浅谈中成药治疗冠心病的规范应用

GPChinese General Practice 可呵■函匝——圈霸圈■ 蠲痹丸3个月以调理善后。 分析体会 强直性脊柱炎的基本病机为禀赋不足，肝肾精血不足，肾督亏虚，风寒湿 之邪乘虚深侵肾督，筋骨失养，瘀血痹阻。其性质为本虚标实，。肾督虚为本， 风寒湿为标。治疗以扶正祛邪为大法。本文介绍的2例医案均经西医明确诊断为 强直性脊柱炎，而中医痹病的诊断也很明确，但是根据不同的辨证结果，治疗 也有相应的不同。病案1中医辨证为肾督亏虚，寒湿痹阻，络脉不通，治疗以补 肾散寒除湿通络为大法；病案2辨证为肝肾阴虚，湿热痹阻，治疗先清热利湿通 络为主以治其标，待热祛湿减，再行滋补肝肾、益督通络之法以固其本。 本病临床常见的证型 (1)肝肾不足、寒湿痹阻证 ：腰骶、脊背疼痛，痛连 颈项 ，背冷，肢体酸 楚重着，或晨起腰骶、项背僵痛，活动不利，得温痛减，舌苔薄白，脉沉弦。 治以补益肝肾、散寒除湿通络，右归丸化裁主之：山莱萸15 g、山药15 g、熟地 l5 g、桂枝10 g、制附片9 g、菟丝子15 g、鹿角胶15 g、杜仲12 g、当归15 g、羌 活l0 g、独活10 g、细辛3 g。若手指关节疼痛加桑枝30 g，片姜黄l5 g；脊背疼 痛甚者 羌活加至15 g；腰痛明显者加桑寄生30 g；肩背僵硬疼痛者加葛根15 g。 (2)肝肾亏虚、湿热痹阻证 ：腰 背疼痛，晨起时僵硬不适、活动受限，惠 处肌肤触之发热，夜间腰背疼痛加重，翻身困难，或伴有低热，夜间肢体喜放 被外，口苦口渴不欲饮，便秘尿赤 ，舌红、苔黄腻 ，脉滑数。治以补肾益督、 清热化湿通络，四妙丸化裁主之：知母12 g、黄柏15 g、川牛膝15 g、川断15 g、 苍术15 g、木)k15 g、龟板30 g、秦艽15 g、土茯苓15 g、忍冬藤30 g、苦参12 g、青风藤15 g、连翘15 g、薏米30 g。 (3)肝肾亏虚、痰瘀痹阻证：腰骶及脊背部疼痛，颈项脊背强直畸形、俯 仰转侧不利，活动受限，胸 闷，伴有头晕耳鸣，低热形赢或畏寒肢冷 ，面色晦 暗，唇舌紫暗、苔白腻 ，脉细涩或细滑。治以补肝益肾，化痰祛瘀通络，虎潜 丸合双合散化裁主之：龟板15 g、熟地15 g、山萸肉15 g、狗脊12 g、白芍15 g、 浅谈中成药治疗冠心病的应用 350001 福建省立医院心血管内科 刘鸿闽 病例回放 男性，73岁，因 “胸闷、心悸1N”来院。患者平素尚健康 ，仅在劳累后有 胸闷不适、心慌，休息后可以缓解，近一周发作次数增加，每 日一次，偶伴有 心前区疼痛，无放射，即刻含服麝香保心丸后症状缓解。有高血压、冠心病史 10年，长期服 用倍他乐克、异搏定，血压可以控制在145／90 mmHg，同时服用 阿司匹林、通心络、复方丹参滴丸。查体未见明显异常。心 电图检 查示窦性心 陈皮15 g、半夏l2 g、知母l5 g、当 归12 g、川芎12 g、肉苁蓉15 g、青 风藤 15 g、白芥 子9 g、莪术 10 g、土 贝-&10 g、穿山龙15 g、桑寄生15 g。 若低热、五心烦热者加青蒿12 g、地 骨皮30 g、秦艽15 g；阳虚明显者加 仙茅12 g、淫羊藿15 g、巴戟&12 g。 同时应注意强直性脊柱炎为一种 慢性病，病程长，在用汤药治疗取效 后 ，需继续服用一些固本为主的中成 药，如益肾蠲痹丸等，以巩固疗效。 另外本病除了必要 的药物治疗 外 ，还需结合功能锻炼。锻练的目的 是保持脊柱的生理曲度，保持胸廓活 动度和防止肢体的废用性萎缩。 脊柱的活动锻炼主要是颈椎和腰 椎各个方向的活动和转动；定时 (如 晨起或睡前)进行深呼吸和扩胸运动 以保持最大的胸廓活动度；俯卧撑、 仰卧起坐等均有利于肢体活动性。游 泳对强直性脊柱炎患者是行之有效的 全身运动，也可进行散步和慢跑，但 髋关节受累者不适宜跑步。应该注意 的是 ，运动应以不加重症状为度，否 则应调整运动强度或形式。 (编辑：张元浩) 律 ，ST段压低 ≥0．5 mm，T波略低 。 住院诊断：冠心病，心绞痛，原发性 高血压。 病例特点 1 老年男性 ，高血压、冠心病史10 年，长期服用抗高血压、抗凝药物及 多种中成药。 2 辅助检查 ：心电图检查示窦性心 律 ，ST段压低≥0．5 mm，T波略低。 治疗要点 本例高血压患者长期坚持治疗， 血压控制良好，而且坚持服用冠心病指南建议的药物，治疗方法也很正确。但 来延缓冠心病的病程。