胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)

·260· 胆管损伤的预防与治疗指南(2008版) 中华医学会外科学分会胆道外科学组 GIlideⅡneforthepreVenH伽粕dm锄ageInentofbiIeduct injury(20吣edi廿on)Bif如可s“rge∥cro印旷S￡帽℃∥ BrnMh可Ch沌seMed泌毹缸soc池洒n Correspo越t愕nmhr：DO|、GJ洫一ho鸭，fmmme巧Hepmo- ba记吖surgeq。GeMrnlHospt试《PLA。Be每流gl00853， C^加n；胁￡以以e旷月如口fD6以施叮su，酽，y&．so眦矗彬黜f日却如ⅡZ， 豫蒯肘订豇o∥肌dic“‰i卯珊毋，Cb唧垤4删8，吼f眦， E—ma扎：doH冀ih30j@i63．com 【Abstract】Bileductinjuryisanimportantclinical problemassociatedwithsign讯cantlyhi{；Ilperioperativemorbit|it)r andmortality，reducedlong—te彻survivalandp00rqualityof l洫，aswell龋highrateofmalpmcticelitigationfollo诵ng iatmgeniccauses．Them粕agementofb订eductinjuryremainsa considerablechaUengef．oreventhemostskilledhepatobiliary surgeons．Basedonthissituation，theBiliarySurgeryGroupof SuI翟pryBraJlch0fChineseMedicalAssociationcompiledthe GMi如Z讥e如r￡^ep旭口emio凡ondmⅡM舻m饥￡矿捌edwf i巧Ⅱ，。弘Theguideline$ystematicaUyexplainstheconcept， causes，cl鹊sincation，djagnosisandtreatmentofbileduct jnjury，7rhreecategories0fbileductinjury，includingintra· hepaticbileductinjury，extmhepaticbjleductinjuryandbile ductinjuryin thepancreaticoduodenalre西onareproposed accordingtotheanatomicaJsite，causes，path0109icalchal。ac— ters，preventionandtreatmentofbileductinjury．Fourtypes 明d4subtypesoftheextmhepaticbileductinjuryareclassified accordingtotheanatomicalplaneoftheiniuredbjleductandthe path010矛calchamcterofthemainh订educt，respectively． 【Keywords】Bileductinjury；Prevention； Management；Guideline 【关键词】胆管损伤；预防；治疗；指南 【中图法分类号】 R657．4 【文献标识码】A 胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一。 为了最大限度地降低胆管损伤的发生率，规范胆管 损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华 医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域 的专家，经过深入研讨，制定了《胆管损伤的预防与 治疗指南(2008版)》。随着有关胆管损伤预防与治 疗循证研究的进展和证据的积累，本指南将定期进 行修订和更新。 通讯作者：董家鸿，100853北京，解放军总医院全军肝胆外科研 究所；400038重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所， E—mail：dongjh30l@163．c哪 ·防治指南· l胆管损伤的概念与定义 任何凶外伤性或医源性因素造成的胆道结构破 坏和月日流异常即为胆管损伤。医源性胆管损伤特指 因医源性因素如外科于术或其他有创性诊疗操作造 成的胆管损伤。损伤性胆管狭窄系指囚胆管损伤导 致的胆管管腔狭窄甚至闭塞，其中包括胆管损伤直 接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后凶胆管壁 纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄。 