经皮经肝食管胃底曲张静脉TH胶定位栓塞联合部分性脾栓塞的临床应用

经皮经肝食管胃底曲张静脉TH胶定位栓塞联合部分性脾栓塞的临床应用 经皮经肝食管胃底曲张静脉TH胶定位栓塞 联合部分性脾栓塞的临床应用 186中华消化杂志2007q~旦篁!鲞筮塑墨!!尘!!!:!!: 性例数分别为5,3,2,1例.平滑肌(肉)瘤中的阳性例数 分别为0,0,24,24例. 讨论胃肠道GIST是一类具有恶性潜能的肿瘤,多数 学者认为GIST好发于胃,较少发生于食管食管GIST虽 然少见,但同样由梭形细胞组成,有丝分裂指数低,达 CDl17和CD34,而且恶性程度较低.食管GIST和平滑肌 瘤的内镜下表现相似.超声内镜可鉴别食管间叶瘤与其他 食管隆起性病变,但不能精确判断间叶瘤的类型. 食管GIST的瘤细胞比平滑肌瘤更丰富,其胞质嗜酸性 不如平滑肌细胞强.本组有3例食管GIST主要由梭形细胞 组成细胞团巢,这种特征性的表现只见于GIST中,不见于 平滑肌肿瘤. 食管GIMT的良恶性诊断至今尚未有统一的标准.本组 食管GIST中的恶性比例与平滑肌源性肿瘤比较,差异无统计 学意义(P<0.05),提示GIST的生物学行为与肿瘤的发生部 位有关,发生在食管的GIST恶性倾向不如胃肠道的GIST. GIST肿瘤表达CDl17.本组食管GISTCD117全部阳 性表达,而在食管平滑肌瘤中全部阴性表达.CD34是一种 骨髓造血干细胞抗原,本组CD34的敏感性为3/5,特异性为 100.SMA在平滑肌瘤中一般表现为弥漫强阳性,在 GIST中也可表现为阳性,表明一部分GIST向平滑肌瘤分 化,但一般为灶性表达.Desmin在平滑肌中一般表现为弥 漫强阳性,在GIST中很少阳性表达,是诊断和鉴别诊断各 种间叶源性肿瘤的关键指标. 通过以上的免疫组化发现,食管间叶瘤具有与消化 道间叶瘤相同的免疫组化表型.CD117,CD34,SMA和 Desmin的联合检测有助于区别食管GIST与平滑肌瘤. 参考文献 1O’learyT.BermanJJ.Gastrointestina1stromaltumors:answers andquestions.HamPathol.2002,33:456-458. 2SingerS.RubinBP,LuxML,eta1.PrognosticvalueofKIT mutationtype,mitoticactivity,andhistologicsubtypeingastro— intestinalstromaltumors.JClinOncol,2002,20:3898-3905. (收稿日期2006—08-01) (本文编辑:杨学文) 经皮经肝食管胃底曲张静脉TH胶定位栓塞联合 部分性脾栓塞的临床应用 杜炜石永华孟环黄勇 食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症之一, 首次出血死亡率高达40L1],传统的经皮经肝食管胃底曲张 静脉栓塞术(PTVE),不能永久性栓塞曲张静脉,术后再通率 高.我们设计了经皮经肝食管胃底静脉TH胶定位栓塞技 术,达到了急症止血,预防再出血的目的.联合部分性脾栓 塞(PSE),减少脾脏血流量,降低门静脉压力,弥补单纯 PTVE后门静脉压力升高的不足,同时缓解了脾功能亢进. 一 ,材料与 1.一般资料:2003年6月一2005年10月人院经胃镜,B 超或CT检查证实的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者 48例,男27例,女21例,年龄22~74岁,平均42.5岁,肝功能 Child-Pugh分级A级8例,B级28例,c级12例.所有患者 术前均行胃镜检查,其中食管静脉重度曲张38例,中度曲张 10例,合并胃底静脉曲张6例.所有患者均有不同程度脾肿 大及脾功能亢进.