排放污染物许可证申请表

排放污染物许可证申请 ???????????? 申报登记号 ?????????? 单位代码 排放污染物许可证申请表 ________________________ () ________________________ ________________________ _____ ___________________ ________________________ 1、本表是根据《江苏省排放污染物总量控制暂行规定》（省政府38号令）编制的，适用于全省实施排污许可证的排污单位和实施总量控制的建设项目。 2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保 部门审核、再经负责发证的省辖市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。 对需要实施排放污染物总量控制的建设项目，建设单位填写此表后，先报所在地环保部 门和负责发证的省辖市环保部门审查，然后须与环境影响报告书（表）一并报负责审批该 项目的环保部门审批。 3、必须用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字， 文字说明用汉字。 4、当有较多（一个以上）排污口，排气筒或无组织排放车间（或工段）时，总量指标 申请表和审核表可加页续填。 5、本表填写一式三份。申请单位、所在地环保部门、负责发证的环保部门和负责审批 该建设项目的环保部门各一份。 排污口编号 废水排放去向 废水名称 3排放天数（天/年） 排水总量(万米/年) 名 称 化学需氧量 石油类 氰化物 砷 六价铬 总磷 悬浮物 氨氮 镉 汞 铅 挥发酚 污 平均排放浓度(毫克/升) 最高排放浓度(毫克/升) 染 最大排放量(千克/日) 排放总量（吨/年） 物 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： （续表） 排污口编号 废水排放去向 废水名称 3排放天数（天/年） 排水总量(万米/年) 名 称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 砷 总磷 悬浮物 氨氮 镉 挥发酚 汞 铅 污 平均排放浓度(毫克/升) 最高排放浓度(毫克/升) 染 最大排放量(千克/日) 排放总量（吨/年） 物 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： （续表） 排污口编号 废水排放去向 废水名称 3排放天数（天/年） 排水总量(万米/年) 名 称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 砷 总磷 悬浮物 氨氮 镉 挥发酚 汞 铅 污 平均排放浓度(毫克/升) 最高排放浓度(毫克/升) 染 最大排放量(千克/日) 排放总量（吨/年） 物 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 排气筒编号 排气筒高度（米） 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 3燃料种类及消耗量（吨/年）* 排气总量（万标米/年） 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 3 污 平均排放浓度（毫克/米） 3 最高排放浓度（毫克/米） 染 最大排放速率（千克/小时） 排放总量（吨/年） 物 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 注：*对于尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。 （续表） 排气筒编号 排气筒高度（米） 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 3燃料种类及消耗量（吨/年）* 排气总量（万标米/年） 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 3 污 平均排放浓度（毫克/米） 3 最高排放浓度（毫克/米） 染 最大排放速率（千克/小时） 排放总量（吨/年） 物 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 注：*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。 （续表） 排气筒编号 排气筒高度（米） 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 3燃料种类及消耗量（吨/年）* 排放总量（万标米/年） 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 3 污 平均排放浓度（毫克/米） 3 最高排放浓度（毫克/米） 染 最大排放速率（千克/小时） 排放总量（吨/年） 物 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 注：*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。 无组织排放车间（或工段）名称 废气名称 排放时间（小时/天） 排放天数（天/年） 产品名称及产量（吨/年） 燃料种类及消耗量（吨/年） 名 称 工 业 粉 尘 二 氧 化 硫 污最大排放速率（千克/时） 染排放总量（吨/年） 物 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： * 固体废物名称 类别编号 固体废物形态 产生量（吨/年） 主要有害成分及含量 贮存（排放）量(吨/年) 处理方法和地点 计划削减量（吨/年） 完成削减量年限 申请说明： 注：*本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护的“贮存”、“处置”的固体废物。 对于建设项目，固体废物不得申请排放。