病例分析
1、病例分析: (5,分)
何XX,女,11岁。
主诉:浮肿、尿少7天。
+现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热(38?)、咽痛,当地医院诊为“急性扁桃体炎”,肌注
+青霉素及其他口服药,三天后热退。4天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿,逐日加剧,手、脚亦肿,尿量较平时减少,约1天2次,每次约一小酒杯,尿如茶色,但无尿频尿急及尿痛,起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史,否认肝炎病史。平素体健,否认家族有肾炎病史。
体查:T 37?,P 96次/分,BP 20/12kpa,Wt 48kg,R 22次/分,急性病容,嗜睡、较疲倦,呼吸尚平
0顺,能平卧,全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿,眼裂变细。咽充血+、扁桃体?、心律整,心率70次/分,
000心音有力,心尖部SM ?,?/?柔和,无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀,肝肋下仅及,质软,无触痛,腹水征(-),双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛,视物模糊,随即抽搐一次,测BP 20/14kpa。
化验:尿常规:蛋白+++,RBC+++、WBC++、透明管型+。
+ 抗“O” 1:833,血C0.1g/L,C 0.3 g/L,血Na 138mmol/L,K6.0mmol/L,Cl 108mmol/L,3 4
CO16mmol/L,BUN 25.7mmol/L,Glu 6.0mmol/L,Cr 186μmol/L,TP 65g/L, AST 70U ,ALT 58U,2
入院次日尿量150ml。
根据上述资料
1. 请作出本病例的诊断(20分 ),诊断依据(7.5分 )和鉴别诊断(7分 )
2. 写出本病例的长期医嘱(8分 )和临时医嘱(7.5分 )。
二、病例分析: (5,分)
诊断 1. 急性肾小球肾炎(10分)
2. 急性肾功能不全(5分)
3. 高血压脑病 (5分)
4(肝损害查因 (1分)
诊断依据:?学龄期儿童及前驱感染病史 (1分)
2?茶色尿,尿量?,< 250ml/m.d (1分)
?紧张性浮肿,BP?? (1分)
?尿改变:以RBC为主 (1分)
?化验检查:血补体C? (1分) 3+?化验检查:BUN?,22 mmol/L,Cr?,血K? (1分)
1
?嗜睡、头痛、视力?,BP?抽一次 (1.5分)
鉴别诊断:1. 狼疮性肾炎 (3分)
狼疮肾炎:支持点:可有急性肾炎同样临床经过;女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别: 如:ANA阳性、DNA抗体阳性,双链DNA抗体阳性,平滑肌抗体阳性,补体C、C降低。必要时肾活34检。目前不能排除。
2. 慢性肾炎的急性发作: (2.5分)
不支持点:无过去肾脏病史及慢性贫血史;需作进一步检查肾功能(包括小球、小管功能)及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。
3. 急进性肾炎: (1.5分)
不能完全排除:需追踪肾功能在2 ~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复,必要时通过肾活检鉴别
长期医嘱:1. 按急性肾炎肾衰竭护理(?级) (0.5分 )
2. 暂禁食 (0.5分)
3(记尿量/日 (1 分)
4. 测BP tid (1 分)
5. 记出入量/日 (1 分)
6. PG 40万Ü im Bid(AST) (1 分)
7. Persantin 25mg tid (1分)
8. Vit B 10mg tid (1分) 1
9. Nifedipine 10mg tid (吞下含服) (1 分)
临时医嘱:1. 书面重病通知 (0.5分)
2. 三大常规 (0.5分)
3. 血生化11项 (0.5分)
4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定 (0.5分)
5. DNA及双链DNA (0.5分)
6(双肾B超 (1分)
7(心电监护:BP (1分)
8(吸O(0.3分) 2
9(安定 10mg im st (0.4分)
10(Lasix 60,80mg iv 慢 (0.5分)
10%GS 20ml
11(硝普钠 25mg (1分)
5%GS 500ml iv drip P 慢滴 (每分钟0.5ml/分钟)
(或利血平0.35mg m st)
+视尿量及肾功能进展,K波动及BP变化不断调控治疗
(1分)
二、病例分析: (5,分)
病儿男性,6日龄,因皮肤黄染3天,加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产,体重3.0kg,自然啼哭,母乳喂养,生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常,昨起皮肤黄染明显加深,巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次,量中,大便稀5,6次黄色,量不多,无粘液。尿减少。
2
体查:T 37.8?,R 42次/分,P 158次/分,头围34cm,体重2.9kg。成熟儿外貌,反应差,哭声小,全身皮肤明显黄染,延及足底,巩膜中至重度黄染,颈部见3个脓疱疹。前囟平,咽不红,心肺(-),腹不胀,脐干,肝肋下2.5cm,脾肋下1.5cm,质均软,肠鸣音活跃,四肢较凉,肌张力下降,拥抱反射减弱。
1( 相关检查
2( 处理原则
2、病例分析: (5,分)
一、可能的诊断 (共14 分)
1(新生儿高胆红素血症 (4分)
2(新生儿脓皮病 (2分)
3(新生儿败血症 (6分)
4(核黄疸初期可能 (2分)
18分) 二、诊断依据 (
1(生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸 (2.5分)
2(颈部皮肤见脓疱疹 (2.5分)
3(有感染灶和感染中毒症状:体温升高,吃奶差,呕吐,反应差,嗜睡,肢凉,黄疸
(每项1分,共7分)
4(黄疸突然加深,波及全身反应差,吃奶少,嗜睡,肌张力下降,拥抱反射减弱
(每项1分,共6分)
三、相关检查 (8分)
1(血常规,血直、间接胆红素,G6PD,血培养 + 药敏,CRP (每项0.5分,共3分) (脓疱液培养+药敏 (2分) 2
3. 血培养 + 药敏 (3分)
) 四、处理原则 (10分
光疗,密切注意黄疸消长,必要时换血 (2分)
补碱、碱化血液 (1分)
补白蛋白,减少游离胆红素 (1分)
联合用抗生素 (2分)
皮肤局部治疗 (2分)
部分静脉营养 (2分)
二、病例分析: (5,分)
患儿女,11月。因呕吐4天,腹泻3天于2001年11月入院。
患儿4天前受凉后出现频繁呕吐,当天出现低热,于附近诊所治疗,给予抗菌素、止吐药等,第二天呕吐停止,仍发热,开始出现腹泻,每日7-8次,蛋花汤样,昨日加剧,每天十余次,伴尿少,今为进一步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭,口渴喜饮。体检:发育营养尚可,体重7.5kg,神倦,哭时泪少,呼吸不促,皮肤弹性差,眼眶明显凹陷,咽红(+),双扁桃体?度大,双肺呼吸音粗,心脏检查未见异常,
3
腹部稍膨隆,肝脾不大,肠鸣音明显亢进。
试分析上述病例最可能的:
1. 诊断(12分)
2. 诊断依据(18分)
3. 提出第一天的补液方案(20分)。
二、病例分析: (5,分)
1(最可能的诊断:婴儿肠炎(轮状病毒肠炎)(8分)伴中度脱水(4分)
2(诊断依据:(共18分,每点2分)
秋冬季节;呕吐后腹泻;大便呈蛋花汤样(轮状病毒肠炎);尿少;口渴喜饮;神倦;烦躁啼
哭;皮肤弹性差;眼眶凹陷(中度脱水)。
3( 第一天的补液:
按照中度脱水,补液120-150ml/kg,分两个阶段补充(4分)