2胆管损伤的致伤因素和机制 胆管损伤的敏伤I大I素包括医源性和外伤性。医 源性因素是当前胆管损伤的主要致伤原因。外伤性 胆管损伤则比较少见，主要见于腹部刀刺伤、枪击．伤 和交通伤等，损伤多发牛于胆管相对固定的区域。 胆管损伤的致伤机制复杂多样，主要包括机械 性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤 可能涉及多种致伤机制。 (1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂 伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。多数患者胆管损伤 的部位单一、范围明确。 (2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可 导致胆管组织的热力损伤。肝内占位病变的热消融 治疗如微波、射频等，也可伤及肝内胆管甚至肝门部 胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接对端 吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄。 (3)化学性损伤：福尔马林、无水乙醇等溶液可 导致胆管组织变性或坏死。如在化学性消融治疗中 上述液体进入胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发 性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆 管树结构，严重者可累及整个肝外胆道系统。 (4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操 作均可造成胆管缺血性损伤。如肝动脉栓塞时栓塞 部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离 等。缺血性胆管损伤多呈迟发性的病理过程，常在 术后数月甚至数年出现胆管狭窄的现。 3胆管损伤的临床类型 国际上常用的胆管损伤分型方法包括Bismutll 分型、Strasberg分型、stewart—way分型、Neuhaus分 万方数据 型等，然而这些分型都仅仅是针对胆囊切除术所引 起的胆管损伤。目前尚缺乏全面涵盖、准确概括各 种胆管损伤的病理特征、对各类胆管损伤的防治和 预后评估具有指导意义的分型方法。基于胆管树损 伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，可 将胆管损伤分为肝内胆管损伤、肝外胆管损伤和胰 十二指肠区胆管损伤3类。 I类损伤(肝内胆管损伤)：指位于肝实质内的 三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位 汇人肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及 来源于胆囊床的迷走肝管损伤。 Ⅱ类损伤(肝外胆管损伤)：指位于肝脏和胰十 二指肠之间的肝外胆管损伤。 依据胆道主干(自二级肝管至胆管末端的胆汁 主流道，不包括胆囊和胆囊管)损伤的解剖平面将 Ⅱ类损伤分为4型： Ⅱl型：汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆 管损伤(包括胆囊和胆囊管的损伤) Ⅱ2型：左右肝管汇合部损伤 Ⅱ3型：一级肝管损伤(左和／或右肝管) Ⅱ4型：二级肝管损伤 依据胆道主干损伤的病变特征将每型损伤分为 4个亚型： a：非破裂伤(胆道主干的管壁保持完整的损 伤，包括胆管挫伤、缺血性损伤以及因缝扎、钛夹夹 闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄) b：裂伤 c：组织缺损 d：瘢痕性狭窄(指胆管损伤后因管壁纤维化而 形成的继发性胆管狭窄) 具体患者的分型由以上两组参数的组合来确 定。如Ⅱ2c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损， BismulhI型和Ⅱ型胆管损伤均属Ⅱld型，胆囊和胆 囊管损伤(如外伤造成的胆囊破裂、胆囊切除术后 胆囊管残端漏)属于Ⅱ1a型损伤。 Ⅲ类损伤(胰十二指肠区胆管损伤)：根据胆管 损伤部位以及是否合并胰腺和／或十二指肠损伤可 分为5型： Ⅲl型：远段胆管单纯损伤 Ⅲ2型：远段胆管损伤合并胰腺损伤 Ⅲ3型：远段胆管损伤合并十二指肠损伤 Ⅲ4型：远段胆管损伤合并胰腺及十二指肠损伤 Ⅲ5型：胆胰肠结合部损伤 4医源性胆管损伤的常见原因和预防 医源性胆管损伤最常见的原因是胆囊切除术， ·26l· 其次是胆道探查术、肝切除术和内镜下Oddi括约肌 切开术(EST)。