椎管硬膜下髓外肿瘤延迟诊断原因分析
中国临床实用医学2010年3月第4卷第3期ChinaClinPracM..
[2]YamamotoK,TomitaY,HoshidaJ,eta1.Prognosticsignificanceof activatedAKTexpressioninpancreaticductMadenocarcinoma.Clin CancerRes,2004,10(8):2846-2850.
[3]GrabackaM,PlonkaPM,UrbanskaK,eta1.Peroxisomeproliferator—
activatedreceptoralphaactivationdecreasesmetastaticpotential ofmelanomacellsinvitroviadown-regulationofAkt.ClinCan- cerRes,2006,12(10):3028-3036.
[4]RoyHK,OlusolaBF,ClemensDL,eta1.AKT
?
43?
mitosis-relatedexpressionofAKT2oncogene:evidencesuggestinga linkbetweencellcycleregulationandoncogenesis.Oncogene, 1997,14(23):2793-2801.
[7]罗景玉,杨长征,李道堂,等.非小细胞肺癌组织中VEGFR-3的
达及l临床意义.中华肿瘤防治杂志,2006,13(15):
1178.l179.
[8]IakinenT,Aijamakinen,TanjaVeikkoLA,eta1.Isolatedlymphatic endothelialcellstransducegrowth,survivalandmigratorysignals pressionisanearlyeventduringsporadiccoloncarcinogenesis.Car- cinogenesis,2002,23(1):201_205.
[5]BellacosaA,DefodD,GodwinAK,eta1.Molecularalterationsof[9] theAKT2oncogeneinovarianandbreastcarcinomas.IntJCancer, 1995,64(4):280-285.
[6]ChengJQ,AhomareDA,KleinMA,eta1.Transformingactivityand viatheVEGF—C/DreceptorVEGFR-3.EMBOJ,2001,20
(17):4762.
TsurusakiT,KandaS,SakaiH,eta1.Vascularendothelialgrowth factor-Cexpressioninhumanprostaticcareinomaanditsrelationship tolymphnodemetastasis.BrJCancer,1999,80(1-2):309. 椎管硬膜下髓外肿瘤延迟诊断原因分析
荆志振宋洁富胡伟
【摘要】目的探讨不同节段椎管硬膜下髓外肿瘤延迟诊断的原因.方法回顾分析
了62例手
术治疗的椎管硬膜下髓外肿瘤的临床资料.分析病理诊断,疾病的首发症状,MRI
确诊时的症状,从首
发症状到MRI确诊的时间间隔.结果颈椎管硬膜下髓外肿瘤最常见的首发症状是
颈部疼痛或一侧上
肢疼痛或麻木,分别占40%,55%;胸椎最常见的首发症状是下腰部疼痛或下肢麻木,
分别占38%,50%,
躯干疼痛或麻木的占16%.腰椎管硬膜下髓外肿瘤首发症状是下腰部疼痛或下肢
麻木占87%.颈,胸,
腰椎平均要延迟16.5,14.8,8.4个月才能确诊.结论颈椎椎管内肿瘤延迟诊断的主
要原因是没有及
时就诊;胸椎椎管内肿瘤最容易延迟诊断,原因是多数首发症状与腰椎退行性病变
的表现类似,误认为
是腰部病变选择了错误的检查部位.
【关键词】椎管硬膜下髓外肿瘤;诊断;MRI
Analysisofthecausesofdelaydiagnosisintheintraduralextramedullaryneoplasilll$JINGZ
hi-zhen,
SONGJie
缸,HUWei.DepartmentofOrthopaedics,ShanxiProvincialPeople'Hospital,Taiyuan0300
12,China
【Abstract】
ObjectiveToinvestigatethereasonsofdelaydiagnosisoftheintraduralextramedullaryBe?
oplasms.MethodsRetrospectiveanalysisof62casesoftheintraduralextramedullarytumors
wasdone.Re—
cordsofpatientswerestudiedforinitialsymptoms,symptomsatdiagnosis,andtimeintervalbetweenonsetofthe
initialsymptomsanddiagnosisusingMRI.ResultsMostcommoninitialsymptomsforcervicalvertebraetumors
wereneckpainorpainradiatingtooneextremity,whichaccountedfor40%,55%respectively;thoracicverte-
braewerelowbackpainorpainradiatingtooneextremity,whichaccountedfor38%,50%;lumbarvertebrae
werelowbackpainorpainradiatingtooneextremity,whichaccountedfor87%.Thetimeintervalsbetweenon—
setoftheinitialsymptomsanddiagnosisusingMRIforcervical,thoracicandlumbarvertebraewere12.5,14.8
and8.4monthsrespectively.ConclusionThepatientswithcervicaltumorstendedtohavedelayeddiagnoses
duetothetimetakenbeforevisitingaphysician.Tumorsinthethoracicspineweremissedbecausethesymptoms
weresimilartomorecommondegenerativelumbardisorders.
