二级医院评审材料

二级医院评审材料 第一部分 一、 放射科工作制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃1 二、 放射科组织〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃2 三、 放射科工作人员制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃3 四、 放射科工作登记制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃4 五、 数字化影像系统,DR,操作制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃5 六、 X线影片档案管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃6 七、 放射科统计制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃7 八、 放射科值班交班制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃8 九、 放射科急诊值班制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃9 十、 放射科X线诊断报告签阅制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃10 十一、 放射科查对制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃11 十二、 放射科集体读片及疑难病例讨论制度〃〃〃〃〃〃12 十三、 放射科重点病例随访反馈制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃13 十四、 放射科医疗质量管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃14 十五、 放射科安全管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃15 十六、 放射科安全防护管理与质量控制管理制度〃〃17 十七、 放射科图像质量评价制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃19 十八、 放射科差错事故管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃20 十九、 放射科抢救药品器材管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃21 二十、 放射科防护制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃22 二十一、放射科设备使用制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃24 1 二十二、放射科医疗废物管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃25 二十三、放射科会诊制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃26 二十四、放射科患者知情同意制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃27 二十五、放射科考勤管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃28 二十六、放射科科务会制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃30 二十七、放射科休假制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃31 二十八、放射科医德医风教育制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃32 二十九、放射科业务学习制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃33 三十、 放射科进修人员培训制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃34 三十一、放射科卫生制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃35 三十二、放射科机器保养维修制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃36 三十三、放射科防护操作使用制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃37 三十四、受检者防护制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃38 三十五、医学影像设备、场所定期检测制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃40 三十五、放射科疑难病例讨论制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃41 三十六、放射科疑难读片讨论制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃42 三十七、放射科集体读片制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃43 三十八、放射科疑难病例反馈制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃44 三十九、放射科诊断报告检查制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃45 四十、医技科室与临床科室定期沟通制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃47 四十一、放射科主任职责〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃49 四十二、放射科医师职责〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃50 2 