手术片区分解

手术片区分解 通 知 请相关科室根据以下评审作为最低标准，根 据科室实际情况完成每周自评，请务必于每周一完成 自评，于每周一下午五点前交等级办公室，谢谢配合～ 等级办公室 2012-9-6 附:三甲办手术片区邮箱:2812944502@qq.com 1 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 评审标准 评审要点 1(1(2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力～医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1(1(2(1 【,】 主要承担急危重症和疑1(有承担本辖区,省、自治区、直辖市,急危重症和疑难疾病诊疗的设施设难疾病的诊疗。医学影像备、技术梯队与处臵能力。 与介入诊疗部门可提供2(急诊科独立设臵～承担本区域急危重症的诊疗。 24小时急诊诊疗服务。 3(重症医学床位数占医院总床位的2%，5%。 4(医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【,】符合“,”～并 重症医学科统一管理全院重症医学床位～重症医学床位占医院总床位的5%， 8%～符合重症收治标准的患者?80%。 【,】符合“,”～并 重症医学科床位占医院总床位?8%～符合重症收治标准的患者?90%。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评审要点 1(3(4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”～有效衔接的工作流程。 1(3(4(1 【,】 建立院前急救与院内急1(有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 诊“绿色通道”～有效衔2(有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 接的工作流程。 3(医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、患者转 接及工作记录。 【,】符合“,”～并 1(有多部门、多科室的协调机制～保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。 2(有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定～保证急诊手 术流程畅通～并有妥善处理如下患者的工作流程: ,1,特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 ,2,特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 ,3,群体性,3人以上,伤、病、中毒等情况。 2 【,】符合“,”～并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工 作。 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 评审标准 评审要点 2(3(1急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求～实行7×24小时服务。 2(3(1(1 【,】 急诊科布局、设备设施1(急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的要求。 符合《急诊科建设与管2(急诊科布局符合急诊快捷流程特点～满足绿色通道要求。 理指南,试行,》的要3(急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。 求～实行7×24小时服【,】符合“,”～并 务。 急诊科有单独的区域～医疗区和支持区,医技与药房,紧邻。 【,】符合“,”～并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室～满足急诊危重病人抢救需要。 2(3(1(2 【,】 急诊科应当配备足够数1(急诊医师、急诊护士配臵满足急诊工作需要。 量～受过专门训练～掌2(急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练～掌握危急重症抢救技能～具备独握急诊医学的基本理立抢救工作能力。 论、基础知识和基本操【,】符合“,”～并 作技能～具备独立工作医护人员定期技能再培训～不断提高急诊抢救水平。 能力的医护人员。 【,】符合“,”～并 有急诊医护人员培训考核机制。 2(3(2加强急诊检诊、分诊～落实首诊负责制～及时救治急危重症患者。 2(3(2(1 【,】 加强急诊检诊、分诊～1(有专人负责急诊检诊、分诊工作～有效分流非急危重症患者。 落实首诊负责制～及时2(落实首诊负责制～急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 救治急危重症患者,?, 3(落实急会诊制度～保障急危重症患者得到及时救治。 4(建立急危重症患者抢救协作协调机制～保障患者优先收住入院～制定急诊 科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程～保障患者得到连贯抢救 治疗～保持绿色通道畅通。 【,】符合“,”～并 急诊抢救登记完善～病历资料完整～入院、转诊、转科有病情交接。 3 【,】符合“,”～并 有急诊信息网络支持系统～有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊 与卫生行政部门的信息对接～急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基 层医疗机构转诊患者信息～院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料～ 提高效率。 2(3(2(2 【,】 建立急性创伤、急性心1(建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损肌梗死、急性心力衰伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 竭、急性脑卒中、急性2(有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 颅脑损伤、急性呼吸衰3(重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 竭等重点病种的急诊服【,】符合“,”～并 务流程与规范。,?, 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 2(3(3根据重大突发事件应急医疗救援预案～制定大规模抢救工作流程～保障绿色通道畅通。 2(3(3(1 【,】 根据重大突发事件应急1(医院有重大突发事件应急医疗救援预案。 医疗救援预案～制定大2(急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 规模抢救工作流程～保3(相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中障绿色通道畅通。 的角色和岗位职责。 4(大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调～由职能部门具体组织实施和协 调。 【,】符合“,”～并 有大规模抢救登记与总结分析～反馈和持续改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进应急管理有成效。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审标准 评审要点 2(4(1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准～改进服务流程～方便患者。 2(4(1(1 【,】 完善患者入院、出院、转1(执行留观、入院、出院、转科、转院制度～并有相应的服务流程。 科服务管理工作制度和2(有部门间协调机制～并有专人负责。 标准～改进服务流程～方3(能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 便患者。 4(有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程～并告知患者原因和 处理。 【,】符合“,”～并 1(有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行～当服务流程变更时对相关 人员进行再培训。 4 2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进服务流程有成效。 2(4(2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2(4(2(1 【,】 有为急诊患者提供合理、1(有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 便捷的入院相关制度与2(危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 流程～危重患者应先抢救【,】符合“,”～并 并及时办理入院手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进急诊入院服务有成效。 2(4(2(2 【,】 为患者提供办理入院、出1(办理入院、出院、转院手续便捷～分时段或床边办理出院手续～提供24院手续个性化服务和帮小时服务。 助。 2(有为特殊患者,如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等,入院、出院提 供多种服务的便民措施。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进入院服务有成效。 2(4(3加强转诊、转科患者的交接管理～及时传递患者病历与相关信息～为患者提供连续医疗服务。 2(4(3(1 【,】 加强转诊、转科患者的1(转诊或转科流程明确～实施患者评估～履行知情同意～做好相关准备～选交接～及时传递患者病历择适宜时机。 与相关信息～为患者提供2(经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科连续医疗服务。 可能导致的后果～获取患者或近亲属的知情同意。 3(有病情和病历等资料交接制度并落实～保障诊疗的连续性。 4(相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进转诊转科服务有成效。 2(4(4加强出院患者健康教育和随访预约管理～提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2(4(4(1 【,】 加强出院患者健康教育1(有出院患者健康教育相关制度并落实。 和随访预约管理～提高患2(有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 5 者健康知识水平和出院【,】符合“,”～并 后医疗、护理及康复措施1(患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 的知晓度。 2(开展多种形式的随访～不断提高随访率。 3(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 六、患者的合法权益 评审标准 评审要点 2(6(1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。 2(6(1(1 【,】 患者或其近亲属、授权委1(有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 托人对病情、诊断、医疗2(医务人员尊重患者的知情选择权利～对患者或其近亲属、授权委托人进行措施和医疗风险等具有病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时～能提供不同的诊疗方案。 知情选择的权利。医院有3(医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 相关制度保证医务人员【,】符合“,”～并 履行告知义务。,?, 1(患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中 体现。 2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 2(6(2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵～并获得其同意～说明内容应有记录。 2(6(2(1 【,】 向患者或其近亲属、授权1(医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医委托人说明病情及治疗疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的～医务人员应当及时向患者说方式、特殊治疗及处臵～明医疗风险、替代医疗方案等情况～并取得其书面同意,不宜向患者说明的～并获得其同意～说明内容应当向患者的近亲属或授权委托人说明～说明内容应有记录～并取得其书面同应有记录。 意。 2(相关人员熟悉并遵循上述要求。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 2(6(3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训～主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通～并履行书面同意手续。 2(6(3(1 【,】 对医务人员进行知情同1(对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 6 意和告知方面的培训～主2(医务人员掌握告知技巧～采用患者易懂的方式进行医患沟通。 管医师能够使用患者易3(对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗,如化疗,或输血、使用血懂的方式、语言～与患者液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。 及其近亲属沟通～并履行【,】符合“,”～并 书面同意手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 2(6(4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章～有审核管理程序～并征得患者书面同意。 2(6(4(1 【,】 开展实验性临床医疗应1(有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 严格遵守国家法律、法规2(有开展实验性临床医疗的审核程序。 及部门规章～有审核管理3(实验性临床医疗实行个案全程管理。 程序～并征得患者书面同4(参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 意。 【,】符合“,”～并 1(患者和近亲属充分参与诊疗决策。 2(有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督～并有效履行职 责。 【,】符合“,”～并 实验性临床医疗项目档案资料完整～对监管情况有评价～有整改措施与持续改 进。 2(6(5保护患者的隐私权～尊重民族习惯和宗教信仰。 2(6(5(1 【,】 保护患者的隐私权～尊重1(有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 民族习惯和宗教信仰。 2(有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3(医务人员熟悉相关制度～了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的 不同习惯。 4(医务人员自觉保护患者隐私～除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露 患者情况。 【,】符合“,”～并 1(能尽量满足患者合理的特殊需求。 2(有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3(有主管职能部门监督检查。 【,】符合“,”～并 有监管情况分析评价～有整改措施与持续改进。 7 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 3(1(1对就诊患者施行唯一标识,医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等,管理。 3(1(1(1 【,】 对就诊患者施行唯一标对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定～且在全院范围内统一实施。 识,医保卡、新型农村【,】符合“,”～并 合作医疗卡编号、身份对就诊患者住院病历施行唯一标识管理～如使用医保卡、新型农村合作医疗卡证号码、病历号等,管编号或身份证号码等。 理。 【,】符合“,”～并 对提高患者身份识别的正确性有改进～如在重点部门,急诊、新生儿、， ,,、产房、手术室,使用条码管理。 3(1(2在诊疗活动中～严格执行“查对制度”～至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份～确保对正确的患者实施正确的操作。 3(1(2(1 【,】 在诊疗活动中～严格执1(有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份行“查对制度”～至少确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 同时使用姓名、年龄两2(至少同时使用两种患者身份识别方式～如姓名、年龄、出生年月、年龄、项等项目核对患者身病历号、床号等,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据,。 份～确保对正确的患者3(相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 实施正确的操作。,?, 【,】符合“,”～并 1(各科室严格执行查对制度。 2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 查对方法正确～诊疗活动中查对制度落实～持续改进有成效。 3(1(3完善关键流程,急诊、病房、手术室、，,,、产房、新生儿室之间流程,的患者识别措施～健全转科交接登记制度。 3(1(3(1 【,】 完善关键流程,急诊、1(患者转科交接时执行身份识别制度和流程～尤其急诊、病房、手术室、，病房、手术室、，,,、,,、产房、新生儿室之间的转接。 