【Keywords】Intraduralextramedullaryneoplasms;Diagnosis;MRI
椎管硬膜下髓外肿瘤发病率低,且其早期征象不典型,
可与其他疾病相混淆,易导致误诊,漏诊J.本文回顾性分
析了自2002年3月至2008年3月,本院收治的62例椎管硬
膜下髓外肿瘤患者的临床资料,探讨引起延迟诊断的原因.
1资料与方法
1.1一般资料自2002年3月至2008年3月在本院行椎
管硬膜下髓外肿瘤手术治疗的病例共67例(骨科26例,神
经外科4l例),其中5例因资料不全被除外.男33例,女29
DOI:10.3760/cma.j.issn16734799.2010.03.22
作者单位:030012山西省人民医院骨科
例,年龄6—76岁,平均38岁.术前MRI诊断肿瘤位于颈椎 2O例,胸椎26例,腰椎16例(为方便统计,位于颈胸段和胸 腰段的肿瘤分别记录在颈椎和胸椎).
1.2记录所有病例的病理诊断,首发症状,首发症状到首次 就诊的时间间隔,MRI确诊时的症状,以及从首发症状到 MRI确诊的时间间隔.
2结果
肿瘤的病理分类及在颈,胸和腰椎的分布见表1.神经 鞘膜瘤是最常见的椎管内髓外肿瘤,占6l%.其次是脊膜 瘤,占21%.MRI诊断的8例哑铃型肿瘤,病理诊断是神经 鞘膜瘤.手术切除采用半椎板或全椎板切除,其中3例哑铃 ?
44?中国临床实用医学2010年3月第4卷第3期
ChinaClinPracMed,Mar2010,Vo1.4.No.3
型肿瘤采取前后联合入路.17例椎体后方结构破坏严重的 术中行内固定或椎管成型植骨内固定.颈,胸和腰椎管硬膜 下髓外肿瘤的首发症状与MRI确诊时的症状见表2.颈椎 管硬膜下髓外肿瘤首发症状是颈部疼痛占40%,一侧上肢疼 痛或麻木占55%;在胸椎首发症状是躯干疼痛或麻木的仅占 23%,而下腰部疼痛占38%,下肢疼痛或麻木占50%;腰椎 主要的首发症状是下腰部疼痛占56%,下肢疼痛或麻木占 62%.从出现首发症状到首次就诊的时间间隔,颈,胸,腰椎 分别是14.3,5.4和4.5个月,颈椎所用的时间明显比胸腰 椎的长.从首发症状到MRI确诊的时间周期,颈,胸,腰椎平 均要延迟16.5,14.8,8.4个月才能确诊,腰椎的诊断时间明 显比颈胸椎的短(见表3).
3讨论
对于椎管内肿瘤,术前症状越轻,术后效果越好.早期诊断 可以避免由于长期压迫导致的脊髓不可逆性损伤,可以减少手
术切除时医源性继发损伤.因此,早期诊断,早期手术是取得好 的临床效果的关键J.但因为本病发病率低和首发症状没有特 异性,常常会延误诊断.虽然MR/已经成为诊断椎管内肿瘤 的高效率手段J,但MR/的使用并没有缩短椎管内肿瘤的延迟 诊断5j.这可能和椎管内肿瘤在早期缺乏特异性的症状和体 征,且神经损害缓慢出现有关.因此,探索分析不同部分椎管内 肿瘤延误诊断的原因就非常必要.
我们对62例椎管硬膜下髓外肿瘤的病例进行了回顾性 研究,发现颈椎管硬膜下髓外肿瘤确诊的平均时间周期是 16.5个月,25%的患者2年后才延迟诊断.颈椎管硬膜下髓 外肿瘤的起始症状主要是颈部疼痛或上肢麻木,与颈椎病表 现相似,患者早期对始发症状未加重视,没有就诊或采取了 简单的对症治疗,这是导致颈椎椎管内肿瘤延误诊断的主要 原因.我们统计从出现首发症状到首次就诊的时间间隔,在 颈椎椎管内髓外肿瘤患者平均是14.3个月,明显长于胸椎 和腰椎的椎管内肿瘤.但就诊后延迟诊断的时间短,和MRI 普遍应用于颈椎病的检查有关.
