叶酸营养与孕期保健

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Geneva: World Health Organizat ion, 2000. 088 叶酸营养与孕期保健 马爱勤1 综述 汪之顼2 审校 ( 11 山东省临沂市人民医院营养科,山东 临沂 276003; 21 南京医科大学公共卫生学院营养系,江苏 南京 210029) 摘要: 叶酸缺乏导致母体同型半胱氨酸浓度升高, 会造成胎儿生长迟缓、早产及婴儿低出生体重的危险性增加, 还可导致胚 胎神经管畸形( NTD)、心脏畸形,使母体习惯性自发流产和妊娠并发症增加。膳食摄入不足是叶酸缺乏的一个重要原因。来 自天然食物的叶酸盐,其生物利用率平均约为人工合成品的 50%左右。膳食叶酸当量( DFE) = 天然食物叶酸(盐) + 11 7@ 强 化食品中合成叶酸+ 2@ 空腹服用的补充剂叶酸。建议育龄妇女每日膳食叶酸推荐摄入量为400Lg DFE,早中晚孕期各阶段孕 妇为600Lg DFE, 叶酸的每日最高允许摄入量均为 1000Lg DFE。其他影响叶酸代谢的因素如药物、酒精以及叶酸代谢酶基因多 态性等,也可能增加 NTD发生危险。尤其要重视抗癫痫药丙戊酸或丙戊酸钠的应用,会造成血清叶酸水平下降和 NTD生育危 险增加的问,有文献建议进行抗癫痫药物治疗的妇女,在孕前和孕早期每日口服 5mg 叶酸。 关键词:叶酸; 同型半胱氨酸; 胚胎神经管畸形; 孕妇 中图分类号: R15311; R591142+ 4 文献标识码: A 文章编号: 1001-1226( 2009) 06-0390-03 收稿日期: 2009-08-18;修回日期: 2009-09-13 作者简介:马爱勤,女,硕士,副主任医师,研究方向:临床营养学。 审者简介: 汪之顼, 男,博士,教授,博士生导师, 研究方向: 妇幼营 养学。 1 孕期叶酸缺乏的危害 叶酸是体内重要的甲基供体,参与核苷酸的生物合成和 DNA甲基化, 体内叶酸营养状况可影响许多基因的达[1]。 由于 DNA合成和其他甲基转移反应的需要 ,孕妇对叶酸需 求量增加,因而孕妇患叶酸缺乏症的危险性增加[2]。叶酸摄 入不足和低血清叶酸浓度会造成不良的妊娠结局,包括胎儿 生长迟缓、早产和婴儿低出生体重的危险性增加[ 2]。大量的 调查结果显示, 叶酸缺乏可导致胚胎神经管畸形 ( neural tube defect, NTD) 、先天性心脏畸形[1]。作为体内的甲基供体, 叶 酸可使蛋氨酸代谢产物同型半胱氨酸重新甲基化为蛋氨酸, 从而减轻同型半胱氨酸的毒性作用。大量研究显示,补充叶 酸能降低血液同型半胱氨酸的浓度, 而体内高浓度同型半胱 氨酸会增加成人心脑血管疾病、肿瘤患病风险, 也是引起妊 娠高血压、先兆子痫等妊娠期并发症的危险因素[ 1]。母体同 型半胱氨酸浓度升高, 使习惯性自发流产和妊娠并发症 (如 胎盘早剥或胎盘梗死伴有胎儿生长迟缓以及先兆子痫) 增 加, 后者会增加低出生体重和早产的危险性[3, 4]。 #390# 国外医学卫生学分册 2009年 第 36卷 第 6期 2 孕期叶酸代谢异常增加 NTD妊娠危险性的机制 孕早期是胚胎神经管闭合的关键时期,这个时期的叶酸 缺乏是引起胎儿NTD的主要危险因素之一。叶酸缺乏致同 型半胱氨酸水平升高,使 DNA合成和 DNA 甲基化异常,影响 与神经管形成有关的基因表达和神经细胞的迁移或增殖, 从 而阻碍神经管闭合[ 5]。在 NTD高发地区, 孕早期妇女血浆 和红细胞叶酸浓度仅为低发区孕妇的一半。在 NTD高发地 区, 40%的农村孕妇和 20%城市孕妇存在红细胞叶酸缺乏, 50%和 30% 存在血浆叶酸缺乏; 相比之下, 在 NTD 低发地 区,这些数据仅为 4%、2%以及 6% 和1% [6]。 