四十三、放射科技师职责〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃51 四十四、放射科进修、实习生管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃52 四十五、放射科急救药品管理制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃53 四十五、DR室管理处罚制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃54 四十六、放射科24小时急诊服务制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃56 四十七、危机值报告制度〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃57 四十八、危机值报告流程〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃60 第二部分 四十九、X线摄影技术操作规范 五十、X摄片检查规程 五十一、保护患者隐私制度与措施 3 放射科工作制度 一、各项,线检查～须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影像检查～应事先预约。 二、重要摄片由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片～等观察湿片合格后方嘱病人离开。 三、重危或做特殊造影的病人～必要时由医师携带急救药品陪同检查～对不宜搬动的病人应到床旁检查。 四、,线诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告～应经上级医师签名。 五、,线片和录盘是医院工作的原始记录～对医疗、教学、科研都有重要作用。全部,线片和录盘都应由放射科登记～归档、统一保管～借阅照片要填写借片单、并有经治医师签名负责～院外借片～除经医务科批准外～应按一定手续～以保证归还。 六、每天集体阅片～经常研究诊断和投照技术～解决疑难问题～不断提高工作质量。 七、严格遵守～做好防护工作～工作人员要定期进行健康检查～并要统一安排休假。 八、注意用电安全、严防差错事故。,线机应指定专人保养～定期进行检修。 4 放射科组织管理制度 一、在院级领导领导下～实行科主任负责制。实施放射科主任对放射科统一领导和管理。科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。 二、可分设副主任或组长协助科主任工作。 三、住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习～力求全面掌握影像学各种方法～以便发挥综合诊断的优势。科室应鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研～以期成某一方面的专家。技术人员实施相对固定～定期轮转,能够掌握放射科各种设备的操作、使用～实现一专多能。 四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作～有地安排好各级人员的专业培养和提高业务水平 5 放射科工作人员制度 一、严格执行操作规范～掌握X光机的性能及按照技术要求做好防范工作～严防差错事故。 二、检查前对病人姓名～性别～年龄～诊断及临床要求～认真仔细的进行检查。 三、报告单书写整齐规范～项目齐全～符合要求。数据质量准确～主次顺序分明～报告及时～并做好等级。 四、加强与临床科室密切联系～不断提高诊断符合率。 6 放射科工作登记制度 一、凡来科作拍片～特检的病人必须作好登记。 二、每个病人在登记时～对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费等项作详细记录。 三、凡新来病人除作登记外～还必须逐项填写索引卡～字迹要清楚。 四、每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、检查部位～并交给检查室工作人员进行检查。 五、凡特殊检查患者～必须填写预约通知单～写明预约检查日期～遇有特殊情况与科主任联系解决。 六、登记窗口工作人员应热情接待患者～认真解答病人的咨询～非登记室人员不得入内～严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。 7 数字化影像系统(DR)操作制度 一、使用人员在操作前必须经过专业培训～熟悉该设备规格、性能和正确的操作方法～以及使用中注意事项～否则不可上机操作。 二、严格遵守DR操作规则～正确熟练地操作～以保证机器使用安全。操作前～应首先检查控制台面上的开关、各种仪表、调节器等是否处于正常位臵(零位或最低位)。 三、接通电源总闸和机器电源按钮～调节电源电压至额定电压(220V)～外界电压不可超过额定电压的?10,～频率波动范围不可超过?1Hz。开始投照前要给予足够的预热时间～并记录状态。 四、根据摄影需要～选择台位交换、技术选择开关和曝光条件。在使用过程中～注意控制台各仪表指示数值～注意倾听电器部件工作时的声音～若有异常～及时关机并告之科主任及仪器技术工程师。 五、在曝光过程中～应观察机器负载运转是否正常～一旦出现异常情况～应立即停机检查～及时上报并详细记录。 六、夜间值班人员～应首先将控制台电脑关闭～将放射球管降至最低后～再切断机器电源～停机检查。 七、夜间值班人员～应将辅助机件和其他用品归还原处～清洁室内卫生～擦拭机器～使其保持整齐清洁。 八、建立机器档案。机器发生故障时应立即停机～并报告上级和维修人员。及时记录故障发生时的有关情况及维修情况。 8 ,线影片档案管理度 一、,线片和录盘系医学资料之一～必须妥善保管～为加强档案管理工作～特别制定本条例。 二、凡来科检查者的,线片～必须于次日上午交档案室内归档～归卡。 三、当时检查的,线片未经评片或,和未写报告的影片均不办理借片手续。若遇有急诊者～由急诊值班医师来科阅片。 四、院内各临床科医师对所主管病人的,线片若要阅片～必须到档案室办理借阅手续～非本院医生不办借阅,线片～若系进修医师～必须由本院医生签字后方可办理借阅手续～借期为二周。 五、凡住院病人的,线片～病人家属及其它人员不得办理借阅手续。 六、非住院病人借阅,线片～需交押金办理借片手续～借期二周～若有损坏者～必须按价赔偿,或扣押金,。 七、科内录盘由档案室专人保管～其录盘必须编号～有序排放～且不办院外借阅手续。 八、院内各临床科室～若借片过多、长久,超过两周,未还～或将,线片损害、丢失～本科将此种情况上报医教处～停止借片或赔偿,线片费。 九、非档案工作人员不得入档案室内～更不能抽调,线片档案或,和办借片手续。 