经皮肾镜取石术医学伦理审查报告

经皮肾镜取石术医学伦理审查 经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是经皮肾穿刺微造瘘，在肾镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段，该术具有痛苦小、并发症少、适应症广等优点，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法。 首先报 经皮肾镜取石术是在经皮肾穿刺造瘘术的基础上发展起来的。1955年Goodwin告经皮肾造瘘术成功地解除梗阻性肾积水，他当时是采用Trocar技术，因无X射线透视引导，仅凭体表标志估计穿刺方向和位置。1965年Bartley、1976年Pederson分别首先采用X射线透视引导及超声引导穿刺，提高了穿刺、置管的准确性和安全性。1976年，Fernstr?m和Johansson报告通过经皮肾造瘘术所建立的通道在X射线透视下套石4例获得成功，他们认为此方法只适用于1.5 cm以下的结石。1981年Alken及1983年Clayman分别成功地施行肾镜直视下超声碎石、液电碎石，使经皮肾镜治疗肾结石的适应证从小于1.5 cm结石扩大到更大的结石，而且碎石效果越来越好，从而使经皮肾镜广泛应用于肾结石和输尿管上段结石的治疗。我国1982年应用纤维胆道镜经皮肾造瘘取石获得成功，并于1984年开展经皮肾镜取石。80年代，随着 体外冲击波碎石技术 (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)和输尿管镜技术(Ureteroscopy)的普及，经皮肾镜治疗泌尿系结石一度进入低潮。但是ESWL在治疗较大的结石时对肾脏有损伤作用，甚至造成肾功能的丧失，使人们又认识到PCNL的需要性。近年来，随着腔镜设备及体内碎石设备的改进，PCNL又逐渐推广起来。 男患者52例, 年龄 我科采取经皮肾镜碎石取石术治疗80例肾结石患者，女患者28例, 十七岁到七十六岁, 平均年龄五十一岁, 2例异位肾结石患者, 3例并发肾积水患者,1例肾功能不全患者，11例鹿角型结石患者，25例双侧结石患者，55例单侧结石患者。结石清除率可达90%以上，结石残留率为10%以下，在治疗复杂性肾结石时在经皮肾镜碎石术的基础上如果再进行一次或多次体外冲击波, 结石清除率能达到98%，无严重并发症，无死亡病例。 结合本科室经验及国内外同行报道，总结经皮肾镜取石术的适应症主要有如下几点:1、广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。2、铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。3、开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。4、孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。5、有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。6、第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。7、肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。 目前微创经皮肾镜取石术式较为安全有效的治疗方法，但仍然存在着一定的风险，其风险源于其伴发病的恶化、手术并发症，严重者可导致患者死亡。故应做好围手术期风险评估及应急预案。具体如下:一、术前:评估患者身体状况，若患者伴有心、脑、肺、肾、内分泌等多器官、多系统严重疾病，其手术风险很高。应对:术前根据每位患者具体情况(尤其是伴发病)针对性地进行相关专科检查，明确患者主要器官，如心、脑、肺、肾、肝的功能状况，监测心电图、血压、血糖、呼吸及循环功能等，了解患者的心理状况，并请相关科室医师尤其是内科医师会诊，共同评估手术风险，重点明确患者能否耐受手术以及在围手术期可能发生的意外事件，并与患者及家属进行有效沟通，说明手术风险。二、术中: 1、术中出血，应对措施:术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10~20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30~60min，待二期再行PCN。2、肾集合系统损伤，应对措施:肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰， 与黏膜始终保持一定的距离，肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。3、术中寒战，由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。应对措施:注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10~20mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。4、术中邻近脏器损伤，应对措施:术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大，术前注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须行开放手术。三、术后: 1、术后出血，应对措施:少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。2、肾盂输尿管连接部狭窄，应对措施:手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。 总的来说，尿石症是泌尿外科的常见病，人群患病率约为1%,5%，每年发病率为0.04%,0.30%，传统的开放式取石手术由于创伤大、并发症多而逐渐被现代微创技术取代。 PCNL是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术，应用于临床取石后，得到广大泌尿外科医师的推崇和患者的欢迎，它可以避免开放手术创伤大、并发症多的问题，同时也解决了部分重度肾积水输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石的难题，目前，PCNL已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一，作为PCNL技术的拓展，MPCNL的穿刺通道更小，对组织的损伤进一步减轻，具有减少肾实质损伤和术中出血的优点，成为近几年研究的热点。 本院在开展经皮肾镜取石术前，均向患者及家属详细交待麻醉的目的和可能遭受的风险。充分尊重患者的知情同意权，并取得患者自愿签写的手术知情同意书。知情同意书随病历保存。 结合我院的设备、专职人员及临床需求，经医院医学伦理委员会讨论，一致决定同意在我院开展经皮肾镜取石术。同时，不断加强对专科医师的继续教育及加大对经皮肾镜取石设备更新的投入，从硬件及软件多方面保证全身该的实施的安全性、可靠性，充分保证患者的安全，尊重患者的生命权、健康权。