胸椎椎管内肿瘤确诊的平均时间周期是14.8个月, 23%的患者2年后才延迟诊断.对发生在胸段的椎管硬膜 下髓外肿瘤,首发症状是肋间神经痛或束带感者不易漏诊. 但大多患者首发症状是下腰部疼痛或下肢的症状,与腰椎间 盘突出症较为相似,又由于无症状的腰椎间盘突出在临床上 颇为多见,很容易延误椎管内肿瘤的诊断.Kato等回顾性 分析了60名椎管内肿瘤患者资料,在2O名胸椎椎管内肿瘤 中,有一半由于错误选择了检查的节段而延迟诊断.结果也 说明,胸部椎管内髓外肿瘤延误诊断的主要原因,就是早期 只进行了腰部的CT或MRI检查,直到出现脊髓压迫体征才 想到去做胸部MRI.因此,在以下情况下要考虑胸椎椎管内 肿瘤的可能:?下腰部或下肢的症状进行性加重,行走活动
时可缓解,卧床休息时加重,常有夜间痛;?有脊髓阶段性症 状并有锥体束症;?感觉,运动和反射障碍分布弥散,不局限 于单一神经根的支配区,和可能存在的腰椎间盘突出的影像 学不相符.
相比较颈椎和胸椎,腰椎椎管内髓外肿瘤延迟诊断时间 最短,但仍可出现延误诊断.尽管MRI能够有效诊断椎管内 肿瘤,但由于检查费用较高,CT目前仍作为腰腿痛患者常规 影像学检查.由于CT成像的有限性不能清楚显示脊髓病变 影像,单纯依靠影像学容易引起误诊.因此,对存在以下情 况者要做MRI检查:?有夜间痛和休息痛的患者;?没有 典型的单侧下肢痛和LasSgue,S征表现者;?临床症状,体 征难以用影像学表现解释者,特别是CT检查有腰椎间盘轻 度突出或椎管狭窄的患者,不能满足于现有诊断及对症治 疗,要考虑到椎管内肿瘤的可能性;?对首发症状是便秘,尿 频或排尿困难,经治疗效果不佳并排除泌尿系统疾病者. 本研究再次证明MRI检查对椎管内髓外肿瘤诊断的重 要性.胸椎椎管内肿瘤最容易延迟诊断,原因是多数首发症 状与腰椎退行性病变的表现类似,误认为是腰部病变选择了 错误的检查部位.
表1硬膜下髓外肿瘤的病理诊断及在颈,
胸和腰椎的分布
表2椎管硬膜下髓外肿瘤的首发症状和MRI诊断时的症状 表3首发症状到MRI确诊的时间周期参考文献
[1]ContiP,PansiniG,MouchatyH,CapuanoC,ContiR.Spinalneun— noma$:retrospectiveanalysisandlong—termoutcomeof179consec?
utivelyoperatedCaSeSandreviewoftheliterature.SurgNeural,
2004,61-1:34_43;discussion4. [2]McCormickPC,PostKD,SteinBM.IntraduralextrameduUary
tumorsinadults.NeurosurgClinNAm,1990,1(3):591-608.
[3]沈是铭,毛宾尧.椎管内肿瘤的漏诊与误治分析.中国脊柱脊
中国临床实用医学2010年3月第4卷第3期
ChinaClinPracMed,Mar2010,Vo1.4,No.3
髓杂志,2001,11-4:242.
[4]MatsumotoS,HasuoK,UchinoA,eta1.MRIofintradural—extr-
amedullaryspinalneufinomasandmeningiomas.ClinImaging, 1993,17(1):46_52.
[5]el—MahdyW,KanePJ,PowellMP,CrockardHA.Spinalintradural tumours:PartI-Extramedullary.BrJNeumsurg,1999,13(6): 550-7.
[6]KatoM,NakamuraH,TeraiH,eta1.ydoesdelayexistinthe ?
45?
diagnosisofintraduralspinalcordtumordespitetheavailabilityof MRIJClinNeumsci,2008,15(8):880-885.
[7]GezenF,KahramanS,CanakciZ,BedukA.Reviewof36casesof spinalcordmeningioma.Spine(PhilaPa1976),2000,25-6: 727-31.
[8]BonnW,GleixnerM,KlasenJ.Spinaltumorsincoexistingdegener- ativespinedisease—adifferentialdiagnosticproblem.EurSpineJ, 2004,13(7):633—8.
鼻内镜手术中保留钩突4O例临床分析
吕凌燕周宣岩张骞翟付敏
【摘要】目的探讨保留钩突在鼻内窥镜手术中的意义,保留钩突的FESS更符合鼻
腔生理特点.
方法4O例单纯慢性鼻窦炎患者为实验组,实验组施行经鼻内镜下保留钩突的功
能性鼻内窥镜手术,4O
例单纯慢性鼻窦炎为对照组,对照组采取经典钩突切除术.结果随访6个月,实验组
治愈36例,好转
2例,无效2例,有效率95.O%.对照组治愈29例,好转3例,无效8例,总有效率80.0%,
两组总有效率
比较P<0.05.实验组术后并发症较对照组明显减少.结论保留钩突的功能性鼻内
窥镜手术,保留了
鼻腔的正常结构,使手术更加适应鼻腔鼻窦的气流特征,减少了鼻窦黏膜炎症的复
发机会.
