胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

·指南· 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 　中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 　中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会 　　 　　　　　　工作组成员 (按姓氏首字母排序) :郭林妮 　黄元铸 　蒋文平 　李庚山 　陆再英 戚文航 　任自文 　吴宁 　向晋涛 　朱俊 指导审查 :方圻 　高润霖 通讯作者 : 蒋文平 　苏州大学附属第一医院心内科 (江苏苏州 215006) 中图分类号 　R972. + 2 　R541. 7 　　文献标识码 　A 　　文章编号 　1007 - 2659 (2004) 06 - 0401 - 07 　　胺碘酮 (amiodarone ) 用作抗心律失常药物已 30 余年 , 它在心律失常治疗中的地位褒贬不一 ;但自上世纪 90 年代 后 ,该药的地位逐渐被多项临床试验所确立 ,在美国和欧洲 占抗心律失常药物处方的 1/ 3 ,在拉美占 70 %左右 ,已成为 抗心律失常药物治疗中不可缺少的成员。 我国自上世纪 80 年代初应用胺碘酮以来 ,积累了丰富 的经验 ,但临床用药还有不规范之处。故此制订本指 南 ,以供临床应用参考。 1 　胺碘酮的药理作用 胺碘酮是多通道阻断剂 ,可表现出 Ⅰ～ Ⅳ类所有抗心 律失常药物的电生理作用。包括 : ①轻度阻断钠通道 ,作用 于通道失活态 ,特点是心率快时阻断作用强 ,但没有 Ⅰ类抗 心律失常药物所特有的促心律失常作用。②阻断钾通道 ,胺 碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流 ( IKs、IKr) ,特 别是开放状态的 IKs。一般的钾通道阻断剂多作用于 IKr , IKr 是心动过缓时的主要复极电流 ,因此该通道的阻断剂表现出 逆使用依赖 (reverse use dependence)特性 ,即在心率减慢时作 用加强 ,易诱发尖端扭转型室性心动过速 ( TdP) 。但在心动 过速时 , IKs复极电流加大 ,此时胺碘酮作用较强 ,表现为使 用依赖性 ,即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺 碘酮延长动作电位时程 (APD) ,但基本不诱发 TdP。这是因 为胺碘酮虽可延长心房和心室的 APD ,但不诱发后除极电 位。此外 ,胺碘酮还可阻断超快激活的延迟整流钾电流 ( IKur)和内向整流钾电流 ( IK1) 。③阻断 L 型钙通道 ,抑制早 期后除极 ( EAD) 和延迟后除极 (DAD) 。④非竞争性阻断α 受体和β受体 ,扩张冠状动脉、增加血流量 ,减少心肌耗氧 , 扩张外周动脉、降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低 血压 ,对心排量无明显影响。胺碘酮有类似β2阻断剂的抗心 律失常作用 ,但作用较弱 ,因此可与β2阻断剂合用。 胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢 ,半衰期长 ,且 个体差异大。其生物利用度约为 30 %～50 % ,血药浓度和 剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性 ,广泛分布于肝 脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织 ,主要通过肝脏代谢 ,几乎不经 肾脏清除 ,可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘 酮口服起效及清除均慢 ,其口服需数天至数周起效。静脉注 射显示 Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅳ类的药理作用较快 , Ⅲ类药理起效时间 较长。胺碘酮清除半衰期长 ,长期口服治疗后清除半衰期可 长达 60 余天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快 ,此并 非代表其清除半衰期短 ,而是由于胺碘酮从血浆再分布于组 织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性 , 比胺碘酮的清除半衰期更长。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交 界区的自律性 ,减慢心房、房室结和房室旁路传导 ,延长心房 肌、心室肌的 APD 和有效不应期 ,延长旁道前向和逆向有效 不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用 ,可抗心房颤动 (简称房颤) 和心室颤动 (简称室颤) ,可治疗房性心动过速 (简称房速)和室性心动过速 (简称室速) ,也可治疗房室结折 返性心动过速和房室折返性心动过速等。 