活动性出血急诊手术15例,择期手术33例. 2.TH胶定位栓塞食管胃底曲张静脉的设计原理:责门 上5cm的食管下段曲张静脉及其下5cm的胃底曲张静脉 是食管胃底静脉曲张破裂出血的易发部位,根据术前曲张静 脉造影显示的曲张静脉容积,血流速度及其周围交通支情 况,配制适当黏度及凝集速度的TH胶,以适当的注射速度, 使其分布堵塞于该易发部位及冠状静脉全程,永久性填塞易 破裂出血的曲张静脉区域及其供应血管,达到永久性栓塞管 腔,治疗活动性出血及预防再出血的目的.实际操作中常根 据造影显示的曲张静脉容积来估计TH胶用量,注射过程及 作者单位:274300山东单县中心医院消化科 时调整其用量及注射速度.如曲张静脉血流迅速,推注TH 胶时应缓慢注射,以免TH胶随血流”顺流”人肺形成肺栓 塞.如曲张静脉血流速度慢,推注TH胶时应快,以防止 TH胶未到达食管曲张静脉即凝固在胃底曲张静脉内,使栓 塞不彻底.常将TH胶用碘油稀释以延长聚合时间.一般 边注射边缓慢后退导管,以防止将导管尖端粘在血管内. 4.PTVE:右腋中线第7,9肋间进针,22GChiba针刺 中肝内门静脉后,插入0.018英寸微导丝于门静脉主干,沿 微导丝进入三套件扩张管(6F),沿外套管送人0.035英寸 导丝至脾静脉或肠系膜上静脉,更换Cobra导管至脾静脉造 影,造影后测自由门静脉压(FPP,采用玻璃管水柱压力表测 定).进一步超选择进入胃冠状静脉,胃右静脉,胃后静脉造 影,根据曲张静脉容积,血流速度,用碘油将TH胶(广州白云 医用胶有限公司生产,显影型,8ml/支)进行2,4:1的稀 释,注入适量TH胶(6,20m1),使其分布堵塞于易破裂出血 的静脉区域及其供应血管.术后行脾静脉造影及门静脉测压. 5.PSE:经股动脉穿刺,将RH导管或Cobra导管置于 脾动脉主干造影,并超选择插管至脾动脉主干远端,采用低 压流控技术,分次缓慢注入1ltlm×1mm×1mm的明胶海绵 颗粒,根据脾动脉主干血流速度变化及外周脾段动脉分支栓 塞情况控制栓塞范围,栓塞范围为40,60. 6.疗效观察指标:观察PTVE术前后FPP变化及联合 PSE术后FPP变化,术后1周观察白细胞及血小板变化,术 后4,8周观察肝功能及白蛋白变化,术后1,4周复查胃 镜,观察食管胃底静脉曲张程度变化. 7.统计学处理:采用SPSS10.0统计软件,计量资料用 中华消化杂志2007年3月第27卷第3期—inJ曼!!!!!!:!:: j--4-s表示,经t检验,P<0.05为差异有统计学意义. 二,结果 1.门静脉压力的变化:PTVE术后门静脉压力显着升 高[(36.26_4-2.78)cmH2O比(41.35?2.66)cmH2O,P< 0.01-],PTVE联合PSE后门静脉压力较PTVE前略有下降 [(36.26?2.78)CFI1H2O比(35.12?2.24)cmH2o1,但差 异无统计学意义(P>0.05). 2.肝功能,白细胞及血小板变化:术后患者脾功能亢进 得以纠正,肝功能好转,白蛋白明显升高[(3O.24?7.16)g/L 比(36.27?4.18)g/L-],血小板,白细胞恢复正常,其余指标 无明显变化. 3.对食管胃底静脉曲张的影响:48例患者均于术后1, 4周复查胃镜,曲张静脉消失和基本消失39例(81.3%),减 轻6例(12.5),总有效率93.8,无变化3例(6.3). 4.活动性出血止血率:15例活动性出血经PTVE术出 血停止,止血率为100. 5.曲张静脉再出血:32例随访3,3O个月(平均12.5 个月),再出血3例,再出血率9.4%,2例再次行PTvE门静 脉造影,栓塞血管再通1例,新的曲张静脉形成1例. 6.并发症:1例术后20d出现肝性脑病,经治疗后纠正. 48例脾栓塞均有发热及腹痛.出现门静脉血栓1例,5例出现 中等量腹水,经补充白蛋白,利尿后腹水消失.发生轻度肺栓塞 1例(左肺上叶),出现一过性胸闷,咳嗽,未经特殊处理好转.未 见脾脓肿发生32例随访患者中死亡5例,2例死于肝功能衰 竭,2例死于腹腔感染,1例死于消化道出血.病死率为15.6%. 