儿科_病例分析

病例分析 1、病例分析: (5,分) 何XX，女，11岁。 主诉:浮肿、尿少7天。 +现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热(38?)、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注 +青霉素及其他口服药，三天后热退。4天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。 体查:T 37?，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平 0顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体?、心律整，心率70次/分， 000心音有力，心尖部SM ?,?/?柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征(-)，双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。 化验:尿常规:蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。 + 抗“O” 1:833，血C0.1g/L，C 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，3 4 CO16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，2 入院次日尿量150ml。 根据上述资料 1. 请作出本病例的诊断(20分 )，诊断依据(7.5分 )和鉴别诊断(7分 ) 2. 写出本病例的长期医嘱(8分 )和临时医嘱(7.5分 )。 二、病例分析: (5,分) 诊断 1. 急性肾小球肾炎(10分) 2. 急性肾功能不全(5分) 3. 高血压脑病 (5分) 4(肝损害查因 (1分) 诊断依据:?学龄期儿童及前驱感染病史 (1分) 2?茶色尿，尿量?，< 250ml/m.d (1分) ?紧张性浮肿，BP?? (1分) ?尿改变:以RBC为主 (1分) ?化验检查:血补体C? (1分) 3+?化验检查:BUN?,22 mmol/L，Cr?，血K? (1分) 1 ?嗜睡、头痛、视力?，BP?抽一次 (1.5分) 鉴别诊断:1. 狼疮性肾炎 (3分) 狼疮肾炎:支持点:可有急性肾炎同样临床经过;女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别: 如:ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C、C降低。必要时肾活34检。目前不能排除。 2. 慢性肾炎的急性发作: (2.5分) 不支持点:无过去肾脏病史及慢性贫血史;需作进一步检查肾功能(包括小球、小管功能)及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。 3. 急进性肾炎: (1.5分) 不能完全排除:需追踪肾功能在2 ~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别 长期医嘱:1. 按急性肾炎肾衰竭护理(?级) (0.5分 ) 2. 暂禁食 (0.5分) 3(记尿量/日 (1 分) 4. 测BP tid (1 分) 5. 记出入量/日 (1 分) 6. PG 40万Ü im Bid(AST) (1 分) 7. Persantin 25mg tid (1分) 8. Vit B 10mg tid (1分) 1 9. Nifedipine 10mg tid (吞下含服) (1 分) 临时医嘱:1. 面重病通知 (0.5分) 2. 三大常规 (0.5分) 3. 血生化11项 (0.5分) 4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定 (0.5分) 5. DNA及双链DNA (0.5分) 6(双肾B超 (1分) 7(心电监护:BP (1分) 8(吸O(0.3分) 2 9(安定 10mg im st (0.4分) 10(Lasix 60,80mg iv 慢 (0.5分) 10%GS 20ml 11(硝普钠 25mg (1分) 5%GS 500ml iv drip P 慢滴 (每分钟0.5ml/分钟) (或利血平0.35mg m st) +视尿量及肾功能进展，K波动及BP变化不断调控治疗方案 (1分) 二、病例分析: (5,分) 病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5,6次黄色，量不多，无粘液。尿减少。 2 体查:T 37.8?，R 42次/分，P 158次/分，头围34cm，体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺(-)，腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。 1( 相关检查 2( 处理原则 2、病例分析: (5,分) 一、可能的诊断 (共14 分) 1(新生儿高胆红素血症 (4分) 2(新生儿脓皮病 (2分) 3(新生儿败血症 (6分) 4(核黄疸初期可能 (2分) 18分) 二、诊断依据 ( 1(生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸 (2.5分) 2(颈部皮肤见脓疱疹 (2.5分) 3(有感染灶和感染中毒症状:体温升高，吃奶差，呕吐，反应差，嗜睡，肢凉，黄疸 (每项1分，共7分) 4(黄疸突然加深，波及全身反应差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱 (每项1分，共6分) 三、相关检查 (8分) 1(血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养 + 药敏，CRP (每项0.5分,共3分) (脓疱液培养+药敏 (2分) 2 3. 血培养 + 药敏 (3分) ) 四、处理原则 (10分 光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血 (2分) 补碱、碱化血液 (1分) 补白蛋白，减少游离胆红素 (1分) 联合用抗生素 (2分) 皮肤局部治疗 (2分) 部分静脉营养 (2分) 二、病例分析: (5,分) 患儿女，11月。因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。 患儿4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。体检:发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红(+)，双扁桃体?度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常， 3 腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。 试分析上述病例最可能的: 1. 诊断(12分) 2. 诊断依据(18分) 3. 提出第一天的补液方案(20分)。 二、病例分析: (5,分) 1(最可能的诊断:婴儿肠炎(轮状病毒肠炎)(8分)伴中度脱水(4分) 2(诊断依据:(共18分，每点2分) 秋冬季节;呕吐后腹泻;大便呈蛋花汤样(轮状病毒肠炎);尿少;口渴喜饮;神倦;烦躁啼 哭;皮肤弹性差;眼眶凹陷(中度脱水)。 3( 第一天的补液: 按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充(4分) 第一阶段(8-12小时)补充累积损失量50-100ml/kg(或总量的1/2)，补液性质为1/2张含钠液， 一般为2:3:1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h(8分); 第二阶段(后12-16小时)补充总量的1/2，主要用口服补充，一般用口服补液盐。如需静脉补充，按5ml/kg.h(8分)。 二、病例分析: (5,分) 患儿,男性,2岁,因"发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"入院。 