NTD的发病机制可能是多因素的,包括可能影响叶酸代 谢机能的环境因素和基因缺陷, 但是, 膳食叶酸摄入不足显 然是其中一个重要原因[1]。调查表明, 未进行膳食补充干预 的中国育龄妇女 , 叶酸缺乏率全国平均 30% , 北方高于南 方,农村高于城市, 在北方农村高达 70% ; 并随季节而变 化[7]。蔬菜是膳食叶酸的重要来源, 叶酸缺乏症的流行分布 与膳食蔬菜消费情况吻合, 也与 NTD 的发生分布情况相 吻合[8]。 除了原发性膳食叶酸摄入不足外,其他可影响叶酸代谢 的因素也都可能增加 NTD发生危险, 包括药物、酒精以及叶 酸代谢酶基因多态性等[1]。抗肿瘤药物氨甲蝶呤, 抗惊厥、 抗癫痫药物苯妥英和苯巴比妥,溃疡性结肠炎治疗药物柳氮 磺胺吡啶, 糖尿病治疗药物甲福明二甲双胍等,都被报导会 损伤叶酸代谢[1]。有不少的文献观察到 ,使用丙戊酸或丙戊 酸钠进行抗癫痫治疗时, 会造成血清叶酸水平下降和 NTD 危险增加,其作用机制可能也是损伤机体的叶酸和同型半胱 氨酸代谢,但其详细机制尚未得到很好的阐明[9]。最近有不 少文献显示,丙戊酸导致的 NTD 风险远高于其他抗癫痫药 物[10]。目前已有充分的证据表明, 摄取足量叶酸对这种损 伤和风险有保护作用[11]。在面临妊娠的育龄妇女的癫痫治 疗中,应充分考虑控制癫痫症状的重要性与药物带来的 畸形风险之间的平衡; 尽量选择单一药物治疗方案, 在药物 选择上尽量避免使用丙戊酸治疗。如果治疗方案早已建立, 丙戊酸是有效控制病情的最佳选择时,则应选择最低的有效 剂量( < 1000mgPd) ,并适量补充叶酸, 严格产前检查,是降低 NTD风险的重要措施[ 10]。 此外, 有研究表明, 亚甲基四氢叶酸还原酶( MTHFR)是 催化同型半胱氨酸重新甲基化生成蛋氨酸生物途径中的一 个关键酶[12]。负责编码该酶的基因出现一个/ 667 C y T0变 异,会导致该酶特异性活性和稳定性降低。该种变异的纯合 子个体血浆同型半胱氨酸浓度往往显著升高, NTD和慢性疾 病危险性增加,尤其当叶酸营养状况不佳时更为明显。给予 更高的叶酸摄入量( 800LgPd 膳食叶酸当量)时, 变异个体与 一般人群间叶酸状况不再有差别,说明这种基因多态性导致 机体对叶酸的需要量增加[13]。同样, 这种多态性的存在, 使 得抗癫痫治疗药物对机体叶酸和同型半胱氨酸代谢的影响 更为复杂。 3 孕期叶酸缺乏的预防措施 膳食叶酸的来源可分为叶酸 ( folic acid ) 和叶酸盐 ( folate) [ 1]两类。叶酸指结合了一个谷氨酸的最简单形式的 叶酸, 它在天然食物中几乎不存在, 其来源只能是人工合成 品,用于补充剂和强化食品; 它的性质稳定, 几乎可完全吸 收,常被作为参考。来自天然食物的都是各种结构复杂 的叶酸盐;主要食物来源有橙汁、深绿色叶类蔬菜、芦笋、草 莓、花生和豆类;叶酸盐在体内必须先转变为简单结构的叶 酸才能被利用, 其生物利用率平均约为标准叶酸的 50%左 右。因此, 在评价叶酸摄入量时, 需要区别对待来自补充剂、 强化食品和天然食品的叶酸。由于补充剂和强化食物中的 合成叶酸与膳食中天然叶酸盐的生物利用率不同,就引用了 膳食叶酸当量( DFE)来加以权衡。DFE= 天然食物叶酸(盐) + 117 @ 强化食品中合成叶酸 + 2 @ 空腹服用的补充剂 叶酸[1]。 由于育龄妇女中叶酸缺乏率较高, 同时也因为妊娠发生 时机的不确定性, 为预防孕早期叶酸缺乏带来的 NTD风险, 育龄妇女在有可能怀孕的情况下, 应尽早、尽可能多地摄取 富含叶酸的动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类。由于补充剂叶酸 的生物利用率较高, 更为稳妥的措施是在膳食以外口服叶酸 制剂。