办理《出生医学证明》授权委托书

办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类别：        有效身份证件号码： 联系电话：  受委托人姓名：             性别 有效身份证件类别：        有效身份证件号码： 联系电话： 委托人于      年    月    日在          （新生儿出生地点）分娩，特授权委托          （受委托人姓名）办理          （新生儿姓名）的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从    年    月    日至    年    月    日止。 委托人签字：                      受委托人签字：     年    月    日                年    月    日