2 　胺碘酮在房颤中的应用 房颤是最常见的心律失常 ,而且患病率随着年龄增长。 60 岁以上多发生于器质性心血管病。房颤虽不即刻导致生 命危险 ,但多造成不适及血流动力学障碍 ,尤其伴有明显器 质性心脏病时可能使心脏功能恶化 ,出现低血压、休克或心 力衰竭 (简称心衰) 加重。房颤分为阵发性、持续性及永久 性。发作过程中不论有无症状 ,其对患者的不利是相似的。 房颤的药物处理策略为 : ①将房颤转复并维持窦性节律 (简称窦律) ; ②对不能恢复窦律者则控制心室率。近年来非 药物或起搏治疗房颤取得成绩 ,但药物仍是多数房颤患者的 主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药物对房颤都能起到 不同程度的作用 ,但其中以 Ⅲ类的胺碘酮循证医学的资料最 丰富。与其他药物或安慰剂对比 ,胺碘酮对房颤的疗效较 好 ,促心律失常反应少 ,适用于各种临床情况。多中心临床 试验证明 ,在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍 时 ,其他抗心律失常药属于禁忌 ,胺碘酮并不增加重症心血 管病的死亡率 ,也未促使心功能恶化 ,使之成为重症情况合 并房颤时的首选药物。 2 . 1 　胺碘酮转复房颤 ·104·　中国心脏起搏与心电生理杂志 2004 年第 18 卷第 6 期 　 临床转复之前要充分估计复律的必要性、成功率、复发 的可能性以及可能出现的危险。当房颤导致急性心衰、低血 压、心绞痛恶化、或心室率难以控制 ,尤其是房颤经房室旁道 前传引起的快速心室率时 ,应立即施行复律。虽然目前主要 采用同步直流电复律 ,但药物转复仍是经常使用的方法。 胺碘酮转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实 ,国 内也较广泛应用。有较多的因素影响或决定房颤复律成功 与否 ,其中关键之一是房颤的病程。短于 48 h 的短时程房 颤中 ,约有 1/ 3 可自行复律。超过 48 h 的房颤 ,自行复律的 机会减少 ,药物转复成功率也有所降低。不论病程长短 ,胺 碘酮转复率均高于其他抗心律失常药物或对照组。7 天上 下是划分阵发性或持续性房颤的界限。2002 年欧美制定关 于房颤的治疗指南中 ,将治疗房颤的常用药物分为两类 ,即 : 已证实有效的药物和疗效较差或未完全了解的药物 ,按房颤 发病时程 ,药物转复的推荐类别和证据水平列于表 1 ,2[ 1 ] 。 表 1 　房颤发作在 7 天以内 (包括 7 天)的转复药物 　　药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平 已证实有效药　　　 　多非利特 口服 Ⅰ A 　氟卡尼 口服或静脉 Ⅰ A 　依布利特 静脉 Ⅰ A 　普罗帕酮 口服或静脉 Ⅰ A 　胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A 　奎尼丁 口服 Ⅱb B 疗效较差或未完全了解药 　普鲁卡因胺 静脉 Ⅱb C 　地高辛 口服或静脉 Ⅲ A 　索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A 注 :推荐类别 : Ⅰ类 :证据和 (或)共识认为该处理对患者有效 ; Ⅱ类 : 对该处理的效益在证据或认识上存在分歧 , Ⅱa 类 :证据或认识 倾向于该处理有效 , Ⅱb 类 :对该处理的效益缺少证据 ; Ⅲ类 :证 据和 (或)共识认为该处理对患者无效 ,甚至对某些患者有危害。 证据水平 :A :最强 ,证据来源于多个随机临床研究 ;B :中等 ,证据 来源于有限的随机、非随机研究或观察性登记 ; C :最弱 ,根据专 家的共识推荐。表 2 同此 表 2 　房颤持续超过 7 天的转复药物 　　药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平 已证实有效药　　 　多非利特 口服 Ⅰ A 　胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A 　依布利特 静脉 Ⅱa A 　氟卡尼 口服或静脉 Ⅱb B 　普罗帕酮 口服或静脉 Ⅱb B 　奎尼丁 口服 Ⅱb B 疗效较差或未完全了解药 　普鲁卡因胺 静脉 Ⅱb C 　索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A 　地高辛 口服或静脉 Ⅲ C 　　从表 1 ,2 中可见 ,无论是 7 天以上或 7 天以内的房颤 , 胺碘酮都是充分证实有效的转复药物 (证据水平为 A 级 ,推 荐级别为 Ⅱa) ;但因为胺碘酮有一定的不良反应 ,选药前需 要谨慎。 胺碘酮转复房颤的有效率各家不一 ,在 12 h 内复 律占 25 %～89 % ,不良反应占 7 %～27 %。在重症心血管病 合并房颤 , Ⅰ类及部分 Ⅲ类药物相对禁忌使用 ,胺碘酮可作 为首选复律药物[ 2 ] 。虽然胺碘酮转复起效时间较长 ,在血流 动力学相对稳定者 ,12 h 左右的等待时间是可以接受的 ,况 且在用药过程中心室率减慢 ,也有利于房颤患者。胺碘酮转 复的用量 ,目前国内外相近似 ,不主张用量过大 ,明显小于恶 性室律失常者 ,以免发生不必要的不良反应。