9 放射科统计制度 一、科内每日工作量～收入由登记员进行统计。 二、全科每日工作量,胸透、拍片、特检,由统计员进行统计填表后～科主任签字～月底上报医院。 三、科内拍片的质量评定,甲、乙、丙、废片,由技师长或,和主管技师负责统计。 四、科内病假～事假人数及天数由考勤员登记～月终由科统计员统计。 五、科内每月工作量～诊断追踪～拍片质量、出勤率及总收入均作统计成表～逐月登记～以作科内工作动态分析和采取措施～促进科内工作正常进行。 10 放射科值班交班制度 一、值班人员应坚守工作岗位～不准脱岗。 二、夜班接班人员需提前10分钟接班～负责中午和夜间急症摄片及报告工作。 三、严格执行X线检查的操作规程及科室制度～防范差错事故发生～做好医疗安全工作。 四、遇有疑难病例和成批患者、重大工伤车祸、急危重症患者须请示上级医师或与当班临床医师协商～并及时向科主任和总值班汇报～不得擅自处理或发出报告。 五、值班时应经常巡视各机房及其它房间～交接班时～应对机器、空调、电脑、门窗、水龙头、灯、电风扇进行检查～以免发生意外、注意防火、防盗。 七、值班期间严禁在科室内聚众嬉闹～打牌、玩游戏。 八、值班医师负责做好室内外卫生～保证机器完好～环境卫生～遇有当班不能解决的问题应及时汇报～并向接班医师说明。 九、值班期间做好各项文字记录及交接班记录。 11 放射科急诊值班制度 一、合理安排值班医师及技术员的工作。值班医师及值班技术员应密切配合～负责急诊患者影像检查。 二、医师全面负责急诊患者的影像诊断工作～包括 与临床医师的讨论会诊～对疑难病例应请二线医师协 助、指导。未设二线医师或当时无上级医师可出临时或 口头报告～待次日请示上级医师后作出诊断报告。 三、技术员除完成急诊外～还应整理当天摄片。将 照片、申请单、条形码核对归交登记保管组。 四、值班医师和技术员必须坚守岗位～不得擅自离开工作岗位～做好值班记录。 五、值班人员必须认真负责所在岗位和场所的安全保卫和清洁卫生工作。发现问题及时处理～并向院总值班室报告～次日向科主任汇报。 六、值班岗位要有明显的标志如指示牌等～方便患者寻找。 12 放射科,线诊断报告签阅制度 一、,线诊断报告必须逐项填写～字迹清楚～用词恰当～语句通顺～标点符号正确～描写合理～诊断意见确切～板面整洁～签名正确无误。 二、凡在科内的住院医师～实习医师～进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或,和主治医师签名后发出。 三、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外～其余的书写报告均须由上级医师签名。 四、每日的诊断报告均由主治医师主持签发～凡疑难病例诊断报告～由值班医师书写后由科主任或,和上级医师签发。 五、科主任或,和上级医师在签写下级医师的报告时～必须认真修改～签名恭正。 13 放射科查对制度 一、接收各科诊疗申请时～要查对填写是否符合规范,查对初步诊断、部位与检查目的是否相符,查对交费手续是否完备。 二、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、 住院号,门诊号,、检查部位和目的～防止差错。 三、在诊疗过程中～应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法,查造影剂及药物有无变质～瓶口有无松动、裂缝,查患者有无碘及其他过敏史,查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前～应查安全急救措施是否完备～并注意术后反应。 四、科主任应定期对全科所有急救药品～各种导管、导丝的有效期进行检查～对失效者应及时更新、补充。 14 放射科集体读片及疑难病例讨论制度 一、每周星期二、五交班后～为科内疑难病例片讨论时间～可根据实际情况～有病例就讨论～无疑难病例则不举行讨论。 二、疑难病例片一般在科内讨论～若遇有特殊病例～需要临床医师参加时～则邀请有关医师参加。 三、每次疑难病例讨论时～必须事先由当日值夜班医师或,和特殊检查医师做好准备～负责有关材料加以整理～作好发言准备。 四、讨论前指定专人作好记录。 五、讨论时由科主任或,和主治医师以上人员主持～当听完住院医师的报告后～可指令其他医师发言～负责介绍及解答有关病情～诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。 15 放射科重点病例随访反馈制度 一、凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例～必须进行登记。随访要求记录全面～影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。 二、对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论～由不同专业组医师深入分析～总结经验、吸取教训。 三、明确分工～专人负责登记疑难病例～定期安排医师进行手术或临床随访～定期统计影像诊断的正确率。随访做为住院医师年底考核内容之一 四、每月,最后周四,对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。 16 放射科医疗质量管理制度 一、 全科室人员必须把医疗护理质量放在工作首位～强化质量意识～自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 二、 认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 三、 成立由科主任领导的～包括诊断和投照技术组及导管理组人员组成的医疗质量管理小组～负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 四、 坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度,规范诊断报告的书写。 五、 坚持实行技术读片制度～由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 六、 加强质量管理力度～严肃制度和落实情况检查。 七、 明确各级人员的冈位职责～严格“三基”培训～定期进行考核。 八、 加强影像资料的管理～实行入库前再次检查核对和借片制度。 17 放射科安全管理制度 一、操作员必须经过严格培训～能熟练地掌握机器的操作规程～非机器操作员～严禁上机操作～防止事故发生。 二、开机后应观察机器是否工作正常～若有疑点必须及时排除。使用中遇到异常情况应立即切断电源～请专业人员维修。 三、每三个月对安全装臵、各种运动转性、操作完整性和各种应急开关的有效性进行检查～并做好记录～夜间值班人员～负责机器设备安全。 四、按设臵安全联锁系统设备和个人防护用品。 