头孢他定椎管内持续给药治疗化脓性脑膜炎（附首例报告）

·228· 南方医科大学学报 South Med Un~v) 2008；28(2) 头孢他定椎管内持续给药治疗化脓性脑膜炎(附首例报告) 尹 恝，吕田明，刘晓加，王 群，潘速跃(南方医科大学南方医院神经内科，广东 广州 510515) 摘要：目的 探讨头孢他定椎管内持续给药治疗化脓性脑膜炎的可行性。方法 临床确诊 1例无色杆菌属感染的化脓性 脑膜炎 ，给予静脉注射头孢他定 4 ，并进行腰大池置管外引流。3 d后在静脉注射头孢他定的同时经腰大池置管给予 头孢他定椎管内持续给药 0．2 g，d，3 d后症状明显缓解 ，拔除腰大池管 ，继续静脉注射头孢他定 1周。结果 头孢他定椎 管内持续给药同时静脉注射疗效明显好于单纯静脉注射，曾经尝试鞘内注射头孢他定患者无法耐受。结论 头孢他定椎 管内持续给药治疗化脓性脑膜炎安全有效。 关键词：化脓性脑膜炎：头孢他定：椎管内持续给药 中图分类号：R515．2 文献标识码：B 文章编号：1673-4254(2008)02-0228-02 Continuous intraspinal ceftazidime administration in a case for treatment of purulent meningitis ． YINJia，L0Tian-ming，LILTXiao-jia，WANGQun，PAN Su-yue Department ofNeurology，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzbou 510515，China Abstract： Objective To investigate the feasibility of continuous intraspinal ceftazidime administration for treatment of purulent meningitis due to A chromobacter infection．Methods A patient with established diagnosis ofpurulent meningitis due to Achromobacter infection was admitted， who failed to respond favorably to a 3-day ceftazidime treatm ent administered intravenously．Continuousintraspinal ceftazidime administration atthedose of0．2g，dwasthen attemptedthrough a catheter placed in the cisterna magna in addition to intravenous cetLazidime for 3 days， which resulted in obvious relief of the symptoms． 11be catheter was subsequently withdrawn． and the patient received further treatm ent with additional intravenous cetLazidime for a week．Results 11be symptoms ofpurulent meningitis Was significantly improved aRer a 3-day continuous intraspinal ceftazidime administration， and the patient Was eventually cured after completion of the treatm ent course． 1ntrathecal ceftazidime Was also attempted previously but failed due to intolerance of pains in the legs． No relapse Was observed in this case 3 months aRer the discharge． Conclusion Continuous intraspinal ceftazidim e administration Call be effectiveand safefortreatmentofpurulentmeningitis． Key words：purulent meningitis；ceftazidime；continuous intrathecal administration 化脓性脑膜炎是由化脓菌侵袭脑脊髓膜引起的 急性中枢神经系统感染性疾病，是临床最常见的颅内 感染性疾病之一。本研究旨在探讨椎管内持续给药治 疗化脓性脑膜炎的可行性。 1资料和方法 1．1临床资料 患者。男。28岁。因头痛、发热 42 d于2006年 l1 月 25日入院。入院后根据典型临床现确诊为新型 隐球菌性脑膜炎。在进行腰大池置管给药过程中发生 继发感染．表现为头痛及发热加重，脑脊液混浊，细胞 数 4100个 ／wl，蛋白2．05 g／L，细菌培养见无色杆菌 属生长．仅对头孢他定、头孢哌酮、哌拉西林、亚胺培 收稿日期：2oo7一l1-l8 基金项目：广东省科技项目(2007B031511011) 作者简介：尹 恝(1973．)，女，主治医师，讲师 ，医学硕士，电话 ：020- 6l64l965．E-mail：yinjiajia@263．net 通讯作者：吕田明。男，副主任医师，电话：020-61641965，E-mail： 13503024999@vip．163．corn 南及美洛培南敏感。 1．2 治疗 1、2．1静脉给药 给予头孢他定(复达欣，葛兰素威康 公司生产)静脉滴注(2 次，2次／d)。 