第一阶段(8-12小时)补充累积损失量50-100ml/kg(或总量的1/2),补液性质为1/2张含钠液,
一般为2:3:1含钠液,主要通过静脉补充,速度10ml/kg.h(8分);
第二阶段(后12-16小时)补充总量的1/2,主要用口服补充,一般用口服补液盐。如需静脉补充,按5ml/kg.h(8分)。
二、病例分析: (5,分)
患儿,男性,2岁,因"发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"入院。
个人史,既往史,家族史,无特殊。
查体:神志不清,浅昏迷。T:38?,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征(+)。颈抵抗。前囟已闭。•双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。心率135次/分。律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。肠鸣音活跃。•四肢肌张力增高。•双膝反射亢进,•双侧Barbinski征(+)。
12 血常规:4.0×10/L,Hb:110g/L,WBC:8.0×109/L,淋巴细胞:75%,中性分叶细胞:25%,PLT:180×109/L。血型:"O"型。
•••• 脑脊液检查:
••• 压力:30KPa。
•• 常规:色清,蛋白定性:阴性,WBC:5×108/L,RBC:O
•• 生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。
4
•• 胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。
试写出本例的诊断,鉴别诊断及诊断依据,治疗原则。
二、病例分析: (5,分)
1(诊断:支气管肺炎(10分)
2(诊断依据:(16分)
?支气管肺炎
?发热、咳嗽5天,气促2天(2分)
?R80次/分、三凹征(+)、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音(2分)
?胸片结果提示肺炎(2分)
?神经系统的
现
?抽搐一次(2分)
?神志不清、浅昏迷;颈抵抗;四肢肌张力增高;膝反射亢进;双Babinskin征(+)(4
分)
?脑脊液压力增高,细胞数正常,蛋白、糖、氯化物正常(4分) (鉴别诊断:(12分) 3
? 支气管炎(2分)
? 支气管异物合并肺部感染(2分)
? 肺结核(2分)
? 化脓性脑膜炎(2分)
? 结核性脑膜炎(2分)
? 病毒性脑膜炎(2分)
写出上述疾病的支持点、不支持点及结论
4(治疗:(12分)
?行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。(2分)
?一般治疗:保持室内空气流通及一定的温度、湿度;保持呼吸道通畅,清除分泌物。(2分)
?病原治疗:予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗(病毒唑)(4分)
?对症治疗:吸氧,镇静,纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。 脑水肿的
治疗(4分)
二、病例分析: (5,分)
患儿曹倩B,男,2天,因“身目黄染1天,嗜睡1天,抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐泡沫。GP,足月顺产,母血型:“O”型。 11
PE:T 37?,R 40次/分,P 120次/分,Wt 3kg。嗜睡,呼吸尚顺,双侧巩膜重度黄染,全身皮肤中
2度黄染,面色稍苍白,前囟2×2cm,平,稍紧张,心肺无异常。腹软,肝右肋下2cm,质中,脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降,拥抱、握持反射未引出,吸吮反射存在。
1299
检查:血常规:Hb 130g/L,RBC 3.5×10/L,WBC 15×10/L,PLT 150×10/L,Ret:0.015。血型:A型;肝功能:AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L,间胆526umol/L。
试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。
5
二、病例分析: (5,分)
1(诊断:ABO溶血症(6分)并胆红素脑病(4分)
2(诊断依据:20分(每小点2分)
1)ABO溶血症
黄疸出现早,生后1天出现;黄疸程度重,总胆536ummol/L、以间胆升高为主;
母血型0型,患儿为A型;贫血(面色、血象);肝肿大;皮肤重度黄染;
2)胆红素脑病
嗜睡1天,抽搐2次;总胆536ummol/L,大于342ummol/L;前囟稍紧张、肌张力
下降;拥抱、握持反射未引出;
3(治疗原则:20分
1)产前处理(2分)
2)新生儿处理:
降低胆红素含量:光疗、换血疗法(每点4分)
药物治疗:白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂(每点2分)
其他治疗:纠正缺氧、防治低血糖、低体温,禁用磺胺类药物等(每
点1分)
二、病例分析(50分)
患儿,男,7个月,咳嗽一周余,3天前起咳嗽加重伴发热,体温波动于37.5,38.3?,半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史:出生体重3kg,母乳喂养,从未添加辅食,未服鱼肝油及钙片。3个月抬头,现不会独坐,未出牙。已接种卡介苗。过去史;一向体健。家族史:无特殊。体查:T 37.5?,P 185次/分,R 65次/分,体重8kg,头围44cm,神倦,烦躁不安,面色苍灰,明显喘憋。方颅,前囟2.5×2.5cm。鼻扇,口周发绀。轻度漏斗胸,肋缘外翻,心率185次/分,律整,心音低钝,无杂音,双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音,呼气延长。肝右肋下3.5cm,质软,边略钝,脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗,可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。
根据上述资料
1( 提出本病的诊断(可能的病原学诊断)及诊断依据
2( 列出主要的鉴别诊断病种
3( 列出本例的主要处理原则
病例分析:
1(诊断:?支气管肺炎(呼吸道合胞病毒可能大)并心力衰竭 (3分)
(病原学诊断0.5分,心衰1分)
?维生素D缺乏性佝偻病 (2分)
诊断依据
?支气管肺炎依据 (共7分)
?7个月婴儿 (1分)
?咳嗽、发热、气促 (2分)
6
?体检:口周发绀,鼻扇,明显喘憋,双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音,呼气延长
(3分)
?X线胸片:双肺可见小斑片状阴影多处,轻度肺气肿 (1分)
?心力衰竭依据(共6分)
?HR>180次/分,心音低钝 (2.5分)
?呼吸增快>60次/分 (1分)
?突然烦躁不安,面色苍灰,口周发绀 (1.5分)
?肝脏增大>2cm,边钝 (1分)
?佝偻病依据 (共5分)
?有佝偻病体征,方颅,轻度漏斗胸,肋缘外翻 (2分)
?喂养不当,未添加辅食,未服鱼肝油及钙片,生长快,7个月8kg (8分)
Vit D相对不足 (2分)
?7个月未能独坐 (1分)
2(主要的鉴别诊断病种: (每种1分,共6分)
?支气管炎
?喘息性支气管炎
?腺病毒肺炎
?婴幼儿哮喘
?支气管异物
?肺结核
3(处理原则 (共19分)
?积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药 (3分)
?心衰治疗:吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 (5分)
?对症治疗:止咳、化痰、平喘 (1分)
应用皮质激素 (1分)
保持呼吸道通畅 (1分)
?注意水电解质平衡,补液不宜过多过快 (1分)
?加强护理、改善营养 (1分)