在中国两个地区进行的覆盖了大约 25 万名妇女的一 项大型干预实验结果表明, 在围孕期前开始每天服用仅含 400Lg叶酸的补充剂, 并覆盖全程 80% 以上的天数时, 在北 方地区可使 NTD患病风险减少 85% , 在南方地区使 NTD 风 险减少 40% [ 8]。目前的建议是, 最迟应从孕前 3 个月开始每 日补充叶酸 400Lg,并持续至整个孕期[ 1]。这样除了能够降 低 NTD风险, 也有利于降低孕妇血液同型半胱氨酸水平, 减 少妊娠并发症危险。 美国科学院 1998 年建议育龄妇女每日膳食叶酸推荐摄 入量为 400Lg DFE, 早中晚孕期各阶段孕妇为 600Lg DFE, 叶 酸的每日最高允许摄入量均为 1000Lg DFE[ 14]。中国营养学 会 2000 年发布的5中国居民膳食营养素参考摄入量6也给出 了相同的建议[ 15]。 有文献建议进行抗癫痫药物治疗的妇女, 在孕前和孕早 期每日口服 5mg 叶酸可能是合适的[1]。到目前为止,关于丙 戊酸和其他抗癫痫药物治疗造成 NTD 的风险评估, 以及补 充叶酸的保护效果, 还缺少大型人群研究的资料,但是显然 有一点是明确的, 即大剂量叶酸并不能完全消除丙戊酸治疗 引起 NTD的风险。 4 结语 随着孕期叶酸代谢异常增加 NTD妊娠危险性等机制研 究的逐步深入, 原发性膳食叶酸摄入不足,以及药物、酒精和 叶酸代谢酶基因多态性等继发性影响因素的作用得到进一 步揭示,也使孕期叶酸营养状态的评价与干预更加复杂化, 给问题的解决提出了新的课题。 参考文献: [ 1 ] BOWMAN B A, RUSSELL R M. 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[15] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量 ( Chinese DRIs) [M] . 北京: 中国轻工业出版社, 2000. 089 中小学生实施结核菌素试验的意义 伍晓艳 综述 陶芳标 审校 (安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系,安徽 合肥 230032) 摘要: 结核病是儿童十大主要死亡原因之一, 对儿童结核病的早发现、早诊断是早治疗的前提。本文简述了当前儿童结核 病在全球的流行情况,介绍了国外文献报道的实施儿童结核菌素试验的意义,进而提出作为结核病高发的国家,在我国中小 学生体检中实施结核菌素试验的重要性。 关键词:结核病; 结核菌素试验; 学生; 体检 中图分类号: R186+ 12 文献标识码: A 文章编号: 1001-1226( 2009) 06-0392-03 收稿日期: 2009-09-14;修回日期: 2009-09-29 基金项目: 国家社会科学基金/ 十一五0规划教育学重点课题 (ALA070002) 作者简介:伍晓艳,女,在读硕士研究生,研究方向:循证学校卫生。 审者简介:陶芳标,男,博士,教授,博士生导师,研究方向:儿童青少 年发育与行为医学、循证学校卫生和环境优生学。 结核病当前仍然是严重危害人类健康的主要传染病, 是 全球关注的公共卫生和社会问题,也是我国重点控制的主要 疾病之一。尽管结核病发病率在多数高收入国家已经降低, 但全球的发病率仍在不断上升[1]。我国形势更为严峻, 据 WHO估计 , 2007 年我国新发结核病例 131 万, 位居世界第 2 位[2]。儿童结核病在一些地区有着较高的发病率和死亡率, 但当前研究关注仍然较少。一种根深蒂固的观点是: 儿童结 核病起病轻,并且对结核病的流行影响较小[ 3]。实际上, 儿 童结核病造成了极大的疾病负担,并且在结核病发病和死亡 中占很大比例。