产房、新生儿室之间流2(对重点患者～如产妇、新生儿、手术、，,,、急诊、无名、儿童、意识程,的患者识别措施～不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 健全转科交接登记制3(对无法进行患者身份确认的无名患者～有身份标识的方法和核对流程。 度。 4(对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名 的患者～由患者陪同人员陈述患者姓名。 8 【,】符合“,”～并 1(科室有转科交接登记。 2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实～持续改进有成效。 3(1(4使用“腕带”作为识别患者身份的标识～重点是，,,、新生儿科,室,～手术室、急诊室等部门～以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等,对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志,腕带与床头卡,。 3(1(4(1 【,】 使用“腕带”作为识别1(对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 患者身份的标识～重点2(至少在重症医学病房,，,,、,,,、,，,,、,，,,等,、新生儿是重症监护病房、新生科,室,、手术室使用“腕带”识别患者身份。 儿科,室,～手术室、急【,】符合“,”～并 诊室等部门～以及意识1(对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言不清、语言交流障碍的交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 患者等。 2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 1(正确使用“腕带”识别患者身份标识～持续改进有成效。 2(使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 3(2(1在住院患者的常规诊疗活动中～应以书面方式下达医嘱。 3(2(1(1 【,】 按规定开具完整的医嘱1(有开具医嘱相关制度与规范。 或处方。 2(医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱～有明确的澄清流程。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 医嘱、处方合格率?95%。 3(2(2在实施紧急抢救的情况下～必要时可口头下达临时医嘱,护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查～事后及时补记。 3(2(2(1 【,】 有紧急情况下下达口头1(有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 医嘱的相关制度与流2(医师下达的口头医嘱～执行者需复述确认～双人核查后方可执行。 程。 3(下达口头医嘱应及时补记。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 9 【,】符合“,”～并 医嘱制度规范执行～持续改进有成效。 3(2(3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查,验,结果时～接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查,验,结果和报告者的信息～复述确认无误后方可提供医师使用。 3(2(3(1 【,】 有危急值报告制度1(有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查,验,结果等报告的范围。 与处臵流程。 2(接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 ,验,结果和报告者的信息～复述确认无误后及时向经治或值班医生报告～并 做好记录。 3(医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。 4(相关人员知晓上述制度与流程～并正确执行。 【,】符合“,”～并 1(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 2(信息系统能自动识别、提示危急值～检查,验,科室能通过网络及时向临 床科室发出危急值报告～并有醒目的提示。 【,】符合“,”～并 有危急值报告和接收处臵规范～持续改进有成效。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误 评审标准 评审要点 3(3(1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3(3(1(1 【,】 有手术患者术前准备的1(有手术患者术前准备的相关管理制度。 相关管理制度。 2(择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手 续后方可下达手术医嘱。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 术前准备制度落实～执行率100%。 3(3(2有手术部位识别标示制度与工作流程。 3(3(2(1 【,】 有手术部位识别标示相1(有手术部位识别标示相关制度与流程。 关制度与流程。 2(对涉及有双侧、多重结构,手指、脚趾、病灶部位,、多平面部位,脊柱, 的手术时～对手术侧或部位有规范统一的标记。 3(对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4(患者送达术前准备室或手术室前～已标记手术部位。 10 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 3(3(3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3(3(3(1 【,】 有手术安全核查与手术1(有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 风险评估制度与流程。2(实施“三步安全核查”～并正确记录。 ,?, 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份,姓 名、性别、年龄、病案号,、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、手 术方式、手术部位与标识～并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份,姓名、性别、年龄,、 实际手术方式～术中用药、输血的核查～清点手术用物～确认手术标本～检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管～确认患者去向等内容。 3(准备切开皮肤前～手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程～实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容～并正确记录。 4(手术安全核查项目填写完整。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 3(4(1按照手卫生规范～正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施～为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3(4(1(1 【,】 按照手卫生规范～正确1(根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 配臵有效、便捷的手卫2(手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。 生设备和设施～为执行【,】符合“,”～并 手卫生提供必需的保障职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈～有改与有效的监管措施。 进措施。 【,】符合“,”～并 医院全员手卫生依从性?95%。 11 3(4(2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,。 3(4(2(1 【,】 医务人员在临床诊疗活1(对医务人员提供手卫生培训。 动中应严格遵循手卫生2(有手卫生相关要求,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,的宣教、图相关要求,手清洁、手示。 消毒、外科洗手操作规3(手术室、新生儿室等重点科室～医务人员手卫生正确率达100%。 程等,。 【,】符合“,”～并 1(职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 2(医务人员洗手正确率?90%。 【,】符合“,”～并 1不断提高洗手正确率～洗手正确率?95%。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 3(5(1对高浓度电解质、易混淆,听似、看似,的药品有严格的贮存要求～并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3(5(1(1 【,】 严格执行麻醉药品、精神1(严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易药品、放射性药品、医疗制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 用毒性药品及药品类易2(有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化制毒化学品等特殊管理学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 药品的使用与管理规章3(相关员工知晓管理要求～并遵循。 制度。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定～符合率100%。 3(5(1(2 【,】 有高浓度电解质、听似、1(对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法看似等易混淆的药品贮的规定。 存与识别要求。 2(对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警 示标识” 3(相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【,】符合“,”～并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标 识”～符合率100%。 3(5(2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序～并由转抄和执行者签名确认。 12 3(5(2(1 【,】 处方或用药医嘱在转抄1(所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序～并有转抄和执行和执行时有严格的核对者签字。 程序～并由转抄和执行者2(有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者～应由医师下达医嘱～签名确认。 药学技术人员统一摆药～护士按照规范实施发药～确保给药安全。 3(开具与执行注射剂的医嘱,或处方,时要注意药物配伍禁忌～按药品说明 书应用。 4(有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5(正确执行核对程序?90%。 【,】符合“,”～并 1(建立药品安全性监测制度～发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2(临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识～做好药物信息及药物不 良反应的咨询服务。 3(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 正确执行核对程序达到100%。 六、临床“危急值”报告制度 评审标准 评审要点 3(6(1根据医院实际情况确定“危急值”项目～建立“危急值”管理制度。 3(6(1(1 【,】 根据医院实际情况确定1(有临床危急值报告制度与工作流程。 “危急值”项目～建立“危2(医技部门,含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、急值”管理制度与工作流血药浓度监测等,有“危急值”项目表。 程。 3(相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【,】符合“,”～并 根据临床需要和实践总结～更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 【,】符合“,”～并 职能部门定期,每年至少一次,对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 3(6(2严格执行“危急值”报告制度与流程。 3(6(2(1 【,】 严格执行“危急值”报告1(医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容～能够有效识别和确制度与流程。,?, 认“危急值”。 2(接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息～按流程复核确认无误后～及时向经治或值班医师报告～并做 好记录。 3(医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 13 【,】符合“,”～并 信息系统能自动识别、提示危急值～相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告～并有语音或醒目的文字提示。 【,】符合“,”～并 有网络监控功能～保障危急值报告、处臵及时、有效。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 评审要点 3(7(1对患者进行跌倒、坠床等风险评估～并采取措施防止意外事件的发生。 3(7(1(1 【,】 对患者进行风险评估～主1(有防范患者跌倒、坠床的相关制度～并体现多部门协作。 动向高危患者告知跌2(对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估～并在病历倒、坠床风险～采取有效中记录。 措施防止意外事件的发3(主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 生。 4(医院环境有防止跌倒安全措施～如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5(对特殊患者～如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者～主动告知 跌倒、坠床危险～采取适当措施防止跌倒、坠床等意外～如警示标识、语言提 醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 6(相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。 【,】符合“,”～并 1(有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2(高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率?90%。 【,】符合“,”～并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 3(7(2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 3(7(2(1 【,】 有患者跌倒、坠床等意外有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。 事件报告制度、处臵预案【,】符合“,”～并 与工作流程。 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率?95%。 【,】符合“,”～并 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析～完善防范措施～保障患者安全。 八、防范与减少患者压疮发生 评审标准 评审要点 3(8(1有压疮风险评估与报告制度～有压疮诊疗及护理规范。 3(8(1(1 【,】 有压疮风险评估与报告1(有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 14 制度～有压疮诊疗及护理2(有压疮诊疗与护理规范。 规范。 3(高危患者入院时压疮的风险评估率?90%。 【,】符合“,”～并 1(职能部门有督促、检查、总结、反馈～有改进措施。 2(对发生压疮案例有分析及改进措施。 【,】符合“,”～并 1(持续改进有成效。 2(高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 3(8(2实施预防压疮的有效护理措施。 3(8(2(1 【,】 落实预防压疮的护理措1(有预防压疮的护理规范及措施。 施。 2(护理人员掌握操作规范。 【,】符合“,”～并 职能部门有督促、检查、总结、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 落实预防压疮措施～无非预期压疮事件发生。 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 评审标准 评审要点 3(9(1有主动报告医疗安全,不良,事件的制度与可执行的工作流程～并让医务人员充分了解。 3(9(1(1 【,】 有主动报告医疗安全,不1(有医疗安全,不良,事件的报告制度与流程。 良,事件的制度与工作流2(有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 程。,?,3(有途径便于医务人员报告医疗安全,不良,事件。 4(每百张床位年报告?10件。 5(医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【,】符合“,”～并 1(有指定部门统一收集、核查医疗安全,不良,事件。 2(有指定部门向相关机构上报医疗安全,不良,事件。 3(对医疗安全,不良,事件有分析～采取防范措施。 4(每百张床位年报告?15件。 