?使用Vit D及钙剂、多晒太阳 (1分)
?诊断检查:鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 (1分)
血BWC总数及分类 (1分)
胸片、心电图、必要时血气分析 (1分)
PPD试验、血电解质检查 (2分)
二、病例分析: (5,分)
黄XX,女,5岁。
+主诉:反复浮肿1月,加剧伴咳4天,呕吐2天。
+现病史:患儿于1月前起咳嗽,头晕伴低热,呕吐,无腹泻,在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”,经
补液对症处理未见好转,3天后发现颜面浮肿,尿量减少(不详),当地查尿Rt:蛋白+++,给予predinison
10mg tid ×6天,尿蛋白(-),肿消,即减量20mg qd,3天后改为10mg qd×3天,停服。继用中药及戒
盐/低盐饮食。4天前,出现发热咳嗽,颜面出现浮肿,尿量明显减少(不详),伴频呕吐,进食即呕,伴
+阵发性脐周隐痛当地治疗无好转,我院就诊,急诊收入院。起病来无皮疹,无关节痛,无脱发;1月来纳
差,精神差,无尿频,尿痛史,无肉眼血尿史。
既往史、家族史、个人史:无特殊。
7
体检:T 37.5?,R 120次/分,R 26次/分,BP 11/6 kpa,Wt 17kg,嗜睡,疲乏,呼吸平顺、营养状况
0中等,颜面浮肿,双下肢轻度凹陷浮肿,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽充血++,双扁桃体?肿大,充血
++,双肺呼吸音粗,未闻罗音,心律整,心音尚有力,腹稍胀,腹软,全腹有不固定轻压痛,无包块,肝
-肋下2cm,质软,脾未及,移动性浊音(?),脊柱四肢无畸形,四肢肌力稍差,膝反射正常,巴氏征(-)。
化验:生化 Na:118mmol/L, K 3.5mmol/L,CO 24mmol/L,Glu 2.5mmol/L 2
++ BUN 19.4 mmol/L,Cr 183μmol/L,Ca0.9 mmol/L,OSM 273mosm/L 尿Rt:蛋白+++,RBC?,透明管型+, PH 5.0 d 1.025
99Rt:WBC 16.2×10/L,Hb 87g/L, Pt 310×10/L
24h尿蛋白定量3.0 g/d
血C 0.94g/L,IgG 3.19g/L,IgM 3.20g/L,ALT 11u/L, Alb 17g/L, 胆固醇(Chol) 30.9mmol/L,3
甘油三酯(T)8.5mmol/L。 G
依据以上病例及资料请作以下回答:
1. 写出诊断(20分)
2. 诊断依据(10分)
3. 鉴别诊断依据(7.5分)
4. 解释低钠血症(2.5分)原因。
5. 列出本例的治疗原则(10分)。
诊断:1. 肾病综合征(单纯型) (9分,单纯型含3分)
2. 低钠血症,注意低血容量休克 (2.5分)
3. 肾前性肾衰竭 (3.5分)
4. 低钙血症 (2分)
5. 上呼吸道炎 (1分)
6. 贫血 (1 分)
7. 原发性腹膜炎待排 (1 分)
+依据:1. 反复浮肿1月,伴尿少 (1分)
2(尿蛋白+++,且定量3g/d (1分)
3(颜面、四肢浮肿,呈凹陷性;腹水征(?) (1分)
4(血Alb?、(17g/L),Chol? 30.9,T? (1分) G
5(激素治疗、一周尿蛋白转阴,激素治疗不规则 (1分)
+ 6(戒盐饮食,胃纳差,呕吐反复,血Na? 118mmol/L (1分)
7(血钙?:0.9mmol/L (1分)
8(Hb 87g/L,胃纳差一个月,进食少 (1分)
9(咳嗽、发热、上呼吸道感染 (1分)
10(脐周不固定压痛,WBC? (1分) 鉴别诊断:
1( 急性肾小球肾炎 (2.5分)
支持点:有浮肿、尿少、有前驱感染史,有尿改变,肾功能异常
不支持点:C不低,前驱感染史短,蛋白尿定量高,且有血胆固醇?,Alb持续降低,激素治疗3
有改善。
8
可排除
2(继发性肾小球疾病 (2.5分)
乙肝相关肾炎:HBeAg(-) HBsAg(-)可排除
紫癜性肾炎:无皮疹、无关节痛史,可排除
狼疮肾炎:C不低,IgG不高,年龄较小。必要时可检查ANA,DNA及ds-DNA等抗体排除。 3
3(慢性肾炎急性发作 (2.5分)
支持点:尿改变及肾衰竭,有贫血,
不支持点:尿比重不低、血压不高,病史短。
可继续观察RF治疗反应,以便排除。
低钠血症的原因: (2.5分)
1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右
2(胃口差,进食少
3(反复呕吐、电解质排出消耗多
4(利尿剂的应用,使尿排出电解质? 治疗原则
1(按肾综,肾衰竭I级护理 (1分)
2(记出入量/日 (0.5分)
3(监测血压 (0.5分)
4(尿毒症饮食 (0.5分)
5(抗感染:选用原则:不损肾脏药物 (0.5分)
6(选用先扩容后利尿原则 (3分)
先扩容(生理盐水或高渗盐水),后利尿(低右 + 速尿/利尿合剂)
(提高血钠至125mmol/L左右(血压正常即停用盐水,改从饮食中适量补充)
7(化验: (4分)
双肾B超,生化11项(监测肾功能和电解质)
肾综的相关化验(24h尿蛋白定量,血脂,血白蛋白等)尿常规 二、 病例分析(50分)
患儿,男,5个月,出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音,近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇,无发绀,一向多汗。5天前受凉后发热,体温最高39?,伴咳嗽,1天后咳嗽加剧伴气促,有痰声,吃奶差。GP,足月顺产,出生体重3kg,人工喂养,未加辅食,母孕2个月时曾感冒。11
体查:T 38.5?,P 134次/分,R 50次/分,身长58cm,体重4.5kg(< X-2SD,但> X-3SD)。神清,呼吸呈点头状,鼻翼扇动,唇周轻度发绀,三凹征(+),双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量,心率134次/
00分,律整,P亢进无明显分裂,胸骨左缘3,4肋间可闻及4/6粗糙全收缩期返流性杂音,向四周广泛传2
导,L可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄,肝肋下1.5cm,四肢肌肉松驰,肌张力差。X线胸片示:、34
双肺充血,肺纹理增多模糊,双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆,左心缘饱满。
根据上述资料,请回答下列问题:
1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据;
2. 请列出主要的鉴别诊断病种;
3. 请列出本例的处理原则。
9
一、 病例(50分)
1(诊断: ?支气管肺炎 (4分)
?先天性心脏病(VSD,) (4分)
?中度营养不良 (2分)
诊断依据 (共21分)
?支气管肺炎 (共9分)
?发热、咳嗽、气促 (3分)
?体检:呼吸呈点头状 (0.5分)鼻翼扇动(0.5分),三凹征(+)(0.5分),
唇周轻度发绀,(0.5分) 双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量(2分)
?X线胸片:双肺纹理增粗,双下肺野见较多小斑片状阴影 (2分)
?先天性心脏病(VSD,) (共8分)
?生后一个月发现心脏杂音 (1分)
?反复患肺炎两次 (1分)
?平时多汗,喂养困难,吃奶数口需停歇、气促 (1分)
?母孕2个月曾患感冒 (0.5分)
00?个子瘦小,仅2个月龄体格, L听诊4/6粗糙全收缩期杂音,向四周广泛传导,可触及收缩期震、34
颤,P? (体重1分,心体征2分) 2
?胸片:双肺充血,肺动脉段膨隆,左心缘饱满,提示左向右分流。 (1.5分)
?营养不良中度 (共4分)
?体重4.5kg,较正常低(< X-2SD,但> X-3SD),身长低下(应有63,64cm),现仅58cm。
(2分)
?腹壁皮下脂肪明显变薄 (1分)
?四肢肌肉松驰,肌张力差 (0.5分)
?5个月,人工喂养,未添加辅食,有先心病史,易患肺炎 (0.5分)
2(鉴别诊断病种:(每种1分,共4分)