用大剂量者的 低血压、心动过缓甚至病死率可增加。情况稳定的患者可在 门诊开始服药 ,但仍需 2～3 天随访一次。 2 . 2 　胺碘酮用于房颤后维持窦律 2 . 2 . 1 　胺碘酮在房颤复律后维持窦律的效果 　由于各种试 验所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程均不同 ,其结 果的可比性差。多数抗心律失常药物在 6～12 个月时能够 保持窦律者不及 50 % ,而胺碘酮仍有 50 %～73 %可以维持。 胺碘酮的不良反应与维持剂量大小有关 ,若为500～ 1 200 mg/ 周 ,不少房颤患者可有效保持窦律而副作用却明 显减少。国内临床经验表明 ,对房颤往往只需较小剂量即可 保持窦律 ,如 200 mg 隔日 1 次或 200 mg/ d、每周 5 天。尤其 对体重较小的患者可减少用量。若是应用某个维持量仍有 发作 ,可以短期适当增加剂量 ,以后给予新的维持量。用胺 碘酮期间 ,如果仅有偶尔的发作 ,发作时频率不快 ,持续时间 不长 ,不应视为失败 ,可以继续用原剂量维持。 2 . 2 . 2 　控制房颤发作或控制心室率的选择 　近年发表的 AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow2up Investigation of Rhythm Management)试验 ,入选老年 (65 岁以上) 的房颤患者 ,发现 用生存率进行评价 ,控制房颤发作并不比控制心室率更好 , 控制心室率还可减少药物不良反应[ 3 ] 。这一结论简化了临 床处理房颤的概念 ,明确指出对于阵发性或持续性房颤 ,控 制心室率同样是一线的处理方案。但 AFFIRM 试验入选者 为老年 ,心功能正常为主 ;若是年轻的房颤患者 ,症状明显或 合并有心衰 ,则室率控制与窦律维持是否等效还有待证实。 2 . 3 　胺碘酮控制房颤心室率 房颤不能转复为窦律或无需复律时 ,应该将心室率控制 到合理范围 ,安静时 60 次/ 分左右 ,一般活动时 70～80 次/ 分。 首选的药物是β2阻断剂或钙拮抗剂。有心功能降低时 ,洋地 黄制剂最为合适。胺碘酮口服或静脉给药 ,虽然也可以降低 快速房颤的心室率 ,但长期应用可能有一定副作用 ,而且与 华法令等药物有相互作用 ,因此在欧美及我国处理房颤的建 议中 ,实际推荐类别仅为 Ⅱb。 2 . 4 　胺碘酮治疗房颤的进展 临床研究表明 ,胺碘酮与β2阻断剂合用 ,心脏死亡、心律 失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 ,用药后心 率减慢程度不因合用β2阻断剂而明显降低。已使用β2阻断 剂的患者 ,发生房颤需要加用胺碘酮 ,无需停用β2阻断剂。 ·204· 　胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 　 伊贝沙坦 (irbesartan) 与胺碘酮合用预防房颤复发的临 床试验发现 ,胺碘酮与血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂合用 ,可使 维持窦律者明显增多 ,未发房颤者的生存率明显高于复发 者。 心脏手术 (尤其是冠状动脉旁路术) 后 ,房颤发生率达 20 %～50 % ,多发生于术后 2～3 天。近年有临床试验在手 术前后用胺碘酮预防取得疗效 ,因例数较少 ,尚缺乏效价比 值。 3 　胺碘酮在快速室性心律失常中的应用 3. 1 　胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治疗 　静脉胺碘 酮的适应证为控制血流动力学稳定的单形性室速、不伴 Q T 间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽 QRS 波心动过 速。在严重心功能受损的患者 ,胺碘酮优于其他抗心律失常 药。在相同的情况下 ,与其他药物相比疗效较好 ,促心律失 常作用低。虽然有报道 ,胺碘酮可以使持续性室速终止 ,但 室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时 ,对不能及时终 止者应进行电复律。本药的主要功效是预防复发 ,这种作用 可能需要数小时甚至数日才能达到。静脉胺碘酮应首先使 用负荷剂量 ,在不短于 10 min 的时间内缓慢注射 ,继之静脉 滴注维持。如果心律失常复发或对首剂治疗无反应 ,可以追 加负荷量。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。不 同患者的剂量可有很大的差异 ,应根据心律失常的发作情况 和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要 超过 3～4 天 ,应特别注意使用大静脉 ,最好是中心静脉给 药。 胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存 活率 ,并证实此种作用优于利多卡因 ,因此胺碘酮用于持续 室速和室颤可以改善电转复的效果。