少见原因包括胃切除术、肝动脉栓 塞术(TAE)、经皮肝穿刺胆道引流术(frrBD)、内镜 下逆行胆管造影术(ERC)、内镜下胆道引流术 (ERBD)、肝胆病变的物理或化学消融术等。 不同类型的胆管损伤与致伤原因密切相关。 I类损伤致伤因素复杂多样，胆囊切除术、肝切除 术、肝胆病变的消融治疗术、TAE等均可造成肝内 胆管损伤。Ⅱ类损伤主要见于胆囊切除术和肝切除 术。Ⅲ类损伤主要发生于胆管远段探查术和EST。 4．1 胆囊切除术造成胆管损伤的原因和预防 4．1．1胆囊切除术造成胆管损伤的原因：胆囊切除 术中诸如解剖、病理以及手术等危险因素的存在使 之容易发生胆管损伤。 (1)解剖因素：肝外胆管系统位于肝门与十二 指肠之间狭小的区域，存在多种与胆囊切除时胆管 损伤相关的解剖变异，这些变异增加胆囊切除术的 复杂性和危险性。胆囊管可有长度、汇入肝外胆管 的部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管 误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管 或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊 管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易 被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。 (2)病理冈素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性 胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门 静脉高压症等均可导致胆囊j角区结构模糊。胆囊 壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术 中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解 剖关系而导致损伤。 (3)手术冈素：初学者由于缺乏训练和经验不 足，而有经验者会凶轻视胆囊切除术的潜在危险，从 而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。 腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性 也是造成Lc术中易损伤胆管的手术因素。 基于上述危险因素的影响，胆囊切除术中可因 技术性错误或解剖认知性错误而损伤胆管。绝大多 数损伤足因错误的解读肝外胆管结构，误将胆总管 或变异右肝管认作胆囊管而分离、钳夹或切断。胆 囊管央闭不全、胆囊床分离过深、胆管电热损伤是胆 囊切除术中最常见的技术性错误，多发生于经验不 足的手术医师。 4．1．2胆囊切除术时胆管损伤的预防 (1)基本准则：①严格专科医师体系及手 术准入制度，只有经过正规腹腔镜技术培训和考核 合格的医生才能获准实施Lc。②重视胆囊切除术 万方数据 ·262· 的危险性，警惕胆管损伤的潜在可能性，严格遵循防 止胆管损伤的手术操作规程。③正视腹腔镜技术和 术者技能的局限性，当病变复杂程度超出术者腹腔 镜技能时应选择开腹手术或中转开腹手术。 (2)预防技术性错误：①避免过度牵拉胆囊导 致胆管解剖变形。②合理使用电外科器械，以冷分 离为主解剖胆囊三角。③保持手术野清晰，避免盲 目的电凝或钳夹止血。④沿正确的解剖层面剥离胆 囊，避免分离肝床过深。⑤增粗水肿的胆囊管应以 丝线结扎代替钛夹央闭。 (3)预防解剖认知性错误：①术者应熟知肝外 胆道系统的正常结构、解剖变异特点与病理改变特 征。②利用Hartmann袋或前哨淋巴结等解剖标识 来辨认胆囊管和胆囊动脉。③以肝右切迹及其延长 线为肝外胆管参照点，在其平面以上安伞地解剖胆 囊三角。④术中反复确认肝外胆管结构和当前的解 剖分离位置，并与助手交换意见。⑤解剖结构辨认 不清时应通过术中胆道造影或术中B超检查正确 辨认胆管结构。⑥暴露不充分的小切口胆囊切除术 应予避免。 4．2胆道探查术造成胆管损伤的原因和预防 对隐匿于胰腺和十二指肠背部的远段胆总管进 行探查时可因探查技法的错误造成胆总管远段贯通 伤。损伤多发生在胆总管远段向右外侧弯曲处，该 处胆管壁薄，加之十二指肠壁内段因0ddi括约肌包 绕形成前方阻力，术者用力不当可造成金属器械穿 通胆管，损伤多同时累及胰腺和／或f二指肠。预防 胆道探查术时胆管损伤应重视金属器械盲目探查远 段胆管的危险性，摒弃用胆道探条等金属器械试探 胆管下端有无狭窄，代之以用胆道镜和胆道造影等 可靠诊断方法。