?支气管炎 ?支气管异物 ?肺结核 ?房间隔缺损
3(处理原则: (共15分)
?积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药; (3分)
?保持呼吸道通畅:必要时吸痰,使用祛痰剂; (2分)
?吸氧 (1分)
?加强护理,改善营养,逐步补给高蛋白,高热卡饮食,促进消化代谢 (3分)
?注意水电解质平衡,防止并发症,如心力衰竭等 (2分)
?择期手术治疗先天心 (1分)
?必要的化验、检查,如;病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。
(3分)
病儿,男性,8h,因气促逐渐加重2h入院。
系第一胎,33周,顺产出生,羊水清,Apgar评分:1分钟7分,5分钟9分,体重2.5kg,已喂糖水,无呕吐,排柏油状便一次,量多。尿正常。2小时前发现气促,且逐渐加重,即转入本科,母孕后期
10
无感染史,仅糖耐量异常。
体查:T 36?,R 66次/分,P 156次/分,头围32cm,体重2.2kg,反应一般,哭声低下,呼吸困难伴气较促,呼气呻吟,前囟平,面色欠红润,鼻扇,唇微绀,咽无充血,胸对称,胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷,乳结<0.4cm,心率156次/分,律整,无杂音,肺部听诊:肺呼吸音减弱但对称,无罗音,未闻及肠鸣音。腹平软,脐无渗血,肝肋下1.5 cm,质软,脾未及,肠鸣正常,男性外阴,双睾丸未下降,肢端较凉,足底纹理较少,指甲未达指尖。肌张力较低,拥抱反射较弱。
1(请作出本例可能诊断和鉴别诊断,其依据。
2(开医嘱
诊断:(共8分)
6分) 1. 新生儿肺透明膜病 (
2(早产儿 (2分)
依据:(共12分)
1. 新生儿肺透明膜病 (10分,每项1分)
?33周早产出生,Apgar评分 7分,示有窒息史
?生后6h左右出现呼吸困难且逐渐加重,呼气呻吟,
R 66次 > 60次,有鼻扇,,三凹征,呼吸音减弱,肺无罗音
2(早产儿 (2分,每项0.5分)
33周出生,乳结<0.4cm,指甲未达指尖、睾丸未下降,足底纹理较少 鉴别诊断:(共14分)
1. 湿肺 (2分)
1分,每项0.5分) 支持点:出生短时间内出现气促,呼吸困难 (
不支持点:早产儿、顺产,肺呼吸音无改变,胸片可排除 (1.5分,每项0.5分)
2(B族溶血性链球菌肺炎 (2分)
支持点:早产儿,出生后早期出现气促,呼吸困难 (1.5分,每项0.5分)
不支持点:母孕后期无感染史且羊水清 (0.5分)
3(膈疝 (2分)
支持点:生后短时间内发现气促、呼吸困难 (1分,每项0.5分)
不支持点:肺呼吸音对称,无肠鸣音 , (2.5分,每项0.5分)
腹平,不凹,肠鸣正常 治疗原则:(共4分)
纠正缺O,有条件者辅助呼吸,CPAP或IPPV (1分) 2
纠正酸中毒和水电解质紊乱 (1分)
支持疗法,保暖、营养 (1分)
抗生素应用,对症处理 (1分)
医嘱(共12分)
长期医嘱:(每项1分) 临时医嘱:(每项1分) 1( 新生儿重病护理(包括保暖) 1.三大常规,血生化,血气、必要时大小便常规
11
2( 插胃管 2. Vit K 1mg iv st 1
3( 心电呼吸氧饱和度监测 3. 鼻饲奶15cc q3h × 1天
4( 吸氧 4. 5%GS 15cc iv
5( Vit E 25mg qd 5% NaHCO 6ml 3
6( 5%GS 40cc 5. 对症处理
辅酶A 50u iv drip
ATP 20mg qd
7( 5%GS 2 cc iv
Augmemtin 62.5mg q12h
女,10月,因呕吐、腹泻3天,尿少1天,无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐,继而腹泻,排黄色蛋花汤样便,无粘液脓血,5,6次/天。次日呕吐止,但腹泻次数增多,粪便呈水样便,量多,每天十余次。入院前1天尿量明显减少,入院前8小时未排过小便,伴神疲,不思饮食。入院体检:T 36.8?,P 136次/分,R 40次/分,wt 8.0kg。急性重病容,嗜睡,面色灰白,呼吸稍促,较深长,前囟及双眼眶深度凹陷,口唇呈樱桃红色,皮肤干燥,弹性差,四肢凉,皮肤见花纹状。脉搏细弱,心率136次/分,律整,心音较低钝,未闻杂音,双肺呼吸音稍粗,未闻罗音。腹稍凹陷,软,肝脾未及,肠鸣音亢进。双膝腱反射存在,无脑膜刺激征及病理性神经反射。
实验室检查:大便常规WBC 0,1/HP,RBC 0,1/HP。血生化;血钠 132mmol/L,血钾4 mmol/L ,血钙2.3mmol/L ,TCO 10 mmol/L。 2
根据上述资料,请回答下列问题:
1(试述本患儿的诊断及诊断依据 (30分)
2(提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。 (10分)
3(本例患儿经积极补液治疗,8小时后呼吸平稳,前囟平,眼窝不凹,有尿,但出现腹胀,肠鸣音减弱,四肢肌张力低下,双膝腱反射减弱,刚才又突然全身抽搐,两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。
(10分)
1(诊断和依据 (共30分)
?重型小儿肠炎,轮状病毒肠炎可能(3分)
依据:(每点2分)
?腹泻>10次/天,量多,伴呕吐(2分)
?排蛋花汤,水样便,无粘液脓血,大便常规无异常。(2分)
?明显脱水、酸中毒。(2分)
?秋季发病(2分)
?重度等渗性脱水(3分)
依据:(每点2分)
?腹泻次数多,每天达十余次,尿量明显减少,入院前8小时无尿。(2分)
?前囟、眼眶深度凹陷,皮肤干燥、弹性差。(2分)
?有血容量减少表现:面色苍白,四肢凉,皮肤花纹,脉细速。(2分)
?血钠132mmol/L,在130,150 mmol/L。(2分)
?中度代谢性酸中毒(2分)
依据:(每点2分)
?吐泻多,为代酸之病因。(2分)
?嗜睡,口唇桃红色,呼吸深长。(2分)
?TCO?,<13 mmol/L。(2分) 2
2(液体疗法治疗方案 (10分)
?补液总量(定量):8×(150,180ml) (1分)
12
?补液种类(定性):1/2张液,纠酸,注意低钾、低钙 (3分)
?补液方法:快速扩容;液体分配 (3分)
?补液原则:先快后慢,先盐后糖,见尿补钾 (3分)
3(考虑伴发:?低钾血症(3分)低钙血症(2分)
?原因:脱水未纠正前,由于血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移,故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正,排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降,出现缺钾表现。 (5分)
二、病例分析: (5,分)
男婴,4天,籍贯广东台山。第1孕第1胎,足月顺产,出生体重3.2kg,无窒息抢救史。母乳喂养。生后4天始皮肤粘膜出现黄染,并迅速进行性加深,伴吃奶差,哭声弱,间有呕奶。体查: T 35.8?,反应差,嗜睡,皮肤巩膜中,重度黄染,唇色稍苍白,头颅无血肿,前囟平软不胀,心肺(-),肝右肋缘下3cm,质软,边钝,脾左肋下1cm。脐窝湿润,少许黄白色粘稠分泌物,微臭,脐轮稍红,四肢稍凉,见
12花纹,肌张力正常,生理反射存在。实验室检查;RBC 3.8×10/L,Hb 110g/L,网织红细胞 0.02,WBC
928×10/L,中性粒细胞0.86,淋巴0.14,血清总胆红素289μmol/L,直接胆红素29.7μmol/L,母血型“O”,子血型“B”。改良直接抗人球蛋白试验(Coomb`s)阴性,血清游离抗体阴性,抗体释放试验阴性。M-Hb(离铁血红蛋白还原率)0%,G-6PD活性0.5U。
根据上述资料,请:
1(对该病例作出诊断及写出诊断依据。 (35分)
2(对该病例作出鉴别诊断。 (15分)
二、病例分析:(50分)
1(诊断和诊断依据 (共35分)
?新生儿高胆红素血症 (4分)
依据:(每项1.5分)
?生后4天出现黄疸。
?血总胆> 205μmol/L,直胆>26μmol/L。
新生儿败血症 (5分) ?
依据:(每项1.5分)
?脐部感染病灶.
