小二尖瓣环患者行机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣手术的研究（可编辑）

小二尖瓣环患者行机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣手术的研究（可编辑） 小二尖瓣环患者行机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣手术 的研究 小二尖瓣环患者行机械主动脉瓣倒 置置换 二尖瓣手术的研究 ? 论文作者签名:托却?弘吖 指导教师签名: /勾/厶 论文评阅人. 五墨么至丝垦经始鱼二垒 评阅人: 评阅人: 评阅人: 评阅人: 答辩委员会主席: 委员: 委员: 委员: 委员: 委员: 年月 答辩日期:浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果,也不包含为获得逝姿盘堂或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者躲忉协研签字日期:/年月夕日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解澎’江盘鲎有权保留并向国家有关部门或机构送 交本论文的复印件和磁盘,允许论文被查阅和借阅。本人授权逝’江太堂可以将 学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播,可以采用影印、缩 印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 保密的学位论文在解密后适用本授权书 学位论文作者签名: 导师签名: 々幢抽 签字日期: 年 月 日 签字日期: 年 ,乙月禽致谢 浙江大学硕士学位论文 致 谢 时光荏苒,转眼间七年的大学生涯飞逝而过,在这七年学习,生活中,我学 到了很多知识,也认识了很多人,在此要对这些年一路指引与陪伴我的亲人、朋 友、老师们表示由衷的感谢。 首先我要衷心的感谢我的导师倪一呜教授,他高尚的人格、精湛的医术及崇 高的医德时刻影响着我,临床工作中他的躬亲力行教会我如何管理好每一个病人, 做好每一台手术。在论文的选题、写作、修改过程中,他一直都给予悉心的指导 和建议;在生活中,他的悉心关怀,我也都将铭记。未来不管在哪里,您都是我 最尊敬的老师 其次,我要感谢临床各科室医生、护士及师兄师姐在日常工作中 给予我的帮 助与支持,尤其是心胸外科及体外循环组各位老师、师兄及护理人员,你们的关 心与教导是我不断进步的源泉,感谢你们 感谢我的父亲、母亲,谢谢你们对我无条件的付出和支持,谢谢你们为我提 供最舒心的港湾我一定会继续努力,做到最好的自己。 感谢我应用生物科学及临床医学专业的各位同窗好友,感谢我们曾一起学 习、生活、游戏的快乐时光,与你们在一起的点点滴滴将是我一生的财富 最后,再次感谢所有关心、支持、给予我帮助的各位,衷心的感谢你们 陈晓帆 ..浙江大学硕士学位论文 中文摘要 小二尖瓣环患者行机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣手术的研究 浙江大学医学院心胸外科 硕士研究生 陈晓帆 导 师 倪一鸣 中文摘要 目的: 通过回顾对我院例风湿性二尖瓣狭窄合并小二尖瓣环患者的手 术治疗过 程,介绍一种新的瓣膜置换??应用机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣手术,并 探讨其必要性、可行性及预后。 方法:年月至年月,共例风湿性二尖瓣狭窄患者在行二尖瓣置 换术时发现瓣环狭小,从而用机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣。本文回顾性的对这 例患者的病史、术中所见、手术方式、过程以及术前术后心超表现、心功能和短 期预后进行。 结果:例患者分别行二尖瓣置换术三尖瓣成型术、单纯二尖瓣置换术及双瓣置 换术,例均使用 撑机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣。平均体外循环 时间为,,,平均主动脉阻断时间,,。 术后平均跨瓣压为..,,.,例患者出院前及术后半年内均 无死亡及其他严重并发症出现。术后半年电话随访,例患者心功能均为 级。 结论:在为小二尖瓣环患者置换机械瓣时,用砷机械主动脉瓣倒置置换 二尖瓣是一种行之有效的方法。其远期预后尚需进一步追踪随访。 关键词:二尖瓣置换小二尖瓣环讪机械瓣瓣膜反置 英文摘要 浙江大学硕士学位论文 ? ? ’ 。? ?? ? ? 孔 , 锣 谢 眦 :,们曲 鹏 缸 仃 锄, .印. 啪 臼 :似 , 巧 撕谢 砌 ?酊 删 “ 谢 . . , 臼 也,唱五 画】?,豫 缸 锄锄 ? . 砒 : 位, 砌 印 ,撑吐 仃 .谢, . ,, 锄 ,,,觚.舢.,,.舢. 伊浙江大学硕士学位论文 英文摘要 世 印 鹕 .如. 谢 :? 、析旬融玎,“ 仃锄 缸臼试 印 酬 缸 . 彻印 . :砌 血 仃锄; 印; 砒; ?目 录 致 谢. 中文摘要? 英文摘要 目 录 正 文 .前言?. .资料与方法。 .结果?. .讨论?. .结论? 参考文献??. 文献综述 个人. 浙江大学硕士学位论文 正文一前言 小二尖瓣环患者行机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣手术的研究 浙江大学医学院 心胸外科 硕士研究生 陈晓帆 导 师 倪一鸣 .前言 心脏瓣膜疾病是指二尖瓣,三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、 粘液变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变,影 响血流的运动,从而造成心脏功能异常,最终导致心功能衰竭的单瓣膜或多瓣膜 病变。在我国,风湿性心瓣膜病高居瓣膜病首位,而其中二尖瓣最易受累,往往 表现为瓣叶严重钙化、挛缩、变形而致瓣口狭窄或关闭不全。二尖瓣置换术砌 ? 沁锄,是治疗此类疾病最有效的方法。自年第一例二尖 瓣置换术【】诞生以来,机械瓣膜的类型及置换技术在短短年内飞速发展。如何 在不同条件下置入最适合患者的瓣膜,降低换瓣手术的风险并改善预后是每个心 外医生所关心的问题。本文通过回顾本院年月至年月例风湿性 二尖瓣疾病合并小二尖瓣环患者的手术治疗过程,介绍一种新的瓣膜置换方法, 并探讨其必要性、可行性及预后。浙江大学硕士学位论文 正文一资料与方法 .资料与方法 .病例资料 病例: 患者,女性,岁,身高,体重。入院主诉:活动后胸闷气促年, 加重年。入院后主要体格检查:双肺听诊可,心律绝对不齐,心音强弱不等, 心尖区可闻及中度舒张期杂音,胸骨右缘肋间可及/级收缩期杂音。腹部及其 他体检未见明显异常。入院后心超:左房前后径舒张末左室内径 二尖瓣解剖面积.砌跨瓣压射血分数%。 心超诊断:二尖瓣狭窄重度伴关闭不全轻度主动脉瓣狭窄重度伴关 闭不全中度肺动脉压升高心包少量积液。入院初步诊断:风湿性心脏病二 尖瓣狭窄伴关闭不全主动脉瓣狭窄伴关闭不全心功能.级 病例: 患者,女性,岁,身高,体重。入院主诉:活动后胸闷气促年。 入院后主要体格检查:双肺听诊可,心律齐,心尖区可及/级收缩期杂音及中度舒张期杂音。腹部及其他体检未见明显异常。入院后心超: %。心超诊断:二尖瓣狭窄重 二尖瓣解剖面积.跨瓣压. 度伴关闭不全轻度入院后初步诊断:风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴 关闭不全 心功能级 病例: 患者,女性,岁,身高,体重。入院主诉:活动后胸闷气促年。 入院后主要体格检查:双肺听诊可,心律齐,心尖区可及中度舒张期杂音。腹部 及其他体检未见明显异常。入院后心超: 啪 姗二尖瓣解剖面积正文一资料与方法 浙江大学硕士学位论文 %。心超诊断:二尖瓣狭窄中重度伴关闭 .跨瓣压. 三尖瓣关闭不全轻度肺动脉压 不全轻度主动脉瓣关闭不全轻度 三 增高。初步诊断:风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全主动脉瓣关闭不全 尖瓣关闭不全心功能级 表.例风湿性二尖瓣患者术前资料总结 .