五、在放射诊疗工作场所的入口处～在控制区进出口及其它位臵设臵电离辐射警告标志和工作指示灯。 六、定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护监测～保证辐射水平符合规定和标准。 七、定期进行稳定性检测～校正和维护保养～每年进行一次状态检测。 八、放射诊疗工作人员按有关规定配戴个人剂量计。对放射工作人员进行岗前、岗间和离岗时的健康检查～建立个人剂量和职业健康管理档案。 九、严格遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则～严格控制受照剂量～对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽保护～并事先告知受检者辐射对健康的影响。 十、不将X线胸部检查列入婴幼儿及儿童体检的常规检查项目,对受孕后8,15周的育龄妇女～不得进行下腹部放射影像检查,应尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透 18 视检查。 十一、检查时～禁止非受检者进入操作现场,病情需要 陪检时～对陪检人员采取防护措施。 十二、放射诊疗工作人员应严格执行操作规范～制定应 急预案～防止放射事件的发生扩大和蔓延。 19 放射科安全防护管理与质量控制管理规 范 一、根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。 二、放射工作人员～工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。 三、按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。 四、严禁对妊娠妇女进行X线检查～尤其是妊娠8—15周的妇女。 五、对儿童进行X线检查时～应尽量采用X线摄影检查～照射野面积一般不超过胶片面积的10,～并采用短时间曝光的摄影技术。 六、新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备～请取得资质印证的服务机构进行检测～合格后方可使用。 七、工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识～正确掌握适用范围～合理使用X线诊断。 八、在不影响诊断的前提下～应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。 九、工作人员在使用X线摄影时～应严格按所需的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。 十、施行X线检查时注意受检者防护～对受检者非投照部位～采取适当的防护措施。摄影中除受检者～其他人员应在机房外等候～对受检者需要扶携时～对扶携者采取相 20 应的防护措施。 十一、进行X线摄影检查时～合理选用胶片以及胶片与增感屏的组合～熟练掌握暗室的操作技术。 21 放射科图像质量评价制度 一、每天在各科度片会上～同时对照片质量进行评价～如乙片超过5份～则反馈至图像质控小组～指出原因～及时改正。 二、一般情况下～每月最后一周的周五下午～质控小组随机抽查普放、CT图像行综合图像质量分析～分析存在问题～提出整改意见。并将存在问题及整改意见通知科室全体人员。 三、对图像评价结果记录到人～做为个人年终考评、履职考核、职称晋升的重要参考材料之一。 四、对图像质量评价结果记录到人～并与当月绩效挂钩～考核评分指标: 1,、工作量60%。 2,、质量20%。 3,、医德医风15%, 4,、医疗安全5%。 22 放射科差错事故管理制度 一、定期检查设备的安全～防止安全事故的发生。 二、严格遵守操作规程～认真做好检查前的准备工作～减少差错的产生。 三、检查时仔细观察患者的情况～发现异常立即停止～预防意外事故发生。 四、差错事故发生后应及时采取有效措施～以减轻由此产生的不良后果。 五、差错事故发生后应立即上报医院有关部门～及时组织抢救。 六、差错事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。 七、差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论～寻找原因～总结教训～改进工作。 八、建立差错事故登记制度～及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。 九、差错事故发生后不得隐瞒真相～不得涂改或销毁有关资料。 23 抢救药品器材管理制度 一、抢救药品器材做到五固定定品种数量～定点放臵～定人保管～点期检查外修～定期消毒灭菌。二及时及时消毒灭菌～及时检查维修～物品有明显标记～不准任意挪用 二、抢救必备器械齐全～性能良好～处于备用状态 三、抢救药物齐全～药品标签清晰～无变色变质过期失 效破损现象～按药物失效期的先后放臵和使用 四、各科室抢救车的急救药品按要求统一配备～专科急救药品须经科主任审核定出种类数量规格剂量配备～抢救车须定点放臵～定人管理保证安全和使用方便 五、抢救药品器材使用后24小时补充齐全～如因特殊原因无法补齐时～在交班登记表上注明并报告护士长协调解决～以保证抢救患者时能及时使用 六、设有药品器械配备基数卡～做到帐物相符班班交接。 七、封存抢救车管理,封存前护士长或分管护士和另一护士按基数卡清点药品器械～核对无误后用封条封存～双人签字并填写封存时间～护士每班检查一次封条完好情况并做好交班～分管护士每周检查一次～每月由护士长和分管护士启封检查车内药品器械一次并有记录。 八、非封存抢救车管理,每班按基数卡清点药品器械一次并做好交班～分管护士每周检查一次～护士长每两周检查一次并有记录物帐相符 24 放射科防护制度 一、放射工作人员的防护 1、对从事放射线工作的员工进行国家相关的放射卫生标准与技术规范的培训～提高放射工作人员对电离辐射防护安全知识。以放射防护最优化为原则～将一切必要的照射保持在可以合理达到的最低水平。 2、在从事放射线就业前～对工作人员进行岗前健康体检。 3、就业后从事放射工作的人员每年接受一次健康体检～如发现异常再增加检查频度及检查项目。 4、在放射工作人员离岗时～对其进行健康体检。 5、体检对放射工作的适应性意见将由授权的医学检查医师提出。 6、放射工作人员上班必须佩戴个人剂量监测仪。个人剂量监测仪每季度送交疾病预防控制中心进行检测～尊重检测报告所指出的问题～按要求采取相应措施。 7、保健科负责管理放射工作人员的职业健康档案～内容包括职业健康检查报告和个人剂量监测报告等。保健科须及时将报告结果上报放射安全委员会并向相应科室反馈。 8、全院铅衣统一编号、登记～每半年一次于放射科行X线透视检测。 9、从事放射工作的妇女怀孕不接触射线。 二、放射检查病人防护 1、放射检查过程中～不支持家属陪同。 