【doc】高通量的血液净化治疗

【doc】高通量的血液净化治疗 高通量的血液净化治疗 西部医学2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2 高通量的血液净化治疗* 苏白海,付平 (四川大学华西医院肾脏内科,610041) 【摘要】目前全世界有近两百万ESRD患者通过血液透析治疗长期存活,但急需进一步提高血液透析质量来改善 患者的预后.降低患者并发症和死亡率的重要手段是高通量血液净化治疗,包括高通量血液透析和血液透析滤过,其都 是通过对患者中分子毒素的清除达到改善预后的目的.目前已有的循证医学研究提示高效的血液透析滤过(每次治疗 置换量>15L)可能是减少并发症一个改善预后的有效治疗手段.基于此有学者推崇中国透析患者可实行每周两次普 通透析加一次高效血液透析滤过(HDF)的治疗模式.然而,这种模式也缺乏大规模的RCT实验的证实,需要更多循证 医学的证据来支撑. 【关键词】高通量透析;血液透析滤过;高效HDF 【中圈分类号】R459.2【文献标识码】A【文章编号】IX)I:10.3969/J.issn.1672—3511.2012.02.001 血液透析作为一种开展了5O多年的医疗技术已 成功地延长尿毒症患者的生命并提高生活质量[1]. 目前,全世界依靠透析维持生命的人口接近200万 人,在中国登记在案的透析人数为24.6万人.根据 美国肾脏病数据系统(USRenalDataSystem, USRD)2011年数据花在终末期尿毒症(ESRD)患者 上的费用为250亿美金[2],合理治疗与管理ESRD患 者是目前各国卫生主管部门和肾科医生共同面临的 挑战. 1全球透析的现状 为了进一步提高血液透析质量及改善患者的预 后,人们尝试了多种治疗模式:比如增加透析剂量,交 替使用不同透析方式,改变透析时间安排以及加强并 发症的防治].目前,透析患者改善预后比较通用的 一 些策略有:使用合成膜进行透析,对于中分子物质 ,每次4 的清除高通量膜优于低通量膜,每周透析3次 小时,透析时血液流速通常为200,400ml/min,透析 液的流速通常为血流速的两倍,为预防透析相关低血 执行编委简介:付平.男,医学博士,四川大学华西医院肾脏内科 主任,教授,主任医师,获国际肾脏病学者称号.承担lO项国家,部省级 课题.在国内外刊物上发论文10o余篇,副主编专着1部.获省市科 技进步二,三等奖各一项.现为中国医院协会血液净化中心管理分会常 务委员}中华医学会老年肾脏病学组全国委员;中华中医药学会肾脏病 分会全国委员;中华医学会四川肾脏病学会委员兼秘;中华医学套成 都市肾脏病学会副主任委员}四川省中药学会肾脏病专委会副主任委 员;四川省中西医结合学会肾脏病专委会委员;《中华肾脏病杂志》,《中 国实用内科杂志》,《中国临床康复》,《西部医学》,《中国医院用药与 分析》等杂志蝙委.主研方向:代谢性肾脏疾病机制与防治,连续性血液 净化的临床应用. 基金项目;国家自然科学基金(30900691);四川省科技厅科技支撑 项目(2oo9szol77) 压超滤速度通常不要超过10ml/kg/hour,以及促红 素,降压药,铁剂,活性维生素D3等药物的运用[1]. 根据DOPPS研究的报道ESRD患者进入透析1年的 死亡率日本为6.6,欧洲为15.6而美国为 21.7[4,53.目前临床上给予透析患者更高的剂量, 延长的透析时间以及增加透析频率被认为可以提升 透析品质,特别是通过运用生物相容性高的高通量透 析膜能显着改善透析患者的预后.血液透析自从上 个世纪五六十年代被运用于临床以来,各种新的透析 技术和装置在临床得到了广泛开展.目前临床常用 的透析治疗模式主要有低通量常规透析,高通量透析 和血液透析滤过等.如何运用合理的透析治疗 使透析患者长期存活是我们广大肾科医生面临的棘 手问题. 2高通置透析治疗的重要性 尽管随着透析机安全性与透析膜生物相容性的 不断改进,患者的合并症与死亡率也在下降,正如前 文所示血液透析患者的死亡率仍然很高,其中心血管 疾病是首要死因.