讨论食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高 压患者消化道出血的主要原因,硬化和套扎治疗被广泛应用 于控制食管胃底静脉曲张破裂出血及预防再出血,但曲张静 脉短期内复发率高,再出血率高,胃底静脉曲张疗效差. PTVE被证实是肝硬化食管胃底静脉曲张出血安全有效的 紧急止血措施,再出血率,死亡率低于硬化和套扎治疗.但 随访结果表明,该介入治疗仍有很高的再出血率.究其原 因,主要与以往使用的栓塞材料(无水乙醇,明胶海绵,螺旋 钢圈等)不能将曲张静脉及其来源和分支血管彻底,持久性 栓塞有关,靶血管在短期内再通.我们将TH胶这一永久性 栓塞剂注射到食管下段曲张静脉,胃底曲张静脉丛及其来源 血管内,永久性堵塞易破裂曲张静脉区域及其供应血管达到 了永久性栓塞管腔,预防再出血的目的,弥补了以往PTVE l87 术后再出血率高的缺陷. 本研究证实PTVE对活动性出血的止血率为100 (15/15),与以往文献报道PTVE对活动性出血的止血率为 82.2,100相一致但预防再出血率疗效显着,在平均 12.5个月的随访期内,再出血率仅为9.4(3/32),显着低 于早期文献报道的再出血率(13,4O). PTVE联合PSE具有止血和降低门静脉压力的双重作 用l_3].本研究显示,PTVE后门静脉压力显着升高,PTVE 联合PSE后门静脉压力与栓塞前比较降低不明显,与乔连 铭和杨海山r3]及申麒等报道的门静脉压力下降较多不一 致,可能与脾栓塞程度有关,本组栓塞范围为4O,6O,低 于申麒等r4]的脾栓塞面积(60,8O)PTVE后持续升 高的门静脉压力可形成新的侧支循环血管,并成为新的曲张 静脉,成为以后复发出血的根源本组随访期内有3例再出 血,其中1例为栓塞血管再通出血,1例为新生血管形成新的 静脉曲张出血.在PTVE基础上联合PSE,有效减少脾实 质,降低脾血流量,使门静脉压力较PTVE前略有降低,弥补 单纯PTVE后门静脉压力增高不足,同时缓解了脾功能亢 进,升高了白蛋白,改善了肝功能. PTVE联合PSE由于其微创性和准确性,而且对肝功能 的要求相对较低,同时避免了外科术中遗漏高位食管支和 (或)异位高位食管支,使断流不彻底而导致再出血问题.应 重新评价和推广该项技术.我们体会,经皮经肝TH胶定位 栓塞食管胃底静脉具有持久的断流和止血效果,比传统的胃 冠状静脉栓塞术更具有远期效果只要熟练TH胶栓塞技 术,操作得当,PTVE和PSE的常见并发症基本可以避免. 参考文献 l潘国宗,主译.胃肠急症学.第2版.北京:中国协和医科大学出 版社,2000. 2崔屹,李文欢,单士民.微创治疗肝硬化食管胃底曲张静脉破裂 大出血研究.中华消化杂志,2005,25:498—499. 3乔连铭,杨海山.双介入与TIPSS治疗门脉高压食管胃底曲张 静脉出血.白求恩医科大学学报,1999,25:646—647. 4申麒,蒋忠仆,邢坚强,等.门静脉高压症介入断流术前后血液动 力学的改变及临床意义.临床放射学杂志,2002,21:972—975. (收稿日期:2006—07—11) (本文编辑:侯虹鲁) 血红素氧合酶对大鼠肝脏缺血再灌注损伤时 钙离子一ATP酶及细胞间粘附因子一1的影响 岳媛媛冯志杰王阳阳 在生理状态下,细胞内ca浓度主要依赖细胞膜ca一 ATP酶的调控,而细胞间粘附因子(ICAM)介导中性粒细 作者单位;050000石家庄,河北医科大学第二医院消化科(第 一 作者现在秦皇岛市第一医院066000) 通信作者:冯志杰,Email:zhijiefeng2005(~163.corn 胞与内皮细胞粘附的主要因子,本文应用血红素氧合酶 (HO)诱导剂氯高血红素(hemin)和抑制剂锌原卟啉(ZnPP) 研究HO对大鼠肝脏缺血再灌注(IR)损伤时Ca一ATP酶 活力和ICAM-1蛋白表达的影响. 一 , 材料与方法 1.肝脏IR模型的制备:取雄性SD大鼠,于手术前12h