个人史,既往史,家族史,无特殊。 查体:神志不清,浅昏迷。T:38?,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征(+)。颈抵抗。前囟已闭。•双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。心率135次/分。律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。肠鸣音活跃。•四肢肌张力增高。•双膝反射亢进,•双侧Barbinski征(+)。 12 血常规:4.0×10/L,Hb:110g/L,WBC:8.0×109/L,淋巴细胞:75%，中性分叶细胞:25%,PLT:180×109/L。血型:"O"型。 •••• 脑脊液检查: ••• 压力:30KPa。 •• 常规:色清,蛋白定性:阴性，WBC:5×108/L，RBC:O •• 生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。 4 •• 胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。 试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。 二、病例分析: (5,分) 1(诊断:支气管肺炎(10分) 2(诊断依据:(16分) ?支气管肺炎 ?发热、咳嗽5天，气促2天(2分) ?R80次/分、三凹征(+)、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音(2分) ?胸片结果提示肺炎(2分) ?神经系统的现 ?抽搐一次(2分) ?神志不清、浅昏迷;颈抵抗;四肢肌张力增高;膝反射亢进;双Babinskin征(+)(4 分) ?脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常(4分) (鉴别诊断:(12分) 3 ? 支气管炎(2分) ? 支气管异物合并肺部感染(2分) ? 肺结核(2分) ? 化脓性脑膜炎(2分) ? 结核性脑膜炎(2分) ? 病毒性脑膜炎(2分) 写出上述疾病的支持点、不支持点及结论 4(治疗:(12分) ?行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。(2分) ?一般治疗:保持室内空气流通及一定的温度、湿度;保持呼吸道通畅，清除分泌物。(2分) ?病原治疗:予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗(病毒唑)(4分) ?对症治疗:吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。 脑水肿的 治疗(4分) 二、病例分析: (5,分) 患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐泡沫。GP,足月顺产，母血型:“O”型。 11 PE:T 37?，R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中 2度黄染，面色稍苍白，前囟2×2cm，平，稍紧张，心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。 1299实验室检查:血常规:Hb 130g/L,RBC 3.5×10/L,WBC 15×10/L,PLT 150×10/L,Ret:0.015。血型:A型;肝功能:AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L，间胆526umol/L。 试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。 5 二、病例分析: (5,分) 1(诊断:ABO溶血症(6分)并胆红素脑病(4分) 2(诊断依据:20分(每小点2分) 1)ABO溶血症 黄疸出现早，生后1天出现;黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主; 母血型0型，患儿为A型;贫血(面色、血象);肝肿大;皮肤重度黄染; 2)胆红素脑病 嗜睡1天，抽搐2次;总胆536ummol/L,大于342ummol/L;前囟稍紧张、肌张力 下降;拥抱、握持反射未引出; 3(治疗原则:20分 1)产前处理(2分) 2)新生儿处理: 降低胆红素含量:光疗、换血疗法(每点4分) 药物治疗:白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂(每点2分) 其他治疗:纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等(每 点1分) 二、病例分析(50分) 患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5,38.3?，半天来突然烦躁、气促急诊入院。个人史:出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。3个月抬头，现不会独坐，未出牙。已接种卡介苗。过去史;一向体健。家族史:无特殊。体查:T 37.5?，P 185次/分，R 65次/分，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。方颅，前囟2.5×2.5cm。鼻扇，口周发绀。轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率185次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。 根据上述资料 1( 提出本病的诊断(可能的病原学诊断)及诊断依据 2( 列出主要的鉴别诊断病种 3( 列出本例的主要处理原则 病例分析: 1(诊断:?支气管肺炎(呼吸道合胞病毒可能大)并心力衰竭 (3分) (病原学诊断0.5分,心衰1分) ?维生素D缺乏性佝偻病 (2分) 诊断依据 ?支气管肺炎依据 (共7分) ?7个月婴儿 (1分) ?咳嗽、发热、气促 (2分) 6 ?体检:口周发绀，鼻扇，明显喘憋，双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长 (3分) ?X线胸片:双肺可见小斑片状阴影多处，轻度肺气肿 (1分) ?心力衰竭依据(共6分) ?HR>180次/分，心音低钝 (2.5分) ?呼吸增快>60次/分 (1分) ?突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀 (1.5分) ?肝脏增大>2cm，边钝 (1分) ?佝偻病依据 (共5分) ?有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻 (2分) ?喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg (8分) Vit D相对不足 (2分) ?7个月未能独坐 (1分) 2(主要的鉴别诊断病种: (每种1分，共6分) ?支气管炎 ?喘息性支气管炎 ?腺病毒肺炎 ?婴幼儿哮喘 ?支气管异物 ?肺结核 3(处理原则 (共19分) ?积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药 (3分) ?心衰治疗:吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 (5分) ?对症治疗:止咳、化痰、平喘 (1分) 应用皮质激素 (1分) 保持呼吸道通畅 (1分) ?注意水电解质平衡，补液不宜过多过快 (1分) ?加强护理、改善营养 (1分) ?使用Vit D及钙剂、多晒太阳 (1分) ?诊断检查:鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 (1分) 血BWC总数及分类 (1分) 胸片、心电图、必要时血气分析 (1分) PPD试验、血电解质检查 (2分) 二、病例分析: (5,分) 黄XX，女，5岁。 +主诉:反复浮肿1月，加剧伴咳4天，呕吐2天。 +现病史:患儿于1月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经 补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少(不详)，当地查尿Rt:蛋白+++，给予predinison 10mg tid ×6天，尿蛋白(-)，肿消，即减量20mg qd，3天后改为10mg qd×3天，停服。继用中药及戒 盐/低盐饮食。4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少(不详)，伴频呕吐，进食即呕，伴 +阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发;1月来纳 差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。 既往史、家族史、个人史:无特殊。 7 体检:T 37.5?，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况 0中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血++，双扁桃体?肿大，充血 ++，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝 -肋下2cm，质软，脾未及，移动性浊音(?)，脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征(-)。 化验:生化 Na:118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO 24mmol/L，Glu 2.5mmol/L 2 ++ BUN 19.4 mmol/L，Cr 183μmol/L，Ca0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L 尿Rt:蛋白+++，RBC?，透明管型+， PH 5.0 d 1.025 99Rt:WBC 16.2×10/L，Hb 87g/L， Pt 310×10/L 24h尿蛋白定量3.0 g/d 血C 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 胆固醇(Chol) 30.9mmol/L，3 甘油三酯(T)8.5mmol/L。 G 依据以上病例及资料请作以下回答: 1. 写出诊断(20分) 2. 诊断依据(10分) 3. 鉴别诊断依据(7.5分) 4. 解释低钠血症(2.5分)原因。 5. 列出本例的治疗原则(10分)。 诊断:1. 肾病综合征(单纯型) (9分，单纯型含3分) 2. 低钠血症，注意低血容量休克 (2.5分) 3. 肾前性肾衰竭 (3.5分) 4. 低钙血症 (2分) 5. 上呼吸道炎 (1分) 6. 贫血 (1 分) 7. 原发性腹膜炎待排 (1 分) +依据:1. 反复浮肿1月，伴尿少 (1分) 2(尿蛋白+++，且定量3g/d (1分) 3(颜面、四肢浮肿，呈凹陷性;腹水征(?) (1分) 4(血Alb?、(17g/L)，Chol? 30.9，T? (1分) G 5(激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则 (1分) + 6(戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na? 118mmol/L (1分) 7(血钙?:0.9mmol/L (1分) 8(Hb 87g/L，胃纳差一个月，进食少 (1分) 9(咳嗽、发热、上呼吸道感染 (1分) 10(脐周不固定压痛，WBC? (1分) 鉴别诊断: 1( 急性肾小球肾炎 (2.5分) 支持点:有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常 不支持点:C不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇?，Alb持续降低，激素治疗3 有改善。 8 可排除 2(继发性肾小球疾病 (2.5分) 乙肝相关肾炎:HBeAg(-) HBsAg(-)可排除 紫癜性肾炎:无皮疹、无关节痛史，可排除 狼疮肾炎:C不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。 3 3(慢性肾炎急性发作 (2.5分) 支持点:尿改变及肾衰竭，有贫血， 不支持点:尿比重不低、血压不高，病史短。 可继续观察RF治疗反应，以便排除。 低钠血症的原因: (2.5分) 1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右 2(胃口差，进食少 3(反复呕吐、电解质排出消耗多 4(利尿剂的应用，使尿排出电解质? 治疗原则 1(按肾综，肾衰竭I级护理 (1分) 2(记出入量/日 (0.5分) 3(监测血压 (0.5分) 4(尿毒症饮食 (0.5分) 5(抗感染:选用原则:不损肾脏药物 (0.5分) 6(选用先扩容后利尿原则 (3分) 先扩容(生理盐水或高渗盐水)，后利尿(低右 + 速尿/利尿合剂) (提高血钠至125mmol/L左右(血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充) 7(化验: (4分) 双肾B超，生化11项(监测肾功能和电解质) 肾综的相关化验(24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等)尿常规 二、 病例分析(50分) 患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体温最高39?，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。GP，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。11 体查:T 38.5?，P 134次/分，R 50次/分，身长58cm，体重4.5kg(< X-2SD，但> X-3SD)。神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/ 00分，律整，P亢进无明显分裂，胸骨左缘3,4肋间可闻及4/6粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传2 导，L可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。X线胸片示:、34 双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。 根据上述资料，请回答下列问题: 1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据; 2. 请列出主要的鉴别诊断病种; 3. 请列出本例的处理原则。 9 一、 病例(50分) 1(诊断: ?支气管肺炎 (4分) ?先天性心脏病(VSD,) (4分) ?中度营养不良 (2分) 诊断依据 (共21分) ?支气管肺炎 (共9分) ?发热、咳嗽、气促 (3分) ?体检:呼吸呈点头状 (0.5分)鼻翼扇动(0.5分)，三凹征(+)(0.5分)， 唇周轻度发绀，(0.5分) 双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量(2分) ?X线胸片:双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影 (2分) ?先天性心脏病(VSD,) (共8分) ?生后一个月发现心脏杂音 (1分) ?反复患肺炎两次 (1分) ?平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促 (1分) ?母孕2个月曾患感冒 (0.5分) 00?个子瘦小，仅2个月龄体格, L听诊4/6粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震、34 颤，P? (体重1分，心体征2分) 2 ?胸片:双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。 (1.5分) ?营养不良中度 (共4分) ?体重4.5kg，较正常低(< X-2SD，但> X-3SD)，身长低下(应有63,64cm)，现仅58cm。 (2分) ?腹壁皮下脂肪明显变薄 (1分) ?四肢肌肉松驰，肌张力差 (0.5分) ?5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎 (0.5分) 2(鉴别诊断病种:(每种1分，共4分) ?支气管炎 ?支气管异物 ?肺结核 ?房间隔缺损 3(处理原则: (共15分) ?积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药; (3分) ?保持呼吸道通畅:必要时吸痰，使用祛痰剂; (2分) ?吸氧 (1分) ?加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢 (3分) ?注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等 (2分) ?择期手术治疗先天心 (1分) ?必要的化验、检查，如;病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 (3分) 病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。 系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分:1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期 10 无感染史，仅糖耐量异常。 体查:T 36?，R 66次/分，P 156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结<0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊:肺呼吸音减弱但对称，无罗音，未闻及肠鸣音。腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5 cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降，肢端较凉，足底纹理较少，指甲未达指尖。肌张力较低，拥抱反射较弱。 1(请作出本例可能诊断和鉴别诊断，其依据。 2(开医嘱 诊断:(共8分) 6分) 1. 新生儿肺透明膜病 ( 2(早产儿 (2分) 依据:(共12分) 1. 新生儿肺透明膜病 (10分，每项1分) ?33周早产出生，Apgar评分 7分，示有窒息史 ?生后6h左右出现呼吸困难且逐渐加重，呼气呻吟， R 66次 > 60次，有鼻扇，，三凹征，呼吸音减弱，肺无罗音 2(早产儿 (2分，每项0.5分) 33周出生，乳结<0.4cm，指甲未达指尖、睾丸未下降，足底纹理较少 鉴别诊断:(共14分) 1. 湿肺 (2分) 1分，每项0.5分) 支持点:出生短时间内出现气促，呼吸困难 ( 不支持点:早产儿、顺产，肺呼吸音无改变，胸片可排除 (1.5分，每项0.5分) 2(B族溶血性链球菌肺炎 (2分) 支持点:早产儿，出生后早期出现气促，呼吸困难 (1.5分，每项0.5分) 不支持点:母孕后期无感染史且羊水清 (0.5分) 3(膈疝 (2分) 支持点:生后短时间内发现气促、呼吸困难 (1分，每项0.5分) 不支持点:肺呼吸音对称，无肠鸣音 ， (2.5分，每项0.5分) 腹平，不凹，肠鸣正常 治疗原则:(共4分) 纠正缺O，有条件者辅助呼吸，CPAP或IPPV (1分) 2 纠正酸中毒和水电解质紊乱 (1分) 支持疗法，保暖、营养 (1分) 抗生素应用，对症处理 (1分) 医嘱(共12分) 长期医嘱:(每项1分) 临时医嘱:(每项1分) 1( 新生儿重病护理(包括保暖) 1.三大常规，血生化，血气、必要时大小便常规 11 2( 插胃管 2. Vit K 1mg iv st 1 3( 心电呼吸氧饱和度监测 3. 鼻饲奶15cc q3h × 1天 4( 吸氧 4. 5%GS 15cc iv 5( Vit E 25mg qd 5% NaHCO 6ml 3 6( 5%GS 40cc 5. 对症处理 辅酶A 50u iv drip ATP 20mg qd 7( 5%GS 2 cc iv Augmemtin 62.5mg q12h 女，10月，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，5,6次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检:T 36.8?，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。 实验室检查:大便常规WBC 0,1/HP，RBC 0,1/HP。血生化;血钠 132mmol/L，血钾4 mmol/L ，血钙2.3mmol/L ，TCO 10 mmol/L。 2 根据上述资料，请回答下列问题: 1(试述本患儿的诊断及诊断依据 (30分) 2(提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。 (10分) 3(本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身抽搐，两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。 (10分) 1(诊断和依据 (共30分) ?重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能(3分) 依据:(每点2分) ?腹泻>10次/天，量多，伴呕吐(2分) ?排蛋花汤,水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。(2分) ?明显脱水、酸中毒。(2分) ?秋季发病(2分) ?重度等渗性脱水(3分) 依据:(每点2分) ?腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。(2分) ?前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。(2分) ?有血容量减少表现:面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。(2分) ?血钠132mmol/L，在130,150 mmol/L。(2分) ?中度代谢性酸中毒(2分) 依据:(每点2分) ?吐泻多，为代酸之病因。(2分) ?嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。(2分) ?TCO?，<13 mmol/L。(2分) 2 2(液体疗法治疗方案 (10分) ?补液总量(定量):8×(150,180ml) (1分) 12 ?补液种类(定性):1/2张液，纠酸，注意低钾、低钙 (3分) ?补液:快速扩容;液体分配 (3分) ?补液原则:先快后慢，先盐后糖，见尿补钾 (3分) 3(考虑伴发:?低钾血症(3分)低钙血症(2分) ?原因:脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降，出现缺钾表现。 (5分) 二、病例分析: (5,分) 男婴，4天，籍贯广东台山。第1孕第1胎，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息抢救史。母乳喂养。生后4天始皮肤粘膜出现黄染，并迅速进行性加深，伴吃奶差，哭声弱，间有呕奶。体查: T 35.8?，反应差，嗜睡，皮肤巩膜中,重度黄染，唇色稍苍白，头颅无血肿，前囟平软不胀，心肺(-)，肝右肋缘下3cm，质软，边钝，脾左肋下1cm。脐窝湿润，少许黄白色粘稠分泌物，微臭，脐轮稍红，四肢稍凉，见 12花纹，肌张力正常，生理反射存在。实验室检查;RBC 3.8×10/L，Hb 110g/L，网织红细胞 0.02，WBC 928×10/L，中性粒细胞0.86，淋巴0.14，血清总胆红素289μmol/L，直接胆红素29.7μmol/L，母血型“O”，子血型“B”。改良直接抗人球蛋白试验(Coomb`s)阴性，血清游离抗体阴性，抗体释放试验阴性。