传统的血液透析清除的物质主要 是血液中的水溶性小分子毒素,如尿素和肌酐,并用 尿素清除指数Kt/V来反映透析充分性.但是尿毒症 毒素包含有分子量范围广泛,成分复杂的几百种物 质,共同参与了尿毒症的病理生理过程[].中分子 毒素如82一MG,甲状旁腺素,瘦素等,大分子毒素如补 体,D因子,氨甲酰化蛋白质或多肽,终末氧化蛋白产 物,晚期糖基化终产物修饰的蛋白质等,几乎都不能 被常规血液透析清除.p2一MG蓄积不仅导致透析相 关淀粉样变性[8],而且多个研究显示透析前的血B2一 MG水平还是患者死亡的危险因素[1"n].瘦素水平 增高可导致透析患者营养不良.因此近十年来针对 ? 212?西部医学2012年2月第24卷第2期 MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2 中分子毒素在尿毒症病理生理中的重要作用,出现了 通过提高透析膜的孔径来更好的清除中分子毒素的 血液净化方法,如血液滤过和高通量透析,以期能更 好的改善血液透析患者的预后.高通量透析(HFD) 与常规低通量透析比,要求使用超纯透析液,需要特 殊昂贵的水处理设备和安全的透析液输送管路在一 些小的透析中心往往难以达到.血液滤过(HDF)因 为仅需要特殊的双泵的血液透析滤过机,设备费用投 入相对便宜,目前在我国有一定普及,临床上普通透 析加血液透析滤过的治疗模式在临床上有很大的发 展前景. 3高通量透析 在欧洲和美国临床上广泛开始运用高通量透析 治疗尿毒症患者.高通量透析主要通过增加透析膜 孔径,通过超滤增加溶质清除,其中超滤系数是决定 因素,高通量透析要求透析器的Kuf>20ml/(h? mmHg).根据超滤系数透析器分为高通量透析器和 低通量透析器.低通量透析器对以82一MG为代表的 中大分子物质的清除很少或几乎不清除,但中大分子 毒素的潴留与各种慢性并发症相关,影响患者的预 后.因此,临床上把运用高通量透析器进行的透析治 疗就称作高通量透析(HFHD).以血液透析HEMO 研究为代表的多项临床研究显示,HFHD对以B2一 MG为代表的中大分子的清除显着增加.HEMO研 究的亚组分析显示,对于开始研究时间超过3.7年的 患者,HFHD降低了17心脏病住院和总死亡的联 合终点,降低37的心脏死亡[1.HEMO研究对脑 血管病的二次分析发现透析器通量和透析剂量对总 的脑血管疾病(CBVD)的发生无影响.亚组分析发 现,对于开始研究时没有CBVD的患者,高通量透析 降低52的CBVD的发生.对开始研究时透析时间 >3.7年的患者,高通量透析降低71的CBVD的发 生[1..在所有糖尿病患者中,接受HFHD者死亡 风险降低39;糖尿病同时合并血清白蛋白小于4O g/L者获益更大.HEMO研究和MPO研究是迄今 为止规模最大,设计最严谨的研究HFHD对预后影 响的随机对照试验,结果提示血清自蛋白低,病程长, 糖尿病等患者从HFHD获益较多.但高通量透析由 于它的技术特点也存在着明显的缺陷:?致热原容易 进入血液,轻者导致微炎症状态,严重者导致热原反 应和败血症.?由于在透析器的出口处血液侧的压 力可能低于透析液侧而出现反超滤.?可溶性维生 素,白蛋白和微量元素等营养物质丢失.为了预防这 些不良反应的发生就需要昂贵的水处理设备和安全 有效的透析液输送管道使用超纯水透析,同时提高患 者的血流量和超滤预防反超,及时补充营养物质.这 些的实施除了需要资金的支撑还需要患者自身 的条件满足如足够的血流量和每次透析时大剂量的 超滤等.因此在临床治疗的具体实践中会有一定的 困难. 4血液透析滤过 血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)与高 通量透析(high—fluxdialysis)同属高效血液净化治 疗.HDF联合了弥散,对流及吸附作用,对小分子,中 分子溶质及某些低分子蛋白均有较高的清除率.