?全身中毒症状:反应差,哭声弱,体温?,四肢凉。
?同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。
?细菌毒素对RBC破坏?:贫血,RBC?,Hb?,唇色苍白。
?细菌毒素对网状内皮系统的刺激:肝脾肿大。
?血象WBC?。
?有待血培养进一步确诊
(3)G-6PD酶缺陷(4分)
依据:(每项1.5分)
M-Hb0%,G-6PD活性0.5U,<1.0 U。
(4)脐炎 (4分)
依据:(每项1.5分)
?脐窝湿润,有分泌物,微臭,脐轮红。
?WBC?。
2. 鉴别诊断(每项5分)
(1) ABO浴血病
(2) 新生儿肝炎
母乳性黄疸
13
二、病例分析题(50分)
患儿,男,10月。因咳嗽2天,加重伴气促1天而入院。患儿2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重,伴气促、间烦燥、哭闹,唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊,用药不详,效果欠佳,急诊入院。查体:T 36.8?,P 180次/分,R 60次/分,Wt:5.5Kg,烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红(++),颈软,三凹征(+),胸廓下端凹陷,HK 180次/分,奔马律,胸骨左缘第4肋间?级粗糙收缩期杂音,向颈部传导,双肺呼吸音粗,可闻及密集细小水泡音,腹软,肝右肋下4cm,脾未及,肠鸣
912音存。血Rt:WBC 8.1×10/L,N 0.63,RBC 3.45×10/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。
问题:
1( 诊断及诊断依据(19分)
2( 鉴别诊断(6分)
3( 处理原则(25分)
1( 诊断
?支气管肺炎合并心力衰竭(10分)
依据:咳嗽、气促、紫绀、烦燥、HK180次/分、奔马律、R60次/分,肝肋下4cm,
三凹征。
?先天性心脏病(VSD) (3分)
依据:胸廓下端凹陷、杂音、传导。
?营养不良(3分)
依据:消瘦、Wt5.5Kg
?中度贫血(3分)
12依据:RBC 3.45×10/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl
MCHC 30.2g/L(小细胞低色素性)
2(鉴别诊断
?支气管炎 (2分)
?支气管异物(2分)
?肺TB (2分)
3(处理原则
?进一步检查:心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。(3分)
?心力衰竭治疗:吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。(10分)
?抗炎:抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。(3分)
?营养不良治疗:喂养、支持治疗。(3分)
?贫血治疗:铁剂、VitB、叶酸。(3分) 12
?对症、支持治疗。(2分)
二、病例分析(50分)
姓名:林×× 入院时间:2003.1.15 性别:女 病历完成时间:2003.1.15
14
年龄:1岁7个月 病史陈述者:患儿母亲 住址:广州市同福西路75号302 可靠程度:可靠
主诉:发热、咳嗽,气促3天,抽搐1次。
现病史:患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏,发热,体温达39?,咳嗽,呈陈发性干咳,无咳
痰,无呛咳,气紧伴气喘,无紫绀,到卫生院就诊,拟“支气管炎”予静脉滴注先锋?及退热、
止咳等处理,症状无明显好转,咳嗽、气促加重,体温退而复升,今早体温达39.5?,突然出现
双眼疑视,四肢抽搐,口吐泡沫,口唇发绀,呼之不应,持续约2分钟后缓解,无呕吐,无大小
便失禁。起病以来胃纳差,无皮疹,出汗较多,大便成形,无粘液脓血便,1次/日,小便正常。 既往史:平时易患感冒,无肝炎,结核等病史,无高热惊厥史。
个人史:第2孕第2产,足月顺产,出生无窒息抢救史,母乳喂养至8个月改混合饮食,1岁1个月会走
路,1岁4个月会叫爸爸,按时预防接种。
家族史:父母及一胞姐身体健康,无癫痫、结核、肝炎等病史。
体格检查
T 39.4?,R 50次/分,P 130 次/分,wt 11kg,头围 47.5cm,神志清,急性病容,精 神稍差,略烦躁,皮肤无黄染及出血点,无皮疹,腹壁皮下脂肪0.9cm,全身浅表淋巴无肿大,对光反射灵敏,双外耳道无流脓,鼻翼轻扇动,唇周微青紫,咽红,扁桃体?度,充血,无脓栓,颊粘膜光滑,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸郭无畸形,呼吸促,节律整,可见轻度三凹征,语颤正常,叩诊清音,双肺闻及中小水泡音及哮鸣音,心率130次/分,心音有力、律整,无杂音,腹稍胀,软,肝右肋下2.5cm,质软,脾左肋下未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,四肢肋张力正常,双膝反射正常,未引出病理神经反射。肛门外生殖器无畸形。
辅助检查:血象:RBC:4.24 T/L Hb118g/L,WBC 6.8 g/L,N 0.3 L 0.65 M 0.5
根据上述资料请回答下列问题
1. 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。
2. 第1诊断需与哪些疾病鉴别(列出2个以上疾病名称)。
3. 进院后应完善哪些检查以协助诊断,
4. 请写出本病例的治疗措施。
答案
1. 诊断 分数
1) 支气管肺炎 10
依据:? 患儿发热,咳嗽 2
? 气促及呼吸困难(三凹征) 2
? 唇周青紫 1
? 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音 2
2) 高热惊厥 5
依据:? 患儿1岁7个月为好发年龄 1
? 于高热时出现一过性抽搐症状 1
? 体检无病理神经反射阳性体征 1
2. 支气管炎,结核或支气管异物 5
15
3. 血液生化(肝肾功能 、钾、钠、氯钙等),血气分析病原 8
学检查(病毒或支原体抗体),胸片、人型PPD
4. 应采取综合治疗,积极控制感染,改善通气,防治并发症 12
1) 清除气道分泌物,保持气道通畅
2) 对因治疗,选用广谱抗病毒及抗生素药物
3) 对症处理:镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰
4) 注意水电质平衡紊乱
5) 糖皮质激素应用
支持疗法
二、病例分析(50分)
姓名:张×× 入院日期:2002.7.8 性别:男
日期:2002.7.8 年龄:4天 病史提供者:患儿母亲 民族:汉 可靠程度:可靠
主诉: 皮肤黄染3天,抽搐1小时。
现病史:患儿为GP,孕36周顺产出生,出生时无窒息抢救史,出生体重2.8kg,母乳喂 养, 11
生后第2天发现皮肤黄染,逐渐加重,面色渐苍白。今天吃奶较差、呕吐3次。1
小时前患儿突然出现双眼凝视,四肢抽动,即来急诊入院。无发热,大便黄色糊状,4,5次/天,
小便色深黄。母孕期健康,无服药史,产前、产后无发热。母血
型“O”型。
家族史:父母体健,无肝炎、结核病史。
体格检查
T 37.8?,R 48次/分 HR 160次/分 wt 2.6kg。嗜睡状,反应差,单声哭。
呼吸不规则,间有双吸气,1,2次/分。全身皮肤重度黄染,无瘀点、瘀斑,面色苍黄,唇粘膜、
甲床较苍白,无发绀。头颅无畸形,前囟1.5×1.5cm,稍饱满。巩膜重度黄染,双侧瞳孔等圆等
大,对光反射减弱。颈无抵抗,双肺呼吸音清,未闻啰音。心律整,心音有力,心尖区可闻收缩
期杂音?,?级。腹不胀,软,脐轮潮红,脐窝有脓性分泌物。肝肋下3cm,质软,脾肋下1cm,
肠鸣音正常。双侧睾丸已下降,肛周无潮红。四肢肌张力明显增高,觅食反射、吸吮反射、拥抱
反射未引出。
实验室检查:
912血常规:WBC 13.2×10/L N 0.62 L 0.38 RBC 2.96×10/L Hb 98g/L
9 HCT 0.28 PLT 220×10/L 血型“B”型
血清总胆红素 413μmol/L 未结合胆红素382μmol/L
16
根据以上资料回答下列问题:
1.该患儿的诊断及诊断依据是什么,
2.需进一步做哪些实验室检查,
3.写出主要治疗措施
(一)、诊断:1. 新生儿溶血病(ABO血型不合) (10分)
2. 胆红素脑病(5)
3. 新生儿脐炎(5)
4. 早产儿(3 )
诊断依据:
1. 新生儿溶血病(ABO血型不合)
? 生后第2天出现黄疸,黄疸进展快(2分)
? 血清胆红素明显增高,以未结合胆红素增高为主,总胆红素达413μmol/L,未结合
胆红素为382μmol/L(1分)
? 贫血表现:面色苍白,血常规RBC?,Hb? HCT?(1分)
? 肝脾增大(1分)
? 母血型“O型”,婴儿血型“B”型(2分)
2. 胆红素脑病:
? 高胆红素血症,血清胆红素达413μmol/L(1分)
? 临床表现吃奶差,呕吐,嗜睡,双眼凝视,四肢抽动;反应差,单声
哭,呼吸节律不整,前囟饱满,瞳孔对光反射减弱,四肢肌张力明显
增高,觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。(2分)
3. 新生儿脐炎
脐轮潮红,脐窝有脓性分泌物(1分)
4. 早产儿
胎龄36周(1)
(二)、进一步检查:血型血清学鉴定,红细胞G6PD酶活性测定,血生化、电解质,肝功 能,
血培养,脐分泌物细菌培养(5分)
(三)、治疗措施:1.换血、(3)光疗;(3)2.镇静抗惊厥;(2)3.抗感染(2) 二、病例分析(50分)
患儿,王××,男,1岁,因腹泻3天来诊,每天大便十余次,量多,蛋花汤样,无粘 液脓血,频繁呕吐,低热,口渴欲饮,尿量减少,已4小时未排尿。精神疲倦,素来多汗, 夜间烦燥,睡眠不安,偶服鱼肝油、钙剂。
体检:T 37.8?,Wt 10kg,R35次/分,精神萎靡,皮肤弹性稍差,口唇呈樱桃红色,
17
肢暖,方颅,前囱大小约2×2cm,前囱、眼窝稍凹陷,肋缘外翻,肋膈沟(,),心音低钝,
,,-腹胀,肠鸣音减弱,腱反射减弱。查血Na135 mmol/L, K2.9 mmol/L, HCO12 mmol/L。 3
根据以上资料:请写出本病最可能的诊断、诊断依据及治疗方案(开出医嘱)。
诊断:
1.腹泻病并轻度脱水(等渗性)(15分)
诊断依据:
? 患儿,男,1岁。
? 腹泻3天,蛋花样大便10余次/日,伴频繁呕吐,尿量减少。
? T 37.8?,精神萎靡,皮肤弹性稍差,肢暖,前囱、眼窝稍凹陷。
,? 血Na135 mmol/L。
诊断:
2.低钾血症(5分)
? 腹泻3天,蛋花样大便10余次/日,伴频繁呕吐。 ? 心音低钝,腹胀,肠鸣音减弱,腱反射减弱。
,? K2.9 mmol/L。
诊断:
3.代谢性酸中毒(5分)
? 腹泻3天,蛋花样大便10余次/日,伴频繁呕吐。 ? R35次/分,精神萎靡,口唇呈樱桃红色。
-? HCO12 mmol/L。 3
诊断:
4.维生素D缺乏性佝偻病(5分)
? 患儿,男,1岁。
? 素来多汗,夜间烦燥,睡眠不安,偶服鱼肝油、钙剂。 ? 方颅,前囱大小约2×2cm。
? 肋缘外翻,肋膈沟(,)。
治疗方案:
长期医嘱(10分)
儿科常规一级护理
婴儿饮食
10%GS 50ml
virazol 0.1
iv drip
smecta 1.5g bid
biofermin 0.3 tid
临时医嘱(10分)
血常规,BG
尿常规
粪常规,OB
大便轮状病毒试验
生化全套
ORS一包 冲水1500ml随饮
10%GS 250ml
10×2:1液 12.5ml
10% pot chloride 7.5ml
18
iv drip
10%GS 100ml
5%sod.bicarbonate 25ml
iv drip
10%GS 20ml
10%葡萄糖酸钙10ml
iv drip
vit D30 万uim 3
女,10月,因呕吐、腹泻3天,尿少1天,无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐,继而腹泻,排黄色蛋花汤样便,无粘液脓血,5,6次/天。次日呕吐止,但腹泻次数增多,粪便呈水样便,量多,每天十余次。入院前1天尿量明显减少,入院前8小时未排过小便,伴神疲,不思饮食。入院体检:T 36.8?,P 136次/分,R 40次/分,wt 8.0kg。急性重病容,嗜睡,面色灰白,呼吸稍促,较深长,前囟及双眼眶深度凹陷,口唇呈樱桃红色,皮肤干燥,弹性差,四肢凉,皮肤见花纹状。脉搏细弱,心率136次/分,律整,心音较低钝,未闻杂音,双肺呼吸音稍粗,未闻罗音。腹稍凹陷,软,肝脾未及,肠鸣音亢进。双膝腱反射存在,无脑膜刺激征及病理性神经反射。
实验室检查:大便常规WBC 0,1/HP,RBC 0,1/HP。血生化;血钠 132mmol/L,血钾4 mmol/L ,血钙2.3mmol/L ,TCO 10 mmol/L。 2
根据上述资料,请回答下列问题:
1(试述本患儿的诊断及诊断依据 (30分)
2(提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。 (10分)
3(本例患儿经积极补液治疗,8小时后呼吸平稳,前囟平,眼窝不凹,有尿,但出现腹胀,肠鸣音减弱,四肢肌张力低下,双膝腱反射减弱,刚才又突然全身抽搐,两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。
(10分)
二、病例分析答案
1(诊断和依据 (共30分)
?重型小儿肠炎,轮状病毒肠炎可能(3分)
依据:(每点2分)
?腹泻>10次/天,量多,伴呕吐(2分)
?排蛋花汤,水样便,无粘液脓血,大便常规无异常。(2分)
?明显脱水、酸中毒。(2分)
?秋季发病(2分)
?重度等渗性脱水(3分)
依据:(每点2分)
?腹泻次数多,每天达十余次,尿量明显减少,入院前8小时无尿。(2分)
?前囟、眼眶深度凹陷,皮肤干燥、弹性差。(2分)
?有血容量减少表现:面色苍白,四肢凉,皮肤花纹,脉细速。(2分)
?血钠132mmol/L,在130,150 mmol/L。(2分)
?中度代谢性酸中毒(2分)
依据:(每点2分)
?吐泻多,为代酸之病因。(2分)
?嗜睡,口唇桃红色,呼吸深长。(2分)
?TCO?,<13 mmol/L。(2分) 2
19
2(液体疗法治疗方案 (10分)
?补液总量(定量):8×(150,180ml) (1分)
?补液种类(定性):1/2张液,纠酸,注意低钾、低钙 (3分)
?补液方法:快速扩容;液体分配 (3分)
?补液原则:先快后慢,先盐后糖,见尿补钾 (3分)
3(考虑伴发:?低钾血症(3分)低钙血症(2分)
?原因:脱水未纠正前,由于血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移,故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正,排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降,出现缺钾表现。 (5分)
患儿,女,1岁,因“咳嗽1周,腹泻2天”于2002年11月18日入院。患儿1周前因受凉后出现干咳,伴低热、流涕、打喷嚏,无气喘、气促,在当地医院治疗(具体不详),热退,但咳嗽加剧,痰多。3天前出现频繁呕吐,2天前出现腹泻,大便呈蛋花汤样,无黏液血便,每日5~6次,昨日腹泻加重,每日十余次,今早起尿极少、口干、精神萎靡,呕吐停止。今为进一步诊治收入院。近2日纳差。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体检:Wt:7.5Kg,精神萎靡,呼吸平顺,哭时无泪。皮肤弹性很差,前囟0.8cm×0.8cm,前囟、眼眶深凹陷。咽红(+),双扁桃体?度大,双肺呼吸音粗,可闻痰鸣音,心率100次/分,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软,肝右肋下1cm,质软,脾左肋下未及,肠鸣音活跃。双膝反射存在,未引出病理反射。 试写出上述病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及第一天的补液方案。