手术方法 建立体外循环:全麻达成后,患者仰卧位,常规消毒铺巾。作前胸正中切口,切 开皮下组织,锯胸骨,倒“’型打开心包。游离心包,肝素化。升 主动脉深插管, 接心肺机。单纯二尖瓣置换术及二尖瓣置换主动脉瓣置换术于右心房置入腔房引 流管,接心肺机;二尖瓣置换三尖瓣成型术于上下腔静脉分别置入引流管,接心 肺机。升主动脉根部置“’管。并行循环,降体温。阻断升主动脉,经“’管灌注 冷血停搏液主动脉瓣关闭不全者行主动脉切开用左右冠状动脉灌注管灌注停跳 液,心脏停跳。浙江大学硕士学位论文 正文一资料与方法 探查及置换二尖瓣:作房间沟切口,进入左心房。显露二尖瓣,经探查三例患者 二尖瓣均严重增厚,交界融合,腱索挛缩,呈重度二尖瓣狭窄,遂剪除病变的二 尖瓣叶及瓣下结构图,图,用测瓣器测量二尖瓣环大小,号测瓣器均无 法通过,号测瓣器通过顺利。将号加机械主动脉瓣倒置置入二尖 瓣瓣环处。. 带垫片间断褥式缝合。测瓣叶启闭佳。.滑线连续缝合房 间沟切口两道。复温,排气后开放升主动脉待心脏复跳。 复跳后结束手术:渐停并行循环。逐次拔除“,’管,腔房管或上 下腔引流管。 输血毕,拔除升主动脉插管。鱼精蛋白拮抗肝素,严密止血。缝合部分心包,放 置心包内及纵隔引流管各一根。钢丝缝合胸骨,逐层关胸。正文一资料与方法 浙江大学硕十学位论文 图,图 手术切除的小二尖瓣,瓣叶严重钙化、挛缩、变形 浙江大学硕十学位论文 正文一结果 .结果 机械主动脉瓣倒置置换 病例行双瓣置换术,置换机械主动脉瓣并用 二尖瓣;病例行单纯二尖瓣置换术,用样机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣;病例 行二尖瓣置换术三尖瓣成型术,用机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣,三尖瓣 行氏成型术;平均体外循环时间为,,,平均主动脉 阻断时间,,。其中一例术后出现肺部感染,经常规抗感染治 疗后好转出院,余两例患者术后早期无并发症,顺利出院。平均住院天, ,天。术后周心超:例患者机械瓣膜功能可,均未出现卡瓣、瓣周漏, 平均二尖瓣功能面积.锄.,,.锄,平均跨瓣压..,, .,患者平均射血分数%%,%,%。术后半年电话随访, 例患者心功能均为级,无脑梗、出血、心内膜炎等并发症发生。 表.例风湿性二尖瓣患者手术及术后资料 二尖瓣置换 主动脉瓣置换 三尖瓣成型 有效瓣口面积指数 浙江大学硕士学位论文 正文一讨论 .讨论 在我国,心脏瓣膜疾病多数为风湿性心瓣膜病,有统计表明,二尖瓣置换病 人中,有约%为风湿性二尖瓣病变【】,长时间的病程使瓣叶严重钙化、挛缩、变 形而致瓣口狭窄或关闭不全,导致患者二尖瓣瓣环环径的缩小。再者,我国及亚 洲人种体型较欧美人种小,因此其瓣膜本身就较小。本文中三例小二尖瓣瓣环患 者均为女性,且均为风湿性心瓣膜病,身高体重较小,体表面积小,术前心超示 二尖瓣功能面积均小于,此类患者是小二尖瓣环高危人群。 二尖瓣瓣环位置和周围毗邻关系决定了瓣膜较为固定,因此缺少扩大瓣环的 方法。当瓣环较小或伴有严重纤维化、钙化、挛缩时,特别是在保留部分后瓣情 况下,大口径二尖瓣的常规缝合有一定困难。有相关文献记载,置入过大的瓣膜 可能会导致严重的并发症,比如左室破裂【。出于手术安全性考虑,应根据术中瓣 环测量情况置入相应的人工瓣膜。我院及国内许多医院多备有、、、号 机械主动脉瓣以及、、、号机械二尖瓣。上述型号瓣膜足以满足大多数 患者的需求。当遇到某些情况如本文例患者所示,患者二尖瓣环极小,术中尽可 能剪去病变瓣膜以及瓣下结构后,用号测瓣器无法通过瓣环,仅号测瓣器可 以通过,提示即使置入最小的机械二尖瓣仍不可行,此时陷入无合适瓣膜可换的 处境,患者会因手术无法继续而死于术中。因此我们决定使用砷机械主 动脉瓣代替二尖瓣置入。抽人工心脏瓣膜是一种低架人工双叶瓣,该瓣 膜最早于年投入市场,其良好的表现已经得到公认】【【】,其瓣膜换瓣术后患 者心功能得到改善,卡瓣、瓣周漏发生率低,在华法林抗凝治疗下,瓣膜血栓形 成、血栓栓塞、心内膜炎等瓣膜相关并发症也很低。该瓣膜瓣口容纳两片形状大 小相同的小叶,瓣膜及小叶均由热解碳制成,其周围有一聚酯材料制成的缝合环 用于手术缝合。