专科医师证书补换领申请书

专科医师证补换领 93.02.11修訂 93.08.01修訂 補 專科醫師證書領申請書 換 申請人 原領行政院衛生署中華民國 年 月 日核發 專醫字第 號 科專科醫師 遺失、破損 證書,因_____,將不適用者刪除,,須請領新證,檢護貝、其他 附下列文件,請予核發。 一、 證書費壹仟伍佰元,匯票乙張,受款人請填寫「行政院衛 生署」,。 二、 具結書,補領者填附, 原領證書,換領者檢附,。 三、委託代理人申請者,應出示本人及代理人身分證明。 此 致 行 政 院 衛 生 署 擬 辦 , 一二 、、 本文專 件擬醫業陳字申請人, 簽章 印 於 閱第 後 年存 查 月 。號 日 准 予換補專 發科 證 書 。 93.02.11修訂 93.08.01修訂 地 址, 電 話, 中 華 民 國 年 月 日 請寄:103台北市大同區塔城街36號 行政院衛生署醫政處