在室速或室颤造成心 脏骤停时 ,经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的 患者 ,在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮 ,剂 量是 300 mg 稀释后 10 min 静脉注射完毕 ,然后再次电复 律。 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时 ,若 病情紧急 ,可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法 与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始 新的口服维持量。 静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓 ,减 慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物 可以预防 ,必要时采用临时起搏。 静脉使用胺碘酮时 ,除注意观察疗效和可能出现的副作 用外 ,应做好详细的使用记录 ,内容包括当日静脉剂量、口服 剂量、当日总剂量、累计剂量 (从使用胺碘酮第 1 天开始累加 的剂量) 、血压、心率、心电图的重要指标 ( PR、QRS、Q T、Q Tc 等)以及一些重要的病情和实验室检查资料。 3. 2 　胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性治疗 　对于 已经有恶性室性心律失常 (无脉搏室速、室颤) 病史的患者 , 目前已明确埋藏式心脏转复除颤器 ( ICD) 应该作为首选。 即使置入了 ICD ,30 %～70 %的患者仍然需要同时口服胺碘 酮。如果没有条件置入 ICD ,虽然临床试验的证据不多 ,但 目前认为应该选择胺碘酮治疗 ,单用胺碘酮无效或疗效不满 意者可以合用β2阻断剂。即使不能完全控制心律失常的发 作 ,但胺碘酮可使室速的频率明显减慢 ,血流动力学可以耐 受。有恶性室性心律失常病史的患者 ,口服胺碘酮不应过分 强调小剂量。根据目前临床使用的情况 ,多数患者可以用 200～300 mg/ d 维持而无发作。最大的每日维持剂量 400 mg/ d 应该是安全的。剂量越大 ,出现副作用的可能也越大 , 有关的检查 (如甲状腺功能、X线胸片、肝功能)也应越频繁。 3 . 3 　胺碘酮用于有器质性心脏病的室性早搏 (简称室早) 和 非持续性室速 　虽然单个临床试验没有证实胺碘酮能够减 少总死亡率 ,但多数证实可明显减少心律失常死亡 ,荟萃分 析显示也可使总死亡率明显下降。对于有器质性心脏病同 时伴有频发室早和短阵室速的患者 ,特别是复杂室早伴有心 功能不全者 ,应该进行危险分层 ,越是高危的患者越要加强 治疗。首先应治疗原发疾病 ,控制促发因素。在此基础上 , β2阻断剂为起始治疗。胺碘酮可用于此种复杂室早的患者 , 特别适用于有心功能不全者。 发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶 性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或电生理 检查诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤 ,应该首 选 ICD。无条件置入 ICD 者用药物治疗 ,首选胺碘酮。如果 电生理检查不能诱发持续性室速 ,治疗主要针对病因和诱 因 ,在此基础上 ,应用β2阻断剂有助于改善症状和预后。对 于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以 按持续性室速用胺碘酮 ,预防或减少发作。 对此种潜在恶性心律失常的患者 ,可直接口服负荷量直 至维持治疗。起始负荷剂量不必很大 ,可以采用目前常规的 做法 :即 200 mg、每日 3 次 ,共 5～7 天 ;200 mg、每日 2 次 ,共 5～7 天 ;以后 200 (100～300) mg、每日 1 次维持。 4 　胺碘酮在心肌梗死中的应用 急性心肌梗死时 ,由于缺血性心电不稳定可出现室早、 室速、室颤或出现加速性室性自主心律 ;由于泵衰竭或过度 交感兴奋可引起窦性心动过速、房性早搏、房颤、心房扑动或 室上性心动过速 (简称室上速) 。急性心肌梗死并发快速性 心律失常的治疗必须在积极血运重建、改善泵功能及抑制过 度交感激活的基础上进行。胺碘酮在急性心肌梗死中的应 用原则如下。 4 . 1 　急性心肌梗死合并心律失常的治疗 4 . 1 . 1 　急性心肌梗死伴发快速室上性心律失常 　急性心肌 梗死伴发房颤较为常见 ,且与预后密切相关 ,尤多见于老年、 高 Killip 分级及左室功能不全的患者。房颤急性发作时如 血流动力学稳定可静脉推注胺碘酮 ,或复律后窦律不能稳定 地维持者亦可静脉推注胺碘酮 (推荐类别 Ⅰ,证据水平 C) [ 4 ] ,仅在有心衰时可静脉用毛花甙 C。静脉注射胺碘酮可 减慢快速心室率 ,并可能对终止房颤发作有用。复律后可口 服用于维持窦律 ,避免房颤复发。急性心肌梗死后恢复期需 对房颤持续或复发倾向做进一步评价 ,以决定是否需要长期 ·304·　中国心脏起搏与心电生理杂志 2004 年第 18 卷第 6 期 　 应用胺碘酮。 