5(全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【,】符合“,”～并 1(建立院内网络医疗安全,不良,事件直报系统及数据库。 2(每百张床位年报告?20件。 3(持续改进安全,不良,事件报告系统的敏感性～有效降低漏报率。 3(9(2有激励措施～鼓励不良事件呈报。 15 3(9(2(1 【,】 有激励措施鼓励医务人1(建立有医务人员主动报告的激励机制。 员参加《医疗安全,不良,2(对不良事件呈报实行非惩罚制度。 事件报告系统》网上自愿3(严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。 报告活动。 【,】符合“,”～并 1(激励措施有效执行。 2(使用卫生部《医疗安全,不良,事件报告系统》报告。 【,】符合“,”～并 医院医疗安全,不良,事件直报系统与卫生部《医疗安全,不良,事件报告系 统》建立网络对接。 3(9(3将安全信息与医院实际情况相结合～从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进～对重大不安全事件要有根本原因分析。 3(9(3(1 【,】 定期分析医疗安全信息～1(定期分析安全信息。 利用信息资源改进医疗2(对重大不安全事件进行根本原因分析。 安全管理。 【,】符合“,”～并 1(利用信息资源加强管理～实施具体有效的改进措施。 2(对改进措施的执行情况进行评估。 【,】符合“,”～并 应用安全信息分析和改进结果～持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度 规范。 十、患者参与医疗安全 评审标准 评审要点 3(10(1针对患者疾病诊疗～为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育～协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3(10(1(1 【,】 针对患者疾病诊疗～为患1(有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 者及其近亲属提供相关2(针对患者病情～向患者及其近亲属提供相应的健康教育～提出供选择的诊的健康知识教育～协助患疗方案。 者对诊疗方案做出正确3(宣传并鼓励患者参与医疗安全活动～如告知在就诊时提供真实病情和有关理解与选择。 信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 【,】符合“,”～并 患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。 【,】符合“,”～并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管～有持续改进。 3(10(2主动邀请患者参与医疗安全活动～如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 16 3(10(2(1 【,】 主动邀请患者参与医疗1(邀请患者主动参与医疗安全管理～尤其是患者在接受介入或手术等有创诊安全活动。 疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前～有具体措施与流程。 2(鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 【,】符合“,”～并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈～并提出整改措 施。 【,】符合“,”～并 患者主动参与医疗安全活动～持续改进医疗安全管理。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 4(1(1有医院、科室的质量管理责任体系～院长为医院质量管理第一责任人～负责制定医院质量与患者安全管理方案～定期专研究医院质量和安全管理工作～科主任全面负责科室质量管理工作～履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4(1(1(3 【,】 科主任是科室质量与安1(有科室质量与安全管理小组～科主任为第一责任人。 全管理第一责任人～负责2(有科室质量与安全管理工作计划并实施。 组织落实质量与安全管3(有科室质量与安全工作制度并落实。 理及持续改进相关任务。 4(有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【,】符合“,”～并 1(对科室质量与安全进行定期检查～并召开会议～提出改进措施。 2(对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3(能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【,】符合“,”～并 科室质量与安全水平持续改进～成效明显。 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(2(4建立医疗风险防范确保患者安全的机制～按规定报告医疗安全,不良,事件与隐患缺陷～不隐瞒和漏报。 4(2(4(1 【,】 1(有医疗风险管理方案～包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内有医疗风险管理方案。 容。 17 2(有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范～并严格落实～防范 不良事件的发生。 3(根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【,】符合“,”～并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【,】符合“,”～并 1(建立跨部门的协调与讨论机制。 2(有信息化的医疗风险监控与预警系统。 4(2(4(2 【,】 落实患者安全目标。 1(医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2(为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 3(组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标 的知晓率?90%。 【,】符合“,”～并 主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 1(患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2(员工有较强的患者安全服务意识～医院逐步形成人人参与的安全文化。 4(2(4(3 【,】 开展防范医疗风险确保1(有防范医疗风险的相关教育与培训～其中包括患者安全典型案例的分析。 患者安全的相关知识、技2(有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 能的教育与培训。 3(有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并 实施。 【,】符合“,”～并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率?80%。 【,】符合“,”～并 对培训效果进行追踪与评价～有持续改进。 4(2(6定期进行全员医疗质量和安全教育～牢固树立医疗质量和安全意识～提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 4(2(6(1 【,】 有全员质量与安全教育1(根据年度质量与安全管理目标～制定教育培训计划。 和培训。 2(开展院、科两级的质量与安全教育和培训～有记录。 【,】符合“,”～并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【,】符合“,”～并 培训效果明显。经过培训～全员牢固树立质量和安全意识～管理人员能运用, ,,,方法持续改进质量管理工作～员工能够主动参与。 18 三、医疗技术管理 评审标准 评审要点 4(3(4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则～按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理～充分尊重患者的知情权和选择权～签署知情同意书～保护患者安全。 4(3(4(1 【,】 有临床科研项目中使用1(有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 医疗技术的管理制度与2(临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者审批程序～充分尊重患者安全的措施和风险处臵预案。 的知情权和选择权。 3(临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。 4(充分尊重患者的知情权和选择权～签署知情同意书。 【,】符合“,”～并 1(医疗技术主管部门监管职责明确～履行监管职能。 2(相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的 管理要求。 【,】符合“,”～并 有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价～用以改进管理工作～有完整的档案 资料。 4(3(5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制～定期进行技术能力与质量绩效的评价。 4(3(5(1 【,】 实行高风险技术操作的1(有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实卫生技术人员授权制行授权的管理制度与审批程序。 度。,?, 2(有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【,】符合“,”～并 1(主管部门履行监管职责～根据监管情况～定期更新授权项目。 2(相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【,】符合“,”～并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库～定期更新。 4(3(5(2 【,】 建立相应的资格许可授1(有诊疗技术资格许可授权考评组织。 权程序及考评标准～对资2(有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 格许可授权实施动态管3(申请资格许可授权～应通过考评认定～根据分级管理原则～经过主管部门理。,?, 审核批准。 4(有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～根据监管情况～对授权情况实施动态管理～有授权管 理的完整资料。 19 【,】符合“,”～并 医疗技术分级分类管理执行良好～无越级手术或未经授权擅自开展手术的案 例。 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(4(1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目～规范临床诊疗行为的重要内容之一,有开展工作所必要的组织体系与明确的职责～建立部门协调机制。 4(4(1(1 【,】 有临床路径工作组织体1(有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组系～将实施“临床路径与并履行相应的职责。 单病种质量管理”工作纳2(有临床路径开发与实施的规划和相关制度～并组织落实。 入规范临床诊疗行为的3(将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理重要内容之一～有协调机的重要内容。 制。 4(有指定的部门负责上述工作。 【,】符合“,”～并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确～有多部门间和科室间的 协调机制。 【,】符合“,”～并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。 4(4(2根据本院医疗资源情况～以常见病、多发病为重点～参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则～制定本院执行文件～实施教育培训。 4(4(2(1 【,】 遵照循证医学原则～结合1(有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录～有临床路径文本和单本院实际～制定本院执行病种质量管理标准。 文件～实施教育培训。 2(有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3(对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核～ 包括患者的知情同意。 4(相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【,】符合“,”～并 1(根据本院现有医疗资源～遵照循证医学原则～收集、分析本院常见病、多 发病的诊疗信息～筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 2(开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。 【,】符合“,”～并 根据实施效果评价～及时调整病种、修订文本、优化路径。 4(4(3在医院信息系统中建立实时监测平台～监控临床路径应用与变异情况。 4(4(3(1 【,】 建立临床路径与单病种1(有临床路径与单病种质量管理信息平台。 质量管理信息平台～定期2(对临床路径与单病种质量管理实时监测。 20 召开联席会议～总结分析【,】符合“,”～并 并不断改进临床路径与1(临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问单病种质量管理。 题与缺陷。 2(通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析～ 提出改进措施。 【,】符合“,”～并 实施过程和效果进行评价分析～改进临床路径与单病种质量管理。 4(4(4建立临床路径统计工作制度～定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 4(4(4(1 【,】 对执行“临床路径”的病1(有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程例～将平均住院日、诊疗序～至少满足本标准第七章有关监测指标要求。 效果、30日内再住院率、2(对执行“临床路径”的病例～有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院再手术率、并发症与合并率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 症等指标列入监测范围。 【,】符合“,”～并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【,】符合“,”～并 1(对符合进入临床路径标准的患者达到入组率?50%～入组完成率?70%。 2(持续改进有成效。 4(4(5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素～不断完善和改进路径标准。 4(4(5(1 【,】 对执行临床路径管理相1(对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 关的医务人员和患者进2(对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行行满意度调查～总结分析卫生经济学分析评估。 影响病种实施临床路径3(对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 的因素～不断完善和改进【,】符合“,”～并 路径标准。 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 4(4(6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息～做到正确、可靠、及时。 4(4(6(1 【,】 有单病种质量指标信息有单病种质量指标信息台账。 台账。 【,】符合“,”～并 信息准确、可追溯～相关措施落实到位。 【,】符合“,”～并 单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 21 4(4(6(2 【,】 专人负责上报单病种质专人负责上报单病种质量信息。 量信息。 【,】符合“,”～并 1(有激励措施鼓励上报病例与实际相符～无漏报与不报～尤其是死亡病例。 2(由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 【,】符合“,”～并 上报信息正确、可靠、及时。 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(5(1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 4(5(1(1 【,】 由具有法定资质的医务1(有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序～至少包括:患者病情评估人员为患者提供病情评的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 估/诊断。 2(实施评估的医务人员具备法定资质。 3(有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【,】符合“,”～并 1(患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 2(主管部门对上述工作履行监管职责。 【,】符合“,”～并 持续改进评估质量～为患者提供同质化服务。 4(5(2根据现有医疗资源～按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径～规范诊疗行为,用单病种过程质量等质控指标～监控临床诊疗质量,对疑难危重患者、恶性肿瘤患者～实施多学科综合诊疗～为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 4(5(2(1 【,】 按照医院现行临床诊疗1(有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等～用于指导指南、疾病诊疗规范、医师的诊疗活动。 药物临床应用指南、临2(规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植,介,入类医疗器械的行为。 