述评
食管胃底曲张静脉破裂出血综合治疗的临床路径
杨 镇 1 ,田德安 2 ,裘法祖 1
华中科技大学同济医学院附属同济医院 1. 外科 ; 2. 内科 ,湖北
武汉 430030
【关键词 】 门脉高压 ;静脉曲张 ;出血 ;治疗
C lin ica l pa thway on managem en t of ga stro esophagea l var icea l
hem orrhage
【Key words】 Portal hypertension; Variceal bleeing; Treatment
[ Fr ist author′s nam e and address] YANG Zhen, Department of
Surgery, Tongji Hosp ital of TongjiMedical College, Huazhong Sci2
ence and Technology University, W uhan 430030, China
中图分类号 : R575. 2 文献标识码 : A 收稿日期 : 2006212212
文章编号 : 1006 - 5709 (2007) 01 - 0001 - 02
肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张破裂出血
是死亡率很高的危重病。本病在诊断、治疗和护理方
面十分复杂 ,医疗费用也很昂贵。为了提高该病种的
医疗护理质量 ,合理使用有效的卫生资源 ,有必要制定
该病种的临床路径。
临床路径 ( clinical pathway, CP)是相关科室的一
组人员共同针对某一病种的诊断、治疗、护理、康复等
所制定的诊治护理计划。临床路径是以循证医学作指
导 ,结合经验医学和患者的意愿 ,强调最佳证据、终点
指标和生活质量 ,考虑成本 2效益问题 ,充分评价不同
的风险和利益 ,这是一个最适当的、能够被大部分
患者所接受的计划 [ 1 ]。制定本病种的临床路径可达
到以下目的 : ①确立适合我国国情、
化的诊治护
理计划 ,制定一套符合成本 2效益的最佳模式 ,从而提
高诊治效率和服务质量 ,降低医疗费用。②明确医
生、护士以及相关人员的责任 ,促进外科、内科、检验
科、放射科、护理部等科室的协调与合作 ,使病人得到
序贯、综合治疗 ,并使综合治疗取得叠加效应。③确
定本病种应该完成的诊断步骤、检查项目、用药方法和
治疗护理要点 ,避免不必要的、重复的医疗行为 ,实施
本病种的质量管理和付费方式。④制定医患两个版
本诊疗计划 ,医生和病人各持 1本 , 2个版本内容基本
相同 ,病人版本侧重预防、保健、康复和随访 ,使病人了
解自己的诊疗计划。
肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张破裂出血
应贯彻“标本兼治 ”和持续、综合治疗的原则 ,综合性
治疗措施包括药物、内镜、介入放射学和外科手术
等 [ 2 ]。本文提出以下建议 ,旨在为制定本病的临床路
径提供参考。
1 现场急救
食管胃底曲张静脉破裂可引起十分凶猛的大出血 ,
故应重视现场急救 ,在病人家中或前往医院的途中 ,即
应静脉注射血管收缩药可利新 1~2 mg,或者可利新
与硝酸甘油的混合剂。
2 液体复苏
快速输入平衡盐扩容 ,同时进行血型鉴定 ,及时补
充新鲜全血 ,监测血流动力学的变化 ,
尿量 ,应避
免过量的液体复苏。在进行上述诊疗的同时 ,应迅速
完成病史询问及全身体检 ,并根据实验室资料和体检
结果了解病人的全身情况 ,确定肝功能 Child分级 ,评
估病人对手术的耐受性。有条件时监测肝静脉压力梯
度 (HVPG) , HVPG应低于 12 mm Hg。
2. 1 实验室检查 ①血常规、血小板计数、尿常规、
粪孵化 3次 (怀疑感染血吸虫病者 )。②肝功能检查
总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋
白、清 /球蛋白比值。③ AFP检测 ,以除外肝癌。④
肝炎病毒检测 ,必要时可考虑肝穿刺活检以了解肝炎
发展情况。⑤凝血酶原时间检测。⑥尿素氮、肌酐
检测 ,以了解肾功能变化。
2. 2 影像学检查 ①食管吞钡摄片示食管静脉曲张
的程度、范围。②肝、脾 B超检查 ,门静脉超声多普勒
检查 ,了解门静脉血流量及直径、血流方向。③ CT,
MR I。
2. 3 内镜检查食管、胃及十二指肠 了解曲张静脉分
布部位、直径 ,有无红色征等 ,同时检查胃及十二指肠
有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。
2. 4 骨髓穿刺和活检 适用于与某些类型的血液病
鉴别诊断 ,如果骨髓象增生而周围粒细胞减少 ,则为脾
功能亢进症。
3 药物治疗
首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合
用 [ 3 ]。①三甘氨酰赖氨酸加压素 (特利加压素 terlip2