M-Hb(离铁血红蛋白还原率)0%，G-6PD活性0.5U。 根据上述资料，请: 1(对该病例作出诊断及写出诊断依据。 (35分) 2(对该病例作出鉴别诊断。 (15分) 二、病例分析:(50分) 1(诊断和诊断依据 (共35分) ?新生儿高胆红素血症 (4分) 依据:(每项1.5分) ?生后4天出现黄疸。 ?血总胆> 205μmol/L，直胆>26μmol/L。 新生儿败血症 (5分) ? 依据:(每项1.5分) ?脐部感染病灶. ?全身中毒症状:反应差，哭声弱，体温?,四肢凉。 ?同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。 ?细菌毒素对RBC破坏?:贫血，RBC?，Hb?，唇色苍白。 ?细菌毒素对网状内皮系统的刺激:肝脾肿大。 ?血象WBC?。 ?有待血培养进一步确诊 (3)G-6PD酶缺陷(4分) 依据:(每项1.5分) M-Hb0%，G-6PD活性0.5U，<1.0 U。 (4)脐炎 (4分) 依据:(每项1.5分) ?脐窝湿润，有分泌物，微臭，脐轮红。 ?WBC?。 2. 鉴别诊断(每项5分) (1) ABO浴血病 (2) 新生儿肝炎 母乳性黄疸 13 二、病例分析题(50分) 患儿，男，10月。因咳嗽2天，加重伴气促1天而入院。患儿2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦燥、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效果欠佳，急诊入院。查体:T 36.8?，P 180次/分，R 60次/分，Wt:5.5Kg，烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红(++)，颈软，三凹征(+)，胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔马律，胸骨左缘第4肋间?级粗糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下4cm，脾未及,肠鸣 912音存。血Rt:WBC 8.1×10/L,N 0.63,RBC 3.45×10/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。 问题: 1( 诊断及诊断依据(19分) 2( 鉴别诊断(6分) 3( 处理原则(25分) 1( 诊断 ?支气管肺炎合并心力衰竭(10分) 依据:咳嗽、气促、紫绀、烦燥、HK180次/分、奔马律、R60次/分，肝肋下4cm， 三凹征。 ?先天性心脏病(VSD) (3分) 依据:胸廓下端凹陷、杂音、传导。 ?营养不良(3分) 依据:消瘦、Wt5.5Kg ?中度贫血(3分) 12依据:RBC 3.45×10/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L(小细胞低色素性) 2(鉴别诊断 ?支气管炎 (2分) ?支气管异物(2分) ?肺TB (2分) 3(处理原则 ?进一步检查:心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。(3分) ?心力衰竭治疗:吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。(10分) ?抗炎:抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。(3分) ?营养不良治疗:喂养、支持治疗。(3分) ?贫血治疗:铁剂、VitB、叶酸。(3分) 12 ?对症、支持治疗。(2分) 二、病例分析(50分) 姓名:林×× 入院时间:2003.1.15 性别:女 病历完成时间:2003.1.15 14 年龄:1岁7个月 病史陈述者:患儿母亲 住址:广州市同福西路75号302 可靠程度:可靠 主诉:发热、咳嗽，气促3天，抽搐1次。 现病史:患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏，发热，体温达39?，咳嗽，呈陈发性干咳，无咳 痰，无呛咳，气紧伴气喘，无紫绀，到卫生院就诊，拟“支气管炎”予静脉滴注先锋?及退热、 止咳等处理，症状无明显好转，咳嗽、气促加重，体温退而复升，今早体温达39.5?，突然出现 双眼疑视，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇发绀，呼之不应，持续约2分钟后缓解，无呕吐，无大小 便失禁。起病以来胃纳差，无皮疹，出汗较多，大便成形，无粘液脓血便，1次/日，小便正常。 既往史:平时易患感冒，无肝炎，结核等病史，无高热惊厥史。 个人史:第2孕第2产，足月顺产，出生无窒息抢救史，母乳喂养至8个月改混合饮食，1岁1个月会走 路，1岁4个月会叫爸爸，按时预防接种。 家族史:父母及一胞姐身体健康，无癫痫、结核、肝炎等病史。 体格检查 T 39.4?，R 50次/分，P 130 次/分，wt 11kg，头围 47.5cm，神志清，急性病容，精 神稍差，略烦躁，皮肤无黄染及出血点，无皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身浅表淋巴无肿大，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼轻扇动，唇周微青紫，咽红，扁桃体?度，充血，无脓栓，颊粘膜光滑，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸郭无畸形，呼吸促，节律整，可见轻度三凹征，语颤正常，叩诊清音，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心率130次/分，心音有力、律整，无杂音，腹稍胀，软，肝右肋下2.5cm，质软，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，四肢肋张力正常，双膝反射正常，未引出病理神经反射。肛门外生殖器无畸形。 辅助检查:血象:RBC:4.24 T/L Hb118g/L，WBC 6.8 g/L，N 0.3 L 0.65 M 0.5 根据上述资料请回答下列问题 1. 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。 2. 第1诊断需与哪些疾病鉴别(列出2个以上疾病名称)。 3. 进院后应完善哪些检查以协助诊断, 4. 请写出本病例的治疗措施。 标准答案 1. 诊断 分数 1) 支气管肺炎 10 依据:? 患儿发热，咳嗽 2 ? 气促及呼吸困难(三凹征) 2 ? 唇周青紫 1 ? 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音 2 2) 高热惊厥 5 依据:? 患儿1岁7个月为好发年龄 1 ? 于高热时出现一过性抽搐症状 1 ? 体检无病理神经反射阳性体征 1 2. 支气管炎，结核或支气管异物 5 15 3. 血液生化(肝肾功能 、钾、钠、氯钙等)，血气分析病原 8 学检查(病毒或支原体抗体)，胸片、人型PPD 4. 应采取综合治疗，积极控制感染，改善通气，防治并发症 12 1) 清除气道分泌物，保持气道通畅 2) 对因治疗，选用广谱抗病毒及抗生素药物 3) 对症处理:镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰 4) 注意水电质平衡紊乱 5) 糖皮质激素应用 支持疗法 二、病例分析(50分) 姓名:张×× 入院日期:2002.7.8 性别:男 日期:2002.7.8 年龄:4天 病史提供者:患儿母亲 民族:汉 可靠程度:可靠 主诉: 皮肤黄染3天，抽搐1小时。 现病史:患儿为GP，孕36周顺产出生，出生时无窒息抢救史，出生体重2.8kg，母乳喂 养， 11 生后第2天发现皮肤黄染，逐渐加重，面色渐苍白。今天吃奶较差、呕吐3次。1 小时前患儿突然出现双眼凝视，四肢抽动，即来急诊入院。无发热，大便黄色糊状，4,5次/天， 小便色深黄。母孕期健康，无服药史，产前、产后无发热。母血 型“O”型。 家族史:父母体健，无肝炎、结核病史。 体格检查 T 37.8?，R 48次/分 HR 160次/分 wt 2.6kg。嗜睡状，反应差，单声哭。 呼吸不规则，间有双吸气，1,2次/分。