床路径～规范诊疗行为。 3(对医务人员进行相关培训与教育。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监督职责～评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾 病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 【,】符合“,”～并 1(重点病种质量控制有效。 2(诊疗行为规范～医疗质量持续改进。 4(5(2(2 【,】 根据病情～选择适宜的1(严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病 22 临床检查。 理等各种检查项目的适应症～并明确排除禁忌症。 2(进行有创检查前～向患者充分说明～征得患者同意并签字认可。 3(依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊 断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【,】符合“,”～并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【,】符合“,”～并 临床检查适宜性有定期分析和评价～有持续改进。 4(5(2(3 【,】 规范使用与管理抗菌药1(有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 物。 2(抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3(实行三级管理～临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方 权。 4(定期开展抗菌药物临床应用监测与评估～按细菌耐药的信息调整抗菌药物 使用。 【,】符合“,”～并 落实抗菌药物处方点评制度～改进抗菌药物使用。 【,】符合“,”～并 1(抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内～符合相关规定。 2(医院信息系统支持抗菌药物管理。 4(5(2(4 【,】 规范使用与管理肠道外1(有肠道外营养疗法的规范或指南。 营养疗法。 2(按处方,医嘱,由药学部门集中配制肠道外营养注射剂～符合注射剂配制 ,,,规范要求。 3(不具备药学部门集中配制条件～由经药学部门培训与考核合格的注册护理 人员配制。 【,】符合“,”～并 有主管部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【,】符合“,”～并 1(持续改进措施有效。 2(对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 4(5(2(5 【,】 遵守激素类药物与血液1(有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范～方便查询。 制剂的使用指南或规2(有评价用药情况的记录。 范。 3(按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 【,】符合“,”～并 有主管部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【,】符合“,”～并 1(对激素类药物及血液制品使用管理有效～无滥用现象。 23 2(有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 4(5(2(6 【,】 肿瘤化学治疗等特殊药1(有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范～方便查询。 物的规范使用。 2(规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物～对可能发生的不良反应有处臵预案～ 药学部门能提供必要的信息支持。 3(对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案～应由临床医 师和临床药师通过病例讨论确定。 4(药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文 件。 【,】符合“,”～并 有主管部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【,】符合“,”～并 1(对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2(有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 4(5(2(7 【,】 开展单病种过程质量管有单病种过程质量等质控指标～管理临床诊疗活动。 理。 【,】符合“,”～并 主管部门能用单病种过程质量等质控指标～监控临床诊疗质量。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 4(5(2(8 【,】 对疑难危重患者、恶性有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序～并落实。 肿瘤患者～实施多学科【,】符合“,”～并 综合诊疗～为患者制定有主管部门监督管理～对存在问题及时反馈。 最佳的住院诊疗计划/ 【,】符合“,”～并 方案。 持续改进有成效。 4(5(3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗,检查、药物治疗、手术/介入治疗等,计划/方案的适宜性～并记入病历。 4(5(3(1 【,】 加强住院诊疗活动质量1(住院诊疗活动是在科主任领导下完成～实行分级管理。 管理。 2(根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3(诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任～对本组收治患者的诊疗活 动承担责任～确保医疗质量与安全。 4(对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【,】符合“,”～并 1(根据临床需求～及时调整诊疗组织～保证诊疗组织工作规范、有效。 2(有院科两级的诊疗质量监督管理制度～对存在问题及时反馈。 24 【,】符合“,”～并 持续改进诊疗工作～确保医疗质量与安全。 4(5(3(2 【,】 每一位住院患者均有适1(根据患者的病情评估～制定适宜的诊疗方案～包括检查、治疗、护理计划宜的诊疗计划～由高级等。 职称医师负责评价与核2(根据检查结果分析判断～适时调整诊疗方案～并分析调整原因和背景。 准。 3(上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字～并在病历中体现。 4(诊疗方案及时与患者沟通～患者出院时能做好出院指导。 【,】符合“,”～并 1(有保证诊疗计划适宜性的多种措施～并落实。 2(有院科两级的质量监督管理制度～对存在问题及时反馈。 【,】符合“,”～并 监管检查有成效～上级医师对诊疗方案核准率100%。 4(5(4用制度与程序管理院内、外会诊～明确院内会诊任务～对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动～提高会诊质量和效率。 4(5(4(1 【,】 有院内会诊管理制度与1(有院内会诊管理相关制度与流程～包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、流程。 会诊记录书写要求～并落实。 2(对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 【,】符合“C”～并 1(有会诊制度落实情况的追踪和评价～保证会诊质量。 2(主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效 性定期评价～对问题与缺陷进行反馈～并提出整改建议。 【,】符合“B”～并 持续改进有效果～保证患者诊治连续性和质量。 4(5(4(2 【,】 有医师外出会诊管理制1(有医师外出会诊管理的制度与流程～包括:本院医师外出会诊、会诊医师度与流程。 资质与责任。 2(建立医师外出会诊管理档案。 【,】符合“C”～并 主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。 【,】符合“B”～并 加强医院间沟通～追踪外派医师会诊质量。 4(5(5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据～结合现有医疗资源～制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范～培训相关人员～并在临床诊疗工作遵照执行。 4(5(5(1 【,】 制定与更新医院临床诊有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序～疗工作的指南/规范。 并执行。 25 【,】符合“C”～并 1(根据医学进展与循证医学原则～结合医院现有医疗资源～及时更新临床诊 疗工作指南/规范～保证其适用性和有效性。 2(有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新～贯彻执行～有督导和 检查～保障更新质量。 【,】符合“B”～并 各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。 4(5(5(2 【,】 用新制定与更新后的临1(用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。 床诊疗工作的指南/规2(新的指南/规范是先培训、后执行。 范培训相关人员～并在【,】符合“C”～并 临床诊疗工作遵照执1(相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。 行。 2(主管部门对执行情况有监督管理～针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修 改。 【,】符合“B”～并 对落实情况进行追踪与成效评价～有持续改进。 4(5(6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 4(5(6(1 【,】 医院对患者的出院指导1(有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 与随访有明确的制度与2(经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复要求。 训练指导等服务～包括在生活或工作中的注意事项等。 3(建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程～并落实。 4(为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 【,】符合“C”～并 1(对随访工作落实情况有记录～保证患者诊疗连续性。 2(主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价～有改进措施。 【A】 符合“B”～并 1(对随访工作有追踪～持续改进有成效。 2(首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 4(5(6(2 【,】 对特定患者采用多种形有对特定患者,根据临床/科研需要,定期随访制度～随访形式包括:书面随式定期随访。 访、电话随访、召回、家访等～并有记录。 【,】符合“C”～并 定期对随访有效性进行总结和评估～对问题与缺陷有改进意见。 【,】符合“B”～并 1(对随访工作有追踪～持续改进有成效。 4(5(6(3 【,】 出院患者有出院小结～患者出院小结主要内容完整～与住院病历记录内容一致～有经治医师签名。 26 主要内容记录完整～与【,】符合“C”～并 住院病历记录内容保持1(主动向患者告知出院记录中主要内容～并提供相应咨询。 一致。 2(主管部门对上述工作落实情况有总结及评价～有改进措施。 【,】符合“B”～并 持续改进有成效～出院小结100%规范。 4(5(7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队～能定期分析影响住院诊疗,检查、药物治疗、手术/介入治疗等,计划/方案执行的因素～对住院时间超过30天的患者～进行管理与评价～优化医疗服务系统与流程。 4(5(7(1 【,】 由科主任、护士长与具1(由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室备资质的人员组成质量医疗质量和安全管理。 与安全管理小组～负责2(有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 本科室医疗质量和安全3(有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 管理。 4(进行质量与安全管理培训与教育。 【,】符合“C”～并 1(质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析、整改。 2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 【,】符合“B”～并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4(5(7(2 【,】 医院对科室有明确的质1(医院对科室有明确的质量与安全指标～包括:住院重点疾病的总例数、死亡量与安全指标～医院与例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等,患者安全类指标,单病种科室定期评价～有持续质量监测指标,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标。 改进的效果。 2(定期分析质量与安全指标的变化趋势～衡量本科室的医疗服务能力与质量 水平。 【,】符合“C”～并 根据医院与科室质量与安全管理需要～建立本科室的质量与安全指标并定期分 析～对有针对性的改进措施。 【,】符合“B”～并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4(5(7(3 【,】 根据《病历书写基本规1(有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 范》～对住院病历质量实2(将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一～医师知晓率100%。 施监控与评价。 3(病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4(将病历质量评价结果用于临床医师技能考核～并有反馈。 5(有院科两级病历质控人员～定期开展质控活动～有记录。 【,】符合“C”～并 1(有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2(主管部门履行监管职责～有评价、分析、反馈及整改措施。 27 【,】符合“B”～并 甲级病历率?90%～无丙级病历。 4(5(7(4 【,】 对各临床科室出院患者1(对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 平均住院日有明确的要2(有缩短平均住院日的具体措施。 求。,?, ,1,有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施,如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等,。 ,2,有提升医院信息化建设～合理配臵和利用现有医疗资源的措施。 3(应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【,】符合“C”～并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求～并落实各项措施。 【,】符合“B”～并 平均住院日达到控制目标。 4(5(7(5 【,】 对住院时间超过30天的1(对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 患者进行管理与评价。2(科室将住院时间超过30天的患者～作大查房重点～有评价分析记录。 ,?, 3(有主管部门监管。 【,】符合“C”～并: 主管部门履行监管职责～有定期监管检查～并有分析、反馈和改进措施。 【,】符合“B”～并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(6(1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度～有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4(6(1(1 【,】 有手术医师资格分级授1(医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 权管理制度与规范性文,1,手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 件。 ,2,手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 ,3,手术医师知晓率100%。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～根据监管情况～对授权情况实施动态管理。 【,】符合“,”～并 手术医师资格分级授权管理执行良好～无越级手术或未经授权擅自开展手术的 案例。 4(6(1(2 【,】 有定期手术医师能力评1(医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序～并落实。 价与再授权的机制。 2(手术医师知晓率100%。 28 【,】符合“,”～并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【,】符合“,”～并 公开手术医师权限～及时更新相关信息。 4(6(2实行患者病情评估与术前讨论制度～遵循诊疗规范～制定诊疗和手术方案～依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案～均应记录在病历中。 4(6(2(1 【,】 有患者病情评估与术前1(有患者病情评估制度～在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等讨论制度。 综合评估。 2(有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情～确定参加讨论人员及内容～ 内容包括: ,1,患者术前病情评估的重点范围。 ,2,手术风险评估。 ,3,术前准备。 ,4,临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 ,5,明确是否需要分次完成手术等。 3(对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4(对相关岗位人员进行培训。 【,】符合“,”～并 主管部门对制度落实情况定期检查～并有分析、反馈和整改措施。 【,】符合“,”～并 术前讨论规范～记录完整～有术前讨论质量持续改进成效。 4(6(2(2 【,】 根据临床诊断、病情评估1(为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 的结果与术前讨论～制订2(手术治疗计划记录于病历中～包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出手术治疗计划或方案。 现的问题与对策等。 3(根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【,】符合“,”～并 手术方案完善～术前准备充分～有质量持续改进成效。 4(6(3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择～以及其他可选择的诊疗方法等。 4(6(3(1 【,】 在患者手术前履行知情1(有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 同意。 ,1,手术前谈话由手术医师进行～知情同意结果记录于病历之中。 ,2,手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与 利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等～ 并签署知情同意书。 ,3,肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断 29 结果需要调整手术方式的～在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明～ 征得患方同意并签署知情同意书。 ,4,手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要 性～使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2(对术前履行知情同意有明确的时限要求～并记录。 3(知情同意书应由手术医师先签署～然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4(对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【,】符合“,”～并 1(针对患者采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效果。 2(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【,】符合“,”～并 1(患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2(知情同意书签署规范～内容完整～合格率100%。 4(6(4医院建立重大手术报告审批制度～有急诊手术管理措施～保障急诊手术及时与安全。 4(6(4(1 【,】 有重大手术报告审批制1(有重大手术,包括急诊情况下,报告审批管理的制度与流程。 度。 2(有明确需要报告审批的手术目录。 3(对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4(相关人员知晓上述制度与流程。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～必要时参加术前讨论。 【,】符合“,”～并 审批资料完整～无违规案例。 4(6(4(2 【,】 有急诊手术管理措施～保1(有急诊手术管理的相关制度与流程。 障急诊手术及时与安全。 2(对相关人员进行教育与培训。 3(相关人员知晓上述制度和流程。 【,】符合“,”～并 1(1(有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 2(2(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【,】符合“,”～并 多部门协调机制有效～保障急诊手术及时与安全。 4(6(5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4(6(5(1 【,】 有手术预防性抗菌药物1(根据《抗菌药物临床应用指导原则》～结合本院实际～制定手术预防性抗菌临床应用的制度。 药物临床应用管理的相关制度、规范。 2(对相关人员进行培训。 3(相关人员知晓并执行上述制度与规范。 30 【,】符合“,”～并 1(?类切口,手术时间?2小时,手术～预防性抗菌药使用比例?30%。 2(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【,】符合“,”～并 手术预防性抗菌药使用符合相关规范。 4(6(6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中,手术的离体组织必须做病理学检查～明确术后诊断。 4(6(6(1 【,】 按照《病历书写基本规1(手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录,特殊情况下～由一助书写～范》完成手术记录与术后主刀签名,。 首次病程记录。 2(参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3(相关人员知晓上述规定。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【,】符合“,”～并 手术记录和病程记录及时、完整～合格率100%。 4(6(6(2 【,】 手术离体组织必须做病1(对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 理学检查～明确术后诊2(手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 断～并记录。 3(相关人员知晓上述制度及流程。 【,】符合“,”～并 1(对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时～有追踪与讨论 的规定与程序～其结果有记录。 2(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 3(肿瘤手术切除组织送检率100%。 【,】符合“,”～并 手术离体组织送检率100%。 4(6(7做好患者手术后治疗、观察与护理工作～并记录在相应的医疗文书中。 4(6(7(1 【,】 制定患者术后医疗、护理1(有术后患者管理相关制度与流程。 和其他服务计划。 ,1,手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 ,2,每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 ,3,在术后适当时间～依照患者术后病情再评估结果～拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 ,4,对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2(相关人员知晓上述制度与流程。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 31 【,】符合“,”～并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一～有连续性。 4(6(7(2 【,】 手术后并发症的风险评1(医务人员熟悉手术后常见并发症。 估和预防措施到位。 2(手术后并发症的预防措施落实到位。 3(对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉 栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【,】符合“,”～并 有重大手术并发症的案例分析报告～持续改进术后质量管理～术后并发症预防 有效～并发症降低。 4(6(8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队～能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素～有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4(6(8(1 【,】 由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室资质的人员组成质量与医疗质量和安全管理。 安全管理小组～并有开展2(有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 工作的记录。 3(有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4(定期开展手术质量评价。 5(将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的 重点内容。 6(进行质量与安全管理培训与教育。 【,】符合“,”～并 1(质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析～有整改措施。 2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 【,】符合“,”～并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4(6(8(2 【,】 医院对手术科室有明确1(医院对手术科室有明确的质量与安全指标～建立手术质量管理的数据库。 的质量与安全指标～医院,1,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 与科室能定期评价～有能,2,手术后并发症例数。 够显示持续改进效果的,3,手术后感染例数,按“手术风险评估表”的要求分类,。 记录。,?, ,4,围术期预防性抗菌药的使用。 ,5,单病种过程,核心,质量管理的病种。 2(定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势～衡量本科室的手术治疗 能力与质量水平。 【,】符合“,”～并 根据数据分析～采取有针对性的改进措施。 32 【,】符合“,”～并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4(6(8(3 【,】 有“非计划再次手术”1(有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 的监测、原因分析、反2(将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 馈、整改和控制体系。3(把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 ,?, 4(对临床手术科室医师与护理人员培训。 【,】符合“,”～并 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【,】符合“,”～并 有效控制非计划再次手术～持续改进有成效。 七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(7(1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范～有定期能力评价与再授权的机制。 4(7(1(1 【,】 实行麻醉医师资格分级1(有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 授权管理～并有明确的制2(麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师～权限设臵与其资格、能力相符。 度。 3(独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4(麻醉医师知晓率100%。 【,】符合“,”～并 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【,】符合“,”～并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好～无超权限操作情况。 4(7(1(2对麻醉医师【,】 有定期执业能力评价和1(有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度～并落实。 再授权制度。 2(麻醉医师均能知晓。 【,】符合“,”～并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【,】符合“,”～并 公开麻醉医师权限～及时更新相关信息。 4(7(1(3 【,】 麻醉医师经过严格的专1(麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训～考核合格。 业理论和技能培训～完成2(每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训～能熟练掌握。跟踪最新指南～继续教育。 及时更新心肺复苏流程。 【,】符合“,”～并 麻醉医师定期,至少每年,接受继续教育知识更新。 33 【,】符合“,”～并 麻醉医师继续教育达标率?90%。 4(7(1(4 【,】 手术麻醉人员配臵合理。 1(人员配臵合理～基本满足临床需要。 2(有明确的岗位职责～相关人员知晓本岗位的履职要求。 【,】符合“,”～并 1(麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2(护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【,】符合“,”～并 1(麻醉医师人数与手术台比例应不低于2?1。 2(手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2(5?1。 3(每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4(7(2实行患者麻醉前病情评估制度～制订治疗计划/方案～风险评估结果记录在病历中。 4(7(2(1 【,】 有患者麻醉前病情评估1(有患者麻醉前病情评估制度～内容包括: 和麻醉前讨论制度。 ,1,明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 ,2,手术风险评估。 ,3,术前麻醉准备。 ,4,对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评 估。 2(有术前讨论制度～对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法～进行麻醉 前讨论。 【,】符合“,”～并 主管部门履行监管职责～有监管检查、反馈、改进措施。 【,】符合“,”～并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 4(7(2(2 【,】 由具有资质和授权的麻1(由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 醉医师进行麻醉风险评2(麻醉计划记录于病历中～包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策估～制定麻醉计划。 等。 3(根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4(按照计划实施麻醉～变更麻醉方法要有明确的理由～并获得上级医师的指 导和同意～家属知情～记录于病历/麻醉单中。 【,】符合“,”～并 1(科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2(主管部门履行监管职责～有定期监管检查、分析、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 对措施落实情况进行追踪评价～有持续改进。 4(7(3患者麻醉前的知情同意～包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 34 4(7(3(1 【,】 履行麻醉知情同意。 1(有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制 度。 2(向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处 和其他可供选择的方案。 3(签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【,】符合“,”～并 针对不同患者～采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效果。 【,】符合“,”～并 1(患者对知情同意内容充分理解。 2(知情同意书内容完整性100%。 4(7(4执行手术安全核查～实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 4(7(4(1 【,】 执行手术安全核查～麻醉1(按照规定～执行手术安全核查。 的全过程在病历/麻醉单2(按规定内容书写麻醉单。 上得到充分体现。 3(麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【,】符合“,”～并 1(科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2(主管部门有检查、反馈、总结～有改进措施。 【,】符合“,”～并 1(麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2(麻醉单及相关记录真实、准确、完整～符合规范～合格率100%。 4(7(4(2 【,】 有麻醉过程中的意外与1(有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 并发症处理规范。 ,1,有及时报告的流程。 ,2,处理过程应该得到上级医师的指导。 ,3,处理过程记录于病历/麻醉单中。 2(麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3(各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 【,】符合“,”～并 主管部门有检查、反馈、总结～有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论～ 定期自查、分析、整改。 