此品牌的一个特点为,机械主动脉瓣以及机械二尖瓣所使用的瓣 口、小叶及缝合环结构均相同。其唯一不同之处在于:由于手术入路及心房心室 血流方向的关系,置入主瓣与置入二尖瓣的方向正好相反图【。市场上其他浙江大学硕士学位论文 正文一讨论 品牌机械瓣其瓣膜缝合环多不是上下对称图。出于砷人工机械瓣以 上特性,我们首先将号砷机械主动脉瓣倒置,然后用. 带垫片 针间断褥式缝合于二尖瓣瓣环上,余缝合过程与常规换瓣术无异。瓣膜型号与瓣 环匹配可,整个置换过程均顺利完成,主动脉阻断时间及体外循环时间并未有增 加。 对于置入人工瓣膜的型号选择问题,当前学术界讨论意见不一。近年来,越 ,展开讨 来越多的文献就瓣膜.患者不匹配现象妯. 论。年 】首次提出人工心脏瓣膜.患者不匹配现象,认为人工瓣膜 有效瓣口面积若小于人体自身瓣膜,即人工心脏瓣膜.患者不匹配,则会引起不良 后果。二尖瓣置换后多由以下原因造成:.人工机械瓣膜因其自身的支撑结构, 其开口面积小于相同环径正常瓣膜的瓣口面积;.患者瓣环径过小,为了手术安全 植入了小型号瓣膜;.瓣膜置入时间的延长造成瓣环发生增殖样改变,减小了瓣口 面积;.患者的体表面积比较大,瓣环径相对较小。许多研究认为换瓣术后导 致患者术后左室收缩功能障碍【、心力衰竭【、术后死亡率【等不良并发症发生 率增加,并降低了患者长期生存。当前一些学者【】认为,手术置入的二尖瓣其有 效瓣口面积疵 ,往往不足以匹配患者的体型,导致较高 的二尖瓣跨瓣压差产生,从而模拟了二尖瓣狭窄的一系列病理生理,造成肺静脉 回流受阻,肺淤血,最后导致肺动脉压增高,从而影响最终预后。 用于衡量换瓣 僚 术后的指标有多种,目前应用最广泛的是有效瓣口面积指数砌 , 础,其数值为除以患者体表面积的值。年 【首次提出二尖瓣置换术后,认为机械二尖瓣置入后应至少 达到.../。当前对二尖瓣置换术后的普遍定义为加./, 其中~在...锄/为中度、./为重度【。然而, 也有研究表明‘】,轻中度的可能对左室功能障碍患者起保护作用。较小的有 效瓣口面积控制了前负荷,其导致的肺血管阻力升高可以被长期肺血管改变以及 相对正常的右心功能所代偿。如此型号的二尖瓣置换解除了疾病进一步恶化因素, 又控制了左室负荷,使患者心功能维持在一个相对稳定的状态中。 浙江大学硕士学位论文 正文一讨论 本文中例小二尖瓣环患者,根据文献中各型号机械瓣膜有效瓣口 /, 面积表,其均在轻度临界值上下分别为.,.,. 跨瓣压不高分别为,,.,其置换的机械瓣膜可以提供良好的血流 动力学稳定性。除一位患者术后周发生肺部感染外,未出现其他并发症。术后半 年患者心功能均恢复到?级,常规抗凝下无明显出血、血栓形成及栓塞发生。 患者术后长期表现仍需进一步随访。?? ,’‘。?一“ 吨?媾然出法?晚婚配?铺 嗨彳霸 静譬 图:图中分别为机械二尖瓣融址及机械主动脉瓣盯, 两者结构相同,置入方向相反。机械二尖瓣由左房置入,置换后血液由左房流入 瓣膜,机械主动脉瓣由主动脉起始部置入,置换后血液由瓣膜处流出进入主动脉。 箭头所指方向为主刀医生置入瓣膜后血流方向从主刀医生眼观。 浙江大学硕士学位论文 正文一讨论 删 图 机械瓣膜,其瓣膜缝合环并非上下对称,因此倒置后无 法使用。正文一结论 浙江大学硕士学位论文 .结论 在为小二尖瓣环患者置换机械瓣时,用机械主动脉瓣倒置置换二尖瓣是一种 行之有效的方法。其远期预后尚需进一步追踪随访。浙江大学硕 士学位论文 正文一参考文献 参考文献 ,..,., ....允 . ,.:? 张宝仁,徐志云等.单纯二尖瓣置换术例疗效分析.中华胸心血管 外科杂 口 志..:?暑,.【,.锄,.:. 】 椭谢 . 唱..: , , , .. 嘤,;: , 侈 巧 , , , .啪 .瑚砌 : : .. 嘤, 缸 . 陋 砚. : 弱 玛.;: 砷人工机械瓣膜说明书 & ..沁 隋? ::.., , . ,劬 , 砌 池 . ?. 妯 ?. ;:., , . . 印佗浙江大学硕士学位论文 正文一参考文献 矾 : . ? ; 锄 掰. , 【】 , . :?. ; 嘶 锄. 皿 绷 . 【】 , ,砌, , 砌 . .::?. 址 .砒 : 】 ,: ? ;:. 氖矾 枷 砌 】 ,哪. 