骨科内固定术后断钉取出器的研究近况

骨科内固定术后断钉取出器的研究近况 浙江临床医学2010年11月第l2卷第11期 14徐士兴,刘阜英,陈建良.桃红四物汤治疗色素性紫癜性皮肤病 临床及实验室观察.中华现代皮肤科学杂志,2005,2(1):10 , l2. 15谈笑.加减桃红四物汤治疗色素性紫癜性苔癣样皮炎.实用医学 杂志,1995,l1(6):409,410. 16罗贵明.桃红四物汤加味治疗面部黄褐斑96例.中国民族民间 医药杂志,2007,(3):154,155. 17贺应梅,袁兆昌,齐建卓,等.桃红四物汤加味治疗颜面部黄褐 斑.河北中西医结合杂志,1997,6(5):782,783. 18赵莉莉.桃红四物汤加减治疗黑变病.家庭护士,2008,6 (2A):343. 19曹惠芬,林丽,孟如.孟如教授治疗硬皮病经验.云南中医学院学 报,1998,21(1):52,53. ? 1245? 20童丹丹.艾儒棣教授运用桃红四物汤治疗皮肤病的经验.福建中 医,20【)5,36(6):11,l2. 2l吴平衡.桃红四物汤加减治疗皮肤瘙痒症举隅.实用中医药杂 志,2006,22(12):779. 22陈湘萍,邓运亮.激光联合加味桃红四物汤与干扰素治疗尖锐湿 疣患者的疗效观察.青海医药杂志,2006,36(7):8,9. 23李守霞.桃红四物汤合牵正散加减治疗面部痤疱4O例.浙江中 医杂志,2005,40(4):167. 24赵文雁,王思农.二陈汤合桃红四物汤加减治疗痤疮63例体会. 中国中医药杂志,2007,5(11):65,66. 25王兴琳,戚桂梅.桃红四物汤加味治疗月经前痤疮56例疗效观 察.工企医刊,2001,14(6):75. 骨科内固定术后断钉取出器的研究近况 陈红燕(综述)杨米雄(审校) 随着骨科内固定技术得到迅速发展,各种原因引起的 断钉,断板病例是令骨科医生难以回避的难题.对于这些 病例无论是去除内固定还是内固定重置,均涉及到断钉取 出这一棘手问题.近年来,研究人员就断钉取出器方面的 研究有了一定的进展.本文就这方面作一综述. 随着骨科技术的发展,新内固定方法不断涌现,新的材 料和技术不仅有效重建了骨骼的稳定性,而且减少了对骨 骼血运的破坏,提高了骨折的治愈率.但是随之而来出现 的内固定取出困难,尤其是螺钉断裂,滑丝,使临床医师常 感困难,为了取出残余螺钉而不得不对钉道进行扩孔,开 槽,不仅影响了组织血供,而且使得固定区骨量减少,骨强 度减低;有时还会出现钢板与螺钉的"冷融合"_10J,为了取 出内植物而加重了对组织的破坏,术后容易出现骨孔延期 愈合和再骨折等并发症.断钉,断钢板等也逐渐成为临床 上困扰骨科医生的严重晚期并发症.故要求能成功取 出断裂的钢板,螺钉而又不致使骨质进一步被损害J.螺 钉出现断裂,滑丝现象主要由于以下两个原因J:(1)内固 定器材选用不合理,上肢器材应用在下肢,松质骨螺钉用于 皮质骨区,丝攻没有穿过对侧骨皮质;内固定切迹较高,螺 钉杆与螺纹交界处承受应力过大,致螺钉断裂.高龄患者 合并骨质疏松症,存在钉道的把持力不够,从而引起术后螺 作者单位:310053浙江中医药大学第一临床医学院(陈红燕 2008级研究生) 310006浙江中医药大学第一附属医院(杨米雄) 钉松动甚至断裂.如果患者过早负重则更容易出现内固定 物的断裂及松动.(2)钢板固定属于偏离中轴的固定,钢 板所承受的弯曲应力较大,由于应力遮蔽的作用,身体大部 分的载荷都通过内固定物传导,对于骨折延迟愈合,骨不连 的患者金属疲劳也就容易产生.另外如骨折端钢板螺丝钉 的相对不稳定性,以及术后肢体的活动锻炼,在钢板与骨皮 质之间产生剪应力,可使螺丝钉折断.再可由于术者在选 择使用钢板螺丝钉时,钢板与螺钉钢质不同,术后两种不同 的钢质材料在人体内生物电场的影响下,产生电解反应,使 螺丝钉强度改变,易于生锈折断.其次是劣质的螺丝钉的 误用』.近年来国内外断钉取出的方法也在不断的进展. l电钻环绕扩孔断钉取出术 孙继革..自1985年4月一1998年3月共应用电钻环 绕断钉打磨扩孔取出断钉3例(6钉).