急性心肌梗死伴发心房扑动较为少见 ,且多为暂时性 , 胺碘酮应用原则与房颤相同。 急性心肌梗死伴发其他室上性心律失常的胺碘酮治疗 指征尚未确定。 4. 1 . 2 　急性心肌梗死伴发室性快速心律失常 　胺碘酮可用 于持续单形性室速 ,ACC/ AHA 在 ST 段抬高心肌梗死的治 疗指南中指出 ,在血流动力学稳定的患者 (无心绞痛、低血 压、肺水肿等) ,静脉注射胺碘酮为首选 ,未推荐利多卡因的 应用[ 4 ] 。 4. 2 　急性心肌梗死后发生心律失常的治疗 对快速室上性心律失常 ,特别是房颤 ,胺碘酮应用与一 般原则相同。对需要持续用抗心律失常药物治疗者 ,不宜长 期用 Ⅰ类抗心律失常药 ,胺碘酮应属首选药物。 对于急性心肌梗死后室性心律失常治疗 , Ⅰ类钠通道阻 断剂可使这种患者的死亡率增高。有关胺碘酮在这类患者 中的临床试验均证明 ,胺碘酮可显著减少心律失常死亡及心 脏猝死 ,荟萃分析发现可降低总死亡相对危险性。因此对于 急性心肌梗死后室性心律失常的患者 ,在整体治疗和β2阻断 剂的基础上 ,可采用低剂量胺碘酮口服治疗 ,包括对室速或 室颤的预防性治疗 ,也可用于频发或复杂型室早。对于伴心 功能不全患者尤为适宜。对于伴复发性致命性室性心律失 常患者 ,也可与 ICD 联合应用 ,可显著降低心律失常死亡及 心脏猝死。但一般急性心肌梗死无室性心律失常高危因素 , 胺碘酮未列入预防用药。 上述各指征中 ,胺碘酮的剂量及应用方法与一般用法相 同。急性心肌梗死时 ,静脉用药尤需注意密切观察血压等变 化。 5 　胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用 心衰是心功能失代偿的表现 ,心衰时心脏射血分数降 低 ,交感神经张力上升 ,肾素2血管紧张素系统活动增加 ,心 电活动已不稳定 ,因此房颤、室速或室颤的概率上升 ,在心衰 病例中的年心律失常/ 猝死率为 10. 7 %。 心衰者 N YHA 心功能 Ⅲ～ Ⅳ级、左室射血分数 < 0. 35、 室早 ≥10 次/ 小时、年龄 ≥65 岁并有室速史者 ,属心衰猝死 高危患者。已有资料表明 , Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失 常作用在长期应用中使总死亡率增加 ,不能用于心衰时心律 失常和猝死的防治。但心衰高危者 ,特别是室上性心律失常 发作者 ,从胺碘酮预防治疗中能获益。恶性室律失常患者和 无条件置入 ICD 者 ,应考虑胺碘酮治疗。但在心衰猝死一 级预防中胺碘酮的防治效果与安慰剂相似 ,仅 ICD 能降低 心衰猝死的死亡率 (SCD2HeFT 试验) [ 5 ] 。 器质性心脏病、左心功能不全、左室肥大、室内传导障碍 者发生室性心律失常 ,只能选用胺碘酮作为防治药物 ,因为 胺碘酮无论静脉注射或口服基本不影响心功能状态 ,不影响 心室内传导 ,基本无促心律失常作用。胺碘酮用于慢性心衰 合并心律失常或猝死的治疗及预防 ,安全性高于其他抗心律 失常药物。 心衰合并心律失常的治疗应该是综合性的 ,只有在心功 能改善的基础上 ,才能更好地发挥抗心律失常作用 ,血管紧 张素转换酶抑制剂、β2阻断剂、利尿剂、洋地黄是不可少的。 但胺碘酮与某些抗心衰药物合用 ,尤其与利尿剂、洋地黄联 合应用 ,有可能表现出促心律失常作用 ,甚至发生 TdP。因 此在心衰中应用胺碘酮要勤观察 ,勤随访 ,随时调整剂量。 6 　胺碘酮使用方法与剂量的建议 由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复 杂的特性 ,针对不同的心律失常 ,其用药途径、方法和剂量均 有不同的要求。同时 ,由于用药不当还可造成急性低血压、 休克或慢性心外并发症。因此必须针对具体的患者慎重选 择用药途径、剂量并进行必要的监测和随访。以下根据现有 的国内外文献资料 ,针对不同的心律失常 ,对胺碘酮的静脉 和口服的用法和用量提出一个范围 ,供临床应用参考[ 6～8 ] 。 6 . 1 　室颤或无脉性室速的抢救 　经连续 3 次有效放电除颤 并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者 : ①即刻用胺 碘酮 300 mg 静脉注射 ,以 5 %葡萄糖稀释 ,于 10 min 注射完 毕 (切忌快速推注) ,然后再次除颤。②如仍无效可于 10 ～ 15 min 后重复追加胺碘酮 150 mg ,用法同前。③室颤转复 后 ,胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始 6 h 内以 1 mg/ min 速度给药 ,随后 18 h 内以 0. 5 mg/ min 速度给药 ,在第 1 个 24 h 内用药总量 (包括静脉首次注射、追加用量及维持用药) 一般控制在 2 000 mg 以内。④第 2 个 24 h 及以后的维持量 一般推荐 720 mg/ 24 h ,即 0. 5 mg/ min。维持量的用法要根 据病情行个体化调整。 6 . 2 　持续性室速 　对于血流动力学尚稳定的持续性室速 , 胺碘酮亦可作为药物复律的选择之一。①首剂静脉用药 150 mg ,用 5 %葡萄糖稀释 ,于 10 min 注入。