【,】符合“,”～并。 有效预防麻醉意外与并发症～持续改进有成效。 4(7(4(3 【,】 有麻醉效果评定。 有麻醉效果评定的规范与流程。 【,】符合“,”～并 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结～有改进措施。 35 【,】符合“,”～并 麻醉效果优良率高。 4(7(5有麻醉后复苏室～管理措施到位～实施规范的全程监测～记录麻醉后患者的恢复状态～防范麻醉并发症的措施到位。 4(7(5(1 【,】 麻醉后复苏室合理配臵～1(麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1?3。 管理措施到位。,?, 2(麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要～至少有一位能独立实施麻醉的麻 醉医师。 3(复苏室每床配备吸氧设备～包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备～ 复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等～满足需求。 【,】符合“,”～并 1(对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2(对设施设备进行定期维护。 【,】符合“,”～并 配臵符合规定要求～管理措施到位。 4(7(5(2 【,】 有麻醉复苏室患者转入、1(有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 转出标准与流程。,?, 2(患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3(转出的患者有评价标准,全身麻醉患者,,,,,,,评分,～评价结果记 录在病历中。 4(有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5(准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【,】符合“,”～并 1(科室定期自查、分析、整改。 2(主管部门进行检查、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整～病历记录完整率100%。 4(7(6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程～能有效地执行。 4(7(6(1 【,】 建立术后、慢性疼痛、癌1(有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 痛患者的镇痛治疗管理2(对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 的规范与流程～能有效地3(麻醉医师掌握操作规范与流程～并能在镇痛治疗中认真执行～镇痛治疗效执行。 果正确评价～有记录。 4(相关器材与药品使用合理。 【,】符合“,”～并 1(科室定期自查、分析、整改。 2(主管部门进行检查、反馈～有改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 36 4(7(7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通～积极开展自体输血～严格掌握术中输血适应证～合理、安全输血。 4(7(7(1 【,】 建立麻醉科与手术科室1(有手术中用血的相关制度与流程～手术用血有严格的指征。 和输血科的有效沟通～严2(有麻醉科与输血科沟通的流程。 格掌握术中输血适应症～3(积极开展自体输血。 合理、安全输血。 4(有手术用血前评估和用血疗效评估。 5(相关人员知晓术中用血的制度与流程～并严格执行。 【,】符合“,”～并 1(麻醉科与与手术科室和输血科等人员能有效沟通～保障术中输血及时、合 理、安全。 2(科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 3(主管部门进行检查、反馈～对存在的问题～及时整改。 【,】符合“,”～并 符合条件的自体输血率不断提高～术中合理用血率达?95%。 4(7(8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队～能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全～定期评价服务质量～促进持续改进。 4(7(8(1 【,】 由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组～负责科室资质的人员组成质量与质量与安全管理。 安全管理小组～开展质量2(有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 与安全管理。 3(有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 【,】符合“,”～并 1(质量与安全管理小组履行职责～定期对制度进行自查、评估、分析～有整 改措施。 ,1,术后随访制度。 ,2,麻醉不良事件无责上报制度。 ,3,手术安全核查与手术风险评估制度。 ,4,麻醉药品管理制度。 2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析、反馈。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 4(7(8(2 【,】 开展质量与安全管理培1(依据医院质量与安全管理计划～制定本科室质量与安全培训计划并实施。 训。 2(相关人员知晓培训内容～掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技 术操作常规并严格遵循。 【,】符合“,”～并 1(对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。 2(对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 37 【,】符合“,”～并 培训覆盖率高～培训效果明显。 4(7(8(3 【,】 定期开展麻醉质量评价。 1(定期开展麻醉质量评价。 2(运用适宜的评价方式与工具。 3(将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重 点内容。 4(定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 【,】符合“,”～并 根据评价结果～进行分析、总结～针对存在的问题采取改进措施。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效～质量有提高。 4(7(8(4 【,】 建立麻醉质量管理数据1(建立麻醉质量数据库。 库。 2(麻醉质量与安全相关的数据。 ,1,麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 ,2,严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室 全身麻醉患者,,,,,,,评分?4分的例数等。 ,3,各类术后患者自控镇痛,,,,,。 【,】符合“,”～并 1(定期分析指标的数据变化趋势和原因～有年度麻醉质量安全报告。 2(根据分析结果～及时制定提高麻醉质量的各项措施。 【,】符合“,”～并 通过运用监控指标分析～有效落实各项针对性的改进措施～麻醉质量与安全水 平提高。 八、急诊管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(8(1合理配臵急诊资源～人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员～配臵急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本要求。 4(8(1(1 【,】 急诊科布局、设备设施符1(急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南,试行,》和《医院感合《急诊科建设与管理指染管理办法》的相关要求。 南,试行,》的要求。 2(主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 【,】符合“,”～并 急诊科有单独的区域～辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短～提高急 诊服务效率。 38 【,】符合“,”～并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本要求并不断改 进。 4(8(1(2 【,】 急诊科应当配备足够数1(急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%～医师梯队结构合理。 量～受过专门训练～掌握2(急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 急诊医学的基本理论、基3(急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%～护理人员梯队结构础知识和基本操作技能～合理。 具备独立工作能力的医4(急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工护人员。 作经验的护理人员担任。 5(急诊监护室由专职医师与护理人员负责～单独排班、值班。 6(急诊病房由专职医师与护理人员负责～单独排班、值班。 7(主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【,】符合“,”～并 1(急诊医师以主治以上职称为主体,在岗?70%,。 2(急诊护理人员以护师以上职称为主体,在岗?70%,。 3(急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。 【,】符合“,”～并 医院对急诊人力资源配臵有规划、有落实措施～急诊人力资源配臵满足实际工 作需要。 4(8(1(3 【,】 急诊医务人员经过专业1(急诊医护人员全部经过急诊专业培训～能够胜任急诊工作～考核达到“急培训～能够胜任急诊工诊医师、护理人员技术和技能要求”～有考核记录。 作～考核达到“急诊医师、2(急诊监护室固定医师与护理人员均经，,,专业培训～技能考核合格。 护理人员技术和技能要3(有年度的培训计划并组织落实。 求”。 【,】符合“,”～并 1(急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2 年～有记录。 2(对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 3(无毕业三年以下医护人员独立执业。 【,】符合“,”～并 主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管～不断提高 急诊人员诊疗水平。 4(8(1(4 【,】 急诊抢救工作由主治医1(有统一规范的急诊,含抢救,服务流程。 师以上,含主治医师,主2(有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 持与负责～急诊服务及3(急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 时、安全、便捷、有效～4(连贯不间断的急诊服务～至少做到: 提高急诊分诊能力。 ,1,医院凡已经设臵的临床内科、外科专业科室,包括介入专业,均能提供 “24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 ,2,药学、医学影像,普通放射、,,、,,，、超声等,、临床检验、输血 39 等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 5(医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、 后勤保障支持服务。 【,】符合“,”～并 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。 【,】符合“,”～并 主管部门对急诊抢救工作有监督评价～对存在问题有持续改进措施并得到落 实。 4(8(2落实首诊负责制～与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 4(8(2(1 【,】 落实首诊负责制～与挂钩1(有首诊负责制度～医务人员能熟知并执行。 合作的基层医疗机构建2(急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历～记录急立急诊、急救转接服务制诊救治的全过程。 度。 3(有急诊病历质量评价的记录～评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评 价。 4(有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 5(转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接～保障患者得到连贯抢救。 【,】符合“,”～并 有完整的登记资料～能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯～开展 质量评价。 【,】符合“,”～并 1(有急诊信息网络支持系统～实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、 急诊与卫生行政部门的信息对接。 2(急诊科能够事先获取转诊患者信息～提高抢救效率。 4(8(2(2 【,】 医院管理部门对急诊实1(重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 施管理与协调。 2(有关职能部门职责明确～负责协调急诊科日常管理。 3(有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4(相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【,】符合“,”～并 1(有重大突发事件医疗抢救记录。 2(有重大突发事件医疗抢救演练。 【,】符合“,”～并 主管部门对急诊抢救工作有监管～定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的 反应能力～对存在问题有持续改进措施并得到落实。 4(8(3加强急诊检诊、分诊～及时救治急危重症患者～有效分流非急危重症患者。 4(8(3(1 【,】 加强急诊检诊、分诊～及有急诊检诊、分诊制度并落实。 40 时救治急危重症患者～有【,】符合“,”～并 效分流非急危重症患者 1(检诊、分诊人员经过培训～熟悉急诊检诊、分诊业务。 2(检诊、分诊准确率不断提高～急危重症患者得到及时抢救。 3(非急危重症患者得到妥善处臵～有去向登记。 【,】符合“,”～并 主管部门对检诊分诊工作有监管评价～对存在问题有持续改进措施并得到落 实。 4(8(3(2 【,】 有急诊留观患者管理制1(有急诊留观患者的管理制度与流程。 度与流程～控制留观时间2(有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 原则上不超过72小时。 【,】符合“,”～并 对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制～及时妥善处臵。 【,】符合“,”～并 主管职能部门对急诊留观制度有监管评价～对存在问题有持续改进措施并得到 落实～无超过72小时留观病人。 4(8(3(3 【,】 有急诊患者优先住院的1(有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。 制度与机制～保证急诊处2(定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析～有相关制度。 臵后需住院治疗的患者3(有措施保证急诊抢救患者经处臵后需住院治疗的患者能够及时收入相应的能够及时收入相应的病病房。 房。 4(职能部门管理人员知晓相关要求。 【,】符合“,”～并 1(主管部门履行协调与监管责任～有收住科室无床位时的应急管理办法～有 改进措施。 2(急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。 【,】符合“,”～并 急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室～无急诊住院病人滞留急 诊留观。 4(8(4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”～建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范～需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费～保障患者获得连贯医疗服务。 4(8(4(1 【,】 实施急诊分区救治、有与1(有与医院功能任务相适应的急诊服务流程,急诊?医技检查?住院?手术/医院功能任务相适应的介入,与规范。 急诊服务流程与规范～各2(明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 科室职责明确。 3(实施急诊分区救治～有患者分诊体系～能够按照患者的主诉和生命体征进 行分诊～分区救治。 【,】符合“,”～并 主管职能部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 41 【,】符合“,”～并 对需要紧急抢救的急危重症患者～可实行先抢救后付费。 4(8(4(2 【,】 对急性创伤、急性心肌梗1(医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑死、急性心力衰竭、急性损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定～并且脑卒中、急性颅脑损伤、在技术、设施方面提供支持。 急性呼吸衰竭等重点病2(急诊服务体系中相关部门,包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、种的急诊服务流程与服药剂科以及挂号与收费等,责任明确～各司其职～确保患者能够获得连贯、及务时限有明文规定～能落时、有效的救治。 实到位。 3(有培训与教育～措施落实到位。 4(主管部门管理人员知晓履职要求。 5(急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【,】符合“,”～并 1(用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2(主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 【,】符合“,”～并 重点病种患者～尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治～无 推诿现象。 