[指南]2011腰脱

[指南]2011腰脱 腰痹,腰椎间盘突出症,诊疗 【病名】 腰痹是由于气血津液不足～或风寒湿等邪气弊阻经络～影响气血运行～导致腰部疼痛、重着酸楚。下肢麻木疼痛～屈伸不利为主要临床现的病症。 腰椎间盘突出症是指在椎间盘退变的基础上～因纤维环破裂～髓核突出～刺激和压迫神经根～引起腰腿痛和神经功能障碍等一系列临床症状者。 【诊断要点】 一、中医诊断标准及症候分型 ,一,中医诊断标准 主症:腰痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢疼痛。 次症:下腹部或大腿前侧痛～行走困难～肌肉萎缩～马尾神经症状～腹压增加可使疼痛加重。 急性或慢性发病～发病前可有诱因。发病年龄多为男性青壮年。具备2个主症或一个主症2个次症～结合起病、诱因等即可确诊,不具备上述条件～结合影像学检查结果亦可确诊。 ,二,中医症候分型 1、气血瘀滞型 主症:腰痛剧烈～下肢麻木疼痛～活动严重受限。 次症:近期腰部外伤史～病程较短～腰痛明显～肢麻不重或无，腰痛痛如锥刺～动辄痛甚～痛处不移～痛处拒按～仰俯、转侧不利～入夜尤甚～舌质暗～可有少量瘀斑～苔薄白～脉弦涩/细涩。 2、肾气不足型 主症:腰痠隐痛～腰髀环跳悉痛～下肢麻木疼痛～行走困难。 次症:年老久病或劳作过度,遇劳痛甚～卧息则差～喜揉喜按～ 佝偻驼曲～腰膝无力～少气懒言～面色不华～舌质淡～苔薄白～ 脉弱。 3、肾阳亏虚型 主症:腰痠隐痛～畏寒～腰以下为甚～下肢麻木疼痛～行走困难。 次症:腰膝无力～手足不温～小溲清长～舌质淡～苔薄白～脉沉细。 4、肾阴亏虚型 主症:腰痠隐痛～肢麻木疼痛～行走困难。 次症:腰膝无力～遇劳痛甚～卧息则差～喜揉喜按～口干舌燥～心烦少寐～舌质红～苔薄白～脉细。 5、外感寒湿型 主症:腰痛而重～下肢麻木疼痛～行走困难。 次症:寝卧冷地～冒雨涉水～湿衣被寒。肌肤如冰～上连背脊～ 恶寒挛急,腰背疼痛重着～痛有定处～如坠重物～拘挛不适～局 部皮温较低,～屈伸不利～转侧不便～喜温喜按～静卧不减～阴 雨天加剧～舌质淡～苔薄白/白滑～脉紧或濡。 6、湿热腰痛 主症:腰部驰痛～痛处伴有热感。 次症:每遇热天或雨天～腰部灼热疼痛加重～遇冷痛减。口渴 不欲饮～口苦烦热～小便短赤。舌质红～苔黄腻～脉濡数或弦 数。 二、西医诊断标准 ,一,旁侧型腰椎间盘突出症 1、下腰痛伴坐骨神经走行区放射痛或麻木。 2、棘突间旁侧压痛、放射痛。 3、腰椎活动受限～常伴有腰椎侧弯或平腰。 4、直腿抬高试验和加强实验阳性 。 5、常伴有受累神经根所支配的感觉、肌力和反射改变。如拇背伸肌力减退、小腿外侧痛觉减退、跟腱反射减弱等。 6、CT或MRI显示旁侧型突出和神经根受压。 ,二,中央型并有马尾神经受累腰椎间盘突出症 1、下腰痛～伴有双侧坐骨神经放射痛或麻木症状～并有鞍区刺痛麻木。 2、双大腿后侧、双小腿后外侧、足跟和鞍区痛觉减退或消失。 3、双小腿以下肌力减退或全瘫。 4、程度不同的排尿、排便障碍。 5、跟腱反射和肛门反射减弱或消失。 6、CT或MRI显示中央型突出和神经根受压。 【鉴别诊断】 一、中医鉴别诊断 腰弊与尻痛、胯痛鉴别:腰弊是指腰背及其两侧部位的疼痛～尻痛是尻骶部位的疼痛～胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛～疼痛的部位不同。 腰弊与肾痹:腰弊是以腰部疼痛为主,肾痹是指腰背强直弯曲～不能屈伸～行动困难而言～多由骨痹日久发展而成。 二、西医鉴别诊断 由于本病分型较多～突出位臵不同引起特殊类型较多～故需鉴别的疾患亦较多～主要有:腰椎管狭窄症、马尾肿瘤、腰椎结核、骶髂关节病变、腰椎滑移、梨状肌综合征等。 ,一,腰椎管狭窄症 患者可有腰痛并放射痛症状～严重者尚可出现大、小便功能障碍～最典型的症状是间隙性跛行～主诉多～体征少～其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。必须注意的是～临床上常见腰椎管狭窄与椎间盘突出同时存在～必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断。 ,二,马尾肿瘤 临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆 。