②首剂用药 10 ～15 min 后如仍不见转复 ,可重复追加 150 mg 静脉注射 ,用 法同前。③维持用药同室颤或无脉性室速者。 6 . 3 　恶性室性心律失常的预防 　非可逆原因引起的室颤或 室速 ,在复律后为预防复发常需在静脉用药后继续口服维 持 ;非持续性阵发性室速的治疗和预防 ,胺碘酮口服亦属优 选药物之一。①起始负荷量 800～1 600 mg/ d ,分次服用 ,共 2～3 周 ,宜在住院期内开始应用。②维持用量一般不宜超 过 400 mg/ d ,女性或低体重者可减至 200～300 mg/ d 维持。 ③对已置入 ICD 者 ,合并应用小剂量胺碘酮 (200 mg/ d) 可 以减少室颤或室速发作次数 ,降低室速的频率 ,使发作时易 于耐受。 6 . 4 　房颤的治疗与预防复发 　口服胺碘酮用于治疗房颤 , 用量明显低于治疗有致命危险的室性心律失常。一般可在 门诊开始用药。①负荷量 :600 mg/ d 或 400 mg/ d ,分次服用 7～14 天 ; ②维持量 :100～300 mg/ d 或 200 mg/ 每周 5 次 ; ③病情严重、房颤室率较快时 ,静脉注射胺碘酮可有效地控 制心室率。 6 . 5 　胺碘酮的使用剂量 　国内外都没有明确地统一过胺碘 酮的使用剂量 ,这是因为 : ①个体差异很大 ,年龄 (老年用量 小) 、性别 (女性用量小) 、体重 (体重轻用量小) 、疾病 (重症心 ·404· 　胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 　 衰耐量小) 、心律失常类型 (室上速、房颤用量小) 及个体 (相 同条件的个体反应不同) 均有差异 ,因此反映在使用剂量上 有差别。②胺碘酮过去使用剂量较大 ,维持量在 400～600 mg/ d ,现在多偏向小剂量 100～300 mg/ d 维持。可见胺碘 酮的以上推荐剂量 ,在个体治疗中仍可调整。 6. 6 　胺碘酮由静脉过渡到口服的方法 　大多数静脉应用胺 碘酮的患者都需要继续口服治疗。目前没有严格的药理学 试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间 越长 ,剂量越大 ,口服的开始剂量越小。如静脉负荷后 ,720 mg/ 24h 静脉滴注 2 周者 ,停用时改口服直接可用维持量 200～400 mg/ d。静脉维持量 720 mg/ 24h、超过 1 周者 ,停 用时口服负荷量 400 mg/ d 分次 ,2 周后改 200 mg / d。静脉 维持量 720 mg/ 24h、不足 1 周者 ,停用时口服负荷量 600 mg ,2 周后改 200 mg / d。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜 太长 ,可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 ,从常规负荷 量起始 ;如果患者的情况不允许 (如气管插管、意识不清等) , 可以延长静脉的使用时间直至具备口服的条件。 7 　不良反应 胺碘酮的药理学特征复杂 ,作用多样 ,不难预料会引起 多种不良反应 (表 3) 。由于半衰期长 , 胺碘酮潜在的器官毒 性比半衰期短的药物更严重 ,也更难处理。有些不良反应只 要予以解释 ,解除患者的顾虑 ,严密随访观察即可。而重要 脏器的毒性 ,可能是致命性的 ,需要更积极的处理措施。 表 3 　胺碘酮的不良反应 不良反应 靶器官 发生率 ( %) 　　　　　　　　诊断 　　　　　　　　　　　处理 肺 1～20 咳嗽 ;特别是 X线胸片可见限局性或弥漫性 　浸润 ,提示间质性肺炎 ;一氧化碳弥散功能 　比用药前降低 一般需要停药 ;可考虑用糖皮质激素 ;偶尔于不良反应消失 　后可以继续用药 ;在没有其他选择的极少情况下 ,可以联 　合使用胺碘酮与糖皮质激素 胃肠 30 恶心 ,食欲下降 ,便秘 减量可缓解症状 肝 15～50 天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高到正常的 2 倍 应除外其他原因 ,药物引起持续升高者应停药观察 < 3 肝炎 ,肝硬化 停药和 (或)肝脏活检以明确是否有肝硬化 甲状腺 1～22 甲状腺功能减退 甲状腺素 < 3 甲状腺功能亢进 糖皮质激素 ,丙基硫氧嘧啶或他巴唑 ,必要时行甲状腺切除 皮肤 < 10 呈蓝色改变 解释 ,避光 25～75 光敏感 避光 神经 3～30 共济失调 ,感觉异常 ,末梢神经炎 ,睡眠障碍 ,记忆 　力下降 ,震颤 一般与剂量相关 ,减量可以减轻或消除症状 眼 < 5 光晕 ,特别是晚上 不做特殊处理 1 视神经炎 停药 > 90 角膜微粒沉着 角膜沉着是正常反应 ,不做特殊处理 心脏 5 心动过缓 ,房室阻滞 减量或停药 ,必要时安装永久起搏器 < 1 致心律失常 需要停药 生殖 < 1 附睾炎 ,勃起功能障碍 疼痛可自行缓解 　　肺毒性最早期的表现是咳嗽 ,但病情进展时可出现发热 和呼吸困难。胸部 X 线片显示局部或弥漫的浸润 ,一氧化 碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。