2、三个月内的妊娠妇女不进行放射性检查。 25 3、对儿童进行放射检查时～对其性腺部分适当进行保护。 三、放射工作环境及设备管理 1、对新、改、扩建项目必须在项目立项时向卫生监督部门提出申请～并且要进行职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收。 2、引进新设备安装调试完毕后～须取得《辐射安全许可证》后方可投入使用。 3、放射工作场所有电脑防辐射警示标志、工作指示灯清晰。 26 放射科设备使用制度 一、使用前应具体了解机器的性能特点～熟练把握操纵规程及留意事项～保证正确安全使用机器设备。 二、开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常～严禁机器带病使用。 三、严格遵守操纵规程～确实保障机器安全运行及被检者的人身安全,严禁过载使用～尽量避免不必要的曝光。 四、使用过程中要求谨慎细心～正确操纵～不可粗枝大叶～草率从事。发现题目立即停止。 五、对新上岗医技职员及进修、实习职员应先进行设备操纵培训～由技师长考核合格后方可上机操纵。 六、非本科室职员使用机器设备需经本科负责人同意～并有本科室技术职员在场～方可使用。 七、机器设备开机后～操纵职员不得擅离岗位。 八、机器设备在使用过程中发现故障时操纵职员应立即关机、封闭电源～及时向科室负责人及主管院长汇报～以便及时组织检验。 九、病人检查结束后及时清理机器及机房的污物～保持机器整洁。 27 放射科医疗废物管理制度 一、各科室各部位对在诊疗、护理、等医疗活动过程中产生的医疗废物～要按照医疗废物分类目录及时分类收集～禁止在工作部位随意丢弃。 二、收集部位要有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。 三、收集医疗废物要使用符合要求的容器和收集袋。 四、容器上必须有明显的中文警示标识～每天清洁并用化学消毒剂消毒,盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有中文标签～中文标签的内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明。 五、放入包装袋或者容器内的感染性废物、损伤性废物不得取出。 六、盛装的医疗废物和普通垃圾达到包装袋或者容器的3/4时～应当使用有效的封口方式～使包装袋或者容器的封口紧密、结实。 七、包装袋或者容器的外表面被感染性废物污染时～应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。 八、应指定专人～根据废物的产生情况～于每天早上交班前从本科室将分类包装的医疗废物和普通垃圾按规定路线运送至指定地点。 28 放射科会诊制度 一、凡遇疑难病例～应及时申请会诊。 二、科间会诊:由医师提出～填写申请单～经科主任签字同意～上报医务科申请日期、地点完成。 三、急诊会诊:值班医师需会诊者～需立即报告科主任或,和上级医师～经同意后被邀请的科内或科外人员～必须随请随到。 四、院内会诊:凡院内各科邀请本科有关医师会诊～必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员～被邀请人员必须按时参加。 五、院外会诊:本科一时不能确诊的疑难病例需要院外教授专家会诊者～必须与医务处联系～确定会诊时间、人员～经医务处同意后方可实施。 六、外出会诊:凡科内人员外出会诊～必须由科主任同意～到医务处办理有关手续～否则～一切后果自负。 29 放射科患者知情同意制度 一、知情同意指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查的目的等～有权知道全部真实情况～并有权决定是否同意医师提出的检查。 二、医务人员接诊病人后～要主动与病人或家属沟通～以患者可以理解的方式～把病情及检查方式利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告知病人～并及时、耐心解答病人的咨询。 三、对需要采取保护性医疗方式的患者～例如恶性肿瘤患者～要选择适当的告知方式。 四、使用高价格等特殊药品器械时～必须把使用目的、所需费用等详细告知病人～征求患者及家属的意见～得到患者的同意并签名。 五、做造影及特殊检查～应将有关情况告知患者或其家属～在患者签署同意书后～方可实施检查。 六、在做造影前～要告知病人在检查中出现的可能发生的不良反应～使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。 30 放射科考勤管理制度 为了加强劳动纪律的管理～严格考勤制度～建立放射科良好的工作秩序～做到有章可循～特制定本办法。 第一条 考勤方法及注意事项 第一项 员工每周正常工作时间六天～根据科室和岗位实际情况～具体安排上下班时间和周休息日。 第二项 员工上下班不得迟到、早退或旷工～未按时到者视为迟到～未经批准提前下班者视为早退。 第三项 员工因工出差～凭《出差单》到院办公室核实考勤情况。 第二条 假期管理 第一项 请假:职工请假需到院办填写请假条。请假一天～由科主任批准～并报院办备案～二天以上者需经院长批准。在未批准前离岗休息者～按旷工处理。旷工一天～扣三天应得工资。旷工三天或累计三天者～立即解聘。 第二项 员工因特殊情况无法事先办理请假手续和及时到医院上班～应提前电话征得科室主任的批准～回院后～当天办理补假手续～否则～按旷工处理。 第三项 员工请假后～因特殊情况需申请续假的～必须在假期满前一天向相关部门提出续假申请～经批准后方可续假。若无法事先办理续假手续～应先口头征得同意后方可续假。回院后～须补办续假手续～若逾期不归～一律按旷工处理。 第四项 休假:医院实行每星期休息一天半和享受国家规定的节假日的休息制度。国家规定的节假日和每星期的 31 休息日～由医院和科室安排员工休息。 第五项 婚、丧假:员工结婚或直系亲属去世～可享受三天假期,外省员工扣除路途时间,～晚婚假期按国家规定执行。休假期间～发给基本工资～不享受效益工资。 第六项 产假:员工产假为90天～发放基本工资。 第七项 放射科人员每年享受2-4个月放射休假～发放基本工资。 32 放射科科务会制度 一、为传达医院有关决议～解决科内存在某些问题～如年度计划～人员轮换～违章处理等～必须建立科务会制度～共同讨论科内有关问题～促进科内工作开展。 二、科务会由科主任主持～副主任、技师长及其它有关人员参加～遇到特殊事件～科主任可邀请其它有关人员临时参加～并作好记录。 三、科务会一般一月一次～特殊情况可临时召开。 四、科务会应贯彻民主集中制原则～一旦形成决议～必须按决议执行。 