其中男2例,女1 例;年龄分别为19岁,27岁,2l岁.1例女患者断钉1枚, 另2例男患者断钉各为2枚与3枚.其中股骨断钉取出2 例3钉,胫骨断钉取出1例3钉.3例均为钢板螺丝钉内固 定术后患者.取出断钉均在钢板螺丝钉取出术同时一次 进行. 方法:手术拟行钢板螺丝钉取出术前常规备好电钻(或 手钻).术中取出钢板螺丝钉时发现有断钉残留,可应用电 钻环绕断钉缓慢地旋转,必须将钻头紧贴断钉,缓慢打磨扩 孔,深度在0.3,0.5cm.然后应用电工尖嘴钳或针持钳夹 住断钉露出部分,逆时针方向旋转,即可迅速取出断钉. ? l246? 电钻环绕断钉打磨扩孑L,由于电钻转速的可控性,打磨 对骨干的震动性甚微,不必担心骨干再骨折.钻扩孔的深 度在0.3,0.5era后可顺利的应用钳夹旋转取出螺丝断钉, 这是由于内固定的螺丝钉在人体内生物电场的作用下,螺 丝钉与骨质接触的界面会产生电场,这种电场对界面骨质 会产生电灼伤,继而在螺丝钉与骨质之间形成微小问隙,所 以螺丝钉是易松动和旋出的. 2动力型一螺钉断钉拔出器 王平等设计的整套器械分为引导系统(导针)和钻 取系统(套管).2002年全年临床共使用12例,男9例,女 3例;肱骨骨折1例,尺桡骨双骨折2例,股骨干骨折2例, 股骨颈及粗隆问骨折3例(其中2例为空心钉取出术),胫 骨骨折1例,三踝骨折1例,及T椎弓根骨折各1例. 单钉折断l0例,双钉折断2例;<6个月折断者7例,>6 个月折断者3例,术中打入或取出困难而折断者2例.其 中骨折断端愈合不良或未愈合者3例.12例患者手术均 顺利完成,断钉顺利取出.术后随访3个月无骨折等并发 症发生. 方法:待麻醉满意后,手术分不同部位,患者取相应的 体位,在C形臂x线透视机下操作,常规消毒,沿原手术切 口切开皮肤,分离皮下组织直到原骨折断端.针对断钉的 3种情况加以说明:(1)断钉残端裸露或与骨皮质相平时: 操作者直接以同规格套管于断钉上操作.此时可将断钉视 为导针.定位后直接将套管固定于断钉上,当套管沿断钉 在旋转力的作用下切开骨质后(正向推进作用),断钉将逐 渐松动.此时套管与断钉之间,因为被一些组织碎屑充填, 摩擦力相应增大,因此当操作者反向旋转套管时(反向退 出作用),断钉将被套管一同带出.(2)断钉主体位于骨内 时:操作者在c形臂X线机引导下,沿原骨隧道拧人导针, 直至导针与断钉接触.此时导针与断钉在同一直线上并与 断钉同为"一整体"(导针相当于螺钉折断后脱出部分),再 以同规格套管沿导针钻人,直至断钉松动.以后操作与上 相同.(3)断钉被骨痂包裹时:可以先用骨凿适量去除骨 痂,以后操作依情况而选择应用以上2种方法.术后依手 术破坏情况可适当选择固定. 本系统因是动力型设计,具有正向推进和反向退出,双 向作用力均匀,稳定.具有引导导向系统,定向准确.导针 的螺纹设计和套管的单向刃口均可在旋转推力的作用下切 开骨质及轻松退出的双重功能. 3内固定断钉(板)取出及钢针折弯器 国华等用高速磨钻将断钉和打滑螺钉尾端磨为一 字型钉尾,并用特制一字型螺丝刀将螺钉轻松取出.但目 前螺钉尾端基本上是内六角的,六角起子与内六角的接触 面要明显大于一字型螺丝刀与一字型钉尾的接触面,从力 浙江l临床医学2010年11月第l2卷第11期 学角度来分析这种方法值得商榷.Gregory等对滑丝螺 钉常用反丝攻先对其尾端锥攻,直至锁紧后再予取出;或者 滑丝螺钉尾端和起子间加垫片,以增加相互间咬合后再予 取出,但临床疗效不佳,螺钉取出率不高. 国华等设计的这套器械所用材料为医用不锈钢,包括 高速磨钻(50Hz,380w,25000r/min,<0,6ram)磨钻头,各 种型号特制老虎钳,各种型号低速电钻用断钉取出套筒,特 制改锥.断钉取出系统在尸体骨上使用15例(32枚断 钉),每次均成功地取出断钉.在此基础上应用手术21例 (共47枚断钉),均完整取出.钢针折弯器在尸体骨上使用 9例(12枚)<1,4mm的克氏针,每次均成功地折弯或拔 出.在此基础上在人体中使用26例<1—4mm的克氏针, 每次亦成功地折弯或拔出. 