支气管镜检 查有助于除外结核、肿瘤播散等其他疾病。泡沫样巨嗜细胞 只是药物吸收的表现 ,并不一定表明毒性作用。糖皮质激素 治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的 ,但一般应予停药。肺毒 性的早期表现可以类似于慢性心衰 ,因此高度警惕这一毒性 作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危 险。目前临床实践中主张使用小剂量维持 ( < 400 mg/ d) ,肺 毒性的发生率大大降低。 消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见 , 特别是在开始服用负荷量时容易出现 ,减量后服用维持量时 症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和 肝硬化。如丙氨酸氨基转移酶升高达 2 倍以上 ,应考虑肝炎 的可能。诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其他原因 (如其他 药物、病毒、酒精等)所致的肝功能异常。肝脏活检有助于明 确是否有肝炎或坏死性肝硬化。Mallory 小体 (与前面已经 提到过的泡沫样巨嗜细胞一样) 只是胺碘酮吸收的征象 ,并 不表明发生了毒性反应。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性 反应 ,应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。 甲状腺功能异常的发生率报告不一 ,有高达 20 %以上 , 对于仅化验异常而无临床表现的患者 ,可监测促甲状腺素的 水平而不需要特殊处理。甲状腺功能低下的发生可能比较 隐匿 ,其症状和体征易被误诊为其他原因所致 ,如心动过缓 常归因于胺碘酮本身或其他药物。甲状腺功能亢进则可能 表现为心律失常加重或体重减轻 ,由于胺碘酮的负性变时作 用 ,通常没有静息性心动过速。甲状腺功能低下用左旋甲状 腺素易于治疗 ,而甲状腺功能亢进比较难处理。由于碘化钠 的吸收被胺碘酮分子中的碘化物抑制 ,所以不能进行131 I 放 射治疗。胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎 ,所以 糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间 歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮 ,可以考虑甲状腺切除 ·504·　中国心脏起搏与心电生理杂志 2004 年第 18 卷第 6 期 　 术 ,能够逆转甲状腺功能亢进 ,可以继续服用胺碘酮。术后 的医源性甲状腺功能低下容易治疗。 皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征 ,通常在面部 和眼睛周围最明显。这只表明有药物的吸收 ,日晒可使之加 重。如患者有光过敏 ,即使不严重 ,也要告诉患者避免日晒 , 使用防晒用品。 神经系统异常有小脑性共济失调 ,表现为感觉异常的末 梢神经炎、睡眠障碍 ,偶尔有记忆力下降 ;往往与药量有关 , 减量即可减轻或消除症状。 视觉变化常见。角膜沉着仅反映药物吸收 ,光晕也很常 见 ,一般不影响视力 ,应向患者解释 ,使之免除顾虑。最严重 但很少见的合并症是视神经炎 ,一旦发生 ,必须停药。 心脏的不良反应比较少见。心动过缓是可想而知的药 物作用 ,偶尔需要永久心脏起搏。服药期间 Q T 间期均有不 同程度的延长 ,一般不是停药的指征。Q T 间期延长是药物 与组织结合的表现 ,不属药物不良反应指征。胺碘酮并发 TdP 不常见 ,即使有扭转型室速发生 ,多有诱因如低血钾、心 动过缓或与洋地黄类合用等 ,因此必须注意消除诱因。 对老年人或窦房结功能低下者 ,胺碘酮进一步抑制窦房 结 ,窦性心律 ≤50 次/ 分者 ,宜减量或暂停用药。心室收缩 功能不受影响。 其他药物反应更为少见 ,如附睾炎、勃起功能障碍等。 尽管需要停药 ,但附睾疼痛的消失多与停药无关。 静脉推注有低血压反应和诱发静脉炎 ,因此应选用大静 脉、缓慢注射。 最后 , 胺碘酮常与起搏器以及 ICD 合用。胺碘酮不改 变起搏阈值 ,但与 ICD 有明显的相互作用。胺碘酮可使室 速的心率减慢至 ICD 诊断的频率阈值以下 ,长期应用还可 以提高除颤阈值。因此已经置入 ICD 的患者服用胺碘酮 时 ,完成负荷量之后应进行电生理复查 ,明确是否需调整感 知和除颤参数。 8 　随访 对于服用胺碘酮的患者应进行长期随访。随访的主要 目的是 :评价药效 ,达到稳态后仔细调整药量 ,监测和处理毒 副作用 ,注意药物相互作用 ,药物和置入性装置之间的相互 作用等 ,并给予患者必要的解释、指导 ,以便患者更好地配 合。随访的内容如下。 8. 1 　相关病史 　①询问患者心律失常控制情况和可能不良 反应的症状 ,有无乏力 (提示心动过缓、房室阻滞或甲状腺功 能低下) 、呼吸困难或咳嗽 (提示肺毒性) 、心悸 (提示甲状腺 功能亢进或心律失常复发) 、晕厥 (提示快速心律失常或低血 压) 、感觉异常或无力 (提示外周神经炎) ; ②询问用药的情 况 ,特别是是否加用其他抗心律失常药、华法令、β2阻断剂和 地高辛等 ,以防相互不良作用 (表 4) ; ③是否新置起搏器、 ICD 等。 