进行远段胆管取石等操作时，只能 随着月日管远段走行的生理弧度向下轻柔试探，缓慢 推进，必要时作Kocher切L]游离十二指肠胰头后以 手法引导。遇有阻力时，应该改用胆道镜直视下处 理，切忌用金属器械向胆管远段粗暴推进。 胆道探查后T管放置不当或胆管切口缝合不 当也可造成肝外胆管损伤性狭窄。应避免放置与胆 管内径不匹配的过粗T管。纤细胆管的切口应选 用无损伤针线细致缝合，忌用大针大线粗糙缝合。 缝合胆管切口时应边距、针距适当，既要避免针距过 大造成胆漏，也需防止缝合过密造成胆管缺血。 4．3肝切除术导致胆管损伤的原因和预防 任何涉及肝门区的肝切除术均有可能造成主要 胆管损伤。损伤可发生于因肝门处管道未预先解剖 分离，术者在匆忙和视野不清的情况下误伤剩余肝 脏的胆管。肝胆管的异常汇合也是造成肝切除术损 伤胆管的重要因素，常见于异位汇人左肝管横部的 右后区肝管或右前区肝管损伤。肝切除术胆管损伤 多涉及高位肝管，因同时伴有局部或大块肝实质缺 失，常造成复杂的诊治局面。 精准的肝切除术是预防胆管损伤的关键。术前 通过精确的解剖影像学检查明确肝内外胆管有无变 异，评估拟切除病变组织与预留肝脏胆管和血管间 的解剖关系，并依此制定完善的手术。术中通 过自然解剖学标志和实时超声检查精确定位预留肝 脏的主要胆管和血管，在恰当的层面I：离断拟切除 的肝实质及其胆管和血管。预先解剖处理拟切除肝 脏的肝蒂以及分离降低肝门板均有助于预防胆管损 伤的发生。 4．4医源性胆管损伤的其他原因和预防 任何涉及右上腹部的外科手术及其他有创性诊 疗操作均有可能造成胆管损伤。EsT已成为医源性 胆管损伤的重要原因之一。EsT可因十二指肠乳头 切开方位的错误或切开过深造成胆胰管汇合部的损 伤，常同时伴有十二指肠穿孔。预防EST时胆管损 伤的重点在于严格掌握EsT的适应证、切开十二指 肠乳头时选择正确的方位且避免切开过长过深。 胃切除术中预防胆管损伤的重点是谨慎游离十 二指肠，注意保护肝十二指肠韧带内结构，对于切除 困难的慢性穿透性十二指肠溃疡，应选用溃疡旷 置术。 肝肿瘤消融术应在穿刺肿瘤前通过B超或CT 检查确定安全的进针路径，避免直接穿刺大胆管或 紧邻大胆管穿刺。 肝动脉栓塞术应尽可能使用超选择性栓塞技 术，避免使用易导致胆管损伤的栓塞剂如鱼肝油酸 钠等。 5胆管损伤的诊断 胆管损伤必须及时诊断和处理。延误诊断可造 成更为严重的并发症甚至患者死亡。 5．1胆管损伤的即时诊断 外科医师必须意识到任何右上腹手术和外伤均 有导致胆管损伤的可能性，应在手术中仔细检查确 认胆管结构的完整性。 胆囊切除术应常规剖检所切除的胆囊标本，确 认其有无异常的管道开口。Lc术中如发现胆漏或 不典型的解剖结构而怀疑胆管损伤时，应立即中转 开腹。胆道探查术中应在缝合胆管后常规采用T 管注水试验，检查腹膜后间隙及肝十二指肠韧带内 万方数据 生堡疆焦处叠叁盍垫!生!旦筮!鲞筮堡翅￡b垫』醵墅坚，垒竖堕!塑!：坠!：!：№：堡 ·263· 有无渗漏。如怀疑远段胆管损伤，应通过Kocher切 口显露胰头十二指肠的背面检查胰腺段和十二指肠 段胆管。术中胆道镜和胆道造影检查均有助于远段 胆管损伤的诊断和定位。 腹部外伤的患者存在以下情况均应怀疑胆管损 伤的可能：累及肝门区的严重肝外伤，肝门部穿透 伤，腹腔内有胆汁或肝十二指肠韧带、腹膜后间隙胆 汁染色，肝十二指肠韧带血肿或门静脉、肝动脉伤， 十二指肠后血肿等。 怀疑胆管损伤而部位不明确时，均应行ERC、 术中胆道造影、胆道镜或胆道美兰染色检查以明确 诊断。 5．2胆管损伤的早期诊断 5．2．1胆管损伤的早期临床表现：大多数胆管损伤 患者在损伤后早期均表现出与胆漏和／或胆道梗阻 相关的症状与体征。胆漏和胆道梗阻可独立或同时 存在，并可囚继发感染表现出与胆管炎、腹膜炎、腹 膜后间隙炎症等相关的症状和体征。 (1)胆漏：胆管损伤破裂后月日汁可流人腹腔形 成腹腔内漏，也可进入腹膜后间隙形成腹膜后漏，术 后患者胆汁町经腹腔引流管引出或通过手术切口渗 出形成月日汁外漏。I、Ⅱ类胆管损伤引起的腹腔内 胆汁漏表现为腹痛、腹胀以及局限性或弥漫性腹膜 刺激征。Ⅲ类胆管损伤口f起的腹膜后胆汁漏则表现 为显著的腰背部胀痛、压痛和水肿，但腹膜刺激征轻 微。以胆漏为主要表现的胆管损伤患者其肝功能检 查多显示总胆红素基本正常或轻度升高。 (2)习且道梗阻：黄疸出现的时间和程度主要取 决于胆管损伤的程度、损伤胆管累及的胆管树范围 以及未受累区域肝脏的代偿功能。胆管损伤所致的 胆道主干完全梗阻一般于术后2～3d内出现梗阻 性黄疸；而胆道主干的不完全梗阻或部分二级和二 级以卜肝管的梗阻则未必出现黄疽，此类患者可无 任何临床症状或仅有轻度的上腹部不适。胆道梗阻 时影像学检查可发现广泛或局限性胆管扩张。血清 酶学检查町显示碱性磷酸酶、谷氨酰基转移酶持续 升高以及丙氨酸氨基转移酶轻度升高。 (3)继发感染：腹腔内胆漏可继发局限性或弥 漫性腹膜炎，腹膜后胆漏常因合并十二指肠漏和胰 漏而继发腹膜后间隙感染性坏死和脓肿形成。