全身皮肤重度黄染，无瘀点、瘀斑，面色苍黄，唇粘膜、 甲床较苍白，无发绀。头颅无畸形，前囟1.5×1.5cm，稍饱满。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等圆等 大，对光反射减弱。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音。心律整，心音有力，心尖区可闻收缩 期杂音?,?级。腹不胀，软，脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物。肝肋下3cm，质软，脾肋下1cm， 肠鸣音正常。双侧睾丸已下降，肛周无潮红。四肢肌张力明显增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱 反射未引出。 实验室检查: 912血常规:WBC 13.2×10/L N 0.62 L 0.38 RBC 2.96×10/L Hb 98g/L 9 HCT 0.28 PLT 220×10/L 血型“B”型 血清总胆红素 413μmol/L 未结合胆红素382μmol/L 16 根据以上资料回答下列问题: 1.该患儿的诊断及诊断依据是什么, 2.需进一步做哪些实验室检查, 3.写出主要治疗措施 (一)、诊断:1. 新生儿溶血病(ABO血型不合) (10分) 2. 胆红素脑病(5) 3. 新生儿脐炎(5) 4. 早产儿(3 ) 诊断依据: 1. 新生儿溶血病(ABO血型不合) ? 生后第2天出现黄疸，黄疸进展快(2分) ? 血清胆红素明显增高，以未结合胆红素增高为主，总胆红素达413μmol/L,未结合 胆红素为382μmol/L(1分) ? 贫血表现:面色苍白，血常规RBC?，Hb? HCT?(1分) ? 肝脾增大(1分) ? 母血型“O型”，婴儿血型“B”型(2分) 2. 胆红素脑病: ? 高胆红素血症，血清胆红素达413μmol/L(1分) ? 临床表现吃奶差，呕吐，嗜睡，双眼凝视，四肢抽动;反应差，单声 哭，呼吸节律不整，前囟饱满，瞳孔对光反射减弱，四肢肌张力明显 增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。(2分) 3. 新生儿脐炎 脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物(1分) 4. 早产儿 胎龄36周(1) (二)、进一步检查:血型血清学鉴定，红细胞G6PD酶活性测定，血生化、电解质，肝功 能， 血培养，脐分泌物细菌培养(5分) (三)、治疗措施:1.换血、(3)光疗;(3)2.镇静抗惊厥;(2)3.抗感染(2) 二、病例分析(50分) 患儿，王××，男，1岁，因腹泻3天来诊，每天大便十余次，量多，蛋花汤样，无粘 液脓血，频繁呕吐，低热，口渴欲饮，尿量减少，已4小时未排尿。精神疲倦，素来多汗， 夜间烦燥，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。 体检:T 37.8?，Wt 10kg，R35次/分，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇呈樱桃红色， 17 肢暖，方颅，前囱大小约2×2cm,前囱、眼窝稍凹陷，肋缘外翻，肋膈沟(，)，心音低钝， ，，-腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。查血Na135 mmol/L, K2.9 mmol/L, HCO12 mmol/L。 3 根据以上资料:请写出本病最可能的诊断、诊断依据及治疗方案(开出医嘱)。 诊断: 1.腹泻病并轻度脱水(等渗性)(15分) 诊断依据: ? 患儿，男，1岁。 ? 腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐，尿量减少。 ? T 37.8?，精神萎靡，皮肤弹性稍差，肢暖，前囱、眼窝稍凹陷。 ，? 血Na135 mmol/L。 诊断: 2.低钾血症(5分) ? 腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐。 ? 心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。 ，? K2.9 mmol/L。 诊断: 3.代谢性酸中毒(5分) ? 腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐。 ? R35次/分，精神萎靡，口唇呈樱桃红色。 -? HCO12 mmol/L。 3 诊断: 4.维生素D缺乏性佝偻病(5分) ? 患儿，男，1岁。 ? 素来多汗，夜间烦燥，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。 ? 方颅，前囱大小约2×2cm。 ? 肋缘外翻，肋膈沟(，)。 治疗方案: 长期医嘱(10分) 儿科常规一级护理 婴儿饮食 10%GS 50ml virazol 0.1 iv drip smecta 1.5g bid biofermin 0.3 tid 临时医嘱(10分) 血常规，BG 尿常规 粪常规，OB 大便轮状病毒试验 生化全套 ORS一包 冲水1500ml随饮 10%GS 250ml 10×2:1液 12.5ml 10% pot chloride 7.5ml 18 iv drip 10%GS 100ml 5%sod.bicarbonate 25ml iv drip 10%GS 20ml 10%葡萄糖酸钙10ml iv drip vit D30 万uim 3 女，10月，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，5,6次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检:T 36.8?，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。 实验室检查:大便常规WBC 0,1/HP，RBC 0,1/HP。血生化;血钠 132mmol/L，血钾4 mmol/L ，血钙2.3mmol/L ，TCO 10 mmol/L。 2 根据上述资料，请回答下列问题: 1(试述本患儿的诊断及诊断依据 (30分) 2(提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。 (10分) 3(本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身抽搐，两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。 (10分) 二、病例分析答案 1(诊断和依据 (共30分) ?重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能(3分) 依据:(每点2分) ?腹泻>10次/天，量多，伴呕吐(2分) ?排蛋花汤,水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。(2分) ?明显脱水、酸中毒。(2分) ?秋季发病(2分) ?重度等渗性脱水(3分) 依据:(每点2分) ?腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。(2分) ?前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。(2分) ?有血容量减少表现:面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。(2分) ?血钠132mmol/L，在130,150 mmol/L。(2分) ?中度代谢性酸中毒(2分) 依据:(每点2分) ?吐泻多，为代酸之病因。(2分) ?嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。(2分) ?TCO?，<13 mmol/L。(2分) 2 19 2(液体疗法治疗方案 (10分) ?补液总量(定量):8×(150,180ml) (1分) ?补液种类(定性):1/2张液，纠酸，注意低钾、低钙 (3分) ?补液方法:快速扩容;液体分配 (3分) ?