芳香温通药物 是，协同治疗的通心络及复方丹参滴丸是否合适?长期服用此类中成药有可能 如麝香保心丸不仅具有内皮保护功 会引发何种不良反应?社区医生在冠心病的中成药选择上到底有什么讲究，下 能，还有一个好处是促进心脏 “自身 面笔者就此问简要介绍一下。 搭桥”。人体具有 自身代偿机制，用 治疗冠心病中成药的差别 于损伤后的修复。心肌缺血后，周围 临床治疗冠心病的中成药虽然有很多，但是大致可分为活血化瘀药和芳香 的组织会发生复杂的反应，生长出新 温通药两种类型，我们发现目前有很多医生在使用时常常混淆两者的区别。活 的小血管缓解缺血心肌供血，但是这 血化瘀药的代表药为含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等活血化瘀成分的制剂，从现 种代偿作用比较有限，不足以完全代 代药理角度来看，具有降低血黏度、抑制血小板聚集、防止血栓形成甚至溶栓 偿心肌血供。通过药物的使用，可以 的作用，也就是主要针对 “血液”起作用；芳香温通药代表药为麝香保心丸， 使得这一修复过程更有效。麝香保心 含有麝香、苏合香、肉桂、人参、蟾酥等，具有保护血管内皮、阻遏动脉粥样 丸的独特之处就是能够促进缺血心肌 硬化进展、稳定血管斑块等作用 ，近年还发现能够促进缺血心肌的血管新生 的血管新生，完善机体的代偿作用 ， (通俗称为 “药物搭桥”)，可以概括为针对 “血管”起作用，所以活血化瘀 并且在临床治疗中能够持续地改善心 和芳香温通药物是有着很大的不同，临床使用需要根据病人的情况加以选择。 肌缺血。 如何正确使用活血化瘀药物 因此，芳香温通药物如麝香保 活血化瘀药应用广泛，疗效显著，对于冠心病患者，可有效改善血液高凝 心丸对于动脉粥样硬化病变严重、胸 状态 ，随着血黏度的降低，淤阻解除，循环状态也得以改善。所以对于这样一 闷憋气症状明显的病人较为适合，由 类以血液高凝状态为主要矛盾的病人 ，适合使用活血化瘀类药物。但在一定程 于长期使用不良反应小，可以促进治 度上对活血化瘀类药物的副作用以及潜在的危险性 ，临床上往往重视不够 ，尤 疗性血管新生，尤其适合预防心肌梗 其在下列冠心病患者使用活血化瘀药时要慎重对待： 死等心血管意外的发生。除孕妇禁用 ◆ 冠心病合并慢性肝病、肝硬化患者 ：此类患者极易出现上消化道大出 以外，各种类型的冠心病患者都可使 血，而长期使用活血化瘀药可以进一步抑制血小板凝集。临床实践中也观察 用。临床使用当中应注意，在舌下含 到，大量、长期使用活血化瘀药可以诱发胃肠道出血。 服时部分人可能出现唇舌麻木感，改 ◆ 冠心病合并支气管扩张患者：此类患者临床应用活血化瘀药要慎重，在 为吞J]~UlJ可解决。 支气管扩张稳定期，要慎用或少用，在咯血期应禁用。 对于本文病例中的老年患者 ， ◆ 冠心病患者脑部检查发现有先天性血管畸形、动脉瘤者：此类患者应慎 同时服用抗凝药及活血化瘀类中成 用或忌用活血化瘀药，以防脑出血。 药，明显增加 了患者重要脏器出血的 ◆ 冠心病合并血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病者：此类患者 机会，甚至致命性大出血的发生。所 极易出现自发性出血，故应忌用或慎用。 以，在临床使用当中，应根据疾病的 ◆ 有出血性脑卒中史或长时间服用阿司匹林的患者：应忌用或慎用。 主要矛盾是在 “血”还是 “脉”来选 由于单味中药丹参、川穹、三七等 ，以及组方中含有这些药物的中成药， 择治疗药物，可使用活血化瘀药物短 有不同程度的抗血小板作用 ，造成抗凝作用叠加 ；并且阿司匹林和很多活血化 期调节血黏度，使用芳香温通药物可 瘀的中成药都有胃肠道刺激作用，合用也可能会带来胃肠道不良反应的叠加。 以长期保护血管及促进缺血心肌的血 所以，应用活血化瘀药时要注意随时监测：血小板、出凝血指标，微循环指标 管新生，从而建立新的侧支循环，改 等以及不良反应的发生。 善缺血心肌血供，减少远期心血管事 如何正确使用芳香温通药物 件发生 芳香温通法是治疗冠心病的经典法则，芳香温通治疗侧重于冠状动脉血管 (如需参考文献，请与本刊编辑 壁的病理变化，主要在 “脉”，其代表药是麝香保心丸，其不仅可以快速缓解 部联系) 胸闷、胸痛、心绞痛等症状，长期使用能有效地保护血管内皮，改善缺血心肌 (编辑：张元浩) 血供。 冠心病防治的关键是血管保护 ，通过阻遏动脉粥样硬化病变、稳定斑块等