五、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时～必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 33 放射科休假制度 一、按国家规定～放射工作人员除法定各种假期,婚假、产假、探亲假、职工假、病假、事假,外～享受放射假2,,周。 二、科内放射人员放射假由科内主任、技师长统一安排～在保证工作正常进行前提下～统筹安排。 三、新分来工作人员必须满工作一年后安排放射假。 四、当年放射假必须在当年内安排,除特殊情况外,～但不得借用下年度放射假。 五、放射假原则上作一次或两次安排完～但不得一天或二天休假～遇有特殊情况者～可借用放射假来冲病假、事假。 六、放射假不作缺勤对待～享受一切福利待遇。 34 放射科医德医风教育制度 一、科内每周医德医风学习不少于,小时。 二、医德医风内容为:传达院周会内容～学习院宣传科布臵学习文件及医德医风有关文章及报导等。 三、定期或不定期参加院宣传科的各种考试～将各种考试成绩在科内存档。 四、凡院有关医德医风的大会～每人必须按时参加～缺席者按缺勤处理。 35 放射科业务学习制度 一、为培养人才～提高业务素质～科内必须建立业务学习及考核制度。 二、业务学习以基本理论～基本知识～基本操作为主～另外举办专题讲座～以助知识更新。 三、为加强科内新业务的开展～根据科内设备添臵及新项目开展～专家来科讲学～指导实际操作～但必须书写申请报告上报院医务科～获准后方可进行。 四、科内进行定期或不定期专业专题讲课～建立业务学习记录。 五、为促进人才竞争～科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核～并建立考核档案～。 36 放射科进修人员培训制度 一、凡进修学员～须具有一定,线诊断和技术操作基础知识者。 二、来科前应经过考试～合格者～方可来科进修学习。 三、进修学员必须遵守医院及本科的各项规章制度～按科室安排和要求进行政治和业务学习。 四、在上级医师的指导下进行日常投照及诊断工作～在取得负责医师及技师的同意后～方可独立进行投照和书写诊断报告。 五、应认真填写投照条件～书写诊断报告～应交上级医师审阅～签字方可发出。 六、认真自学～参加读片会讨论～应积极发言。 七、结业前应作自我鉴定～并接受结业考核。 37 放射科卫生制度 一、科内办公室桌、凳必须保持整洁～物品归位有序。 二、科内禁止乱贴、乱丢、乱划及随地吐痰。 三、科内走廓～各检查室每日打扫清洁两次。 四、科内为净化环境～禁止吸烟。 五、透视室内每日晨进行紫外线消毒半小时。 六、科内病人使用的汤匙及调整钡杯～实行一人一次性使用制。 七、每逢重大节假日前～科内进行搬家式大扫除。 38 放射科机器保养维修制度 一、 有计划地对机器设备进行日常保养～预防故障发生～保证正常运行～延长使用年限～保障安全使用。 二、 操作人员必须熟悉机器性能～严守操作规程～随时保持机 器台面的除尘、净化、充分保证机器使用率。 三、 科内每台设备必须具备有完整的资料档案～以便查阅、有 利维修。 四、机器发生故障～应立即切断电源～向科主任汇报～以便邀 请维修人员。 五、认真作好详细的故障记录、维修情况及某些线路的更改情 况记录～以备查询。 六、定期请维修保养人员来科介绍设备的结构、线路、性能、 特点～最易出现的故障部位和原因及排除的方法～使用时注意事项和操作规程等等。 39 放射防护操作使用制度 一、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。 二、为减少受检者和工作人员的受照剂量～应尽量采用摄影检查。 三、在不影响诊断的原则下～应尽可能采用“高电压～低电流～厚过滤”和小照射野进行工作。 四、用X线进行各类特殊检查时～对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。 五、摄影时～X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光～除受检者外～其它人员不能留在机房内。 六、摄影时～X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。 七、进行X线摄影检查时～X线工作者应注意投照技术～暗室操作技术～以保证摄影质量～避免重复照射。 八、在放射科临床教学中～对学员必须进行射线防护知识的教育～并注意他们的防护,对示教病例严禁随意增加曝光时间。 40 受检者防护制度 一、对患者和受检者进行医疗照射时～应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则～有明确的医疗目的～严格控制受照剂量～减少一切不必要的照射～在可获得临床诊断的前提下～避免使用放射线。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。 二、在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务,告知内容见下面附表,～让受检者了解X射线对健康的潜在影响～在征得其同意并签字后方可照射。 三、必须配臵X射线防护服～并按规定使用。对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。 四、建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度～不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。 五、对于婴幼儿和孕妇～避免常规使用X射线进行检查诊断。儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。 41 六、实施X射线照射操作时～禁止非受检者进入操作现场,病人必须被扶持才能进行检查的除外,,因患者病情需要其他人员陪检时～应当对陪检者采取防护措施。 42 医学影像设备、场所定期检测制度 一、科室所有影像设备必需进行日常维护:普通X线检查设备～每日开机后先检查机器是否正常～有无提示错误等～如有必须先排除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作。 二、科室所有影像设备必需进行定期维护:设备机械性能维护～各机械限位装臵有效性检查～各种运动运转检查～操作完整性检查。设备电气性能维护～各种应急开关有效性检查～曝光参数,KV、MA、MAS,检查。状态检测: 三、影像设备的定期检测～由具备相关资质的机构进行检测。 四、医学影像科机房设计合理～面积应满足辐射防护的要求～墙壁、门窗等施工安装后经检测合格后～方可正式投入使用。在日常工作中应定期由有资质的卫生监督部门进行放射工作场所检测～并满足辐射防护的相关要求。 五、机房外安装的防辐射警示标志及工作灯应定期进行检查～保证其处于正常状态 43 放射科疑难病例讨论制度 一(定期举行疑难读片讨论或综合读片时选取疑难病例～开展科室内讨论。 