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害～双下肢及膀胱直肠症状～腰部剧痛及活动障碍等,不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛～夜间尤甚～设臵非用强止痛剂而不能使患者入眠～多呈进行性加剧～虽经各种治疗仍无法缓解。脊髓造影提示碘柱完全中断呈倒杯状, 腰穿脊液中蛋白含量增高～潘氏试验阳性。而中央型腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿疼症状缓解～夜间多明显减轻。 ,三,腰椎结核 患者腰痛～少数有神经根激惹症状～也可合并截瘫～但结核患者多有全身症状:如消瘦、低热、盗汗、血沉快～X线片示骨质破坏～椎间隙变窄～椎旁脓肿影等改变。 ,四,骶髂关节病变 较为常见的有结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等。患者可有一侧腰痛～臀部及大腿外侧痛或不适～跛行及直腿抬高受限等症状～类似腰椎间盘突出症～但疼痛放射不到小腿及足部～无肌力、感觉和反射的改变～压痛点在骶髂关节而不再棘突旁。 ,五,腰椎滑移症 坐骨神经痛多为双侧～晚期常有马鞍区麻木～下肢无力～腰椎前突增加。腰椎侧、斜位片可见椎弓崩裂或腰椎滑移影像。 ,六,梨状肌综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似～但患者无腰痛及脊柱体征～在梨状肌局部有明显压痛及放射痛～直腿抬高60?以后疼痛减轻～局部疼痛消失,梨状肌阻滞后疼痛消失。 【治疗】 一、中医治疗方案 ,一,中药辨证治疗方案 1、气滞血瘀型 治则:活血化淤～通络止痛 方剂名称:复元活血汤 方药组成:桃仁、红花、大黄、天花粉、当归、柴胡、山甲、甘草、牛膝、杜仲、 用法:水煎口服 2、肾气不足型 治则:益肾通络～强壮腰膝: 方剂名称:加味青娥丸 方药组成:胡桃肉、补骨脂、枸杞、杜仲、牛膝、当归、鹿角胶、鱼鳔、羊腰 用法:水煎口服 3、肾阳亏虚型 治则:补肾温阳～通络壮腰 方剂名称:肾气丸合青娥丸 方药组成:肉桂、附子、地黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、山药、牛膝、当归、续断、胡桃肉、补骨脂、枸杞、杜仲、木瓜、桂枝、独活 用法:水煎口服 4、肾阴不足型 治则:滋阴益肾～强腰和络; 方剂名称:六味地黄丸 方药组成:地黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、山药、牛膝、当归、续断 用法:水煎口服 5、外感寒湿型 治则:温经散寒～祛湿通络 方剂名称:甘姜苓术汤 方药组成:干姜、茯苓、白术、甘草 加减 腰痛较剧:加乌头、麻黄、芍药、黄芪 下肢麻痛较剧～或兼无力:加杜仲、牛膝、寄生、续断 用法:水煎口服 6、湿热腰痛 治则:凉热利湿～舒筋通络; 方剂名称:加味二妙散 方药组成:黄柏、苍术、防己、萆薢、当归、牛膝、龟板、栀子 知母、木通。 用法:水煎口服 ,二,针灸辨证治疗方案 1、气滞血瘀型 主穴:阿是穴 委中 肾俞 腰阳关 腰夹脊 腿痛 秩边,环跳, 承扶 足 三里 阳陵泉 绝骨 配穴:气海 膈腧 刺法:躯干部直刺1.5寸～四肢直刺1.5寸。平补平泻～每日或隔日 一次～每次20-30分钟～7次为一疗程。 2、肾气不足型 主穴:阿是穴 委中 肾俞 腰阳关 腰夹脊 腿痛 秩边,环跳, 承扶 足三里 阳陵泉 绝骨 配穴:气海 太溪 刺法:躯干部直刺1.5寸～四肢直刺1.5寸。平补平泻～每日或隔日一次～每次20-30分钟～7次为一疗程。 3、肾阳亏虚型 主穴:阿是穴 委中 肾俞 腰阳关 腰夹脊 腿痛 秩边,环跳, 承扶 足三里 阳陵泉 绝骨 配穴:关元 刺法:躯干部直刺1.5寸～四肢直刺1.5寸。平补平泻～每日或隔日一次～每次20-30分钟～7次为一疗程。 4、肾阴不足型 主穴:阿是穴 委中 肾俞 腰阳关 腰夹脊 腿痛 秩边,环跳, 承扶 足三里 阳陵泉 绝骨 配穴:三阴交 刺法:躯干部直刺1.5寸～四肢直刺1.5寸。平补平泻～每日或隔日一次～每次20-30分钟～7次为一疗程。 5、外感寒湿型 主穴:阿是穴 委中 肾俞 腰阳关 腰夹脊 腿痛 秩边,环跳, 承扶 足三里 阳陵泉 绝骨 配穴:列缺 大椎 刺法:躯干部直刺1.5寸～四肢直刺1.5寸。