方法:(1)如果螺钉钉尾沟槽较浅或螺丝刀刀口与螺 丝钉钉尾沟槽嵌合欠紧密,则用高速磨钻将一字型螺钉钉 尾沟槽磨深,若螺钉钉尾沟槽为六角型及其他螺丝刀刀口 难以匹配的钉尾,则用高速磨钻将其磨为一字型钉尾,并用 特制一字型螺丝刀将螺钉轻松取出.(2)如果螺钉钉尾外 露,则用特制老虎钳凹槽夹紧螺钉钉尾,直接取出.(3)如 果螺钉钉尾与钉体断裂,则依次取出钢板和其它螺钉及断 钉钉尾,暴露断钉骨洞,取粗细与断钉相同的克氏针插入作 为导针,将环钻置人普通电钻,沿导针钻出骨洞,将断钉 取出. 4椎弓根螺钉断钉取出器 胸腰椎骨折术后断钉,断棒原因主要有以下几方 面"…:(1)过度复位支撑固定;(2)术式选择不当;(3)伤椎 上下应力不均衡;(4)两侧椎弓根钉位置不对称,脊柱运动 时双侧螺钉受力不均衡,从而造成一侧应力集中而断 钉;(5)植骨融合范围不够.另外,屈曲位过度,螺钉承 载量增大,其应力增加,也是椎弓根螺钉断钉的主要 原因. 传统的手术均以夹持法将断钉取有用空心环锯套取椎 弓根断钉的报道--,方法是首先取出棒杆及正常椎弓根 钉,选用与该椎弓根钉外径相同的直径作为内径的空心环 锯,应用克氏针探查断钉钉道,如果较深也可咬除部分骨质 加以显露,以断钉为导向顺时针逐渐旋入3,4cm,至能轻 松取出断钉.McGuire和Miyamoto介绍的椎弓根螺钉断钉 取出方法是--川:用高速钻在断钉中央钻一直径为5mm的 孔,然后用螺钉取出器取出断钉,或用钻在断钉尾端钻一滑 槽,以使其适合用改锥取出断钉.由于不锈钢材料相 对较软,用标准高速钻头或金刚石钻头可以在断钉上打孑L 或滑槽,但常会破坏骨皮质的完整性.为此Duncan等 又介绍了另一种取钉方法,即用低速钻逆转法:首先取出断 钉表浅部分,用刮匙剔除封闭断钉上方之骨质及疤痕组织, 然后沿着断钉侧方紧贴断钉钻一先导孔,使得钻头螺纹可 与断钉螺纹相互咬合,开动钻头并轻轻向断钉螺纹挤压后, 浙江临床医学2010年11月第12卷第11期 逆时针旋转钻头,即可将断钉取出.但这种方法显然要进 一 步破坏断钉周围骨组织.因此,前者适合断钉部位比较 表浅的患者,若断钉部位较深,将不可避免地破坏其完整 性.翁习生等设计了环锯与环形夹钳于一体的断钉取 出器,环钻松动断裂螺钉近端四周时不至于过多地损伤椎 弓根,环形夹钳用以完全套入断钉尾端,锁紧后逆时针旋转 即可取出断钉,不仅减少了对椎弓根的损伤,而且方便了术 中操作.经相关的实验研究和临床验证,能有效提高椎弓 根螺钉断钉取出的成功率.因为椎弓根螺钉的大部分固定 在松质骨中,所以这种取钉器并不适用于皮质骨为主的 四肢. 翁习生等设计的断钉取出器所用材料为医用不锈钢. 包括工作部分(环钻与环形夹钳),上方之约束套管及手柄 部分,整套系统在Sawbone及尸体骨上使用8例(共24枚 断钉),每次均成功地取出断钉.在人体中使用1O例(共 17枚断钉),除一枚螺钉断裂外,其余l6枚断钉均完整取 出.钉孔内重新置入增大直径之椎弓根螺钉后,测定其旋 入扭矩为(1.874-1.41)nm,与初次置入螺钉时的矩(1.67 4-1.38)nm,差异无统计学意义(P>0.05).表明断钉取出 过程中未致椎弓根明显破坏,且重新置入的椎弓根螺钉与 椎弓根骨界面具有较强的把持力. 方法:先用常规方法清理断裂螺钉断口周围的疤痕组 织,取出断钉的表浅部分.进一步清理断口周围,注意保护 椎弓根骨质.再将环锯插入椎弓根断钉孔内,沿断钉方向 ,1.5cm(最多不超过2.0cm).然后沿 旋转环锯,旋入约1 环锯钻入方向顺时针方向拧紧约束套,使其将环锯与断钉 锁紧后,逆时针方向旋转T形手柄即可取出断钉.术中根 据具体情况可选择直径大于原来螺钉1—2mm的椎弓根螺 钉,重新拧入椎弓根内,以便安置内固定装置,重新复位或 固定脊柱. 5断钉取出器 程琮等设计的断钉取出器主要由内螺杆及螺母套 组成.螺丝套口采用拔锥型进口,便于咬住断钉断头,不易 滑脱,内螺牙与厂家标准螺钉配套,内螺杆在螺母套内旋转 前后移动.原理是利用螺母套旋入断钉2螺牙左右时,旋 动内螺杆顶紧断钉,此时断钉螺纹与螺母套内螺纹紧配合, 产生了较强的摩擦阻力,使得断钉,螺母套,内螺杆为一体, 逆时针旋转螺母套手柄,就可以顺利退钉. 