妯 巧 撕删 .,,:. 锄 , ., 仃锄 七肌 印: 加汜 砌 ‘ ?..:. 啪】 ,啪 锄觚 灿 酊 锄 . ::. 文献综述 浙江大学硕士学位论文 文献综述 人工瓣膜的选择探讨 陈晓帆综述 倪一鸣审校 心脏瓣膜疾病的外科治疗包括瓣膜成型修补术及瓣膜置换术,其中心脏瓣膜 置换术是对心脏瓣膜疾病如风湿性心脏病、先天性心瓣膜病等疾病最有效的治疗 方法。对于那些自身瓣膜有严重增厚、钙化、粘连挛缩等病变的患者来说,瓣膜 置换是唯一的选择。理想的自身瓣膜替代品应该拥有以下特点:易于通过各种方 式置入;提供良好的如同自身瓣膜一般的血流动力稳定性;不会损坏及衰败;不 引起血栓的形成以及炎症反应。然而,同时具备上述条件的瓣膜目前并不存在, 我们只能根据患者自身条件及需求来选择相对“完美”的瓣膜。在选择心脏瓣膜时, 瓣膜相关的各种因素瓣膜大小、耐久性、致血栓性、血流动力学与患者自身 的各种因素年龄、体重、预计寿命、伴随疾病、生活习惯等加上手术相关因 素手术的风险,瓣膜置入的难易都应考虑在内,从而达到三者良好的匹配。 目前,可置换的人工瓣膜按大类可分为机械瓣膜及生物瓣膜。本文主要就影响人 工瓣膜选择的因素及如何选择最合适的人工瓣膜进行综述。 机械瓣膜的发展与选择 年 】【】完成了第一例二尖瓣置换术,置换的是双叶聚氨酯 机械瓣膜。年和啪耐【】使用了自己的球笼机械瓣同样获得了成 功,该瓣膜良好的血流动力学表现及相对简单的置换过程使得该术式迅速在全世 界广泛运用,并且至今仍有使用。年.双叶机械瓣问世,并成为了迄今 为止运用最广泛的心脏机械瓣膜【。紧接着.又推出环上型瓣膜,更进一步 扩大了机械瓣膜的瓣口面积【】 年,时公司的双叶机械瓣膜也推向 浙江大学硕士学位论文 文献综述 市场,此瓣膜在热解碳的周围有一圈钛环,从而能很好的在线下显示。近年通 过美国推向市场的还有机械瓣膜,其由更牢固且纯度更高的热解碳制 成,一项对换瓣术后抗凝水平不理想患者的观察性研究显示,年内该瓣膜血栓形 成率为零【】。如今市场上所应用的机械瓣膜均已拥有很好的稳定性,在人体寿命内 的机械磨损几乎为零。其导致血栓形成、血栓栓塞及再次手术的风险均很低表。 多项大规模临床研究对市场上不同机械瓣膜进行比较,一项对例分别置换 ,抽及.机械瓣膜的研究表明,接受三种品牌瓣膜的患者手术 早期死亡率及术后相关并发症并无显著性差异【】。巧等人【】的一项对例 机械瓣换瓣患者随机研究显示,无论是主动脉瓣还是二尖瓣,分别置换 及.瓣膜患者的年生存率以及无并发症生存率均无明显差异。机械瓣膜 在远期随访中表现出良好的预后,没有一种品牌的机械瓣膜能独占市场,因此目 前对于瓣膜品牌的选择可以不做首先考虑。 表 国际市场上不同品牌机械瓣膜换瓣术后长期随访表现浙江大学硕士学位论文 文献综述 生物瓣膜的发展与选择 生物瓣膜是一种用生物材料制成的瓣膜,其多采用与人体自身结构功能相近 的动物或人的心脏瓣膜或心包膜加工而成,以人类半月瓣的结构为基础,采用生 物薄膜制成三个瓣叶,或直接将人或动物的主动脉瓣包括瓣叶或 瓣环剥出, 然后镶在特制的瓣架上。目前,生物瓣膜的取材多来自猪的心瓣膜或牛的心包。 生物瓣的灭菌与保存是组织瓣膜学中一个重要问题,随着年采用戊 二醛处理生物瓣膜技术的出现【,实验室在年推出了第一代猪心生物 瓣膜,该瓣膜将猪心瓣膜镶嵌于聚丙烯弹性架上。由于猪主瓣的右冠瓣上附有肌 肉组织,有碍血流,后来在此瓣膜上进行改进,切除了猪主瓣的右冠瓣,将另一 只猪主瓣的无冠瓣叶替代,缝合固定于支架上,此种新的结构明显改善了血流动 力学的稳定性【 。年,第二代猪心瓣膜 问世,其拥有更小 的外形并加入了抗钙化处理【,至今被广泛使用。另一类生物瓣膜非直接取自猪 主动脉瓣,而是由处理后的牛心包缝制而成。理论上来说,其瓣膜完全开放可获 得最大血流动力学效果,并且牛心包胶原纤维较猪主瓣多,经戊二醛处理后,胶 原纤维交联,因此牛心包瓣较同样处理的猪主动脉瓣更坚韧耐用。最早的牛心包 瓣膜来自于年的瓣【”】,但其在换瓣术后.年便出现了严重的瓣 膜退变。年第二代牛心包瓣即硼瓣膜问世,显示出良好的血流 动力稳定性及耐久性【。最近,硼 生物瓣膜‘】进一步的增加了有效瓣 口面积,同时其抗钙化处理也旨在增加生物瓣膜的耐久度。