平补平泻～每日或隔日一次～每次20-30分钟～7次为一疗程。 6、湿热腰痛型 主穴:阿是穴 委中 肾俞 腰阳关 腰夹脊 腿痛 秩边,环跳, 承扶 足三里 阳陵泉 三阴交 配穴:昆仑 列缺 大椎 刺法:躯干部直刺1.5寸～四肢直刺1.5寸。平补平泻～每日或隔日一次～每次20-30分钟～7次为一疗程。 ,三,推拿疗法治疗方案 推拿疗法是治疗腰椎间盘突出症的首选访法。推拿治疗本病以舒筋活络、活血通脉、理筋整复为原则。其治疗机理为: 1,降低椎间盘内压力～增加盘外压力～促使突出物回纳～为纤维环的修复创造有利条件。 2,改变突出物的位臵～松解粘连～解除或减轻对神经根的压迫。 3,加强局部气血循环～促使受损伤的神经根恢复正常功能。 ,四,中医外治法治疗方案 药物外治法治疗本病～虽为一种辅助疗法～但药物直接用于伤痛之处～有活血通络、驱除外邪、消肿止痛之功～不失为一种有效方法。针对本病～药物外治～主要有敷贴、熏洗、热熨诸法。 ,五,中药熏蒸疗法 中药熏蒸法利用中药的具有活血通络、祛风散寒、消肿止痛的作用～是治疗腰椎间盘突出症一种积极的辅助疗法～可以消除局部无菌性炎症及神经根水肿～减轻或消除椎旁组织的痉 挛、粘连、代谢障碍～以利于创伤的椎间盘修复和症状的缓解或消失。具有一定的临床疗效。 二、西医治疗方案 ,一,药物治疗 1、骶管封闭:适用于急性期疼痛剧烈难以忍受者。 2、七叶皂苷钠、甘露醇、地塞米松、小牛血清去蛋白注射液、舒血宁、复方骨肽注射液、甲钴胺等药物静脉滴注或肌注以脱水消肿、抗炎、营养神经、改善微循环。 ,二,物理疗法:牵引可有效缓解症状。 ,三,手术治疗 对病程长、症状严重、保守治疗无效者可采用手术方法治疗。 【疗效评定】 一、按西医手术治疗疗效评定标准 优:术前症状恢复～腰椎活动度、直腿抬高实验、神经功能均恢复～并能恢复原来的工作合生活。 良:术前症状部分缓解～腰椎活动度和神经功能部分恢复～不能恢复原来的工作合生活。 差:治疗无效或症状加重～有关体征无改善。 二、按中医标准进行判定 ,一,临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失。 ,二,显效:中医临床症状、体征明显改善。 ,三,有效:中医临床症状、体征均有好转。 【参考文献】 1、王和鸣主编～中医伤科学～第一版～中国中医药出版社。 2、柳登顺主编～实用颈腰肢痛诊疗手册～第二版～郑州～河南科学技术出版社。 3、陈廷明主编～颈肩腰背痛非手术治疗～第一版～北京～人民卫生出版社。 附【修订说明】 腰椎牵引可进一步减轻椎间盘压力～增加椎间隙宽度～能改变突出物与神经根解剖位臵。我科在治疗上对患者配合以腰椎牵引～效果明显～修订时加上牵引治疗。 修订人:商雷 2011年11月修订 二、疗效评价 1.疗效判定:参照诊疗常规。 2.腰部四个节段的椎间盘突出治疗效果见表1 ～治疗后症状完全消失的时间见表2. 表1 手法推拿治疗不同节段疗效表[,,,] 部位 例数 治愈 有效 无效 总有效 L2.3 13 10 3 0 13 L3.4 24 13(54.2) 8(33.3) 3(12.5) 21(87.5) L4.5 215 121(56.3) 78(36.3) 16(7.4) 199(92.6) L5.S1 94 36(38.3) 43(45.7, 15(16.0) 79(84.0) 合计 346 180,52.0) 132(38.2) 34,9.8) 312(90.2) 表2 手法推拿治疗后症状完全消失的时间表 消 失 时 间 部位 例数 1月 2月 3月 4月 平均,月, L2.3 13 8 4 1 0 1 L3.4 21 10 8 2 1 1.2 L4.5 199 96 79 21 3 1.1 L5.S1 79 14 15 38 12 1.7 3.疗效分析 临床上以L4.5与L5.S1两个节段的椎间盘突出占腰椎间盘突出 总数的90 , 以上～本文所列此两节段突出者309例～占总病例数的 89.3, 。手法治疗可以使病变的椎间盘发生以下变化:(1)可分离、 松解神经根的粘连,(2)能改变突出物与神经根之间的位臵,,3,能 改变非骨性的侧隐窝狭窄,(4)可使外层纤维环未破裂的突出物回纳。依据解剖结构及生物力学的因素～低位腰椎间盘突出症有较好的临床疗效。 4.