4(8(4(3 【,】 有保证相关人员及时参1(医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 加急诊抢救和会诊的相2(有明确的会诊时限规定。 关制度。其他科室接到急3(相关科室与人员均能知晓与遵循。 诊科会诊申请后～应当在【,】符合“,”～并 规定时间内进行急诊会主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 诊。,?, 【,】符合“,”～并 有会诊实施记录～会诊人员具备相应资质～会诊时限符合规定～会诊记录完整～ 持续改进会诊质量。 4(8(5开展急救技术操作规程的全员培训～实行合格上岗制度。 4(8(5(1 【,】 仪器设备及药品配臵符1(仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本标准。 合《急诊科建设与管理指2(保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 南,试行,》的基本标准。 【,】符合“,”～并 1(急救设备有专人保养维护。 2(急救药品有专人管理。 3(主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 【,】符合“,”～并 急救设备完好率100%～处于应急备用状态～有应急调配机制。 4(8(5(2 【,】 医护人员能够熟练、正确1(有各种抢救设备操作常规随设备存放～方便查询。 42 使用各种抢救设备～掌握2(经培训后～医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。 各种抢救技能～包括高级3(医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。 心肺复苏技能。 4(急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力～熟练掌握高级心肺复苏、 气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急 救等技能。 5(急诊护理人员除具备常用的护理技能外～还应具有配合医师完成上述操作 的能力。 【,】符合“,”～并: 1(有急诊医护人员技能培训与考核～技能评价与再培训相关制度并组织实施～ 对于培训不合格人员实行离岗培训。 2(主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 【,】符合“,”～并 急诊人员的技能水平不断提高～急诊人员设备操作与技能考核100%合格。 4(8(6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价～促进持续改进。 4(8(6(1 【,】 由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理～并有工作记资质的质量控制人员组录。 成质量与安全工作小组～2(有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程～保证医疗服务质并有开展工作的记录。 量。 3(急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度～履行岗位职责。 【,】符合“,”～并 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订～并有培训、试用、再完 善的程序。 【,】符合“,”～并 能运用管理工具开展质量管理工作～有完整的质量管理资料～体现持续改进。 4(8(6(2 【,】 医院对急诊有明确的质1(医院对急诊有明确的质量与安全指标。 量与安全指标～医院与科2(科室能开展定期评价活动～解读评价结果～有持续改进效果的记录。 室能定期评价～有能够显3(有相关工作统计指标: 示持续改进效果的记录。 ,1,接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 ,2,进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 ,3,急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 ,4,急诊高危患者,符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、 开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等,在“绿色通道” 停留时间。 ,5,急诊高危患者收住院比例,%,。 ,6,对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。 43 【,】符合“,”～并 1(科室能定期统计与分析质量与安全指标～评价有记录。 2(急诊创伤患者实施“严重程度评估”～结果有分析。 3(主管部门履行监管责任～对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。 【,】符合“,”～并 1(急诊高危患者,符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放 性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血,在“绿色通道”平均停 留时间小于60分钟。 2(经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。 3(本科/室/组能够开展全面质量管理活动～有定期的质量管理评价～持续改 进急诊工作质量。 九、重症医学科管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(9(1重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南,试行,》的基本要求。 4(9(1(1重症医学科布局、设备设施、人力资源配臵符合《重症医学科建设与管理指南,试行,》的基本要求。,?, 4(9(1(1(1 【,】 重症医学科布局、设备设1(重症医学科布局合理～病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指施符合《重症医学科建设南,试行,》的基本设备要求。 与管理指南,试行,》的2(信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 基本要求。 【,】符合“,”～并 1(重症医学科每床使用面积不少于15平方米～床间距大于1米～最少配备一 个单间。 2(有专人负责设备维护～设备、设施处于备用完好状态。 3(信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【,】符合“,”～并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短～为患者诊 疗提供及时支持。 4(9(1(1(2 【,】 重症医学床位设臵与人1(重症医学床位占医院总床位的2%，5%。 力资源配臵符合《重症医2(医师人数与床位数之比不低于0(8?1～护士人数与床位数之比不低于2(5，学科建设与管理指南,试3?1。 行,》的基本要求。 3(保持适宜的床位使用率～每天至少应保留l张空床以备应急使用。 4(医护人员经过专业培训～掌握重症医学的基本技能要求～具备独立工作能 力。 【,】符合“,”～并 1(重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。 2(科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 44 3(护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【,】符合“,”～并 1(重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。 2(科主任具有主任医师资格。 4(9(2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征～实行“危重程度评分”～定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量～并能以此评价改进措施的有效性。 4(9(2(1 【,】 有重症医学科工作制度、1(有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 岗位职责和技术规范、操2(有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 作规程。重症监护患者入3(对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 住、出科符合指征～实行4(有抗菌药物使用与管理的相关规定。 “危重程度评分”。,?, 5(有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6(有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位 职责和履职要求。 【,】符合“,”～并 1(科室内有定期质量评价。 2(主管部门履行监管职责。 【,】符合“,”～并 1(转入转出患者与标准的符合率?90%。 2(抗菌药物合理使用率?90%。 3(疾病严重程度评估率达100%。 4(9(3有分级查房制度与执行程序～医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理～达到“重症医学科医护人员基本技能要求”,严格执行核心制度～对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 4(9(3(1 【,】 医护人员实行资格、技术1(有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 能力准入及授权管理。 2(对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训～考核合格后方可独立上岗。 3(护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 【,】符合“,”～并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【,】符合“,”～并 有定期考核与再培训、再授权管理～保证医护人员技术能力～呈持续提高状态。 4(9(3(2 【,】 执行核心制度～建立多学1(有落实核心制度的相关规定与措施。 科协作机制。 2(患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 【,】符合“,”～并 1(有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病 例讨论等形式～提供专科诊疗支持。 2(主管部门对多学科协作与支持有监管～有分析和持续改进措施。 45 【,】符合“,”～并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程～无推诿现象。 4(9(4有医院感染管理相关规定～对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标～并能切实执行。 4(9(4(1 【,】 有医院感染管理相关规1(医务人员及相关人员遵循手卫生规范～有相应的设备。 定～对呼吸机相关性肺2(有消毒剂管理的相关规定～明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 炎、导管所致血行性感3(有医疗废物管理相关规定及措施。 染、留臵导尿管所致泌尿4(有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染～留臵导尿管相关性感染等系感染有预防与监控方相关制度及措施。 案、质量控制指标～并能5(落实抗菌药物临床使用相关规定。 切实执行。 【,】符合“,”～并 1(科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 2(有主管部门履行监管责任～有分析、评价、反馈及整改措施。 【,】符合“,”～并 医院感染得到有效控制。 4(9(5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全～评价质量～促进持续改进。 4(9(5(1 【,】 由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室资质的人员组成的质量医疗质量和安全管理。 与安全管理小组～负责医2(有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 疗质量和安全管理。 3(有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 【,】符合“,”～并 1(质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析、整改。 2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 【,】符合“,”～并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理～有完整的质量管理资料～体现 持续改进成效。 4(9(5(2 【,】 重症医学科有质量与安1(有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 全管理相关预案、制度与2(落实医疗安全,不良,事件无责上报的制度。 质量与安全指标～医院与3(有明确的质量与安全指标～包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的科室能定期评价～提出持24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎,,,,,的发生率、中心续改进的具体措施。 静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死 亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工 气道脱出例数等。 【,】符合“,”～并 1(有落实相关指标的具体措施～并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 46 【,】符合“,”～并 持续改进有成效。 十五、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(15(3执行《处方管理办法》～开展处方点评～促进合理用药。 4(15(3(3 【,】 护士抄,转,录用药医嘱1(经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。 及执行给药医嘱应遵守2(用药医嘱抄,转,录须经核对～确保准确无误～并有转抄者签名。 操作规程～必须经过核3(有防范给药差错的措施～护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法对～确保准确无误。 用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查～并签字确认。 4(护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应～发生异常应与医师沟通。 5(有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均 由药学部门供应～一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【,】符合“,”～并 1(给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2(护士按照给药时间分次为患者发放口服药～并说明用法。 【,】符合“,”～并 有给药差错分析、整改和持续改进。 4(15(3(4 【,】 已开具处方～并遵医嘱使1(患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 用的药品应记入病历。 2(护理人员对患者的每次给药均应记录。 3(所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【,】符合“,”～并 病程记录中有明确的用药依据及分析。 【,】符合“,”～并 临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 4(15(4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》～优先合理使用基本药物～并有相应监督考评机制。 4(15(4(1 【,】 医师、药师按照《国家基1(按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求～本药物临床应用指南》、有优先使用国家基本药物的相关规定。 《国家基本药物处方2(《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应集》～优先合理使用基本目录”。 药物～并有相应监督考评【,】符合“,”～并 机制。 有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施～并有监督考评机制。 【,】符合“,”～并 统计医院用药～《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。 47 4(15(5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求～合理使用药品～并有监督机制。 4(15(5(3 【,】 落实各类手术,特别是?1(手术室管理规范～认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南,试类清洁切口,预防性应用行,》～做好感染预防控制工作。 抗菌药物的有关规定。2(有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定～对各类手术围术期预防性应,?, 用抗菌药物进行规范管理。 3(对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理～并有月报告 制度。 【,】符合“,”～并 ?类切口,手术时间?2小时,手术～预防性抗菌药物使用率?30%。 【,】符合“,”～并 “围术期预防感染”规范～符合指导原则等要求。 