2000年, 全球诊断的 830 万结核病病例中有 884 019名是儿童, 占 11% , 其疾病负担可能会比估计的更 高[4]。对儿童结核病的早发现、早诊断是早治疗的前提, 但 我国中小学生体检中多数地区没有对结核病筛查提出要 求[5]。本文从循证医学的角度出发, 结合国内外相关文献, 就以学校为基础的结核菌素试验作一综述。 1 全球儿童结核病流行情况 全球约 20亿人曾感染结核杆菌, 占世界总人口的 1P3, 其中每 10 个人中就有 1 人在其一生中将罹患活动性结 核[6]。我国是WHO 列出的 22个结核病高负担、高危性国家 之一。WHO调查数据显示, 2007 年全球有 927 万例新发结 核病( 139P10 万) , 其中 80%都在上述 22 个国家中;我国结核 病新发病例为131 万,仅次于印度居全球第 2[2]。全球结核 人均发病率正在下降, 但下降速度十分缓慢, 下降幅度不到 1%。发展中国家占 95%的结核病例, 98% 的结核病死亡发 生在发展中国家[7]。 结核病是儿童十大主要死亡原因之一, 全球每天约有 500 名儿童死于结核病,儿童结核病的死亡率与人口的社会 经济状况有关。2006 年, 美国 CDC 数据统计显示, 分别有 6%和 11% 的结核病发生于< 15 岁年龄组、15~ 24 岁年龄 组[8]。在高收入国家的结核病患病人群中, 儿童所占比例为 2% ~ 7% , 且主要是移民人口; 这一比例在低收入国家高达 15% ~ 20% [ 9]。研究表明贫穷与儿童结核有着密切关联, 结 核病在低收入国家儿童发病率和死亡率占重要地位:一份南 非开普敦的报告显示, 儿童结核病负担占总结核病疾病负担 的 1317% , 而且结核病的发病率超过了每年 400P10 万;非洲 马拉维和博茨瓦纳的儿童结核病分别占各自国家全病例的 14%、12% [10, 11]。 结核病高负担国家的结核病监测系统只是记录了涂片 阳性病例的年龄组, 因此全球结核项目组很难提供可靠的儿 童结核病数据[12]。近年来, WHO 呼吁更多的研究来详细说 明当前全球儿童结核病流行情况, 由于目前文献资料相对缺 乏,现有的文献主要是工业化国家以及南非的相关研究, 亚 洲则很少有关于儿童结核病流行情况的相关研究[13]。 2 儿童结核菌素试验 211 试验用途及方法 结核菌素试验广泛应用于结核分枝杆菌感染的检出, 而 非结核病的检出。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核 病诊断有参考意义。小儿感染结核分枝杆菌 4~ 8 周后, 结 核菌素试验即呈阳性反应。其发生机制主要是由于致敏淋 巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围, 分泌 TH1 类细 胞因子 IFN-C,诱发炎症反应, 使血管通透性增高,在注射局 部形成硬结所致[ 14]。 目前我国使用的结核菌素为其纯蛋白衍生物 ( PPD) , 于 左前臂掌侧面中、下 1P3交界处皮内注射 011ml( 5IU) PPD, 使 之形成 6~ 10mm 的皮丘, 48~ 72 小时后观察反应结果,测定 局部硬结的直径, 取纵横两者的平均直径来判断其反应强 度。硬结平均直径< 5mm为阴性( - ) ; 5~ 9mm为阳性( + ) ; 10~ 19mm 为中度阳性( 6 ) ; \20mm 为强阳性 ( 7 ) ; 局部除 硬结阳性外, 还有水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强 阳性( 8 )。结核菌素试验反应愈强, 对结核病的诊断, 特别 #392# 国外医学卫生学分册 2009年 第 36卷 第 6期