性肺疾病，则更需要干预。3 12 c. 穿刺抽气 就眼下而言，只有当患者出现症状时，才需要穿刺。3然后，您可以让患者出院并于一周内复查胸片。 1. 您的主任医师让您为一名女性进行治疗性胸腔穿刺，她目前正在服用华法林治疗房颤。 从胸片上看，她的右侧存在大量胸腔积液。由于存在呼吸困难，她的呼吸窘迫症状越来越严重。 她的国际标准化比值 (INR) 是 2.0。 您将如何处理？ a. 让她停用华法林数天，直到 INR 降到 1.4 以下，然后再安排治疗性穿刺 b. 用绿色针头（21 号）进行诊断性穿刺，共抽吸 50 ml 液体 c. 抽吸 1 L 液体以缓解症状并用于诊断 2. 您的主任医师让您为一名女性进行治疗性胸腔穿刺，她目前正在服用华法林治疗房颤。 从胸片上看，她的右侧存在大量胸腔积液。由于存在呼吸困难，她的呼吸窘迫症状越来越严重。 她的国际标准化比值 (INR) 是 2.0。 您将如何处理？ Your answer Correct answer a 让她停用华法林数天，直到 INR 降到 1.4 以下，然后再安排治疗性穿刺 b 用绿色针头（21 号）进行诊断性穿刺，共抽吸 50 ml 液体 c 抽吸 1 L 液体以缓解症状并用于诊断 That's not right. The correct answer is 抽吸 1 L 液体以缓解症状并用于诊断 That's not right. The correct answer is 抽吸 1 L 液体以缓解症状并用于诊断 Correct answer: 抽吸 1 L 液体以缓解症状并用于诊断 a. 让她停用华法林数天，直到 INR 降到 1.4 以下，然后再安排治疗性穿刺 由于这名女性存在呼吸窘迫，所以您需要立即执行治疗性胸腔穿刺以缓解她的症状。 b. 用绿色针头（21 号）进行诊断性穿刺，共抽吸 50 ml 液体 虽然抽取胸膜液进行化验检查具有重要意义，但是只引流 50 ml 不太可能会缓解她的呼吸窘迫症状。 她需要治疗性穿刺。 c. 抽吸 1 L 液体以缓解症状并用于诊断 这一常见临床情形通常会带来很大的治疗难题。 在已发表的文献中，尚无数据表明，胸腔穿刺或插管引流可以增加凝血异常患者或血小板减少症患者的出血风险。1在实际临床工作中，当 INR 低于或等于 2 时，即可进行治疗性和诊断性胸腔穿刺。 对于择期胸腔引流，英国胸科学会指南建议，应等抗凝剂药效消退后再进行插管引流。1 该指南还建议，当国际标准化比值 (INR) 超过 1.4 时，不可进行经皮肺活检或胸膜活检。12 参考文献 1. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58 Suppl 2:ii53-ii59. 2. Maskell NA, Butland RJ. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58 Suppl 2:ii8-17. 3. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58 Suppl 2:ii39-ii52. 4. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77:507-13. 5. Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, Davies RJ, Lee YC. Clinically Important Factors Influencing the Diagnostic Measurement of Pleural Fluid pH and Glucose. Am J Respir Crit Care Med 2008 (epub ahead of print). 6. Garcia LW, Ducatman BS, Wang HH. The value of multiple fluid specimens in the cytological diagnosis of malignancy. Mod Pathol 1994;7:665-8. 7. Traill ZC, Davies RJ, Gleeson FV. Thoracic computed tomography in patients with suspected malignant pleural effusions. Clin Radiol 2001;56:193-6. 8. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1326-30. 9. Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J 1998;11:213-21. 10. Burrows NJ, Ali NJ, Cox GM. The use and development of medical thoracoscopy in the United Kingdom over the past 5 years. Respir Med 2006;100:1234-8. 11. Kataoka H. 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