4(15(6有药物安全性监测管理制度～观察用药过程～监测用药效果～按规定报告药物严重不良反应～并将不良反应记录在病历之中。 4(15(6(1 【,】 实施药品不良反应和用1(有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 药错误报告制度～建立有2(医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重效的药害事件调查、处理点监测非预期,新发现,的、严重的药物不良反应。有原始记录。 程序。,?, 3(发生严重药品不良反应或药害事件～积极进行临床救治～做好医疗记录～ 保存好相关药品、物品的留样～并对事件进行及时的调查、分析～按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。 4(将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【,】符合“,”～并 1(有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2(对严重用药错误报告有分析～有整改措施。 【,】符合“,”～并 建立药品不良事件报告信息平台～与医疗安全,不良,事件统一管理。 十七、病理管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(17(6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～按规定开展质量控制活动～并有记录。 4(17(6(2 【,】 病理检查申请单必须完1(有病理申请书书写的相关规定要求。 整填写患者相关的资料～,1,患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。 字迹清晰、内容完整。 ,2,患者临床病史和其他,检验、影像,检查结果、手术所见及临床诊断。 ,3,取材部位、标本件数。 ,4,既往曾做过病理检查者～需注明病理号和病理诊断结果。 48 ,5,结核、肝炎、,，,等传染性标本～需注明。 【,】符合“,”～并 1(有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2(随机抽查申请单均达到要求。 【,】符合“,”～并 信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。 十九、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(19(3(2 【,】 执行输血前相关检测规1(按照相关规定～对准备输血的患者进行血型及感染筛查,肝功能、乙肝五项、定～输血前向患者及其,,,、,，,、梅毒抗体,的相关检测。 近亲属告知输血的目的2(有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要和风险～并签署“输血性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法～并记录在病历中。 治疗知情同意书”。 ,1,取得患者或委托人知情同意后～签署“输血治疗知情同意书”。 ,2,同意书中须明确其他输血方式的选择权。 ,3,同意书中可明确同意输血次数。 ,4,《输血治疗知情同意书》入病历保存。 ,5,因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血～不能取得患者或者其近 亲属意见的～经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 3(医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 【,】符合“,”～并 医务人员熟悉并严格执行该规定。 【,】符合“,”～并 1(输血前检测率100%。 2(输血治疗知情同意书签署率100,。 4(19(3(3 【,】 有临床用血前评估和用1(医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。 血后效果评价制度～严2(医院有用血后效果评价管理要求。 格掌握输血适应证～做3(医院对输血适应证有严格管理规定～定期评价与分析用血趋势。 到安全、有效、科学用4(医务人员掌握输血适应证相关规定～做到安全、有效、科学用血。 血。 【,】符合“,”～并 1(有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查～有记录。 2(成分输血率100%达至相关要求。 【,】符合“,”～并 1(输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。 49 2(用血适应证合格率100%均达到相关标准。 4(19(3(5 【,】 输血治疗病程记录完整1(医院有输血治疗病程记录的相关规范。 详细。 ,1,输血治疗病程记录完整详细～至少包括输血原因～输注成分、血型和数量～ 输注过程观察情况～有无输血不良反应等内容。 ,2,不同输血方式的选择与记录。 ,3,输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 ,4,手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血 量要完整一致,输血量与发血量一致。 【,】符合“,”～并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【,】符合“,”～并 落实整改措施有成效～输血治疗病程记录100%符合规范要求。 二十、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(20(3按照《医院感染监测规范》～监测重点环节、重点人群与高危险因素～采用监控指标管理～控制并降低医院感染风险。 4(20(3(2 【,】 有重点环节、重点人群与1(有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划～并落实。 高危险因素的监测。对下2(有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估～并制定针对性的呼吸道、手术部位、导尿控制措施。 管相关尿路、血管导管相3(重症医学科导管相关性血源感染,,,,,，,千日感染率,呼吸机相关关血流、皮肤软组等主要肺炎,,,,,千日感染率,尿路感染,,,，,千日感染率,工作量～感染部位感染有具体预防控率～数据来源追踪,。 制措施并实施。,?, 4(有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软 组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施～并落实。 【,】符合“,”～并 1(科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制～有改进措施。 2(主管部门对科室监测情况进行定期核查指导～对存在的问题～及时反馈～ 并提出整改建议。 【,】符合“,”～并 1(手术部位感染,%,按手术风险分类～年手术量、切口感染率数据来源追踪。 2(对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3(医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析～满足 临床工作需要～对医院决策提供支持作用～并取得效果。 4(20(4执行手卫生规范～实施依从性监管与改进活动。 50 4(20(4(1 【,】 执行手卫生规范～实施依1(定期开展手卫生知识与技能的培训～并有记录。 从性监管。 2(手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等符合《医务人员手卫 生规范》要求。 3(医务人员手卫生知识知晓率100%。 【,】符合“,”～并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查～有整改措施。 【,】符合“,”～并 医务人员手卫生依从性不断提高～洗手方法正确率?95%。 4(20(5有多重耐药菌,,,,,医院感染控制管理的规范与程序～实施监管与改进活动。 4(20(5(1 【,】 有多重耐药菌医院感染1(针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节～结合实控制管理规范与程序～实际工作～制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 施监管与改进。,?, 2(有对多重耐药菌控制落实的有效措施～包括手卫生措施、隔离措施、无菌 操作、保洁与环境消毒的制度等。 3(根据细菌耐药性监测情况～加强抗菌药物临床应用管理～落实抗菌药物的 合理使用。 4(有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,,,,,,或耐万古霉素肠球菌,, ,,,的控制措施。 【,】符合“,”～并 1(有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测～细菌耐药性监测报告及时 反馈到医务人员～并方便查询。 2(有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查～根据监管情况采取相 应改进措施。 【,】符合“,”～并 1(多重耐药菌医院感染控制有效～抗菌药物使用合理。 2(医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性分析的需求。 4(20(6应用感染管理信息与指标～指导临床合理使用抗菌药物。 4(20(6(3 【,】 围术期抗菌药物的预防1(有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 性使用规范。 2(有?类手术预防性抗菌药物使用规范,品种选择、用药时机、术后应用时 间等,。 3(相关人员知晓并执行。 【,】符合“,”～并 1(手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。,参照第七章第三节, 2(科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3(主管部门与药事管理组织～对落实情况进行追踪与评价～有整改。 51 【,】符合“,”～并 有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施～全院预防性抗生素使用 均符合规定。 二十七、病历(案)管理与持续改进 评审标准 评审要点 4(27(2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性。 4(27(2(1 【,】 按规定为门诊、急诊、住1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 院患者写书病历记录。 2(保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3(住院患者的姓名索引: ,1,患者个人的基本信息。 ,2,项目包括:姓名、性别、出生日期,或年龄,。应尽可能使用二代身份证 采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详 细信息。 【,】符合“,”～并 1(每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2(质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查～ 对存在问题与缺陷提出整改措施。 【,】符合“,”～并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价～持续改进病历质量。 4(27(2(2 【,】 为每一位门诊、急诊患者1(对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 建立就诊记录或急诊留2(为急诊留观患者建立留观病历。 观病历。 3(急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4(建立医师工作站～有处方及检查化验报告等查询功能。 【,】符合“,”～并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查～对存 在问题与缺陷提出整改措施。 【,】符合“,”～并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价～持续改进病历质量。 4(27(2(4 【,】 住院病案首页应有主管1(病案首页上～各级医师签字符合病案首页填写相关要求～体现三级医师负医师签字～应列出患者所责制。 有与本次诊疗相关的诊2(病案首页诊断填写完整～主要诊断的正确率达到100%。 断与手术、操作名称。 【,】符合“,”～并 1(病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生 部与国际疾病分类规定要求。 52 2(病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3(病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录 或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中～无遗漏。 4(有临床科室自查及主管职能部门督查～有整改措施。 【,】符合“,”～并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价～监管与持续改进有成效。 4(27(2(5 【,】 病程记录及时、完整、准1(病程记录及时、完整、准确～符合《病历书写基本规范》。 确～符合卫生部《病历书2(相关人员知晓岗位职责。 写基本规范》。 【,】符合“,”～并 1(病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断～体现医 疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 2(临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价～促进提高病程记录质量。 【,】符合“,”～并 持续改进有成效～病历质量不断提高。 4(27(4有病历书写质量的评估机制～定期提供质量评估报告。 4(27(4(1 【,】 有《病历书写基本规范》1(有《病历书写基本规范》的实施文件～发至每一位医师。 的实施文件～发至每一位2(病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 医师。 3(病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 4(有病历书写的相关培训与训练计划。 【,】符合“,”～并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 【,】符合“,”～并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%～病历书写考核合格率100%。 4(27(4(2 【,】 有病历质量控制与评价1(有病历质量控制与评价组织～由具备主治医师以上资格且有5年以上管理组织。 住院病人临床工作经历的人员主持。 2(有病历质量监控评价标准～相关医师均知晓标准内容。 3(临床各科定期对病历质量进行检查与评价～作为医师考核内容。 4(主管部门定期对病历质量进行督导检查～作为科室考核内容。 5(院科两级及时通报病历检查情况～反馈至各科室和责任医师～对存在问题 与缺陷及时改进。 【,】符合“,”～并 1(医院有专职的质控医师～科室有兼职的质控医师。 2(医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价～提出整改措施～改进 病历质量。 【,】符合“,”～并 院科两级落实整改措施～持续改进病历质量～年度住院病案总检查数占总住院 53 病案数?70%～病历甲级率?90%～无丙级病历。 4(27(5采用卫生部发布的疾病分类，,,10与手术操作分类，,,9-,,-3～对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系～包括病案编号及示踪系统～出院病案信息的查询系统。 4(27(5(1 【,】 采用卫生部发布的疾病1(对出院病案进行疾病分类～编码符合卫生部规定。 分类，,,10与手术操2(疾病分类编码人员有资质与技能要求。 作分类，,,9-,,-3～3(有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 对出院病案进行分类编【,】符合“,”～并 码。,?, 1(落实培训计划～提供技术支持～提升培训与教育质量。 2(病案科,室,定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导～ 提高编码质量。 【,】符合“,”～并 1(编码员编码准确性不断提高。 2(临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3(有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 4(27(6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度～防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 4(27(6(1 【,】 有病案服务管理制度～为1(有病案服务管理制度～有明确的服务规范与程序。 医院医务人员及管理人2(病案服务限于相关医务人员及管理人员～患者及其授权委托人～公安机关～员、患者及其代理人、有检察院、法院等有关司法机关～医疗保险机构相关人员。 关司法机关及医疗保险3(依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构机构人员提供病案服务。 人员提供病案服务～履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 4(有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5(有完整的病案服务登记信息～包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以 及复印或复制的内容～保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位 介绍信等资料。 【,】符合“,”～并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。 【,】符合“,”～并 职能部门对病案服务有监管～保障病案依法借阅、调取、复印便捷～防止病案 丢失、损毁、篡改～保护患者隐私。 54