在榕高校大学生异地住院审批表(非假期)在榕高校大学生异地住院审批表(非假期)
在榕高校大学生异地住院审批表(非假期)
姓名 证件号 联系电话
学校名称 院系名称
异地住院就诊原因:
申请人承诺:所报医疗费用确系本人所发生的费用,如有虚假,本人愿承担法律责任~
申请人签名:
年 月 日 学校审批意见:
学校签章:
年 月 日 医保中心审批意见:
医保中心盖章:
年 月 日 填表说明:1、本表适用于需在非假日期间异地住院的申请。
2、本表需在异地就医前填写并提交上报。
3、请如实说明需异地住院的原因。
4、异地住院审核通过后,请在当地医保定...
在榕高校大学生异地住院审批表(非假期)
在榕高校大学生异地住院审批表(非假期)
姓名 证件号 联系电话
学校名称 院系名称
异地住院就诊原因:
人
:所报医疗费用确系本人所发生的费用,如有虚假,本人愿承担法律责任~
申请人签名:
年 月 日 学校审批意见:
学校签章:
年 月 日 医保中心审批意见:
医保中心盖章:
年 月 日 填表说明:1、本表适用于需在非假日期间异地住院的申请。
2、本表需在异地就医前填写并提交上报。
3、请如实说明需异地住院的原因。
4、异地住院审核通过后,请在当地医保定点医院就诊,如在非定点医院就诊无法报销。
本文档为【在榕高校大学生异地住院审批表(非假期)】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。