无支架牛心包瓣膜是 生物瓣市场的最新产物,其更好的模拟了生理状态下主动脉根部的解剖结构,从 而提升了血流稳定性。一些短期研究【】显示出其在跨瓣压、左室恢复及生存率方 面较目前有支架生物瓣的优越性【。相比有支架瓣膜,其手术置入难度大、在瓣 膜制作及保存方面要求更高【,但是其血流动力学的提升对于一些小瓣环患者或 许会是一种更好的选择。目前尚缺乏大规模临床研究对此类新型无支架生物瓣远 期表现进行评估。文献综述 表 国际市场上不同品牌生物瓣膜换瓣后长期随访表现 机械瓣膜与生物瓣膜的比较 有两项大样本多中心随机临床研究一.玛研究‘冽以及研究【将生 物瓣或支架猪心生物瓣及机械瓣. 瓣在多方面进行了比较。出研究对位或手术患者进行了 %, 平均年的随访,其主要发现:机械瓣换瓣生存率稍高于生物瓣换瓣% :.;年随访时两者二次手术率均很低且无明显差异;年随访时,换生物 瓣患者明显有更高的二次手术率乙. .%,.;,.%. .%,.;长期血栓栓塞及心内膜炎发生率在两种瓣膜术后均无明显差异; . 机械主动脉瓣术后发生出血的几率显著大于生物主动脉瓣术后 .%,.,但二尖瓣术后两者出血风险相当.%..%。研究对 位患者进行了平均年的随访,结果发现:年随访时,术后机械瓣较 生物瓣有更低的死亡率及二次手术率,两者的差异在年后尤为显著;机械瓣膜 未有衰败发生,而生物瓣膜的衰败主要发生在年龄小于岁患者,其发生率在 中较更高% %。同样的,机械瓣膜拥有更高的出血风险,而 两种瓣膜在血栓栓塞及其他瓣膜相关并发症发生率上无明显差异。随着新一代机 械瓣及生物瓣的出现,两者的比较仍需更多的临床研究数据来阐述。 浙江大学硕士学位论文 文献综述 人工瓣膜结构退变 人工机械瓣膜因其材料的稳定性,在人正常寿命内几乎不会发生坏损,而生 物瓣的瓣膜结构退变曲呦 :,却不能避免。的发 生率与瓣膜置入位置有密切关系。多数临床研究‘】【】【都表明,术后 发生显著高于术后。另一项与发生率相关且更重要的因素是患者换瓣 时的年龄,大量研列】【】【】【】【】【表明,年轻患者置换生物瓣膜后其衰败速率显 生物瓣换瓣后年随访研究【钔显示, 著快于老年患者。一项对 %。 在换瓣年龄岁患者中的比率显著高于换瓣年龄之岁患者% 等人【】对生物瓣术后病人进行了年的随访,总结出年龄相 关的术后年内没有因瓣膜退变而再次手术的比率如下:.岁,%;. 岁,.%;.岁,%;小于岁,%。对于年轻的患者来说,置入生物 瓣意味着更高的再次手术甚至更多次手术的风险。因此,病人的年龄及预期寿命 是心脏瓣膜选择时必须首先考虑的因素。 瓣膜大小的选择 瓣膜置换的根本目的即为改变心房心室间异常的血流动力学表现,瓣膜置入 成功与否判断标准之一即术后心脏血流的稳定。尤其对于一些小瓣环患者,理想 的瓣膜置入后不应该造成明显的血流阻力。因此对外科医生来说,置入多大的瓣 膜才能满足患者的需要并且要保证手术的安全是年来一直探讨的问题。年 , 己【】首次提出人工心脏瓣膜.患者不匹配 现象,认为人工瓣膜有效瓣口面积虢 ,若小于人 体自身瓣膜,即人工心脏瓣膜.患者不匹配,则会引起不良的后果。等人【】 及【对现象的总结显示,不同程度的可能导致高跨瓣压差、 左室功能减退,运动受限甚至更高的死亡率。一项对例重度主动脉瓣狭窄伴严 重心衰患者研究【明显示,小号人工瓣膜置入与术后死亡率显著相关瓣膜型号 受姗死亡率%,型号?死亡率%,.。然而等人九指出对文献综述 浙江大学硕士学位论文 于接受受小号主瓣的患者,唯一的独立危险因素为患者的体型,体表面积之. 的患者分别为%与%, 的患者年生存率显著低于体表面积. .。因此,并不只决定与人工瓣膜大小,也同样与患者体型相关。来 自亚洲的研究【】【删表明姗人工主动脉瓣多数仅造成轻中度的,也与亚洲 行 人群体型相对较小有关。目前通常使用有效瓣口面积指数 ,用于衡量换瓣术后的指标图【】?】【。为了防止严重 发生, 眦等人晰】提出根据患者体表面积及产生重度 的临界础来计算所需置入的瓣膜瓣口面积,再根据文献记载的各类型人工瓣膜 瓣口面积选择瓣膜大小。然而,对于外科医生来说,置入更大的瓣膜可能会增加 手术难度、手术时间,甚至会导致潜在严重的并发症如房室沟损伤‘、左室破裂 等。