二、病例分析:(50分)
1(本例诊断:(12分)
(1)轮状病毒性肠炎 (5分) 伴重度脱水 (3分)
(2)支气管炎 (4分)
2(诊断依据:(15分)
(1)轮状病毒性肠炎
?秋冬季节起病; (1分)
?1岁患儿,为轮状病毒性肠炎好发年龄; (1分)
?发病前5天有上呼吸道感染史; (1分)
?先吐后泻; (1分)
?大便呈蛋花汤样,次数多,无黏液脓血便;(1分)
重度脱水 尿极少、精神萎靡、皮肤弹性很差、前囟、眼眶深凹陷、
哭无泪 (5分)
(2)支气管炎 咳嗽5天、痰多、查体双肺呼吸音粗、可闻痰鸣音 (5分) 3(鉴别诊断 (9分)
(1)细菌性痢疾 (3分)
(2)坏死性小肠结肠炎 (3分)
(3)霍乱 (3分)
分别写出上述各疾病的支持点、不支持点及结论
4(第一天补液方案 (14分)
由于为重度脱水,故补液总量为150,180ml/kg,约1200ml。(2分)
由于脱水性质不明,可按等渗性脱水处理。 (2分)
第一阶段:补充累积损失量,给予总量的1/2,约600ml。 (2分)
(1)扩容:用2:1液 20 ml/kg,约150 ml,在1/2,1小时输入。(2分)
20
(2)补充余下的累积损失量:用3:2:1液 (600ml-150ml)=450ml,
在7,7.5小时内输入,约65ml/h。 (2分)
第二阶段:补充继续损失量和生理需要量,给予补液总量的1/2,即600ml。(2分)
用2:6:1液600ml,在16小时内输入,约40ml/kg。 (2分)
主诉:早产出生后30分钟。
现病史:该患儿系G1P1,孕36周,因“胎膜早破、头盘不称”于,,,,年,月 ,,日,时,,分在我院产科剖宫产出生。出生时Apgar评分,分钟,分(肤色、肌张力、呼吸各扣,分),
予长管吸液,触觉刺激,面罩吸氧等处理后,分钟评分,,分。复苏后患儿稍烦躁,单声尖叫,已排大小便,偶有肢体颤动,无呕吐、抽搐,无发热。为进一步诊治收入我科。
体检:,:,,?、,:,,bpm、,:,,,bpm、,,:1.25Kg、头围:31cm、身长:45 cm、神清、烦躁、呼吸尚顺。未成熟儿外貌,前囟饱满,,×,cm,颅缝裂开,双侧瞳孔等大等圆,直径,mm,对光反射稍迟钝,口周无发绀,心肺无异常,四肢肌张力稍高,吸吮反射、觅食反射减弱,拥抱、握持反射亢进。膝反射存在,颈软,Kernig’sSing(,),,abinski’Sing(,)(双侧)。
患儿入院后第二天出现身目黄染,尿色较黄。
实验室检查:
,,, 血象:,,,(×,,,) ,,,(×,,,) ,,(g/l) ,,, ,,,, 6.7 4.27 164 0.039
,,,, 6.0 3.50 120 0.105
,,,, 血总胆红素,,mg/dl,直胆1.5mg/dl
,,,, 血总胆红素,,mg/dl,直胆2.0mg/dl
,,,, 血钙2.5mmol/l 血糖4.0mmol/l
,,,, 患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性,释放实验阳性,游离抗体实验阳性
母血型“,”型,患儿“,”型
,,,,,,,,,:,.,
根据以上资料:
1、 指出本病的诊断、诊断依据。
2、 本病需与哪些疾病鉴别,
3、 提出本病的治疗原则。
1、诊断 (10分)
(1)早产极低体重儿、小于胎龄儿 (,.5分)
(2)新生儿青紫窒息 (,分)
(3)新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病(3分)
(4)新生儿,,,溶血症 (,分)
(5)轻度贫血 (0.5分)
2、诊断依据(20分)
早产极低体重儿,小于胎龄儿:
(1)胎龄36周,出生体重1.25Kg(,分)
(2)未成熟儿外貌 (,分)
(3)吸吮反射、觅食反射减弱 (,分)
新生儿青紫窒息:
(1)胎膜早破、头盆不称 (,分)
(2)出生时Apgar评分,分钟,分(肤色、肌张力、呼吸各扣,分)(,分) 新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病:
(1)窒息抢救史 (,分)
(2)患儿为早产儿(,分)
21
(3)窒息复苏后患儿稍烦躁(,分),单声尖叫(,分),偶有肢体颤动(,分)
(4)前囟饱满、颅缝裂开(,分)、双侧瞳孔对光反射稍迟钝(,分)、四肢肌张力稍
高(,分)、拥抱、握持反射亢进(,分)
新生儿,,,溶血症:
(1)出生第二天出现身目黄染,尿色较黄(,分)
(2)血红蛋白进行性下降(,分),网织球升高(,分)
(3)血总胆红素升高,以间胆为主(,分)
(4)患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性,释放实验阳性,游离抗体实验阳性(,分)
(5)母血型“,”型,患儿“,”型(,分)
3、鉴别诊断(6分)
(1)新生儿低钙血症 (2分)
(2)新生儿缺氧缺血性脑病(2分)
(3)新生儿脑膜炎 (2分)
4、治疗原则(14分):
(1)注意保暖,维持正常血气和水电解质平衡,防治感染(2分)。
(2)进一步行头颅,,检查以明确颅脑情况(,分),及时静卧(0.5分)、镇静(0.5分)、止血(0.5
分)、维持正常的脑代谢等治疗(1分)。
(3)尽快降低血中胆红素水平:光疗(2分)、必要时换血(2分)、酶诱导剂(0.5分)、
碱化血液(0.5分)、补充白蛋白(0.5分)。
(4)抑制进一步溶血(0.5分),及时纠正贫血。(0.5分)。
(5)加强监护,防治其他并发症(1分)。
三、病例分析题
九个月男性婴儿。主诉:咳嗽、流涕3天,气促1天。
现病史:患儿3天前在23?空调房间睡眠时受凉,出现咳嗽、流涕和低热,开始为轻度干咳、无痰、少量清鼻涕,体温约37.3—38.2?。家长自行给予“小儿感冒冲剂”治疗后发热退去,但仍咳嗽、流涕,并伴有少量痰声。今天凌晨1时起睡眠不安,烦躁哭闹,咳嗽、痰声增多,气短急促,连续咳嗽时面色青紫,无昏迷、抽搐、瘫痪,无皮疹、浮肿。食欲差,无呕吐,大小便正常。过去史:近3-4个月容易出汗,睡眠易惊醒,无潮热、长期咳嗽史。个人史:母乳喂养至今,六个月起只添加米糊;七个月会坐稳,出乳牙2只;按时接种法定预防疫苗。家族史:无特殊。体检:神志清,体温37?,呼吸60次/分,脉搏180次/分,体重7.8kg;唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀;头部枕秃;鼻扇,咽充血++;双肋下缘外翻,三凹征阳性,双肺叩诊清音,可闻及多量中小水泡音;心率180次/分,律整,心音低钝,心前区未闻病理性杂
129音;腹软,肝脏右肋下3cm,质软,脾未触及。血象:Hb 123g/L,RBC 312x10/L,WBC 107x10/L(分类: 中性核0.68,淋巴0.32)。心电图:心率快,T波低平。
1. 列出诊断、诊断依据和主要鉴别诊断的病名。
2.试分析其最可能的病因或病原体。
3. 需要补充哪些辅助检查,
4 .试述相应临床治疗方案(列举主要药物名称)。
5. 目前数小时内需要重点注意哪些急危的临床症状、体征变化,
诊断、诊断依据:
1(支气管肺炎 (5分),合并急性心力衰竭 (5分), /(重症支气管肺炎 5+2分) 依据:年龄9个月;受凉史;咳嗽3天,加剧1 天伴气促、面色青紫、烦躁、睡眠不安、
咳痰,起病初期曾有低中度发热;呼吸60,唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀,鼻扇,
三凹征阳性,双肺叩诊清音,可闻及多量中小水泡音,心率180,心音低钝,肝脏
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右肋下3cm;心电图示心率快,T波低平。0.1分 x 20