优势分析 对于腰脱～手法推拿体现出一种人本思想～即非常重视个体体质类型～免疫力强弱～生活习惯～外界环境影响～病变部位不同等。通过分析～即便是腰脱同一种病的病人之间也有很大的不同～因时因地因人而异本身就体现出一种科学态度～也符合当今“社会-心理-医学”模式这一大趋势,根据这种优势～采用手法推拿治疗因人制宜～在卧硬板床休息的同时～服用活血化淤类中药～促进病变局部组织的血液循环～增加新陈代谢～加速损伤组织恢复,静脉输入高渗入葡萄糖液～促使局部炎性水肿组织脱水、修复～还可以考虑加用短期的激素治疗～以提高疗效,进而达到“急则治其标～缓则治其本”的目的。 三、优势病种的中医药特色 ——附:推拿治疗腰痹(腰椎不同节段椎间盘突出)的疗效分析 腰椎间盘突出症是国内外人群发病率较高的一种疾病。其患者自然表现有腰椎结构与功能障碍，二者相互联系、相互影响。两千多年前的中国古典医籍《灵枢经》中阐述过的“踝厥”症即已点到本病的特征并提出了基本的矫形治疗原则:“导引”与“按摩”.到了清代的《医宗金鉴》矫形治则更加明确,“膂骨(腰椎)正则疾患除”。从西方的医学发展史上看，《圣经》和古希腊希波克拉底的著作中也都曾提出脊柱矫形的治疗原则。近年来，虽然对腰椎间盘突出症的基础、临床及影像学等研究有了很大的进展，但其发病原理尚未阐明，诊断与治疗诸方面仍有许多问题待进一步探讨。目前的保守治疗方法可分为中医、西医和中西医结合。 一、理论基础 自1934年Mixter和Banr用手术方法证实突出髓核组织与坐骨神经痛的关系以来，突出髓核组织的局部刺激作用一直被认为是腰椎间盘突出症的发病关键。但近年来由于临床研究的不断发展，这种观点也开始引起一些争议。 (一)对突出物与根性刺激关系的认识 突出物与神经根刺激反应的关系是几十年来腰椎间盘突出症的研究焦点，二者之间的必然联系性是从单纯椎间盘角度认识本病的基础。到目前为止，比较公认的观点有如下几方面: 1、机械刺激说:认为腰椎间盘突出症是由于髓核组织直接压迫刺激了神经根，导致局部缺血、水肿、炎变，产生所谓根性刺激症状。 2、化学刺激说:认为髓核组织突出是释出炎性物质对神经根产生化学性刺激，成为产生根性症状的基础。 3、自体免疫学说:该理论根据髓核突出前一直是人体内与其他组织隔绝的自体免疫异物特性，认为髓核组织突出后进入血液循环可产生局部和全身的免疫性反应，进而导致根性炎症。并在动物实验中发现，椎间盘破裂后血清IgG、IgM升高。后来于20世纪70年初人体临床实验也证实了腰椎间盘突出症时血清IgG、gM升高现象。但手术切除的间盘组织病理观察并未发现有免疫球蛋白沉着现I 象。 (二)难以解释的问题 上述理论无论从和角度都是基于突出间盘组织与神经根刺激反应必然联系基础上的，也就是说，只要有髓核突出就必然产生神经根刺激症状，但近年来也有许多临床报告提出了一些与其相悖的观点。 1、无症状性腰椎间盘突出现象 Wiesels等对52例无腰腿痛病史的自愿人员进行了CT腰椎断层扫描观察，并将断层分别交送了3位有经验的放射线或神经科专家审阅发现，在20,39岁年龄组中，平均19(4%无明显的腰椎间盘突出征象，被诊断为“腰椎间盘突出症”。 Wiesels等称之为“无症状腰椎间盘突出(Asymptomatic lubar disc hernia, ALDH)”。有人统计尸检中腰椎间盘突出症发生率约为10%,15%，远远高于临床上腰腿痛患者中腰椎间盘突出症的发生率(约占1%)，也说明了ALDH现象。另外，有些临床研究报告也报道了在有效保守治疗后，复查CT或MR时，突出髓核影像无任何变化的情况，也形成了ALDH。 2、无根性刺激性腰椎间盘突出症 为什么同样的髓核突出有时可以引起严重的神经根刺激等临床症状，有时则形成ALDH现象,为什么保守治疗可以在不改变突出髓核组织空间占位的情况下消除或缓解临床症状,尽管有报告腰椎间盘突出症手术中所见到的神经根炎变区域与术前检查的神经根症状分布区域相一致，但也有报道称有许多患者在术中并未见有神经干刺激征象，更有研究通过单纯腰背神经剥离术治愈腰椎间盘突出症的事实者提出，腰椎间盘突出症的关键致病机制不在于椎管内的神经根，在于椎管外的腰骶神经后支。 、非间盘源性根性刺激 3 Pain曾对227例腰椎间盘突出症患者手术治疗的同时进行观察发现，突出髓核组织直接压迫神经根的情况只有31%，而有51%的根性刺激与同时并发的腰椎退变有关。