8. 2 　体格检查和实验室检查 　检测血压、心律 (率) 、甲状腺 有无肿大、肺　音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏 大小、有无神经系统表现 (震颤、书写困难或异常步态) 。如 有视觉变化 ,应请眼科医生进行包括裂隙灯在内的全面检 查。实验室检查包括心电图、甲状腺功能、肝功能、X 线胸 片、肺功能 (包括一氧化碳弥散功能) 等。在服药第 1 年随 访 ,应 3 个月一次 ,以后每半年一次。随访应有详细记录 ,以 资比较。 9 　结语 胺碘酮属 Ⅲ类抗心律失常药。它的急性作用 (静脉推 注)主要起 Ⅰ类效应 ,但无 Ⅰ类的促心律失常作用 ,不影响心 表 4 　胺碘酮与其他药物的相互作用 　　药物 　　　　　相互作用 地高辛 增加药物浓度 ,加重对窦房结和房室结 　的抑制作用以及对消化系统和神经 　系统的毒性作用 华法令 增加药物浓度和效应 奎尼丁、普鲁卡因 　胺、双异丙比胺 增加药物浓度、效应以及 TdP 　的发生率 地尔硫卓、维拉帕米 心动过缓、房室阻滞 β2阻断剂 心动过缓、房室阻滞 氟卡尼 药物浓度增加 ,效应增强 苯妥英钠 药物浓度增加 ,效应增强 麻醉药物 低血压和心动过缓 环孢菌素 药物浓度增加 ,效应增强 室内传导 ;它的慢性作用 (口服) 主要显示 Ⅲ类效应 ,使 Q T 间期延长 ,但在通常情况下不诱发 Tdp ;它虽有 L 型钙流的 阻断和β2阻断作用 ,但基本不显负性肌力反应。 胺碘酮是多通道阻断剂 ,能终止多种室上速和室性快速 心律失常 ,无论对自律性增加、触发活性或折返激动均有效。 因其促心律失常作用小 ,不影响室内传导 ,不加重心衰 ,有良 好的抗颤作用 ,所以主要用于各种器质性心脏病、急性心肌 梗死、慢性心衰、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞中 的维持窦律、终止危重室性心律失常并预防其复发 ,降低猝 死率 ,增加房颤电复律和室颤除颤成功率 ,也能与 ICD 合 用 ,减少放电次数。 胺碘酮是呋喃类结构含碘化合物 ,因此慢性应用可诱发 甲状腺功能减退或亢进 ,也能引起肺纤维化等心外副作用 , 因此应用中要加强随访 ,急性应用中可出现低血压、心动过 缓、静脉炎 ,因此需有心电和血压监护 ,并选用大静脉滴注。 胺碘酮反应个体差异甚大 ,本指南编写根据国内外有关 临床应用指南、循证资料、临床报告和荟萃分析 ,提出了不同 心律失常中胺碘酮的应用 ,着重于应用原则 ,以便能个体化 地治疗患者 ,做到既有证可循 ,又不墨守成规 ,按需地使用胺 碘酮 ,达到最大的治疗效果 ,限制其不良反应。 参考文献 1 　Fuster V , Rydén L E , Asinger RW , et al. ACC/ AHA/ ESC guide2 lines for the management of patients with atrial fibrillation[J ] . Eur Heart J ,2001 ,22 :1 852 2 　Khan IA. Pharmacological cardioversion of recent onset atrial fibrilla2 ·604· 　胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 　 tion[J ] . Eur Heart J ,2004 ,25 :1 274 3 　Wyse DG , Waldo AL , DiMarco J P , et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation[J ] . N Engl J Med , 2002 ,347 :1 825 4 　Antman EM , Anbe DT , Armstrong PW ,et al. ACC/ AHA guidlines for the management of patients with ST2elevation myocardial infarc2 tion2executive summary[J ] . Circulation ,2004 ,110 :588 5 　Hammill SC. Cardiac arrhythmias [J ] . JACC , 2004 , 44 ( suppl 2) : 16A 6 　Goldschlager N , Epstein AE , Naccarelli G , et al. Practical guide2 lines for clinicians who treat patients with amiodarone. Practice Guidelines Subcommittee , North American Society of Pacing and Electrophysiology[J ] . 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