2(维生素D缺乏性佝偻病(初期) (2.4分)
依据:年龄9个月 (0.1分);未添加其他辅食或维生素D、钙剂,只添加米糊 (0.1分);
近3-4个月容易出汗(0.1分),睡眠易惊醒(0.1分);头部枕秃(0.1分),双肋
下缘外翻(0.1分)。
主要鉴别诊断的病名:
1(急性支气管炎 (1分)
2(肺结核 (1分)
3(支气管异物 (1分)
病因分析:
1(支气管肺炎,最可能的病原体是细菌(肺炎链球菌)1分
小儿9个月时来源于母体的抗体消失,抵抗力下降,为支气管肺炎的高发人群 (0.5分);
9 急性起病 (0.5分);血象:WBC107x10/L(分类: 中性核0.68,淋巴0.32)(0.5分);
诱因是23?空调房间睡眠时受凉 (0.5分)。
2(维生素D缺乏性佝偻病(初期)
未及时添加维生素D、钙剂或其他辅食,只添加米糊 (0.5分)。
补充辅助检查:
1(胸片(X线)检查 (1分)
2(结核菌素试验 (1分)
-3(血气分析 (1分);Sa O,PaO,PaCO,pH,HCO(COCP) 22232
4(血清25-(OH)D(0.5分) 3
5(血清碱性磷酸酶 (0.5分)
6(血清钙,血清磷 (0.5分)
临床治疗方案:
1(一般治疗 1分:通风 0.5分,保持室温18-20? 0.5分和相对湿度60% 0.5分;气道通畅0.5分,
变换体位 0.5分;饮食要少量多餐,富含蛋白质和维生素 0.5分。 2(抗生素治疗 2分:青霉素类/头孢菌素类/复方新诺明 1分
3(抗心衰治疗2分:镇静 0.5分,吸氧 0.5分,洋地黄(西地兰/毒毛旋花子甙K) 1.5分,利尿 0.5
分
4(对症治疗 0.5分:祛痰 0.5分
5(维生素D 1分 和 钙剂 1分
目前数小时内需要重点注意的临床症状、体征变化:
主要是急性心力衰竭相关的临床症状和体征变化 1分:烦躁情况 0.5分,心率和心音 0.5分,呼吸 0.5分,紫绀 0.5分,肝脏大小 0.5分,尿量 0.5分。
男,8个月,因面色苍白2个月,发热伴咳嗽3天入院,患儿2个月来面色渐见苍白,食欲下降,曾有两次感冒,3天前始发热,T 37.5,38.5?,伴咳嗽,有痰声,无呕吐腹泻,无抽搐,无黄疸和酱油样尿。既往无特殊病史。第一胎,足月顺产,新生儿期黄疸,生后母乳喂养,2个月加鱼肝油,4个月加米糊,未添加其它辅食,按时预防接种,家中无同样病者。
体检 T 38?,P 128次/分,R 30次/分,wt 8kg,神清,呼吸稍促,无发绀,三凹征(-),皮肤粘膜苍
23
00白,无黄疸,无出血,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽充血+,HR 128次/分,律整,心尖区SM 2/6,柔和,吹风样,双肺呼吸音粗,可闻散在中水泡音及干罗音,腹平软,肝肋下2.5cm,质软,脾未及。
12实验室检查:RBC 3.5×10/L,Hb 70g/L,MCV 68fl,MCH 23pg,MCHC 0.22,网织红细胞0.01,
99WBC 10×10/L,N 0.6,L 0.38,M 0.01,Plt 150×10/L,血涂片是红细胞大小不等,以小为主,中央浅染,大小便常规正常。
问题:1、本病的诊断及诊断依据
2、本病的治疗方案
3、本病的鉴别诊断
4、进一步的检查
?诊断:?营养性缺铁性贫血 (5分)
?急性支气管炎 (3分)
依据:?营养性缺铁性贫血
a(喂养史:辅食添加不当,未及时添加含铁食物 (2分)
b(贫血表现:面色苍白,易感染 (2分)
c(Lab:小细胞低色素性贫血,Hb下降较RBC更明显 (3分)
MCV、MCHC、MCH均下降 (2分)
涂片RBC大小不等,以小为主,中央浅染 (2分)
?急性支气管炎
a(发热 b(咳嗽 c(稍气促 d(肺部可闻中小水泡音及干罗音 (各2分)
?治疗方案:?饮食,易消化,富含铁食物 (2分)
?抗生素 (2分)
?对症:去痰止咳,维生素 (2分)
2分) ?补铁:4.5,6mg/kg.d (
注意:a(两餐间服 b(加Vit C c(不与抗酸药同服
d(疗程2个月 (各0.5分)
?鉴别:地中海贫血 (2分)
异常血红蛋白病 (1分)
Vit B缺乏 (1分) 6
?进一步检查:
?缺铁病例;血清铁蛋白 FEP 血清铁 总铁结合力 骨髓可染铁 (每点1分)
?血清直接,间接胆红素 (2分)?溶血5项
二、病例分析题
患儿男,7岁3个月。3天前眼睑浮肿,渐及全身,同时尿少,排茶色尿,入院前12小时未排尿,浮肿明显加重,8小时前开始咳嗽、气促、烦躁而入院。病后无抽搐、呕吐,3周前曾患皮肤脓疱病。
体检:T 37?,P 140次/分,R 50次/分,BP 19/13kpa,体重25kg,发育正常,烦躁不安,面色苍白,眼面浮肿,咽(-),HR 140次/分,律整,无杂音,双肺呼吸音粗,未闻罗音,腹胀,腹壁浮肿,肝肋下4cm,压痛,脾(-),双下肢非凹陷性浮肿。
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实验室检查:蛋白++,RBC 3+,WBC+,颗粒管型+
问题:1、本病最可能的诊断及诊断依据
2、主要检查
3、本病的主要治疗
二、病例分析题
诊断:?急性肾炎并严重循环充血,心力衰竭 (8分)
(6分) ?急性起病,有浮肿,尿少,高血压,血尿,管型尿
?病前3周有皮肤脓疱病史 (2分)
?尿量减少 (1分)
?烦躁不安 (1分)
?呼吸促 (2分)
?心率加快 (2分)
?肝大 (1分)
?主要检查 (每点1.5分))
?ASO
?补体
?生化11项
?双肾B超
?主要治疗
?绝对卧床休息 (3分)
?限制水盐入量 (4分)
?抗生素:PG 7,10天,清除残留感染 (3分)
?对症治疗 (每点2分)
a、吸O b、镇静剂 c、利尿 d、降压 e、血管扩张剂 2
患儿女,8个月,因呕吐1天,腹泻3天于2001年11月入院。患儿4天前出现呕吐多次,为胃内容作物,
伴低热,在当地治疗,经予抗生素,止吐药等。第二天呕吐停止,仍发热,开始出现腹泻,每日7,8次,
蛋花汤样,昨日加剧,每日10余次,伴尿少,患儿烦躁喜哭,口渴喜饮。
体检:T 37.2?,P 140次/分,R 50次/分,wt 7kg,神倦,哭时泪少,呼吸稍促,较深长,皮肤花纹状
弹性差,四肢冷,前囟及眼眶明显凹陷,口腔粘膜干燥,心率140次/分,心音较低钝,律整,无杂音,双
肺未闻及罗音,腹胀,肝脾未及,肠鸣音减弱,双膝反射减弱。
+Lab:血TCO 13mmol/L Na 118mmol/L 2
大便常规 WBC 0,1/HP RBC 0,1/HP
问题:1、本病诊断及诊断依据
2、本病第一天的长短期医嘱
诊断:?小儿肠炎(轮状病毒肠炎,)重型 (5分)
+?腹泻 10次/天,伴呕吐 (2分)
?大便蛋花汤样,无粘液,大便常规无异常 (2分)
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?有明显腹水,酸中毒 (2分) ?重度脱水(低渗性) (4分) ?吐、泻、尿量减少 (2分) ?前囟,眼眶凹陷,粘膜干燥,皮肤弹性差 (2分) ?脉速,四肢冰冷,皮肤花纹 (2分) ?代谢性酸中毒 (3分) ?有吐泻引起代谢性酸中毒原因 (1分) ?嗜睡、呼吸深 (1分) ?TCO下降 (1分) 2
?低K血症 (2分) ?吐泻致低K原因 (1.5分) ?心音低钝,肠鸣音下降,双膝反射下降 (1.5分) 治疗:
?长期医嘱:
?饮食,易消化食物 (1分) ?重度护理 (1分) ?适当助消化,收敛药 (2分) ?临时医嘱
补液总量 7×(150,180)= 1050,1260 (3分)
定性 2/3张(4:3:2液) (3分) 方法:?2:1液 140ml,30,60`drip (3分)
?补充累积损失量 2/3张,10ml/kg.h (3分)
?维持补液阶段 1/3,1/4张 5ml/kg.h (3分)
纠正酸中毒 5%NaHCO(2分) 3
补钾:见尿补钾 < 0.3% (2分)
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