方法(深部断钉):取出断钉后半部分,在C臂X线机 的监控下,利用开孔环锯钻孔至断钉尾部2—3螺牙处,取 出开孔环锯.将取钉器深入孔内,利用C臂x线机电视监 控,上,下,左,右基本校正断钉与螺母套的垂直与水平,顺 时针旋动螺母手柄,使螺母套进入断钉2牙左右.顺时针 旋动内螺杆手柄,使螺杆在螺套内顶到断钉,并上紧手柄. 逆时针旋动螺母套手柄,缓慢退出断钉,此时,螺母套管带 动断钉同时旋转退出体内.该断钉取出器结构简单,操作 ? 1247? 方便,患者出血少,损伤小,适用于骨折患者任何部位的断 钉取出. 6结语与展望 总之,取钉器的发展还需要进一步研究.尽管断钉取 出的方法国内外均已有报道,但现有的方法各有其优缺点. 只有在现有的基础上对取钉器进行不断的完善,设计一种 操作具有省时,创伤小,操作方便等特点的取钉器,可有效 提高断裂和打滑螺钉的取出率,减少对骨质强度及骨量的 破坏,减少并发症,使患者早Et康复. 参考文献 1KaabM.J.LockedInternalFixatorSensitivityofScrew/PlateStabili— tytotheCorrectInsertionAngleoftheScrew.JOrthopTrauma,2004, 9(8):483,487. 2MartiA,FankhauserC,FrenkA,eta1.Biomechanicalevaluationof thelessinvasivestabilizationsystemfortheinternalfixationofdistal 487. femurfractures.JOrthopTrauma,2001,15:482, 3吕诗武.股骨干骨折钢板固定并发症的防治.海南医学,2004,15 (7):92.' 4张亚军,方玉明,杨星光,等.肱骨干骨折内固定失效原因分析与 对策探讨.中国中医骨伤科学,2003,ll(4):47,48. 5TanYing.Experiomentaltestingandcomparisonofvariableintrans- pediclarSCreWfixation.JBJS,2001,(6):441,443. 6孙继革.电钻环绕扩孔断钉取出术.河南医药信息,1999,8(8):5 , 6. 7王平,古恩鹏.动力型一螺钉断钉拔出器的研制与应用.中国骨 伤,2004,6(6):35l,352. 8国华.内固定断钉(板)取出及钢针折弯器的研制及应用.中国矫 形外科,2006,5(13):798,799. 9Gregory.RemovaloftheLessInvasiveStabilizationSystem.JOrthop Trauma,2004,8(18):652,564. 10刘兰泽.椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折术后断钉断棒原因分 析.中国脊柱脊髓,2006,8(16):617,618. 11杨述华主编.实用脊柱外科学.北京:人民军医出版社, 2004.906. 12倪东亮,陈中.椎弓根螺钉断钉原因分析.浙江临床医学,2000,2 (2):134. 13孔庆迎,刘正会,满中芳,等.用空心环锯套取椎弓根断钉.中国 矫形外科杂志,2001,8(2):6. 14McGuireRAJr.AmethodforremovalofbrokenvertebralSCreW. sOrthopRev,1992,21:775,776. 15MiyamotoK,ShimizuKJ,KenKoudaDM,eta1.Removalofbroken pedicleSCreWS.J.Neurosurg,2001,95:150,l51. 16DuncanJD,MacDonaidJD.Extractionofbrokenscrews:technical note.Neurosurg,1998,42:1399,1400. l7翁习生,李军伟.椎弓根螺钉断钉取出器的研制与应用.中国脊 柱脊髓杂志,2003,13(3):183,186. 18程琮,吴小莉.断钉取出器.医疗装备,2006,3:11.