ressin, glyp ressin) :常用量为 1~2 mg静滴 ,每 6 h 1
次。②生长抑素 ( somatostatin)和它的八肽衍生物奥
曲肽 (octreotide) :生长抑素首次剂量 250μg静注 ,以
后每小时 250μg静脉持续点滴。奥曲肽首次剂量 50
μg静注 ,以后每小时 25~50μg静滴。推荐 5 d药物
治疗。药物治疗的早期再出血率较高 ,必须采取进一
·1·胃肠病学和肝病学杂志 2007年 2月第 16卷第 1期 Chin J Gastroenterol Hepatol, Feb 2007, Vol116, No11
步的措施防止再出血。
4 经内镜诊断和治疗
病情和血流动力学稳定后应行内镜诊断和经内镜
治疗 ,可行硬化剂注射、曲张静脉套扎和组织黏合剂注
射。内镜治疗已列为食管胃底曲张静脉出血的首要抢
救措施 ,但其远期疗效也一直存在争议 ,因此应与适时
的外科手术治疗联合。
5 气囊压迫
三腔气囊管压迫止血是急症治疗的有效方法 ,要求
应用得当 ,方法准确 ,总治疗时间为 3~5 d。可作为临
时措施 ,暂时控制出血 ,直至采取其它更有效的止血措
施。在三腔管压迫期间要加强护理。
6 经颈内静脉肝内门体静脉分流术
可作为药物和内镜治疗无效时的急救措施 ,目前主
要用于肝功能始终处于 C级 ,同时伴有腹水或等待行
肝移植的病人 ,作为肝移植术前预防食管胃底曲张静
脉破裂大出血的措施。
7 使用广谱抗生素以预防感染
8 手术治疗
8. 1 手术禁忌症 对有黄疸、有大量腹水、肝功能严
重受损的发生大出血的病人 (Child C级 ) ,应尽量采用
非手术疗法。
8. 2 急诊手术的适应证 最好通过药物或内镜治疗
使病情得到控制 ,在不出血的情况下做择期手术 , Child
C级病人更不宜做急诊手术。但经 24~48 h非手术治
疗出血未被控制 ,或虽一度停止又复发出血 ,应施行急
诊手术以挽救生命。出血过于迅猛或出血静脉在胃底 ,
非手术治疗多难以奏效 ,往往需行急诊手术治疗。
8. 3 择期手术的适应证 经过复苏期处理和严格的
内科治疗控制出血后 ,病人经过一段时间的恢复和充
分准备应积极行手术治疗。食管胃底曲张静脉一旦破
裂出血就会反复出血 ,危险性也随之显著增加 ,因此 ,
Child A、B级病人行择期手术是必要的。择期手术要
求病人血红蛋白 ≥80 g /L ,白细胞计数 ≥ 3. 0 ×109 /L ,
血小板计数 ≥ 80 ×109 /L。
8. 4 手术治疗和术式选择 手术治疗主要分为两类 ,
一类是通过各种不同的分流手术来降低门脉压力 ;另
一类是阻断门奇静脉间的反常血流 ,达到止血的目的。
另外 ,终末期肝病病人可作肝移植。对分流术应注意
在保持吻合口通畅的前提下限制吻合口的大小适当 ,
以减少脑病的发生 ;对断流术应注意断流完全和防止
新的门奇静脉侧支循环的形成。手术治疗应强调有效
性、合理性和安全性 ,并应正确掌握手术适应证和手术
时机 [ 4 ]。
各种术式有其主要的适用范围 ,应根据病因、手术
时机、手术适应证、患者的肝功能和血流动力学状况以
及外科医生的经验等因素来选择手术术式。肝硬化合
并食管胃底曲张静脉破裂出血病人的预后主要取决于
肝脏的病理损伤程度 ,因此手术既要止血可靠 ,又要对
机体不致造成太大的创伤 ,从而减少并发症发生率和
提高存活率。肝炎后肝硬化的肝功能储备较差 ,多不
能耐受门 2腔静脉分流术和过于复杂的手术 ,应首选贲
门周围血管离断术 [ 4, 5 ]。肝移植适用于终末期肝硬化
伴曲张静脉破裂出血的病人。有必要对各种手术术式
和治疗方法进行多中心的随机对照研究。外科手术治
疗门静脉高压症虽然取得了较好的疗效 ,但远期疗效
也不能令人十分满意 ,而且还存在较大的手术风险 ,因
此也应与非手术疗法联合 [ 2 ]。
9 手术后的治疗
9. 1 手术后仍需继续进行非手术治疗 从而巩固手
术的疗效和预防术后再出血。积极进行病因治疗 ,注
意保健与疗养。限制饮酒 ,饮食宜稀、软 ,避免服用对
胃黏膜有刺激性的药物 ,防止便秘、呕吐和剧烈咳嗽。
9. 2 术后定期内镜检查 观察有无食管胃底静脉曲
张及程度 ,同时行内镜治疗 ,直至曲张静脉消失。
9. 3 降门静脉压力药物的治疗 存在出血高危因素
的病人可服用心得安 ,用量 10~15 mg,口服 ,每日 3~
4次 ,使心率减少 20%为准。停药需逐渐减量 [ 6 ]。
9. 4 合并顽固性腹水的治疗 顽固性腹水可诱发出
血和并发原发性腹膜炎 ,主要采用药物和非手术治疗。
大剂量利尿剂治疗无效的病人可行腹腔 2静脉转流术
(LeVeen分流 ) [ 7 ]。
9. 5 术后再出血的外科治疗 首先应明确出血的原
因和部位 ,然后有针对性地采取干预措施。
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·2· 胃肠病学和肝病学杂志 2007年 2月第 16卷第 1期 Chin J Gastroenterol Hepatol, Feb 2007, Vol116, No11