二(对疑难病例～应由多科室联合读片～制定最佳手术方案～并报院领导批准。 三(记录疑难病例～定期安排医师进行手术或临床随访。 四(登记疑难病例～定期安排医师进行手术或临床随访。 五(定期或不定期进行手术随访结果讨论。 六(定期统计影像诊断的正确率。 44 放射科疑难读片讨论制度 一、定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例～开展科室内讨论。 二、定期或不定期与相关科室联合读片。做到明确分工～指派专人负责各系统的读片～准备读片内容并负责联系相关科室的读片。 三、对疑难介入手术病例～应由多科室联合读片～制定最佳手术方案～并报院领导批准 四、记录疑难读片结果。 45 放射科集体读片制度 一、每天读片根据质控标准～做好优劣登记。 二、在诊断问题上～充分发表各自的见解～展开讨论～对疑难病例可根据临床资料及X线征象进行综合分析～以统一结论～并做好记录工作。 三、重点病例实行综合读片～技术读片每周一次 四、凡难以明确诊断的片子～可在讲座中提出初步诊断意见～并决定进一步检查及会诊方式。 五、本科室所发生的X线造影、拍片诊断报告单均需经过集体读片～并有主治医师以上人员审核签名～报告对外由科室负责。 46 放射科疑难病例随访反馈制度 一、凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例～必须进行登记。随访要求记录全面～影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。 二、对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论～由不同专业组医师深入分析～总结经验、吸取教训。 三、明确分工～专人负责登记疑难病例～定期安排医师进行手术或临床随访～定期统计影像诊断的正确率。随访做为医师年底考核内容之一 四、每月对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。 五、对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类～做好资料积累并保存。 47 放射科诊断报告检查制度 一、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写～“一般资料”要齐 全～包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号～X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。 二、“检查名称和检查方法”要具体说明～投照的确切。 三、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象～阅片要全面观察～重点描述～按器官分级～分别描述～有病变时～详细确切描述～说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变～描述与结论应保持原则性一致。追踪复查～病例要作详细前后对比～有影像及临床特征的病例～必须按照规范的要求书写影像报告结论。 四、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称～结论要求定 位基本准确～定性不强求～但要有层次。诊断学意见包括:?肯定性诊断意见,?参考性诊断性意见:如考虑几种诊断的可能～应依可能性大小按顺序排列～一般不超过3个,?建议性意见:提出进一步检查或治疗观查的建议。 五、报告必须签名～包括书写报告医师及审核医师签名。报告 单一式两份,复写,～一份交病房或病人～一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。 48 六、诊断报告发出时间 普通诊断报告:?急诊一般要求:半小时内出报告～急诊报告注明检查时间,时、分,和报告时间。?门诊2 小时内出报告～遇有特殊情况～应向患者说明原因～?特殊检查24小时内取报告。 49 医技科室与临床科室定期沟通制度 一、为了加强医技科室与临床科室之间的合作与沟通～不断提高医技检查结果的准确性、及时性～方便临床医师诊治疾病～特制定本制度。 二、医技与临床科室沟通会议由医务科召集、组织～护理部、院感科、各临床科室主任、副主任、护士长、医技科室主任参加～每两月召开一次。 三、沟通内容包括: 1.临床科室对医技科室工作的满意度应定期进行反馈～对今后开展的工作提出建议和意见～以便持续改进～不断提高工作质量和工作效率。 2.医技科室对临床科室的配合工作提出相应的建议或意见～以便临床科室进一步改进～促进临床、医技工作的密切合作。 3.医技科室对本科室开展的新技术、新项目检查的临床意义、注意事项等及时向临床科室介绍推广应用～并听取临床医师的意见或建议～便于及时整改提高。 4.沟通工作要建立专用记录本～对每次沟通内容有文字记录。 50 四、沟通会议上的意见或建议～各相关科室要虚心听取～认真对待～尽快整改～质控科对整改情况纳入科室绩效进行考核。 51 放射科主任职责 一、全面负责本科教学、医疗、科研、培干、行政管理工作。 二、督促～检查本科人员执行各项规章制度～决定本科人员奖惩。 三、审定科内专业科研课题～组织本科新业务～新技术项目开展。 四、决定本科设备报废～更新～定期检查本科安全生产。 五、决定本科定期岗位轮换～负责科内人员考核和人才培养。 六、抓好各项改革～掌握各项资金分配。 七、参加教学科研实践～安排或参加院内外会诊及科内疑难读片会。 八、不定期向院长～院有关部门及全科汇报工作～接受群众监督。 52 放射科医师职责 一、在所在专业组负责人领导下及上级人员指导下～完成第一线日常医疗工作。 二、参加一定的教学～科研工作～协助主任指导进修人员业务工作。 三、完成科主任和专业组长交给的其他任务。 53 放射科技师职责 一、在科主任和上级医务人员指导下工作。 二、负责投照和暗室技术工作～帮助和指导技士～技术员工作。 三、爱护设备～严格遵守操作规程和安全规则。 54 放射科进修、实习生管理制度 一、实习生、进修医生在实习,或进修,期间接受学校,原单位,和实习,进修,单位的双重领导。进修、实习生应自觉遵守学校和实习进修单位各项有关规章制度。 二、树立良好的医德医风～勤勤恳恳地为病人服务～遇到问题应及时请示汇报～仔细谨慎操作～防止差错～杜绝医疗事故的发生 三、进修、实习生在实习和工作中必须谦虚谨慎、刻苦学习～服从指导教师的组织和安排。上班时专心一致～积极思考～主动勤快。 四、进修、实习期间应严格遵守纪律～上下班不得迟到早退～不得在上班时间做与进修、实习无关的事～不准窜岗、不得收受病人、病人家属的各类礼品、钱物。 五、进修、实习生要爱护进修、实习单位的医疗器械及一切国家财产。如有损坏～应及时汇报并按有关赔偿制度进行赔偿和处理。