【关键词】鼻内镜;钩突;鼻窦炎
RetainUncinateProcessoftheNasalCavityafterFuncitionalEndoscopicSinusSurgeryLVLing-yan,
ZHOUXuan—
yan,ZHANGqian,eta1.DepartmentofOtolaryngology,LiaochengSecondPeople'sHospita1.Lin—
qing,ShandongLiaocheng,252601,China
【Abstract]ObjectiveToexplorethesignificanceofretainuncinateprocessofthenasalcavityinen.
doscopicsinussurgery,RetaineduncinateprocessoftheFESSismoresuitabletothephysiologicalcharacteris—
ticsofthenasalcavity.MethodsIntheobservationgroup,40casesofsmiplechronicsinusitiswerereceivedthe
functionalendoscopicsinussurgeryanduncinateprocessofthenasalcavitywerepreserved.40casesofsmiple
chronicsinusitisascontrolgroupwerereceivedclassicaluncinateprocessresection.ResultsBytheendofsix
monthfollowingtreatment,35caseswerecured,4caseswereeffective,1caseswereineffectiveinTG.and30ca—
seswerecured,5caseswereeffective,4caseswereineffectiveinCG.theeffectiverateswere94.8%and84.7%
forTGandCGrespectively,withsignificantdifferencebetweenthem(P<0.05).Thecomplicationrateinobser-
vafiongroupafter6monthsofthesurgerywaslowerthanthatofcontrolgroup.ConclusionTh
eFESSretained
uncinateprocessretainsthenormalstructureofnasalcavity,ismoresuitabletotheCharacteris
ticsofnasalair—
flow.Reducedtherecurrenceofsinusmucosalinflammationopportunity
【Keywords】Endoscopic;Uncinateprocess;Nasosinusitis
目前国际流行的功能性内窥镜鼻窦手术已成为治疗鼻
部疾病的主要手段,临床上施行的FESS多采用Messerklinger 术式,主要步骤为切除钩突,由于钩突的切除使窦口充分暴 露,解决了窦口闭道复合体阻塞和各个鼻窦的引流问题,但 同时也改变了鼻腔气流方向,使各鼻窦天然保护屏障消失, 全部窦腔暴露于气流冲击之下,增加了逆行感染及鼻腔鼻窦 黏膜再次炎性病变的机率,且在术腔黏膜转归阶段中容易发 生新的病变,从而阻碍了术腔上皮化.我们对2008年1月 至2008年1O月收治的4O例单纯型慢性鼻窦炎患者施行了 保留钩突的FESS,现总结如下.
1资料与方法
1.1临床资料根据患者的症状,体征及鼻窦cT检查结
果,我们筛选了钩突结构和形态基本正常,无多发性鼻息肉 或解剖变异的单纯慢性鼻窦炎患者80例,所有患者术前均 DOI:10.3760/cma.j.issn1673~799.2010.03.23
作者单位:252601山东省聊城市第二人民医院耳鼻咽喉科 无手术史.按照海口
的分类分型方法,均属于I型2 期和3期.其中I型2期53例,I型2期27例.合并上颌
窦囊肿5例,蝶窦囊肿2例,鼻中隔偏曲16例,鼻甲肥大9 例.男48例,女32例,年龄23,56岁,病程3—15年.将
80例患者随机分为实验组和对照组.
1.2手术方法实验组:用丁卡因肾上腺素(1%丁卡因40 TIll+0.1%肾上腺素4m1)棉片进行鼻腔黏膜表面麻醉,用 1%利多卡因局部浸润阻滞麻醉筛前,筛后神经.在30.镜
下,对中鼻甲病变者常规先进行处理,如分离,去除中鼻甲外 侧面肥厚黏膜,对于泡状中鼻甲影响暴露中鼻道时,先切除 泡状中鼻甲的中鼻道侧的部分,必要时骨折并内移中鼻甲, 充分暴露中鼻道.在70.镜下,采用鼻窦电动切割系统(使中 鼻道通畅引流),切除窦口周围增生或阻塞性病变组织,用上 颌窦开口探针刺人开口,再用咬切钳向后咬除部分骨质,约 0.8am×1.0cm即可,尽量避免咬除钩突下部骨性结构.然 后在保留钩突的前提下根据病变范围选择开放前筛,全筛, 扩大上颌窦,额窦,蝶窦自然窦口.并同期行鼻中隔矫正术