对于一个体型相对较小、年龄偏大且日常很少运动的患者来说,小号瓣膜也 是不错的选择;相反的,在对待大个的精力充沛的年轻患者时,我们则必须考虑 大号瓣膜以尽可能避免的发生。 表瓣膜.患者不匹配程度分级 / 后 .?. 中度 重度 郢. 后 / ... 中度 如. 重度 础: 彘 ,有效瓣口面积指数,~刖 : 妇睹 ,有效瓣口面积 ,体表面积 : 浙江大学硕士学位论文 文献综述 血栓形成及抗凝风险 一项对例机械瓣换瓣及例生物瓣换瓣的总结【】指出:目前市场 不同品牌机械瓣膜间血栓形成及栓塞风险无明显差异,生物瓣膜 也是如此;血栓 栓塞总体发生率在二尖瓣置换中高于主动脉瓣置换;虽然生物瓣膜对于血栓形成 及血栓栓塞并非零风险,但是其发生率要显著低于机械瓣膜。对于行机械瓣置换 的患者,血栓形成及栓塞的低风险来自于以下因素:窦性心律,正常的左室功能, 既往无血栓栓塞史,无左心系统血栓,不吸烟,抗凝强度稳定,无高血压、糖尿 病及凝血功能障碍【。目前对于预防血栓形成,口服抗凝药是最常规的做法。对 于不同人群,抗凝强度没有统一的标准。根据美国胸科医师协会指南,机械主动 脉瓣及二尖瓣置换术后抗凝强度应分别达到...及...。对于生物瓣膜, 则推荐术后三个内控制在...,三个月后改服阿司匹林】。等人 【】研究发现,抗凝强度在 ...更加适合亚洲人。北京安贞医院对例机 械瓣换瓣病例总结发现...为最佳抗凝强度【。抗凝强度的不统一及华法 林体内代谢的个体差异对机械瓣术后抗凝维持提出了很高的挑战。抗凝治疗带来 的一些列弊端包括需长期服药、定期血液检查、不易维持抗凝强 度以及出血的风 险。出血是抗凝治疗最主要的并发症。华法林抗凝每年出血率约为.%..%抗 凝强度在...之间时【】,曲研究表明,机械瓣置换术后及生物瓣 置换术后年发生严重出血的比率分别为%和.%,出血风险在不同类型机 械瓣中无明显差异,生物瓣亦是如此。在最近的一项对例机械瓣置换患者的 研究【】中,患者每年严重出血发生率是.%。二尖瓣术后病人出血发生率要高 于主瓣病人,可能因其所需抗凝强度更高所致。出血相关并发症的发生与过 高密切相关【。等人【研究发现,机械主瓣术后抗凝强度控制稳定者 年生存率显著高于抗凝控制不佳患者分别为%和%。高龄是出血另一个独 立危险因素。研究表明,机械瓣换瓣后相同抗凝强度下,岁以上患者年内出 血率是岁以下患者的倍【】。岁以上病人,其置换机械瓣后出血发生率显著 高于换生物瓣病人,值为.【。对于抗凝出血的病人,需停药一段时间,这浙江大学硕十学位论文 文献综述 又会增加机械瓣血栓形成、栓塞的风险‘。因此,对于年长者、不愿服药或难以 服从药物医嘱的患者,生物瓣膜显然是更好的选择。 育龄期女性瓣膜选择 育龄期并且有生育计划的患者是生物瓣膜置换的另一适应症。口服抗凝药华 法林对妊娠有不小的风险,主要体现在其对妊娠早期胚胎发育的损害以及增加围 产期胎儿和产妇出血。有报道称服用华法林抗凝的孕妇其流产率达%.嘣】【】。 也有少数学者【】【】认为,只有当口服华法林达到一定剂量玛每天时才会对 胎儿造成显著地影响。当机械瓣置换术后患者怀孕后,美国/指南推荐 肝素或低分子肝素替代华法林抗凝妊娠前三个月或整个妊娠期。然而研究表明 【州,肝素替代抗凝增加了患者机械瓣膜血栓形成的风险。迄今为止,尚没有理想 的妊娠期抗凝。置换生物瓣膜尽管避免了胎儿流产的风险,却增加了自身因 瓣膜退交再次手术的风险。妊娠期的瓣膜选择处于两难的困境。 如何选择合适的人工瓣膜 人工瓣膜的选择不是绝对的,这也意味着在选择置入瓣膜时需考虑各种因素。 在选择最适合的人工瓣膜时,必须考虑到以下因素:.此人工瓣膜在既往临床应用 中的表现;.患者的特点,包括年龄、身高体重及合并疾病等;卉艮据患者性别、 年龄及其合并疾病所得到的预期寿命;.患者一些特殊的需要如不愿意或无法按时 服药等。以上因素首要考虑的是年龄。年龄较大患者预期寿命短,并在抗凝治疗 时有更高的出血风险,然而幸运的是,瓣膜退变率在这些人群中较低患者之 岁,患者?岁。.等人【】研究显示,年龄大于岁的患者中, 置换生物瓣者较置换机械瓣者有更长的预期寿命。所以从年龄考虑,生物瓣是高 龄患者的第一选择。年轻患者置换生物瓣发生瓣膜衰败及需要再次手术的风险更 高,因此应首选机械瓣。