一旦 继发感染，胆漏的局部症状即显著加重，并出现寒 战、高热、白细胞显著升高等脓毒症表现。部分胆道 梗阻患者可囚继发胆道感染而出现胆管炎的症状和 体征。 5．2．2胆管损伤的早期诊断方法：右上腹手术后 l～2周内出现胆汁外漏，腹痛、腹胀，皮肤、巩膜黄 染，寒战、发热或胆系酶谱持续异常者，均应怀疑胆 管损伤而作进一步的检查。B超和／或cT应作为首 选检查方法，以评估患者有无腹腔积液、胰周及腹膜 后间隙渗液和积气、肝内外胆管扩张。存在腹腔积 液时，可在B超或CT引导下行诊断性腹腔穿刺或 置管引流，如发现胆汁样液体即可确诊为胆管损伤。 术后发生或加重的肝内外胆管扩张，在排除结石及 肿瘤等其他非手术因素引起的胆道梗阻后，可确诊 为胆管损伤。胆管远段探查或EST术后发现胰周 及腹膜后间隙渗液和积气，结合临床表现和手术情 况，在排除急性胰腺炎后可确诊为远段胆管损伤；如 腹腔引流液中淀粉酶和胆红素升高、T管造影见造 影剂外渗、口服美兰后腹腔引流液中见美兰流出有 助于进一步明确诊断。 5．3胆管损伤的远期诊断 未及时发现和处理的胆管部分性损伤以及早期 发现但处理不当的胆管损伤，均可在损伤后数月乃 至数年出现继发性损伤性胆管狭窄。患者表现为胆 道梗阻和胆管炎的症状，总胆红素和碱性磷酸酶升 高。诊断应首先选用B超和／或CT检查显示扩张 的胆管树及胆管狭窄的部位，结合既往有胆囊切除 术等右上腹手术史，并在排除肿瘤等其他因素引起 的胆道梗阻后可确诊为损伤性胆管狭窄。 5．4胆管损伤的解剖影像学评估与分型诊断 确定性治疗前应通过胆道显像技术精确评估胆 管损伤的解剖部位与严重程度，并借此确定胆管损 伤的类型。如果术前没有进行伞面系统的胆道解剖 影像学评估，90％以上的胆管损伤修复手术会失败。 切忌通过探查性于术代替术前的解剖影像学评估。 常用的胆道显像技术包括： (1)MRcP：作为一种无创性胆道成像技术，可 多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构， 准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆 管扩张程度等信息，从而为手术的设汁提供可 靠依据。对于胆道灌注造影难以显示其胆管树全貌 的孤立性肝胆管损伤、胆管横断伤、损伤后胆道闭塞 等患者，MRcP尤其具有独特诊断价值。但是对于 以胆漏为主要特征的新近胆管损伤则难以提供直接 的证据。 (2)胆道灌注造影：经皮肝穿刺胆道造影 (门C)、ERc、经引流管造影等胆道灌注造影技术对 胆管损伤均具有不同的诊断价值。盯c可显示损伤 部位近端胆管树的解剖结构，为修复手术方式的设 计提供重要依据，尤其是针对胆道不连续的横断伤 万方数据 ·264· 和损伤后胆道完全梗阻的患者。但对于伴有胆漏而 胆管不扩张的新近胆管损伤患者胛C常常难以实 施。ERC可清晰显示连续性完整的胆管树结构。 对以月日漏为主要特征的胆管损伤，ERC可通过造影 剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。但是对孤 立性肝胆管损伤、胆管横断伤、损伤后胆道闭塞等患 者ERc难以完整显示其胆管树全貌，需联合胛c显 示损伤部位近端胆管的结构。盯c和ERc均同时 具有治疗作用，可通过放置支架或胆道引流管以控 制胆漏和胆道感染。 临床诊疗中应以MRCP作为首选的胆道解剖 影像学评估方法。对于MRcP．难以准确判断胆管 损伤情况的患者，应根据胆管扩张范围和程度、胆道 的连续性以及有无胆漏等选择合适的胆道直接造影 检查以补充诊断。胆管无明显扩张、连续性完整的 患者可选择ERC；胆管明显扩张或胆道不连续的患 者可选择盯c或胛c联合ERc；放置腹腔引流或胆 道外引流的胆漏患者，可通过引流管进行造影。无 论是直接还是问接的胆道显像技术均只能显示胆管 内的病变，而不能发现胆管壁、肝实质及胰腺组织的 病变，因此必须结合CT或MRI检查才能全面评估 肝胆胰系统的病变范围和性质。 5．5胆管损伤合并症的诊断与评估 I、Ⅱ类胆管损伤町冈合并血管损伤造成受累 肝脏的严重损害。I类胆管损伤中因肝动脉栓塞或 肝脏病变消融术等特殊原冈致伤者町伴有复杂的肝 胆病理改变和相应的临床表现。Ⅲ类胆管损伤常因 合并胰腺和_f‘二指肠损伤而呈现复杂的临床表现， 有时难以与急性坏死性胰腺炎相鉴别。长期的胆道 梗阻、反复发作的胆管炎町造成继发性肝实质损害 如肝萎缩、肝脓肿、肝硬化和门静脉高压症等。 针对以上合并症，I、Ⅱ类胆管损伤者术前应常 规进行肝功能和凝血功能检查以评估肝脏功能的代 偿状态，并通过B超、cT或MRI检查明确肝脏病变 的部位、性质和程度，对长期胆道梗阻的患者可行胃 镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张。