实习同学病例讨论1

绵阳市第三人民医院病例讨论实习生学习讨论患者病情简介患者罗**，男，48岁，因“咳嗽、胸痛4+年，加重4+月”于2015年04月1日入院。患者自述4+年前无明显诱因出现胸痛、咳嗽，多为左侧胸痛，牵涉左肩胛区疼痛，呈阵发性针刺样疼痛，无明显胸闷、气紧，多于受凉后伴发咳嗽，为阵性干咳，偶咳白色泡沫痰，不伴畏寒、发热，无咯血及痰中带血，无心累、气促，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等不适，患者未予以重视及正规诊治。入院前4+月，患者感胸痛、咳嗽加重，为求进一步诊治于我院门诊就诊，门诊以“左侧胸痛”收入呼吸内科。患者此次患病以来精神、食欲、睡眠尚佳，体重减轻约6Kg，二便基本正常。既往史无特殊，无吸烟、饮酒史。入院查体T36.5℃，P84次/分，R20次/分BP130/80mmHg。神志清楚，发育正常，面容正常，表情忧郁，锁骨上淋巴结未扪及，双眼睑无水肿，结膜无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管居中。胸廓对称无畸形，肋间隙正常。双侧呼吸运动基本对称，呼吸频率18次/分，双肺叩诊清音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，双侧未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率84次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软、中上腹及右上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝肋下触及1厘米，未触及脾脏，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统:(-)辅查胸部彩超 左侧胸腔少量积液辅查 胸部CT平扫 1.左肺下叶前内基底段占位病变，性质待定：肿瘤性病变？其它待排；2.双肺内多发占位病变，性质待定：转移性病变？其它？3.左侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液。辅查 心电图 窦性心律，电轴不偏，正常心电图。辅查 肺功能 轻度阻塞性通气功能障碍辅查 心脏彩超 1.左房稍大；2.室间隔增厚；3.二尖瓣轻度反流。辅查 胸部增强CT 1.左肺下叶前内基底段占位病变伴肺内多发转移可能性大，多系肺Ca，其它待排；2.左侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。辅查 消化系彩超 1.轻度脂肪肝；2.胆囊结石。辅查 血气分析：PO2：84mmHg；PCO2：41mmHg；PH：7.41；HCO326mmol/l； 肾功：肌酐：52.4umol/l；血糖：15.7mmol/l； 癌胚抗原：14.82ng/ml；NSE13.5ng/ml 血常规：WBC2.89*10^9/L；LYMPH#：1.03*10^9/L；NEUT#：1.38*10^9/L；MONO%：13.8%；LYMPH%：35.6%；NEUT%：47.8%；HGB143g/L；PLT：113*10^9/L；C反应蛋白：CRP：<5mg/L；hsCRP：0.8mg/L； 尿常规：WBC32.7个/ul；PCT0.043ng/ml；BNP<100pg/ml； 红细胞沉降率：17mm/h； 大便常规、电解质、肝功、甲胎蛋白、糖类抗原、凝血酶原未见明显异常结；核抗体阴性。 PPD试验：（-）诊治经过、诊断 入院后测患者血糖为26.5mmol/l 入院予抗感染、止痛、口服降糖药等，目前患疼痛有所缓解。讨论目的 1.学习疑难病例讨论 2.目前诊断? 3.胸痛和胸腔积液鉴别诊断。 4.患者进一步诊治？胸痛病　因 多见至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病流行病学 病因 家庭医生（％） 急救调度中心（％） 救护车（％） 急诊室（％） 心源性 20 60 69 45 骨骼与肌肉 43 6 5 14 肺源性 4 4 4 5 胃肠疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26临床分析思路 ┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病重要性危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 　不稳定心绞痛（UA） 　急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层确定与排除明确病例特点特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理确定与排除查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。确定与排除重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI775例确诊AMI的患者中10％的患者心电图正常，8％轻微改变，41％轻度异常。确定与排除重要的辅助检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内　肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）　肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能确定与排除 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。心绞痛特点 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。 诱因：体力或情绪。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效 3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。 三项中任何二项存在即可确诊AMI肺栓塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金。肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度 项目 评分 深静脉血栓形成(DVT)/PE病史 1.5 HR>100次/分钟 1.5 4W内运动减少/外科手术 1.5 DVT临床症状和体征 3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞 3 癌症 1 咯血 1肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度 项目 评分 项目 评分 PE/DVT史 2 PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.2 21 HR>100次/分钟 1 PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.99 4321 制动 3 年龄(岁)60-79≥80 12 胸片肺不张膈抬高 11肺栓塞(PE)评价PE可能诊断策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失主动脉夹层 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。自发性气胸 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。小结 胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例 危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸 鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验 四种危重症胸痛的诊断要点 胸痛“快速通道”5个关键部分胸腔积液 由于全身或局部病变，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(简称胸液)。胸腔积液 病因 胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见，中青年结核病为常见病因。 1．胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心衰，缩窄性心包炎，产生胸腔漏出液。2．胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症，结缔组织病，产生胸腔渗出液。3．胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4．壁层胸膜淋巴引流障碍，癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5．损伤所致胸腔内出血，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液 临床表现 0.3L以下，症状不显，积液量超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。胸腔积液 诊断与鉴别诊断 0.3～0.5L积液X线可见肋隔角变钝，更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘的积液影。胸液检查确定积液性质，寻找全身因素明确病因。胸腔积液 治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。 1．结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意。大量胸液者每周抽液2～3次，每次抽液不宜超1升。直至胸液完全吸收。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素。(什么是“胸膜反应”，很重要名词解释，胸膜反应有哪些表现，如何处理?) 2．脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%SB或生理盐水反复冲洗胸腔，注入抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。胸腔积液 治疗 3．恶性胸腔积液恶性胸腔积液可继发肺腺癌，乳腺癌等，肺癌伴胸腔积液时已属晚期。在抽吸胸液后，胸腔内注入抗肿瘤药物，生物免疫调节剂，胸膜粘连剂。漏出液与渗出液鉴别胸腔积液的鉴别患者进一步诊治方案？？患者进一步诊治方案？ 1.检查:PET-CT？支气管镜？经皮肺穿刺活检术？开胸肺活检？观察？ 2.积极抗感染、控制血糖、完善相关检查、上级医院会诊、随访。课后任务 1.双肺结节影的诊断与鉴别诊断. 2.该患者的诊断与鉴别诊断。（随访患者） 3.PPD试验阳性与阴性的临床意义。775例确诊AMI的患者中10％的患者心电图正常，8％轻微改变，41％轻度异常。