然而,这两组人群中还有许多患者因自身特点需要综合 考虑选择瓣膜。瓣膜的选择总结如下图图。对于大多数因合并其他疾病而需浙江大学硕十学位论文 文献综述 要抗凝治疗的患者,机械瓣膜是首先的选择,然而在某些情况下,即使患者除换 瓣外仍需抗凝治疗如房颤,生物瓣仍值得选择。例如一位岁房颤患者,其 发生血栓栓塞的风险及换机械瓣后抗凝治疗出血的风险均很高,若机械瓣术后发 生出血而必须停用华法令时,患者就会处于机械瓣血栓形成的巨大风险中,而置 换生物瓣膜能降低这样的风险。此情况同样适用子既往在不同部位有机械瓣膜置 入史的高龄患者,置入一个新的生物瓣膜能够降低抗凝出血停药后瓣膜血栓形成 的风险。此外,置入人工瓣膜的大小则主要由外科医生决定。为了防止的发 生,应根据患者体表面积、术后可能的运动耐量选择尽可能大的瓣膜,对于小瓣 环患者,出于手术安全,不宜放入过大的瓣膜。 结语 当前的人工瓣膜已经能够给患者带来良好的结局,然而迄今为止,没有一种 人工瓣膜是完美的,在选择置入的人工瓣膜时必须对瓣膜、患者、手术方式等相 关因素进行综合考虑。人工瓣膜的选择是医生以及病人共同作出 的。机械瓣膜及 生物瓣膜未来的进一步发展将有利于我们更容易的作出选择。 官 ? 誊 曩 釜 皇 一 乱、俺砌‘ 图 患者基于换瓣年龄的预期存活寿命 红线:置换机械瓣 蓝色:置换生物瓣文献综述 浙江大学硕士学位论文 人工瓣膜选择生物瓣机械瓣 :年龄?岁 :年龄?岁 是 否 上 上 合并房颤或其他血栓 合并房颤或其他血栓 形成高危因素 形成高危因素 否 否 是 是 ? ,合并一项或多项以下条件: , 预期寿命?年; 存在口服抗凝药物禁忌; 服用口服抗凝药出血风险高 不愿服药难以很好的控制 ? ? ? ? ? ’ ?? .机械瓣 生物瓣 机械瓣 生物瓣 ?”” 图人工瓣膜类型选择浙江大学硕士学位论文 文献综述 参考文献 . 试 【】吼,..,., .. 印 、哪. 印 .玛,.: :啪 : . 】 , ,白 眦 ,:呲 . . 【】巧,踟曲,加: 面淅 锄.加 昭 .:?. 舭 【】 , , . 锄. 谢 .咖. 玛,:?. : 啪 【】锄 , ,、觚 怕珊 锄 蚴岖 硼 ,:. 【 , .:瑚 艉. ,:?一. 】 巧 , , , ,砬.姗 打锄 . 丑: ?. 增;:. 【】 肌, , .:讥哆’耐、杭 .玛,:. .: . 砌 【】 ,曲,心 :丽 . 略 ,:?. .: 】 埘.知 玛,: 锄 .:, 【】. , ,文献综述 羽砌 乒 . 叫.衄 穆,: 】唧八锄 , . 雠 . 铲诅. 唱.,:.. ? , ,硒 , .:哪一内. 】 丘 丘 .越豫 ,:?. 玛 . ;: 舐 【】 .?册戌顺时 ? . . ,锄 . .: ? 瑚血 【 】 嘶砌 . . 、. 刑. , 】 ,岍, .:印. 降 锄 . 劬:砬?晌肌锄 锄五 : . 玛, ,八 】踟 .:印矾 】雠雄皿 砒砌 : 册 玛,:?. .: 【 】 , ,血, ,乏嘶 、? . 汕:,:. .:? 廿 【】 , ,. . 玛,:? , , . ’ 【】劬, .. 略,,:. :? .: ,硇 , 蛳 【】 油廿 血 : . . 玛,:’.: 】 喇 :. 、, , . 浙江大学硕士学位论文 文献综述仕 【】& ,.:莉 ,:. 妣. .: 砌 【】锄锄: 戗 趾 印 印 ?芗阻 撼 . .: ? .【】锄, , , ? .:够 撕 晰 ? 也.础, :.. ,. 【】 , , , ,妣 血啪?.甜 ::石. .? , 【】 ,~ , ,舢锄 ,山斫恤够: . 西 ;:?. , ?,缸 , , 【】 . 词 砌 . 墒 恤.玎 ;:? 虢】 , ,沁气 .: 吼时吐 丽以.唱,:. 】硫曲 ,玛,唱, .印硪谢 吐. ? 妇. ;:?. 【 】 , .瑶叩 谢 .:: ?. 【【】 凡 , ,, 虢印 厄. 珊时 .皿 】苫;:?. 浙江大学硕士学位论文 文献综述 【】妇, , , .够纰觚 劬 、,也 . 玛 . ;: . 【玛 , ,加仃 , , ,?,, 、瑚 . :?. ; 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