贵重仪器医疗用品～未经领导和带教老师同意～不得擅自动用。不得任意挪用进修、实习单位公用纸张及任何物品。爱护公物～节约水电。 六、文明礼貌～尊重老师～团结同学～友好待人。 55 放射科抢救药品、物品管理制度 一、抢救车清洁、规范、整齐～放臵于固定位臵。 二、抢救仪器固定专人管理、定期保养、清洁、检查并有记录。 三、所有药品及一次性使用的医疗用品无过期。 四、急救物品齐全、保证处于功能状态～每班清单有记录。 五、抢救药品保证基数～标签清楚～无过期～用后及时补充～每日清点有记录。 六、抢救药品如:舌钳、开口器等用后需高压灭菌。 七、抢救药品及物品使用后应及时补充。 八、质控小组定期检查抢救物品、药品。 56 DR室管理 处 罚 制 度 ,2008年8月14日院长办公会议研究决定～本制度做为《、医院综合管理制度》的补充条款予以下发～从即日起执行, 一、爱护科室所有设备～不得擅自拆卸设备～如发现一次罚款1000元～并赔偿由此造成的所有损失。 二、任何人不得在网内任何计算机上安装、运行任何游戏或其它软件～不得用科室电脑上网聊天或打游戏。发现一次罚款500元～如对设备正常运行造成影响者由院部处理按照相关规定处理。 三、不得随意删除、修改系统文件～不得擅自修改应用软件相关设臵。发现一次罚款1000元～并赔偿由此造成的所有损失。 四、除科主任以外～严禁任何人在网内的计算机上使用软盘、U盘、光盘及其它拷贝设备,发现一次罚款500元～如对系统或程序造成影响者～除赔偿所造成的损失外～由院部进行严肃处理处理。 五、正确使用DR设备～如因个人操作不当使机器不能正常运行者～承担所造成的一切责任。 57 六、不允许外科人员使用本科室电脑～发现一次对当班放射医生罚款500元。如对正常工作造成影响～由当班放射医生承担所造成的一切责任。 七、不得私自使用打印机打印与本科室工作无关的文件发现一次罚款100元。 八、严格执行业务工作及设备物品交接班制度～当面清点～认真检查机器设备～运行正常后按规定交接～并实行双签名～交接班时～如发现机器设备故障～应及时向领导汇报。 不按规定交接班者～发现一次各处罚200元。 九、爱护科室每一台设备～严格按照操作顺序操作机器～不得做人情检查～并节约使用胶片、打印纸和其它成本～因工作不负责任造成损失的给予10倍的经济处罚。 58 放射科24小时急诊服务制度 为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗～我科开展24小时检查服务～并制定以下制度: 一、值班人员要坚守工作岗位～若有特殊情况需离岗～要及时向科主任请假～并待顶替人员到岗后～方可离开。 二、值班期间不准干私活～聚众聊天～打扑克及游戏等违反组织纪律行为。 三、科主任要24小时保持手机畅通～出城区要及时向主管领导请假～以防有急诊患者需会诊而找不到人。 四、急诊患者来检查时都要快捷、准确～不讲任何条件～要在半小时及时出具诊断报告。 五、值班期间～遇到疑难危重病人而难以作出判断～要迅速请上级医院会诊～若遇医疗风险和其它危机情况时～要及时向有关领导汇报。 59 放射科危急值报告制度 第一条 为加强医院管理～提高医疗质量～保障医疗安全～全面贯彻落实《患者安全目标》～促进医疗质量持续改进～医院在借鉴国内外医院管理的成功经验的基础上～按照国际惯例,JCI的标准,～进一步修订临床实验室和放射科、心电功能科检查“危急值”报告制度和流程。 第二条 “危急值”的定义:指当出现这种实验和检查结果时～患者可能处于生命危急的边缘状态～需要临床紧急处理。 第三条 “危急值”的目的:第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、检查“危急值”通知临床～引起医务人员的足够重视～积极采取相应的措施～保障医疗安全～维护生命安全。 第四条 “ 危急值”报告程序及注意事项: 一、医技科室工作人员发现“危急值”情况时～检查,验,者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常～操作是否正确,核查检验标本是否有错～检验项目质控、定标、试剂是否正常～仪器传输是否有误。 二、在确认检查出现“危急值”后～应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生～不得瞒报、漏报或延迟报告～需详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。 60 三、“危急值”报告重点对象是急诊科及临床科室的急危重症患者～临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。检查医生发现病情达到“危机值”～按操作常规完成扫描后～应立即通知科内危重病人抢救小组成员～力争确保病人安全离开放射科。 四、医技科室建立《危急值报告记录表》～详细记录报告情况。“危急值”的报告与接收均遵循“谁报告,接收,～谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查,验,“危急值”报告登记本～对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。记录内容如下:日期、病人姓名、科室床号、住院号、检验,检查,项目及结果、复查结果、报告人、接收人、报告时间、备注等。 五、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符～应进一步对病人进行检查,如认为检验结果不符～应关注标本留取情况。必要时～应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符～应结合临床情况即刻采取相应处理措施～必要时及时报告上级医师或科主任。 六、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 七、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案～并与临床医生、护士联系～采取紧急抢救措施。 61 八、“危机值”的界定根据医院实际情况和患者病情～与临床沟通机制～调整“危机值”。 九、病人离开后～详细记录检查及通知过程。 第五条 “危急值”项目及报告范围 一、放射科危急值”项目: 1、在放射科检查过程中出现呼吸、心跳骤停者～即刻抢救并报告临床科室, 2、大量张力性气胸, 3、血气胸, 4、支气管异物, 5、大面积急性肺栓塞, 6、消化道穿孔, 7、颈、胸椎椎体爆裂性骨折、椎管占位截瘫, 8、可能危及生命的全身多处、多发骨折。 62 危急值报告及处理流程 科室发现并确认危急值 电话通知相关病区 值班人员接收电话报告并记录 主管医生或值班医生 迅速采取相应措施 上级医师、科主任,必要时上报医务科 决定方案，采取措施决定方案，采取措施 记录处臵细节 63