Ⅲ类胆管损 伤者应常规进行腹部B超和CT检查，以明确胰腺 和腹膜后间隙的病变；怀疑合并十二指肠损伤者可 作上消化道碘水造影检查或口服美兰溶液试验以确 定诊断。 6胆管损伤的治疗 胆管损伤治疗的目的是恢复或重建胆管的结构 和功能，成功的治疗最终需要通过正确的确定性处 理来实现。正确的处理不仅包括正确的治疗方法和 精准的手术技术，而且包括正确地选择手术医师和 手术时机。 6．1胆管损伤手术医师的选择 大量证据支持应该由经验丰富的胆道外科专科 医师实施胆管损伤及损伤性胆管狭窄的确定性修复 手术。由专科医师实施初次修复的远期疗效显著优 于由缺乏经验的非专科医师实施的初次修复。面对 任何时间发现的胆管损伤或胆管狭窄，经验不足的 医师若不能及时获得专科技术的支持，明智的选择 是及早将患者转至专科医疗中心进行处理。然而目 前大多数医源性胆管损伤仍然是由原手术医师或非 专科医师实施初次修复。因此，有必要针对胆管损 伤的处理建立完善的准入制度和转诊机制，强化基 层医院外科医师的转诊意识。 6．2胆管损伤的治疗策略与手术时机 胆管损伤的治疗依据干预的时机可分为即时处 理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机是决 定胆管损伤治疗效果的关键冈素之一。 胆管损伤的最佳手术时机是在损伤后即时修 复。然而70％一90％的医源性胆管损伤是在术后 1～2周内才被确诊，因而损伤后2周内的早期处理 值得重视。对于损伤后即时发现和早期发现的胆管 损伤患者，只要局部条件良好如损伤范围明确、胆管 及其周围组织炎症轻微、胆管壁经适当修剪后血运 正常者，可以一期修复或重建胆道。但是对于重度 胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损 伤、合并胆道感染、继发腹腔或腹膜后问隙感染、肝 脏功能显著损害和全身炎症反应严重者则应选择延 期修复，即先予内镜、介入或初期手术等损伤控制性 治疗控制胆漏、胰漏、肠漏和感染，等待损伤范 围明确、局部炎症反应消退后择期进行确定性修复 手术。 延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观 念认为至少应在损伤3个月后实施确定性修复手 术，其目的在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张、 胆管壁及胆管周围炎症消退。近年来，一些临床与 实验研究的结果都对这一传统观念提出了质疑。临 床观察发现部分患者狭窄近端胆管常凶持续的胆道 高压和／或反复发作的甘日管炎使胆管壁呈现进行性 纤维组织增生，而不能扩张至要求的程度；持续胆道 梗阻可导致肝脏不可逆损害甚至继发胆汁性肝硬 化；医疗技术的进步已使得局部炎症大多能在短期 内得到较好的控制。而对于经验丰富的专科医师， 成功的胆管修复于术未必需要等待胆管扩张。近期 研究表明，损伤局部的病理状态是决定手术时机的 万方数据 虫堡渔丝处登盘查!Q竖生!旦筮!鲞筮兰翅鱼垫』坠缝墅坚：叁坠g堕!鲤§：型：!：№：璺 首要因素，延期修复应在炎症得到有效控制后尽早 实施。损伤2—4周后或者胆漏和感染得到有效控 制2—4周后实施延期修复手术可以获得满意的远 期疗效。 6．3胆管损伤的损伤控制性治疗与支持治疗 对于复杂类型和伴有合并症的胆管损伤，应采 取分期治疗的策略，先予简约有效的方法控制局部 损伤和继发性病理损害并恢复患者全身生理稳态， 为安全有效地实施旨在重建解剖结构的确定性手术 创造条件。 对于已确定实施分期治疗的胆管损伤患者，应 采用B超或cT引导下经皮穿刺置管引流处理腹腔 局限性的胆汁性积液，合并弥漫性胆汁性腹膜炎者 则应及时剖腹清创和引流。在腹腔引流的同时，可 通过阿BD、ERBD或胆道支架置入进行胆道减压引 流、控制胆漏。对于冈胆道梗阻和胆道感染造成重 度肝功能损害的胆管损伤患者，应通过PI'BD进行 胆道减压引流。 对于局部和全身炎症反应严重、手术耐受性差 的Ⅲ类胆管损伤患者，应遵循损伤控制性手术的原 则，通过彻底的胆胰分流、十二指肠憩窜化、通畅的 腹腔和腹膜后问隙引流、有效的抗生素和营养支持 治疗，以最小创伤术式达到控制消化道漏以及局部 和全身感染的目的，为二期修复重建手术创造条件。 如对于胆管损伤合并胰腺和f‘二指肠损伤者，可选 择胆总管T管引流、远段胆管结扎和胃窦部可吸收 线缝扎闭合术，同时作Kocher切口在胰头十二指肠 后问隙放置外引流。 在损伤控制性处理的同时，应给予积极的支持 治疗，包括营养支持、抗牛素、纠正水电解质紊乱。 针对合并胰腺和十二指肠损伤的患者，可应用药物 抑制胰腺外分泌功能。 6．4胆管损伤的确定性治疗 胆管损伤的确定性治疗包括手术治疗和内镜介 入治疗。EST和放置支架作为确定性治疗方法只适 合少数没有组织缺损的轻微胆管损伤。术后发现的 肝内末梢胆管损伤或胆囊床迷走肝管损伤可以通过 放置腹腔引流获得治愈。