补液原则:先快后慢，先盐后糖，见尿补钾 (3分) 3(考虑伴发:?低钾血症(3分)低钙血症(2分) ?原因:脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降，出现缺钾表现。 (5分) 患儿，女，1岁，因“咳嗽1周，腹泻2天”于2002年11月18日入院。患儿1周前因受凉后出现干咳，伴低热、流涕、打喷嚏，无气喘、气促，在当地医院治疗(具体不详)，热退，但咳嗽加剧，痰多。3天前出现频繁呕吐，2天前出现腹泻，大便呈蛋花汤样，无黏液血便，每日5~6次，昨日腹泻加重，每日十余次，今早起尿极少、口干、精神萎靡，呕吐停止。今为进一步诊治收入院。近2日纳差。 既往史、个人史、家族史无特殊。 体检:Wt:7.5Kg，精神萎靡，呼吸平顺，哭时无泪。皮肤弹性很差，前囟0.8cm×0.8cm，前囟、眼眶深凹陷。咽红(+)，双扁桃体?度大，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音，心率100次/分，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软，肝右肋下1cm，质软，脾左肋下未及，肠鸣音活跃。双膝反射存在，未引出病理反射。 试写出上述病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及第一天的补液方案。 二、病例分析:(50分) 1(本例诊断:(12分) (1)轮状病毒性肠炎 (5分) 伴重度脱水 (3分) (2)支气管炎 (4分) 2(诊断依据:(15分) (1)轮状病毒性肠炎 ?秋冬季节起病; (1分) ?1岁患儿，为轮状病毒性肠炎好发年龄; (1分) ?发病前5天有上呼吸道感染史; (1分) ?先吐后泻; (1分) ?大便呈蛋花汤样，次数多，无黏液脓血便;(1分) 重度脱水 尿极少、精神萎靡、皮肤弹性很差、前囟、眼眶深凹陷、 哭无泪 (5分) (2)支气管炎 咳嗽5天、痰多、查体双肺呼吸音粗、可闻痰鸣音 (5分) 3(鉴别诊断 (9分) (1)细菌性痢疾 (3分) (2)坏死性小肠结肠炎 (3分) (3)霍乱 (3分) 分别写出上述各疾病的支持点、不支持点及结论 4(第一天补液方案 (14分) 由于为重度脱水，故补液总量为150,180ml/kg，约1200ml。(2分) 由于脱水性质不明，可按等渗性脱水处理。 (2分) 第一阶段:补充累积损失量，给予总量的1/2，约600ml。 (2分) (1)扩容:用2:1液 20 ml/kg，约150 ml，在1/2,1小时输入。(2分) 20 (2)补充余下的累积损失量:用3:2:1液 (600ml-150ml)=450ml， 在7,7.5小时内输入，约65ml/h。 (2分) 第二阶段:补充继续损失量和生理需要量，给予补液总量的1/2，即600ml。(2分) 用2:6:1液600ml，在16小时内输入，约40ml/kg。 (2分) 主诉:早产出生后30分钟。 现病史:该患儿系G1P1，孕36周，因“胎膜早破、头盘不称”于,,,,年,月 ,,日,时,,分在我院产科剖宫产出生。出生时Apgar评分,分钟,分(肤色、肌张力、呼吸各扣,分)， 予长管吸液，触觉刺激，面罩吸氧等处理后,分钟评分,,分。复苏后患儿稍烦躁，单声尖叫，已排大小便，偶有肢体颤动，无呕吐、抽搐，无发热。为进一步诊治收入我科。 体检:,:,,?、,:,,bpm、,:,,,bpm、,,:1.25Kg、头围:31cm、身长:45 cm、神清、烦躁、呼吸尚顺。未成熟儿外貌，前囟饱满，,×,cm，颅缝裂开，双侧瞳孔等大等圆，直径,mm，对光反射稍迟钝，口周无发绀，心肺无异常，四肢肌张力稍高，吸吮反射、觅食反射减弱，拥抱、握持反射亢进。膝反射存在，颈软，Kernig’sSing(,)，,abinski’Sing(，)(双侧)。 患儿入院后第二天出现身目黄染，尿色较黄。 实验室检查: ,,, 血象:,,,(×,,,) ,,,(×,,,) ,,(g/l) ,,, ,,,, 6.7 4.27 164 0.039 ,,,, 6.0 3.50 120 0.105 ,,,, 血总胆红素,,mg/dl，直胆1.5mg/dl ,,,, 血总胆红素,,mg/dl，直胆2.0mg/dl ,,,, 血钙2.5mmol/l 血糖4.0mmol/l ,,,, 患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性，释放实验阳性，游离抗体实验阳性 母血型“,”型，患儿“,”型 ,,,,,,,,,:,., 根据以上资料: 1、 指出本病的诊断、诊断依据。 2、 本病需与哪些疾病鉴别, 3、 提出本病的治疗原则。 1、诊断 (10分) (1)早产极低体重儿、小于胎龄儿 (,.5分) (2)新生儿青紫窒息 (,分) (3)新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病(3分) (4)新生儿,,,溶血症 (,分) (5)轻度贫血 (0.5分) 2、诊断依据(20分) 早产极低体重儿，小于胎龄儿: (1)胎龄36周，出生体重1.25Kg(,分) (2)未成熟儿外貌 (,分) (3)吸吮反射、觅食反射减弱 (,分) 新生儿青紫窒息: (1)胎膜早破、头盆不称 (,分) (2)出生时Apgar评分,分钟,分(肤色、肌张力、呼吸各扣,分)(,分) 新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病: (1)窒息抢救史 (,分) (2)患儿为早产儿(,分) 21 (3)窒息复苏后患儿稍烦躁(,分)，单声尖叫(,分)，偶有肢体颤动(,分) (4)前囟饱满、颅缝裂开(,分)、双侧瞳孔对光反射稍迟钝(,分)、四肢肌张力稍 高(,分)、拥抱、握持反射亢进(,分) 新生儿,,,溶血症: (1)出生第二天出现身目黄染，尿色较黄(,分) (2)血红蛋白进行性下降(,分)，网织球升高(,分) (3)血总胆红素升高，以间胆为主(,分) (4)患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性，释放实验阳性，游离抗体实验阳性(,分) (5)母血型“,”型，患儿“,”型(,分) 3、鉴别诊断(6分) (1)新生儿低钙血症 (2分) (2)新生儿缺氧缺血性脑病(2分) (3)新生儿脑膜炎 (2分) 4、治疗原则(14分): (1)注意保暖，维持正常血气和水电解质平衡，防治感染(2分)。 (2)进一步行头颅,,检查以明确颅脑情况(,分)，及时静卧(0.5分)、镇静(0.5分)、止血(0.5 分)、维持正常的脑代谢等治疗(1分)。 (3)尽快降低血中胆红素水平:光疗(2分)、必要时换血(2分)、酶诱导剂(0.5分)、 碱化血液(0.5分)、补充白蛋白(0.5分)。 (4)抑制进一步溶血(0.5分)，及时纠正贫血。(0.5分)。 (5)加强监护，防治其他并发症(1分)。 三、病例分析题 九个月男性婴儿。主诉:咳嗽、流涕3天，气促1天。 现病史:患儿3天前在23?空调房间睡眠时受凉，出现咳嗽、流涕和低热，开始为轻度干咳、无痰、少量清鼻涕，体温约37.3—38.2?。家长自行给予“小儿感冒冲剂”治疗后发热退去，但仍咳嗽、流涕，并伴有少量痰声。今天凌晨1时起睡眠不安，烦躁哭闹，咳嗽、痰声增多，气短急促，连续咳嗽时面色青紫，无昏迷、抽搐、瘫痪，无皮疹、浮肿。食欲差，无呕吐，大小便正常。过去史:近3-4个月容易出汗，睡眠易惊醒，无潮热、长期咳嗽史。个人史:母乳喂养至今，六个月起只添加米糊;七个月会坐稳，出乳牙2只;按时接种法定预防疫苗。家族史:无特殊。体检:神志清，体温37?，呼吸60次/分，脉搏180次/分，体重7.8kg;唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀;头部枕秃;鼻扇，咽充血++;双肋下缘外翻，三凹征阳性，双肺叩诊清音，可闻及多量中小水泡音;心率180次/分，律整，心音低钝，心前区未闻病理性杂 129音;腹软，肝脏右肋下3cm，质软，脾未触及。血象:Hb 123g/L，RBC 312x10/L，WBC 107x10/L(分类: 中性核0.68，淋巴0.32)。心电图:心率快，T波低平。 1. 列出诊断、诊断依据和主要鉴别诊断的病名。 2.试分析其最可能的病因或病原体。 3. 需要补充哪些辅助检查, 4 .试述相应临床治疗方案(列举主要药物名称)。 5. 