Rothman等也认为，腰椎间盘突出症时有许多其他因素都可以引起神经根刺激反应。 综上，腰椎间盘突出症未必始终有神经根炎性刺激病理改变;根性刺激也未必都是突出椎间盘组织所为;正常人也可能有无症状性腰椎间盘突出(ALDH)情况;腰椎间盘突出症时的体征在很多情况下主要是非根性的。因此，单纯用以往的椎间盘突出直接压迫刺激神经根理论解释腰椎间盘突出症的基本病理机制不能令人满意，也为保守治疗腰椎间盘突出症提出了更大的空间。 二、基本方法 (一)牵引治疗 牵引治疗是目前对腰椎间盘突出症最常用，较为传统的保守治疗方法之一。其原理无外乎减低椎间盘压力负荷，缓解小关节刺激及腰背肌痉挛。其治疗关键在于拉开椎间隙，通过松解椎间关节(椎间盘及后关节)达到减缓压力负荷的目的。临床牵引若要达到椎间关节实际拉开的效果，必须保证牵引重量。Judovich的临床实验研究表明，只有在牵引力量达到体重的54%时才可能消除椎间各种阻力。我国学者也证实腰椎间盘突出症患者在牵引力达体重的80%时，突出节段的椎间距平均可增加1(34mm。牵引椎间盘突出节段的椎间距不变者，其椎间盘内 压不变;而椎间距增宽者，则大多数椎间盘内压下降。另有研究显示，小重量(20,40?)常规牵引10天后，大部分患者椎间隙也有1,2?增宽。间歇式腰椎牵引对腰椎关节产生轻微屈伸及紧张放松交替运动可促进局部微循环，进而促进疗效。Wathews通过硬膜外造影下研究所证实，当一例患者经过50?重量牵引30min后，后纵韧带突起皱褶才略有减低，另一例患者经过55?常规牵引38min后，造影显示所有椎间盘突出压迹都消失了，甚至在椎间盘处出现了反向切迹。 (二)镇痛剂治疗 国内用于治疗腰椎间盘突出症的药物很多，但其中不少是以病例和个人经验为基础来探讨疗效的。目前临床上常用的镇痛剂主要有止痛剂、镇痛剂、肌松剂，水杨酸剂等。Hingorani等用语安慰剂与消炎痛和安定比较观察时发现，药物疗效并不显著。从目前的研究情况来看，尚未见有比水杨酸剂更有效的镇痛剂。近年来，中药制剂的研究和推广已经引起我国学者高度重视。 (三)物理治疗 主要有超短波、热疗、冷疗、红外线等等。但因为很难出比较客观的、科学的临床研究方案，所以目前很少见有十分有说服力的研究报告。其中关于热疗的研究，除了短效放松缓痛效应外，目前尚无研究证实有长久疗效。但确有证据显示，对中药进行合理配伍，进行熏蒸治疗，确实能够超出其它物理治疗的作用。 (四)手法治疗 手法治疗是通过手的力量和技巧，作用于机体的损伤部位，通过调节机体的生理、病理变化而达到治疗目的。祖国医学把手法治疗称之为推拿，属中医的外治法。目前，推拿手法的临床研究水平高于其基础理论研究水平。 国外(尤其是美国)在治疗腰腿痛的手法中，整脊疗法尤为受欢迎。在美国寻求这种方法治疗的花费，消耗了相当大比例的联邦所得税及公积金和大量的私人保险金。有一项研究对两组腰背痛患者进行调查，由普通医生对一组患者给予药物、局部热疗、腰围及支架和物理治疗，功能锻炼等，其疗效不如整脊医师给予手法、局部热疗、腰围及支架和功能锻炼的另一组患者显著。欧洲的整脊疗法及手法物理治疗都宣称有相同的疗效。尽管有研究表明，手法可以使部分腰椎间盘突出症患者的突出髓核减少，但更严格的观察并不能肯定这一结果。这里面既有观察方法的问题，也可能有手法实施种类及施术者的技术水平不同的原因。不同观察者做相同的手法治疗对照观察实际上是很难实现的。 手法治疗也会带来一些损伤性后果，据统计从1991—1995年，美国保险公司曾对1403例手法治疗误伤患者给予赔偿，金额达7300万美元，平均每例5200美元。其中下腰痛治疗误伤达10%以上。当然美国判定损伤的标准与我国的情况 不同，其中可能有许多仅仅是我们认为的正常治疗后反应而已，真正够上严重损伤的病例可能并不很多。比起美国每年有12000000人接受手法治疗的数字来看，特别是比起手术治疗也可能引起相当比率的并发症情况来看，很难阻止人们继续接受脊柱手法治疗。我国的情况虽然并无确切统计，但按照一般中国传统和对手法治疗的宽松政策来看，接受手法治疗的患者肯定占相当大的比率。 对于腰椎间盘突出症的治疗手法，通常采用的是以脊柱推拿疗法(spinal manipulative therapy,SMT)为主的治疗手法。