对于损伤性胆管狭窄或手 术后胆肠吻合口狭窄采用狭窄段胆管球囊扩张或支 架置入并不能获得满意的长期疗效。目前内镜和介 入技术在胆管损伤治疗中最重要的价值是作为辅助 性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏以及腹腔和 胆道感染。 外科手术是胆管损伤的主要确定性治疗手段。 确定性手术方法主要有胆管空肠吻合术、保留Oddi ·265· 括约肌的修复手术(胆管缝合术、胆管对端吻合术、 带血管蒂的组织瓣修补术)、胆管结扎术、肝切除术 和肝移植术。决定手术方式的主要因素包括胆管损 伤的类型、胆道梗阻的时间、既往胆道修复手术史、 肝脏功能的损害程度、患者的全身状况以及手术医 师的经验等。胆管损伤修复术后是否需要放置胆道 引流管以及放置的时程尚存在争议。部分专家认为 满意的胆管修复重建手术不必放置吻合口支架，或 仅短期放置胆道引流以预防胆漏。部分专家则主张 胆管修复重建后应常规放置吻合口支架，寄希望于 长期留置的支架促进吻合口的最佳愈合，并以此作 为观察评估吻合口的造影通道。 (1)I类胆管损伤(肝内胆管损伤) 不涉及胆道主干的I类胆管损伤，一般不需要 重建损伤的胆管。对于损伤后即时和早期发现的三 级或三级以上的肝内胆管损伤可以直接结扎，只要 未受累区域的肝脏功能代偿充分。 (2)Ⅱ类胆管损伤(肝外胆管损伤) Ⅱ类胆管损伤大多累及胆道主干，通常需要修 复或重建受损胆管。例外的情况见于，无症状的孤 立性二级肝管损伤性狭窄无需处理，胆囊和胆囊管 损伤可选择切除受损的胆囊和结扎胆囊管残端，损 伤后难以修复重建的二级肝管可考虑予以结扎。 肝外胆管损伤的即时和早期修复方法的选择主 要根据胆管损伤类型和组织缺损的范围。胆管轻度 裂伤、胆管壁无缺损或仅有轻度缺损者，呵作单纯缝 合。对于组织缺损长度<1．5cm、能完成近远端无 张力对合的胆管横断伤可采用胆管对端吻合术。组 织缺损范围较大的胆管损伤若部分管壁保持完整或 可无张力对合者，可选择带血管蒂的组织瓣修补术。 组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选 择胆管空肠吻合术。 对于大多数损伤性胆管狭窄，胆管空肠吻合术 是远期疗效最为确切的胆道重建术式。胆总管中段 的局限性狭窄、胆管壁及周围组织瘢痕增生轻、近远 端胆管口径差异较小者也可采用狭窄段胆管切除后 胆管对端吻合术。狭窄段较长的胆管切开后，局限 性胆管缺损可以考虑采用自体带血管蒂的组织瓣进 行修复。适用的替代性组织补片可选择胃瓣、空肠 瓣、胆囊瓣或脐静脉瓣等。由于缺乏大宗病例的长 期随访结果，此类保留Oddi括约肌修复术式的确切 治疗价值尚有待进一步评估，因此需严格掌握其手 术适应证。 难以重建的一级肝管和二级肝管损伤且合并化 脓性胆管炎、继发肝脓肿或肝胆管结石的患者，若未 万方数据 ·266· 受累区域的肝脏功能代偿充分，可考虑将病变胆管 和受累区段的肝脏一并切除。肝管损伤合并毁损性 肝外伤或合并血管损伤导致区域性肝脏缺血坏死 者，应切除受损的肝脏和胆管。 (3)Ⅲ类胆管损伤(胰十二指肠区胆管损伤) 损伤后即时和早期发现的Ⅲ类胆管损伤，及时 修补和有效引流是治愈的关键。 对于十二指肠后段和胰腺段的胆管单纯损伤， 可作Kocher切口或经胰头后径路将十二指肠及胰 头向左翻起后在直视下修补破口，同时在胆总管内 放置T管引流和在破口附近放置外引流。对于难 以成功缝合修补的远段胆总管重度破损、胰腺段胆 管末端和卜二指肠壁内段胆管损伤，可选择胆总管 横断和近端胆管空肠吻合术，并在远段胆管内放置 外引流。对于胆管损伤合并十二指肠损伤者，应同 时修补肠壁破损。合并胰腺损伤者，需切开后腹膜 游离胰头和十二指肠，放置充分的胰周引流。 Ⅲ类胆管损伤经初期损伤控制手术处理后，可 通过二期手术选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠吻 合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性。 (4)胆管损伤合并血管损伤的处理 胆管损伤合并血管损伤主要见于肝右动脉损 伤，多因胆囊切除术中误将其认作胆囊动脉而结扎 切断，或在解剖胆囊■角时因出血肓目钳夹所致。 多数学者认为肝右动脉损伤不影响胆管损伤修复后 的长期效果，因而不主张积极的血管重建手术。但 是对于部分因胆管血管联合伤造成受累区域肝坏死 或肝脓肿的患者，可能需要切除受累的肝脏组织。 胆管损伤合并门静脉损伤很少发生，然而一旦发生 必须及时修复。 (5)胆管损伤所致终末期胆病的处理 对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终 末期胆病者，肝移植足惟一有效的治疗手段。 6．5胆管损伤修复手术的技术要求 精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成 功的关键。