在 线HDF(On-linehemodiafiltration)技术,使用高通 量合成膜,由自身透析机在线生产的超净透析液,进 一 步提高了对流溶质转运,溶质清除范围显着高于高 通量透析[1引.2005年NDT上的文章EUCLID数据 库显示444名患者用在线HDF对比3331名患者用 高通量透析,HDF组有效降低37的死亡率.2011 年日本学者ShinodaT发表的文章比较了232名患者 在线HDF和高通量透析用COX比例风险回归模型 显示用HDF治疗的患者死亡率降低45o.4[1引. DOPPS研究血液透析滤过与血液透析对死亡的影响, 结果高效HDF与低通量透析比较,降低35的死亡 危险,而高通量HD,低效HDF与低通量HD比较对 死亡没有明显影响[1.然而,这一结论在HEMO研 究中没有得到证实.2011年6月ERA/EDTA上发 表的荷兰对流转运研究(Contrast研究)是一个前瞻 性,随机的,多中心试验RCT研究,共纳入715名患 者,采用在HDF或者低通量常规透析随访3年.主 要研究结果:两种治疗对全因死亡以及(非)致命心血 管疾病死亡风险无影响,但治疗模式对特定的亚组患 者(高效的HDF,每次透析对流量>20L)能显着降低 死亡风险(HR0.57,P<0.016).目前越来越多的 一 些临床研究都提示血液透析滤过相比于普通透析 技术死亡率更低,能降低透析患者心血管并发症从而 改善预后[18,19].特别是近几年的一些研究提示高效 HDF(每次治疗置换量>15L)能使ESRD患者获益 更加明显.因此联机血液透析滤过(onlinne—HDF) 含溶质的弥散和对流方式,通过调节不同的置换液 量,可最大程度地清除不同相对分子质量的尿毒症毒 素,是一种安全而有效的血液净化技术. 5展望 近年来,由于科技的发展,人们观念的改变,透析 技术得以高速发展.而透析方案的改革则需要使大 多数执行人员受益才能得以顺利推广.多样化的透 析方案有望改善透析患者的预后.近几年临床研究 都显示高通量的血液净化治疗能显着清除对ESRD 西部医学2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2 患者预后明显相关的中分子毒素如62一MG[1].目前 常用的两种高通量血液净化治疗模式高通量透析 (HFD)和血液透析滤过(HDF)都能清除这些中分子 毒素,降低透析患者的全因死亡和心血管并发症.近 来有研究显示尤其是高效的HDF(置换量>15L/次) 能使长期维持性透析患者获益更多.所以目前有部 分学者推崇中国透析患者可实行每周两次普通透析 加一次高效血液透析滤过(HDF)的治疗模式.然而 这种模式也缺乏大规模RCT实验的证实,需要更多 循证医学的证据来支撑.当然新的透析治疗模式层 出不穷.每日夜问家庭透析是一个新模式,它的优势 是延长透析疗程(血流动力学稳定,大分子物质清除 更佳);每日透析(心血管系统受益).其他的待选透 析方案包括每日短时透析,间歇性夜间透析以及每El 或夜间血液滤过及血液透析滤过.荷兰,澳大利亚及 加拿大等地区,每El短时透析或每日夜间透析推广相 对容易,患者能否在家中自行完成其透析操作是关 键,这个问题有待技术革新制造更容易使用的透析机 来解决[3].总之,研究新的透析模式及新的技术,有 效治疗近期及远期并发症;提高透析治疗的报销比例 是全世界应追求的目标,也是提高血液透析患者生活 质量及社会复归率的基础,需要全社会支持及医护人 员的共同奋斗. 参考文献 [1]HimmelfarbJ,IkizlerTA.Hemodialysis[J,].NEnglJMed. 2010,363(19):1833-I845. 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