1．2．2鞘内注射 选择腰 4／5椎间隙进行常规腰椎穿 刺，取 2ml浓度为0．05 ml的头孢他定注射液，以 自身脑脊液反复稀释后缓慢注入蛛网膜下腔。 1．2．3腰大池置管 留置管采用 Medtronic“腰骶穿刺 外引流套件(产品型号：27303)”。选择腰 4／5椎间隙， 用棘突旁穿刺法将引流管置入腰大池内。 1．2．4椎管内持续给药 用注射用水将头孢他定 0．1 g 稀释至 5 m1．每日两次通过微量泵将药物通过留置 管持续注入腰大池。 2结果 静脉注射头孢他定 3 d后。患者临床症状无明显 好转。尝试鞘内注射给药时患者出现严重双下肢麻 木、刺痛。难以忍受，遂改用经腰大池置管给予头孢他 定椎管内持续给药。3 d后临床症状明显好转，头痛及 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 2期 尹 恝，等．椎管内持续给药治疗化脓性脑膜炎(附首例报告) ·229· 发热消失，脑脊液明显变清。遂拔除腰大池留置管，继 续静脉滴注头孢他定 1周后临床治愈出院。至今已经 随访 3个月，未复发。 3讨 论 目前化脓性脑膜炎的治疗主要为静脉注射抗生 素。由于大多数抗生素难以透过血脑屏障．影响了临 床疗效[1]，特别是耐药菌株的感染，选择敏感抗生素 更为困难。鞘内给药可以增加脑脊液内的药物浓度， 对控制感染有利。但是有学者认为鞘内给药应尽量避 免，鞘内给药毒副作用大是其主要原因．另外对于化 脓性脑膜炎患者许多抗生素能够很好地透过血脑屏 障，理论上鞘内注射似无必要[”。事实上，化脓性脑膜 炎导致血脑屏障受损后大多数抗生素在脑脊液中仍 然难以达到有效的药物浓度，化脓性脑膜炎的临床治 疗仍然是棘手问题，鞘内给药不失为重要的治疗手 段[ 。 头孢他定是少数几种可以较好地透过血脑屏障 的抗生素之一，是临床治疗化脓性脑膜炎的常用药 物[引。但是，即使在脑膜炎症时其脑脊液中的药物浓 度也不超过血药浓度的40％e5,引。头孢他定鞘内给药 则可以弥补静脉给药的不足。已经有报道显示鞘内注 射头孢他定疗效明显优于单纯静脉给药[ 。由于本例 患者细菌培养结果提示致病菌为无色杆菌属．对头孢 他定敏感，而且在所有敏感抗生素中仅有头孢他定有 报道可以鞘内注射．因此我们选择了头孢他定静脉给 药，以便静脉给药疗效欠佳时可以加用鞘内注射。但 治疗过程中发现本例患者不能耐受头孢他定鞘内注 射，我们认为这是由于常规的鞘内给药在腰大池内形 成了过高的药物浓度所致。由于脑脊液循环周期较 长 ，1个循环周期长达 6 h[引，远远超过血液循环周期 (与血液总循环周期很接近的臂 一臂循环时间仅为 18 s[ )，要实现药物的均匀分布则药物的注射时间不 应短于 1个循环周期。常规的鞘内给药不可能维持 8 h。注射时间太短将造成药物在局部脑脊液中聚集， 在局部形成过高的峰值浓度，而外围的脑脊液中药物 浓度逐渐下降，从而造成脑脊液中药物浓度分布严重 不均匀，不仅影响抗生素效能的发挥，也容易出现神 经系统毒性反应，严重者可以导致惊厥、昏迷等后果。 椎管内持续给药可以弥补常规鞘内给药的不足。首 先．椎管内持续给药可以任意控制给药持续时间及给 药间隔，保持持续稳定的药物浓度；其次 ，可以避免出 现过高的药物峰值浓度，减轻了神经系统毒性反应： 第三，在持续稳定的药物浓度之下，较长的注射时间 可以注入较大剂量的抗生素，更易控制感染。头孢他 定属于时间依赖性抗生素，足够的T>MIC对控制感 染极为重要 ，通常需要维持在 40％以上[-o]。椎管内持 续给药可以任意控制给药时间，对维持足够的 T> MIC非常有利。有研究显示一次性静脉注射头孢他 定 3 g后 ，脑脊 液中的药物浓度峰值可 以达到 0．73～2．80 mg／L，不足以快速杀灭细菌，作者建议将头 孢他定每日静脉给药的剂量提高至 12 g e“]。采用椎管 内持续给药后则不需要如此大量的静脉给药．对缩短 疗程、减轻毒副作用及减少医疗费用很有利。 经检索国内外文献发现，本例患者为国内外第一 例采用椎管内持续给药疗法的化脓性脑膜炎患者．与 常规腰椎穿刺鞘内给药相比，椎管内持续给药疗效 好 、副作用少 、患者耐受性好 ，是很有前途 的治疗手 段 参考文献： [1]邵凌云，翁心华．中枢神经系统细菌感染[M]／／吕传真．神经系统 感染性疾病．北京：人民军医出版社．2002：101．2． [2] 麻 琳，李大年．化脓性脑膜炎[J]．军医进修杂志，2002，25(6)： 8一lO． [3]王苏平，赵耿义，王 虹．脑脊液置换配合鞘内给药治疗化脓性脑 膜炎[J]．中华急诊医学杂志，2007，l6(1)：54—6． [4] Lutsar l，Friedland IR．Pharmacokinetics and pharmacodynamies of cephalosporins in cerebrospinal nuId[J]．Clin Pharmacokinet,2000， 39(5)：335-43． [5] Mizen L，Woodnutt G，Kemuttl，et a1．SimUlation ofhuman senIm pharmacokinetics of ticarcillin-clavulan ic acid an d ceflazidime in rabbits， and efficacy against experimental Klebsiella pneumoniae meningitis[J]．Antimicrob Agents Chemother,1989，33(5)：693-9． [6] Zhang YY，wu PJ， Zhang Q．The penetration ofcephalosporins across the blood-brain barrier and its clinical 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