在1988年，美国华盛顿州劳动和工业部提出了他们对SMT的观点和看法，他们认为SMT的定义是脊柱推拿者用手法对患者的脊柱进行扳动、调整，操作或采用牵引、按摩、刺激或用其他方式来影响脊柱或椎旁组织，其目的是为了改善患者的疾病状况，促进患者健康的恢复。目前普遍认为脊柱推拿是通过肌肉骨骼系统影响着神经肌肉的生物力学性质。 1、脊柱推拿手法对腰椎间盘突出症可能的作用机制 (1)解除滑膜嵌顿:最早是由欧洲脊柱推拿治疗者提出，认为脊柱小关节间的滑膜嵌入是造成脊柱活动受限和疼痛的主要原因，这就是固定学说(fixation theory)。因为脊柱间小关节各有自己独立的关节囊，当腰部做各个方向的运动，椎间关节间隙增大时，关节囊内层的滑膜或滑膜皱襞就有可能嵌入，成为疼痛源。此时患者疼痛剧烈。脊柱推板或旋转推拿手法可使嵌入的滑膜或滑膜皱襞得到解除，从而达到治疗目的。 (2)解除肌肉痉挛:骨骼肌张力的异常增高以及肌肉痉挛时，肌肉的形态结构、组织性质、解剖位置和生化等方面并无病理改变，只是功能上出现非协调性的异常收缩。在临床触诊时可摸到收缩变硬的肌肉或僵硬无弹性的条索状肌腹。脊柱推拿时的快速推扳和旋转，可突然牵拉松解肌肉的高张力，使异常的肌肉张力恢复正常。 (3)松解粘连:椎间关节、神经根周围以及椎管内的某些粘连是造成临床症状的原因之一。神经根的肿胀粘连引发神经症状。关节周围的软组织粘连致使关节活动受限和疼痛。快速的推拿手法可使神经根和关节周围的粘连得到一定程度的松解。 (4)纠正关节错位:脊柱关节位置异常使椎间孔变小，神经根受压。推拿可调整椎间盘与神经根的位置，恢复正常的椎体序列，有利于椎间盘、韧带和关节囊等处组织水肿的消退，静脉回流的改善，促使神经根周围炎症减退，从而达到治疗的目的。 (中国脊柱推拿手法的分类) 2、我国脊柱推拿存在的问题 (1)命名上的混乱 脊柱推拿手法包括推、拿、按、摩、摸、接、端、提等基本手法。其命名杂乱无序，有的是以“南派”、“北派”或“武当派”来称之;有的是以人名来冠之;但大多数是以手法的形态来命名的。脊柱推拿手法命名上的混乱不利于推拿的发展和交流，也为一些所谓门派纷争提供了似是而非的“依据”。 (2)从业人员的素质参差不齐 目前，全国培养推拿本科生不过是近十年的事。以往的手法治疗者，大多是经过短期培训或进修，而转行掌握这一技艺的。所学手法是上行下效，基本上是师傅怎么教，徒弟就怎么做。脊柱推拿从业人员的素质多数比较低下，对基本的解剖学和生物力学了解很少，以致造成一些不必要的人为伤害。 (3)脊柱推拿手法的理论基础需要更新。 脊柱推拿手法起源于中医理论，中医基础理论对脊柱推拿手法的发展起到重要的促进作用。由于社会在进步，科学在发展，脊柱推拿手法也要发展，而中医基础理论尚有它的局限性，这就需要更新观念，提高层次，用新的理论和知识来 武装和充实这个学术领域，提高专业素质。这样有利于脊柱推拿专业的进一步发展。 (4)医政管理上的混乱 由于经济等原因，一些中医院校和团体纷纷办起短期的针灸推拿培训班，仅经过短时间的培训，这些学员操手从业，其质量不言而喻。不仅在国内，而且在国外都有一定影响。更有甚者，一些所谓的气功整骨推拿术者，被一些不负责任的新闻媒体宣扬为“神手”。由于鱼目混珠，脊柱推拿手法被庸俗化了。 (5)推拿圈内的固封自守 可能是受传统医学的影响，许多脊柱手法治疗者都认为中医脊柱推拿手法最科学、最先进。外国的推拿都是从中国学的，世界上只有中国才有推拿。实际上这种论点是大错特错，西方传统手法的历史和我们的推拿历史差不多，而且西方脊柱推拿手法的历史已有一百多年，目前广泛应用CT、MRI、生物力学和其他相关学科研究脊柱推拿手法，其治疗水平和理论水平均较高。事实上，我国脊柱推拿手法的基础研究才起步，研究水平明显落后于西方。 目前，越来越多的医师在学习和掌握脊柱推拿手法，也有许多医生介绍或推荐自己的患者给推拿医生治疗。近年来，欧美一些国家允许正规医疗机构在临床和资金上支持脊柱推拿专业进行研究。或许，将来脊柱推拿疗法就像整骨疗法一样为各界所接受。 由于目前尚无法阐明脊柱推拿的作用机制，所以临床上存在着盲目使用脊柱推拿手法的倾向，这是妨碍脊柱推拿疗法发展的最大障碍，同时也使某些个人或团体以此为借口反对脊柱推拿疗法。 但是随着计算机的应用和发展，已实现大规模的数据采集和存储，利用计算机和空间技术制造的微电子元件也已出现，将这些技术和知识应用于生物医学研究领域已成为可能，由此，将能解决许多有关脊柱推拿悬而未解的重要问题。 (五)支架与腰围 通过支架与腰围可以达到减缓脊柱负荷的作用。Nachemson和Morris对4例志愿者站立位做测试时发现，当把腰围气囊抽空后椎间盘内压将会减少25%，Nachemson还证实，前腹壁肌和骶髂盆带肌群在人体一般站立时并无肌电活动，而椎旁腰肌主要担负维系脊柱直立的姿态。或许腰围可以代替腰肌的这一作用。因此，如果腰椎间盘突出症患者不能卧床休息的话，可以通过腰围来减轻症状。但从理论上来讲，无论哪一种腰围或支架都不会完全固定住腰脊柱的活动。即便是胸腰联合支架也并不能彻底达到固定的目的，大部分腰围或支架都不能完全固定腰骶关节的屈伸活动。有研究甚至发现，腰围也不能限制腰骶关节的旋转活动，对大部分受试者来讲甚至是增加了其旋转活动。但是，现有的实验室研究毕竟没 有否定腰围或支架对腰椎运动和腰背区肌肉有适度的限制作用。 (六)针刺与封闭治疗 针刺腰椎两侧非穴位区域时并不比单纯皮下注射利多卡因更有效，对有神经根刺激症状的患者的硬膜外封闭治疗目前已有许多实验性研究。Barry和Kendall的研究和临床实验都证实该治疗有一定的疗效，并且没有危险性，但临床应用仍不广泛。不过国内有许多人应用机制类似的骶管疗法，且大有取代硬膜外封闭之势。二者的区别还有待于进一步研究。另外，现在比较流行的小针刀疗法可以通过消除疼痛、剥离组织粘连，达到恢复脊柱力学平衡，促进腰椎体及小关节复位。但研究样本太少，又缺少对照观察，故而很难说明问题。 (七)功能锻炼 腰背肌的功能锻炼是目前常用的恢复期治疗手段，国外比较著名的方法是Williams的腰背肌屈伸锻炼法。其锻炼目的是通过缓解肌肉痉挛来减轻疼痛。这种锻炼一般有三个主要部分:一是过伸脊柱;二是屈曲脊柱;三是屈曲状态下收腹屏气静用力(所谓肌肉等长收缩锻炼)。从实验角度看，肌肉等长收缩锻炼效果更显著。有的临床观察也发现腰椎过伸锻炼未见比无过伸运动锻炼有更显著的效果，也有人认为，应当劝嘱患者不要做腰前曲。 可以肯定的是:腰椎间盘突出症患者恢复期时有功能锻炼比没有功能锻炼的患者恢复得更快。尽管功能锻炼效果的临床试验研究在设计上比较困难，仍然逐渐受到学术界的关注。传统上，学术界一直把沿用的“燕飞式”或“三(五)点支撑式”肌力锻炼作为近乎唯一的下腰痛恢复期锻炼方法，而这些方法原本是基于椎体压缩性骨折卧床制动后期腰背肌萎缩而设立的恢复性锻炼。而近20年来，也出现了其他目的的锻炼方法，诸如以矫形为目的的锻炼方法(如“吸气挺腹——收腹放松”和Williams功能锻炼)等等。 综上所述，各种保守治疗方法的切实作用仍有待于进一步研究。目前仍然缺少科研设计十分完善的临床和基础研究。在我国，由于三种医学(中医、西医、中西医结合)并存，各种治疗方案繁杂。从某种意义上讲对腰椎间盘突出 症的防治起到了积极的作用，但也因为其中许多方法并未经过十分严谨的临床 和基础研究，其机制和适应症难以达到认同。这就更需要我们进一步努力。 四、难点分析 腰椎间盘突出症为中医推拿科的常见病～广大医生在诊治方面积累了丰富的经验。对于该病的诊断～依据临床症状、体征～结合现代高科技的影像检查不难作出判断。争取早期诊断～积极治疗～通过保守治疗是可以临床治愈的。对于中央型合并马尾症状的患者～保守治疗常有反复发作的问题需大家共同解决。手术治疗虽可摘除髓核解除压迫～但亦存在术后粘连、脊柱失稳、感染等一系列问题。如何有机的进行中西医结合治疗本病～有几个难点需要达到共识: 难点之一:如何预防腰椎间盘突出症的发生 随着人类平均寿命的延长～因腰椎间盘突出症而就诊的患者有逐年增多的趋势。引起腰椎间盘突出症的因素十分广泛、复杂～本着“防治结合～预防为主”的指导思想～把预防工作放在首要位臵～才能大大降低发病率、提高治愈率～并巩固其疗效。提高患者对腰腿痛的认识、使之很好地掌握运用有关的预防措施～是我们临床治疗中的一个很重要的环节～应加以重视。 难点之二:在早期的系统治疗困难 对于腰椎间盘突出症患者～能重视自我保健～如有腰部扭挫伤或久坐、久站而出现腰痛、腰酸、腰部脊柱侧弯畸形或有下肢反射痛～应尽早到医院就诊～如早期能做出准确的诊断～在医师的指导下进行 系统的治疗(中医手法推拿、针灸、牵引、休息、加强腰部功能保护等)～对于初发的患者是可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻～没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗～使病情加重或延误了最佳的治疗时机～椎间盘突出症状越加严重～表现为神经损害才来就诊～使治疗变得复杂和困难。