其核心技术涉及肝门的解剖、近端胆管 的显露、胆管组织的制备以及精确的吻合技法等手 术步骤。 在损伤后即时和早期实施的胆管损伤修复应在 去除缺血失活的胆管组织后，选择健康的胆管壁进 行直接缝合、对端吻合或与空肠行Roux—en—Y吻合。 损伤性胆管狭窄修复的技术难点在于近端胆管 的显露，尤其是累及左右肝管汇合部的高位胆管狭 窄以及多次修复失败后的复杂病例。手术时应沿肝 脏脏面细致锐性解剖至肝门，可根据肝动脉或门静 脉走行追踪近端胆管。高位损伤性胆管狭窄的修复 常需要通过分离肝门板和Ⅳ段基底部以降低左右肝 管汇合部，从而充分显露切开肝门部胆管，同时需仔 细辨别确认左肝管、右前区肝管和右后区肝管三支 肝管的开口，避免遗漏受损的右前或右后肝管。 适于胆管对端吻合的损伤性胆管狭窄患者，应 在切除狭窄段和瘢痕化月日管组织后，将血供良好、无 瘢痕和炎症的健康胆管壁进行吻合。胆管空肠吻合 术一般不需要切除胆管周围瘢痕组织，关键是要在 黏膜正常的近端胆管上建立足够几径的吻合。 吻合U的选择取决于胆管损伤狭窄的分型。 Ⅱ1d型胆管狭窄者需切开狭窄近端肝外胆管的前 壁，必要时延长切口至左肝管后行胆管空肠侧侧吻 合。Ⅱ2d型狭窄中左右肝管尚连通者，町先显露切 开左肝管前壁，再向右延长切口至右肝管前壁；左右 肝管不通或分隔者，可在分别切开左右肝管后切除 汇合部瘢痕组织，将左右肝管的内侧缘整形缝合成 一个吻合几后壁与空肠吻合，或将两侧肝管切口分 别与空肠吻合；Ⅱ3d型狭窄者可在分离肝门板、解 剖肝门后切开狭窄近端的左肝管或右肝管。Ⅱ4d 型狭窄者右侧二级肝管的充分显露和切开，常需切 断固着于右肝蒂Glission鞘前壁的胆囊板和切除部 分S5段基底部的肝组织。 无论采用何种修复重建术式均应选用无损伤针 线进行间断或连续的单层缝合，要求黏膜对黏膜的 准确对合，缝合针距和边距适当、疏密均匀，保证吻 合口无张力。纤细而壁薄的胆管应使用6旬细针线 缝合，延期修复行胆管对端吻合时可使用6m或5旬 细针线，胆肠吻合时可根据胆管壁的厚薄选择5旬 或4旬的细针线缝合；可吸收线与不可吸收缝线均 可选用，但应避免在腔内遗留不可吸收的线结。 7胆管损伤患者的随访 由于胆管损伤修复重建术后复发性和迟发性并 发症较为常见，对患者的K期随访评估和对复发性 狭窄患者的及时处理甚为重要。随访内容应包括 (1)l临床表现：黄疽、瘙痒、胆管炎；(2)肝功能检查： 碱性磷酸酶、谷氨酰基转移酶和胆红素水平；(3)影 像学检查：B超和胆道显像；(4)生活质量评估。 (董家鸿黄志强 梁力建王秋生 赵青川 王坚曾建平执笔) (收稿日期：2008聊-17) (本文编辑：陈敏) 万方数据 胆管损伤的预防与治疗指南(2008版) 作者： 中华医学会外科学分会胆道外科学组， Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association 作者单位： 刊名： 中华消化外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF DIGESTIVE SURGERY 年，卷(期)： 2008,7(4) 被引用次数： 22次 引证文献(24条) 1.黄强.刘臣海.王成.胡元国.邱陆军.汤志刚.王士堂.林先盛.王世杰.谢放 家犬梗阻型胆道损伤外科修复时机的探 讨[期刊论文]-中华普通外科杂志 2011(2) 2.梁斌.黄晓强.董家鸿.王敬.常瑞萍.程志雷.黄志强 门静脉变异致肝门部胆管狭窄形成的胆管胡桃夹征[期刊论文 ]-中华消化外科杂志 2011(1) 3.唐继红.唐波.付必莽.李铁汉.朱洪.张捷 医源性胆管损伤分型及优化处理规范探讨[期刊论文]-肝胆胰外科杂志 2011(2) 4.周伟 腹腔镜胆囊切除术580例临床经验总结[期刊论文]-中日友好医院学报 2010(2) 5.雷正明.付文广.叶明新 医源性胆管损伤类型及处理:附64例分析[期刊论文]-中华普通外科学文献（电子版） 2010(1) 6.李鸣.聂书伟 医源性胆管损伤18例分析[期刊论文]-中国误诊学杂志 2010(18) 7.李朝华.周海兰.易为民.毛先海 腹腔镜胆囊切除术与胆管联合肝右动脉损伤[期刊论文]-中国医师进修杂志 2010(14) 8.周鹏.郭子健.戴赛民.张勇.周俊晶 经胃胆管引流在胆总管下段损伤中的应用[期刊论文]-中华消化外科杂志 2010(3) 9.高永忠.周国庆.金唐林 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤术后胆漏的处理[期刊论文]-腹腔镜外科杂志 2009(9) 10.张金卷.聂福华.王毅军.袁强.孙伟.舒桂明.杜智 Mirizzi综合征21例诊治体会[期刊论文]-武警医学院学报 2009(9) 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