目前数小时内需要重点注意哪些急危的临床症状、体征变化, 诊断、诊断依据: 1(支气管肺炎 (5分)，合并急性心力衰竭 (5分)， /(重症支气管肺炎 5+2分) 依据:年龄9个月;受凉史;咳嗽3天，加剧1 天伴气促、面色青紫、烦躁、睡眠不安、 咳痰，起病初期曾有低中度发热;呼吸60，唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀，鼻扇， 三凹征阳性，双肺叩诊清音，可闻及多量中小水泡音，心率180，心音低钝，肝脏 22 右肋下3cm;心电图示心率快，T波低平。0.1分 x 20 2(维生素D缺乏性佝偻病(初期) (2.4分) 依据:年龄9个月 (0.1分);未添加其他辅食或维生素D、钙剂，只添加米糊 (0.1分); 近3-4个月容易出汗(0.1分)，睡眠易惊醒(0.1分);头部枕秃(0.1分)，双肋 下缘外翻(0.1分)。 主要鉴别诊断的病名: 1(急性支气管炎 (1分) 2(肺结核 (1分) 3(支气管异物 (1分) 病因分析: 1(支气管肺炎，最可能的病原体是细菌(肺炎链球菌)1分 小儿9个月时来源于母体的抗体消失，抵抗力下降，为支气管肺炎的高发人群 (0.5分); 9 急性起病 (0.5分);血象:WBC107x10/L(分类: 中性核0.68，淋巴0.32)(0.5分); 诱因是23?空调房间睡眠时受凉 (0.5分)。 2(维生素D缺乏性佝偻病(初期) 未及时添加维生素D、钙剂或其他辅食，只添加米糊 (0.5分)。 补充辅助检查: 1(胸片(X线)检查 (1分) 2(结核菌素试验 (1分) -3(血气分析 (1分);Sa O，PaO，PaCO，pH，HCO(COCP) 22232 4(血清25-(OH)D(0.5分) 3 5(血清碱性磷酸酶 (0.5分) 6(血清钙，血清磷 (0.5分) 临床治疗方案: 1(一般治疗 1分:通风 0.5分，保持室温18-20? 0.5分和相对湿度60% 0.5分;气道通畅0.5分， 变换体位 0.5分;饮食要少量多餐，富含蛋白质和维生素 0.5分。 2(抗生素治疗 2分:青霉素类/头孢菌素类/复方新诺明 1分 3(抗心衰治疗2分:镇静 0.5分，吸氧 0.5分，洋地黄(西地兰/毒毛旋花子甙K) 1.5分，利尿 0.5 分 4(对症治疗 0.5分:祛痰 0.5分 5(维生素D 1分 和 钙剂 1分 目前数小时内需要重点注意的临床症状、体征变化: 主要是急性心力衰竭相关的临床症状和体征变化 1分:烦躁情况 0.5分，心率和心音 0.5分，呼吸 0.5分，紫绀 0.5分，肝脏大小 0.5分，尿量 0.5分。 男，8个月，因面色苍白2个月，发热伴咳嗽3天入院，患儿2个月来面色渐见苍白，食欲下降，曾有两次感冒，3天前始发热，T 37.5,38.5?，伴咳嗽，有痰声，无呕吐腹泻，无抽搐，无黄疸和酱油样尿。既往无特殊病史。第一胎，足月顺产，新生儿期黄疸，生后母乳喂养，2个月加鱼肝油，4个月加米糊，未添加其它辅食，按时预防接种，家中无同样病者。 体检 T 38?，P 128次/分，R 30次/分，wt 8kg，神清，呼吸稍促，无发绀，三凹征(-)，皮肤粘膜苍 23 00白，无黄疸，无出血，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血+，HR 128次/分，律整，心尖区SM 2/6，柔和，吹风样，双肺呼吸音粗，可闻散在中水泡音及干罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，质软，脾未及。 12实验室检查:RBC 3.5×10/L，Hb 70g/L，MCV 68fl，MCH 23pg，MCHC 0.22，网织红细胞0.01， 99WBC 10×10/L，N 0.6，L 0.38，M 0.01，Plt 150×10/L，血涂片是红细胞大小不等，以小为主，中央浅染，大小便常规正常。 问题:1、本病的诊断及诊断依据 2、本病的治疗方案 3、本病的鉴别诊断 4、进一步的检查 ?诊断:?营养性缺铁性贫血 (5分) ?急性支气管炎 (3分) 依据:?营养性缺铁性贫血 a(喂养史:辅食添加不当，未及时添加含铁食物 (2分) b(贫血表现:面色苍白，易感染 (2分) c(Lab:小细胞低色素性贫血，Hb下降较RBC更明显 (3分) MCV、MCHC、MCH均下降 (2分) 涂片RBC大小不等，以小为主，中央浅染 (2分) ?急性支气管炎 a(发热 b(咳嗽 c(稍气促 d(肺部可闻中小水泡音及干罗音 (各2分) ?治疗方案:?饮食，易消化，富含铁食物 (2分) ?抗生素 (2分) ?对症:去痰止咳，维生素 (2分) 2分) ?补铁:4.5,6mg/kg.d ( 注意:a(两餐间服 b(加Vit C c(不与抗酸药同服 d(疗程2个月 (各0.5分) ?鉴别:地中海贫血 (2分) 异常血红蛋白病 (1分) Vit B缺乏 (1分) 6 ?进一步检查: ?缺铁病例;血清铁蛋白 FEP 血清铁 总铁结合力 骨髓可染铁 (每点1分) ?血清直接，间接胆红素 (2分)?溶血5项 二、病例分析题 患儿男，7岁3个月。3天前眼睑浮肿，渐及全身，同时尿少，排茶色尿，入院前12小时未排尿，浮肿明显加重，8小时前开始咳嗽、气促、烦躁而入院。病后无抽搐、呕吐，3周前曾患皮肤脓疱病。 体检:T 37?，P 140次/分，R 50次/分，BP 19/13kpa，体重25kg，发育正常，烦躁不安，面色苍白，眼面浮肿，咽(-)，HR 140次/分，律整，无杂音，双肺呼吸音粗，未闻罗音，腹胀，腹壁浮肿，肝肋下4cm，压痛，脾(-)，双下肢非凹陷性浮肿。 24 实验室检查:蛋白++，RBC 3+，WBC+，颗粒管型+ 问题:1、本病最可能的诊断及诊断依据 2、主要检查 3、本病的主要治疗 二、病例分析题 诊断:?急性肾炎并严重循环充血，心力衰竭 (8分) (6分) ?急性起病，有浮肿，尿少，高血压，血尿，管型尿 ?病前3周有皮肤脓疱病史 (2分) ?尿量减少 (1分) ?烦躁不安 (1分) ?呼吸促 (2分) ?心率加快 (2分) ?肝大 (1分) ?主要检查 (每点1.5分)) ?ASO ?补体 ?生化11项 ?双肾B超 ?主要治疗 ?绝对卧床休息 (3分) ?限制水盐入量 (4分) ?抗生素:PG 7,10天，清除残留感染 (3分) ?对症治疗 (每点2分) a、吸O b、镇静剂 c、利尿 d、降压 e、血管扩张剂 2 患儿女，8个月，因呕吐1天，腹泻3天于2001年11月入院。患儿4天前出现呕吐多次，为胃内容作物， 伴低热，在当地治疗，经予抗生素，止吐药等。第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7,8次， 蛋花汤样，昨日加剧，每日10余次，伴尿少，患儿烦躁喜哭，口渴喜饮。 体检:T 37.2?，P 140次/分，R 50次/分，wt 7kg，神倦，哭时泪少，呼吸稍促，较深长，皮肤花纹状 弹性差，四肢冷，前囟及眼眶明显凹陷，口腔粘膜干燥，心率140次/分，心音较低钝，律整，无杂音，双 肺未闻及罗音，腹胀，肝脾未及，肠鸣音减弱，双膝反射减弱。 +Lab:血TCO 13mmol/L Na 118mmol/L 2 大便常规 WBC 0,1/HP RBC 0,1/HP 问题:1、本病诊断及诊断依据 2、本病第一天的长短期医嘱 诊断:?小儿肠炎(轮状病毒肠炎,)重型 (5分) +?腹泻 10次/天，伴呕吐 (2分) ?大便蛋花汤样，无粘液，大便常规无异常 (2分) 25 ?有明显腹水，酸中毒 (2分) ?重度脱水(低渗性) (4分) ?吐、泻、尿量减少 (2分) ?前囟，眼眶凹陷，粘膜干燥，皮肤弹性差 (2分) ?脉速，四肢冰冷，皮肤花纹 (2分) ?代谢性酸中毒 (3分) ?有吐泻引起代谢性酸中毒原因 (1分) ?嗜睡、呼吸深 (1分) ?TCO下降 (1分) 2 ?低K血症 (2分) ?吐泻致低K原因 (1.5分) ?心音低钝，肠鸣音下降，双膝反射下降 (1.5分) 治疗: ?长期医嘱: ?饮食，易消化食物 (1分) ?重度护理 (1分) ?适当助消化，收敛药 (2分) ?临时医嘱 补液总量 7×(150,180)= 1050,1260 (3分) 定性 2/3张(4:3:2液) (3分) 方法:?2:1液 140ml，30,60`drip (3分) ?补充累积损失量 2/3张，10ml/kg.h (3分) ?维持补液阶段 1/3,1/4张 5ml/kg.h (3分) 纠正酸中毒 5%NaHCO(2分) 3 补钾:见尿补钾 < 0.3% (2分) 26