因此对于腰椎间盘突出症患者～初发者或症状较轻者～积极早期中医保守治疗效果是肯定的～往往患者难于做到早期诊断及早期治疗。 难点之三:难于控制复发 腰椎间盘突出症在病情不甚严重或初发者～经门诊或住院系统的保守治疗后效果是肯定的。但是反复发作是患者、医生所共同关心的问题～为其难点之一。 腰椎间盘突出症长期经综合治疗后可以治愈～但愈后常复发～复发的原因颇多～其中有首次发作时并未治愈～只减轻了症状～病者就终止了治疗～以致腰腿痛症状很快复发～有些是首次复发治愈后～病者又从事以腰部受力为主的劳动～如搬运工作等～或是做体育活动～或是日常生活中再次扭伤腰部～致使症状复发～所以～腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项:?首次发作应彻底治愈～愈后3个月至半年内～应避免重体力劳动～剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物,?坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼～如做广播操、打太极拳、慢跑等,?常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等～对巩固疗效有裨益。 腰椎间盘突出症经非手术综合治疗无效者～应考虑手术治疗～手 术治疗的指征如下:?腰椎间盘突出症症状重～体征明显～椎管造影和CT扫描证实髓核突出较大～明显压迫神经根和硬膜囊者～或是髓核突出者伴有椎管狭窄征象者～而且试行系统的非手术疗法无效者,?腰椎间盘突出症病程长～症状反复发作～而且越来越重者～或表现为神经损害如马鞍区麻木～下肢肌肉萎缩、肌力减弱者应考虑手术治疗。 难点之四:重症腰椎问盘突出症的治疗 腰椎间盘突出症患者有个别一发病就表现为腰部剧痛～下肢放射痛明显～活动困难丧失生活和工作能力～需卧床休息。查体见腰椎侧弯畸形～腰活动度差、跛行或不能站立行走～下肢肌萎缩不一定明显。直腿抬高试验阳性～加强试验阳性～所突出节段椎旁压痛明显～下肢窜痛明显～椎间盘所压迫的节段神经支配区肌肉的肌力明显减轻。影像检查示椎间盘突出为巨大的中央型或旁侧型～对马尾神经及神经根压迫明显。 对于此类病人的治疗～保守治疗难以奏效～需口服止痛药及打止痛针才能止痛～个别患者需给予硬膜外封闭止痛。此类病人不能承受牵引治疗～禁止行大推拿按摩治疗。内服中药效果亦不明显～因此手术治疗为主要治疗手段。 五、解决难点的思路和措施 1(加强腰腿痛的科普宣传 腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病～将有关这方面的科普知识印成小册子向患者或群众进行宣传教育～有很重要的社会意义。现在～有个别医院还设立了病友会(广东省中医院就已经开设了“腰腿痛病友会”)～印发有关腰腿痛的科普小册子(介绍脊柱的解剖和功能、腰椎间盘突出症的知识、病因学、发病率和治疗。说明脊柱的力学和运动、体位的分析～同时结合实际应用介绍日常生活或劳动中避免某些运动和不良姿势、防止腰椎间盘症的发生等的知识)。举办科普讲座、咨询等～大大提高了患者对这方面的基本知识了解～更好地配合医生治病、防病。 2(纠正不良体位、姿势据有关资料统计～90,腰腿痛患者是由于工作或生活中长期不注意适当体位、姿势或用力不当所致。因此应从生活中睡眠姿势、站立体位、坐位、弯腰体位及工作中挑、抬重物时姿势力求正确。防止在平时生活和工作中造成劳损或扭伤致腰椎间盘突出。 3(劳逸结合。 4(加强锻炼～增强腰背肌力～维持脊柱平衡。 5(注意护腰～减少外伤经常腰部负重的工作者～最好使用防护用具～加强腰部保护。凡是经常挑抬重物或弯腰从事重体力劳动者～都可以用宽腰带加以保护和支撑～借以加强腰部的稳定～尽可能减少腰部损伤。 6(工作居住环境～消除不利因素刺激长期受风、寒、湿等刺激常可引起腰腿痛或关节痛～故平素应加以避免。 7(腰部外伤后要及时诊治腰部外伤后若得不到及时、有效的治疗容易导致腰椎间盘突出症～故应积极治疗。 8. 对中央型腰椎间盘突出症合并马尾神经症状的患者～应尽早手术。